296 Hygeia Public Health 2012, 47(3): 296-301
Organizacja pracy personelu pielęgniarskiego w aspekcie
zapobiegania zakażeniom w stacji dializ
Organisation of nursing care in terms of prevention of infections
in haemodialysis patients
Anna Czajka 1/, Beata Sokół-Leszczyńska 2/, Piotr Leszczyński 2,3/, Marta Wróblewska 2,4/
1/
Oddział Chorób Wewnętrznych i Kardiologii ze Stacją Dializ, Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny
w Warszawie
2/
Pracownia Epidemiologii Zakażeń Szpitalnych, Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej, Warszawski Uniwersytet
Medyczny, Warszawa
3/
Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus w Warszawie
4/
Zespół Kontroli Zakażeń Szpitalnych, Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Pacjenci hemodializowani są narażeni na zakażenia szpitalne. Patients undergoing haemodialysis are at risk of nosocomial infections.
Jednym z czynników mających wpływ na zapobieganie infekcjom One of the factors affecting the prevention of infections in hospitalised
u hospitalizowanych pacjentów jest jakość przeprowadzanych usług patients is the quality of performed medical services, closely linked
medycznych, ściśle połączona z profilaktyką zakażeń. Istotnym elementem to infection control. Proper record keeping of medical documents is
tego programu jest organizacja opieki pielęgniarskiej, w tym właściwe a necessary requirement for the evaluation of quality of medical care. In
prowadzenie dokumentacji medycznej. Ważną rolę w kontroli zakażeń patients on haemodialysis special attention is paid to the exceptionally
u hemodializowanych pacjentów odgrywa konieczność stosowania wody high microbiological purity of water used for dialysis. However, the most
do dializy o wyjątkowej czystości mikrobiologicznej. Jednak podstawową important element of infection control is strict adherence to the proper
zasadą kontroli zakażeń u hospitalizowanych pacjentów jest bezwzględne technique of hand washing and disinfection by healthcare workers.
przestrzeganie przez personel medyczny prawidłowej techniki mycia Dedication of separate haemodialysis units to patients infected with
i dezynfekcji rąk. Niewątpliwie istotną rolę odgrywa również tzw. blood-borne viruses and the behavioural habits of nursing staff between
polityka stanowiskowa oraz postępowanie personelu pielęgniarskiego dialyses are also very important factors.
w sali dializ w okresie między dializami.
Key words: organisation of nursing care during dialysis, haemodialysis,
Słowa kluczowe: organizacja opieki pielęgniarskiej w stacji dializ, dialysers and their reuse, quality of water for dialysis
hemodializa, dializatory i ich reutylizacja, jakość wody do dializ
© Hygeia Public Health 2012, 47(3): 296-301 Adres do korespondencji / Address for correspondence
Dr n. med. Beata Sokół-Leszczyńska
www.h-ph.pl
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej WUM
ul. Chałubińskiego 5, 02-004 Warszawa
Nadesłano: 16.05.2012
tel./faks 22 628-27-39, email: [e-mail]
Zakwalifikowano do druku: 27.07.2012
Wprowadzenie
ręce personelu, na których oprócz flory własnej pra-
cownika lub pochodzącej od pacjenta może być prze-
Pacjenci hemodializowani są grupą szczególnie
noszona także lekooporna flora bytująca na oddziale,
narażoną na zakażenia szpitalne. Na ryzyko wystą-
toteż niezmiernie istotne jest przestrzeganie przez
pienia zakażenia u pacjenta hospitalizowanego ma
skolonizowany personel higieny osobistej, zwłaszcza
wpływ jakość usług medycznych, ściśle połączona
prawidłowej techniki mycia i dezynfekcji rąk [1, 2, 3].
z profilaktyką zakażeń. Wiąże się to z opracowaniem
Ze względu na znaczną feminizację dziedziny opieki
i przestrzeganiem procedur i standardów medycznych
pielęgniarskiej, w dalszej części artykułu będzie stoso-
oraz prawidłową opieką nad pacjentem. W ramach
wany termin  pielęgniarka , mimo że w tym zawodzie
profilaktyki konieczna jest właściwa dekontaminacja
coraz częściej pracują mężczyz
ni.
sprzętu medycznego i nadzór nad stosowaniem pro-
cedur inwazyjnych. Inne aspekty kontroli zakażeń
Organizacja pracy w stacji dializ
to monitorowanie występowania lekoopornych pa-
togenów oraz właściwie prowadzona dokumentacja Stacja hemodializ jest specjalistycznym oddzia-
medyczna. Jednym z nośników drobnoustrojów są łem, w którym ryzyko zakażenia szpitalnego jest
Czajka A i wsp. Organizacja pracy personelu pielęgniarskiego w aspekcie zapobiegania zakażeniom w stacji dializ 297
szczególnie duże. Stosowane są tu bowiem procedury noszone z jednego stanowiska na drugie lub być wy-
niosące ze sobą możliwość zakażenia, a u przebywa- korzystywane do następnej dializy. Niewykorzystane
jących w niej pacjentów występują (między innymi) materiały znajdujące się na stoliku dializacyjnym po
przewlekłe niedobory odporności [4]. Niedożywienie, zakończeniu zabiegu należy traktować jako potencjal-
niedokrwistość, cukrzyca oraz gromadzenie się toksyn nie skażone i wyrzucić zgodnie z procedurą usuwania
mocznicowych upośledzają odporność komórkową odpadów medycznych [1].
i tym samym zwiększają ryzyko rozwoju infekcji w tej
Wyroby medyczne majÄ…ce zastosowanie w stacji
grupie chorych [5]. W stacji dializ istnieje więc duże
dializ muszą spełniać wymagania określone w usta-
ryzyko rozprzestrzeniania się zakażeń. Wymusza to
wie [7]. Stosowane leki muszą być dopuszczone do
obowiązywanie w tym miejscu zaostrzonego reżimu sa-
obrotu, zgodnie z obowiÄ…zujÄ…cym w Polsce prawem
nitarnego. Do kierownictwa stacji należy opracowanie
farmaceutycznym [8]. Nadzór nad aparaturą diag-
harmonogramu czynności sanitarno-higienicznych,
nostyczno-terapeutyczną powinien być sprawowany
ich rodzaju, częstotliwości ich wykonywania oraz
przez uprawniony personel techniczny, posiadajÄ…cy
niezbędnych do tego środków. Prawidłowe przeprowa-
poświadczone przez producenta lub przedstawiciela
dzenie tych czynności jest obowiązkiem odpowiednich
producenta odbycie szkolenia w zakresie obsługi apa-
grup pracowników stacji.
ratów sztucznej nerki.
Stacja dializ może być jednostką samodzielną
Rozmieszczenie stanowisk dializacyjnych powin-
lub stanowić część oddziału nefrologicznego, jednak
no umożliwić łatwy dostęp do pacjenta z trzech stron.
dopuszcza się też usytuowanie stacji przy oddziale
Nie zaleca siÄ™ ustawienia maszyn do dializy zbyt blisko
chorób wewnętrznych. Bez względu na lokalizację
siebie, aby zapobiec odruchowemu obsługiwaniu (w ra-
stacja dializ powinna mieć zawsze zapewniony łatwy
zie włączenia się alarmu) dwóch sąsiadujących maszyn
dostęp z zewnątrz.
przez tę samą osobę bez zmiany rękawic [1, 3, 6].
Organizacja stacji dializ jest określona w Rozpo-
Blat roboczy w pomieszczeniu do dializ musi być
rzÄ…dzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r.
podzielony na część czystą, gdzie przygotowywane są
w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać
leki, oraz część brudną, w której opracowywany jest
pomieszczenia i urzÄ…dzenia podmiotu wykonujÄ…cego
materiał biologiczny pobrany do badań. W bezpośred-
działalność leczniczą. Zgodnie z tym dokumentem
nim sąsiedztwie blatu roboczego powinna znajdować
 stacja dializ powinna być wyposażona w zespół
siÄ™ umywalka do mycia rÄ…k dla personelu z dozowni-
pomieszczeń ze stanowiskiem do hemodializ, z co
kami mydła i preparatu do dezynfekcji rąk, ręczniki
najmniej jednym pomieszczeniem wydzielonym do
jednorazowe i kosz [9].
hemodializ pacjentów zakażonych wirusami prze-
Państwowa Inspekcja Sanitarna realizuje zadania
noszonymi drogÄ… krwiopochodnÄ… oraz z co najmniej
wynikajÄ…ce z nadzoru nad szpitalami, m. in. przepro-
jednym pomieszczeniem przygotowawczym [6].
wadzajÄ…c kontrole rutynowe oraz dodatkowe kontrole
Stacja powinna być także wyposażona w urządzenia
doraz
ne w przypadkach podejrzenia nieprawidłowo-
do uzdatniania wody zlokalizowane w pobliżu pokoi
ści. W 2006 r. Główny Inspektor Sanitarny przekazał
dializ [6].
informacje dotyczÄ…ce kontroli przeprowadzonych
Stanowisko dializacyjne jest to wyodrębniona
w 215 stacjach dializ na terenie kraju. Na podstawie
część stacji dializ, w skład której wchodzi maszyna
wyników tej kontroli oceniono, że stan sanitarno-hi-
dializacyjna, łóżko lub specjalny fotel ze zmywalnym
gieniczny stacji dializ w Polsce jest zadowalajÄ…cy. Kon-
materacem oraz stolik dializacyjny, który wykorzy-
trolerzy Państwowej Inspekcji Sanitarnej doszukali się
stywany jest do podłączenia i zakończenia dializy
co prawda nieprawidłowości, jednak były one drobne
oraz innych czynności związanych z prowadzeniem
i dotyczyły głównie braku procedur postępowania
dializy na danym stanowisku u jednego pacjenta. Na-
przeciwepidemicznego lub planu higieny dla danej pla-
leży podkreślić, że stolik dializacyjny jest osobny dla
cówki, niedostatecznej wiedzy personelu nt. procedur
każdego stanowiska i nie może być wykorzystywany
przeciwepidemicznych, a także zbyt rzadkiego mycia
dla innych pacjentów lub do innych niż wymienione
rąk lub niewłaściwego stosowania tej procedury. Za-
wyżej czynności.
skakujące było stwierdzenie kontrolerów, że przypadki
Przed podłączeniem dializy na stoliku dializa- te dotyczyły przede wszystkim osób z wykształceniem
cyjnym gromadzone są materiały dializacyjne, sprzęt medycznym.
medyczny i leki niezbędne do przeprowadzenia dializy
Spośród przebadanych stacji dializ w Polsce
u jednego pacjenta, takie jak jednorazowe materiały
(z wyłączeniem placówek komercyjnych) 38% sto-
konieczne do wykonania zabiegu, aparat do pomiaru
suje dializatory jednorazowego użytku. W przebiegu
ciśnienia tętniczego krwi oraz pojemnik na odpady
kontroli stwierdzono, że personel przestrzega czasu
medyczne i zużyty sprzęt ostry (igły dializacyjne
koniecznego do właściwego przygotowania aparatu
i iniekcyjne, skalpele) [4]. Nie mogą one być prze-
oraz stanowiska dializacyjnego dla kolejnego pacjenta,
298 Hygeia Public Health 2012, 47(3): 296-301
Tabela I. Procedury zapewniające zahamowanie transmisji drobnoustrojów
który wynosi średnio 75 minut. Pozytywnym aspek-
alarmowych [13, 14, 15, 16]
tem tej kontroli było dostrzeżenie dużego nacisku,
jaki stacje dializ kładą na okresowe badania pacjentów
Procedura Zastosowanie
i personelu w kierunku zakażeń wirusami krwiopo- Mycie rąk Każdorazowo, gdy dłonie są w widoczny sposób
zanieczyszczone, szczególnie krwią lub innymi płynami
chodnymi i na uodparnianie osób przeciwko HBV
.
ustrojowymi lub po skorzystaniu z toalety
Jeżeli podejrzewamy z dużym prawdopodobieństwem
Postępowanie profilaktyczne pielęgniarek w sali
ekspozycję na patogeny o zdolności do sporulacji (np.
dializ
w ogniskach zakażeń Clostridium difficile), preferowanym
sposobem utrzymania higieny rÄ…k jest mycie ich wodÄ…
Personel pielęgniarski pracujący w stacji dializ
i mydłem
powinien wcześniej odbyć przeszkolenie dializacyjne
Jeżeli alkoholowy preparat do dezynfekcji rąk nie jest
dostępny, należy myć ręce wodą z mydłem
[4]. Należy podkreślić, że niedostatek wysoko wy-
Dezynfekcja rÄ…k Przed i po kontakcie z pacjentem
kwalifikowanego personelu w stacji dializ wpływa na
środkiem alko-
Po zetknięciu się dłoni ze skażoną powierzchnią lub
zmniejszenie bezpieczeństwa pacjentów i zwiększa
holowym (gdy
sprzętem
ryzyko zakażeń szpitalnych [9, 10, 11]. Ustalenie
na rękach nie
Przed czynnościami związanymi z użyciem wyrobu
ma widocznych
odpowiedniej liczby zatrudnionych pielęgniarek
naruszającego ciągłość tkanek, bez względu na to, czy
zabrudzeń)
w praktyce wymaga uwzględnienia takich czynników,
używane są rękawice jednorazowe
jak liczba zmian pacjentów i stanowisk na każdej z sal
Po kontakcie z płynami ustrojowymi, wydzielinami lub
wydalinami, błonami śluzowymi, uszkodzoną skórą lub
dializ, liczba pacjentów z cewnikiem naczyniowym
opatrunkiem rany
oraz liczba chorych niepełnosprawnych. Należy zwró-
Gdy podczas czynności wykonywanych u tego samego
cić uwagę na fakt, że pielęgniarka pracująca na sali
pacjenta przenosimy się ze skażonej okolicy anatomicz-
infekcyjnej nie może pomagać koleżankom na salach
nej do czystej
 czystych , na jedną pielęgniarkę na danej zmianie Po wejściu w kontakt z powierzchniami i obiektami
(w tym ze sprzętem medycznym) w bezpośrednim
nie może przypadać więcej niż 4-5 dializowanych
sÄ…siedztwie pacjenta
pacjentów, a w czasie trwania zabiegów obowiązkowe
Po zdjęciu sterylnych lub niesterylnych rękawic
jest przebywanie co najmniej jednej pielęgniarki na
Przed przygotowaniem i podaniem leku, a także przed przygotowaniem
każdej z sal [4].
posiłku należy dokonać higienicznej dezynfekcji rąk preparatem alkoholo-
wym lub umyć ręce mydłem zwykłym i wodą lub mydłem antybakteryjnym
Strefa stanowiska dializacyjnego jest to miejsce,
i wodÄ…
w którym obowiązuje przestrzeganie uniwersalnych
Mydło i alkoholowy środek dezynfekcyjny nie powinny być używane razem
zasad zapobiegania zakażeniom krwiopochodnym
Stosowanie Zawsze przy kontakcie z pacjentem, skażoną powierzch-
sformułowanych przez Centrum Kontroli i Profilak-
rękawic jednora- nią albo aparaturą
zowych
tyki Chorób w Atlancie (CDC  Centers for Disease
Zakładanie Przy wykonywaniu procedur u pacjentów podejrzanych
Control and Prevention) [1, 3, 12, 13]. Zasady te
fartuchów o nosicielstwo lub z potwierdzonym zakażeniem drobno-
opierają się na twierdzeniu, że każda krew powinna
ochronnych ustrojem alarmowym
być traktowana jak materiał zakaz
ny. Na stanowisku
i masek
dializacyjnym pielęgniarki powinny stosować środki
Dezynfekcja Po każdorazowym użyciu, jeśli używane są u wielu
drobnego sprzę- pacjentów
ochrony osobistej (rękawiczki, fartuch ochronny,
tu medycznego
Po każdorazowym użyciu, jeśli stosowane są u pacjenta
osłona twarzy), które zabezpieczają skórę i błony
(staza, stetoskop,
zainfekowanego drobnoustrojem alarmowym
śluzowe przed kontaktem z krwią i innymi płynami
mankiet do po-
miaru ciśnienia)
ustrojowymi pacjenta [4]. Podkreślenia wymaga fakt,
że niestosowanie dostarczonych przez pracodawcę
środków ochrony jest wykroczeniem przeciw obowiąz-
kim mycie rąk wodą z mydłem, gdy są w widoczny
kom pracowniczym [12]. Przed założeniem rękawi-
sposób zanieczyszczone, dezynfekcja rąk środkiem
czek oraz po ich zdjęciu obowiązuje przeprowadzenie
alkoholowym przed i po kontakcie z pacjentem oraz
higienicznej dezynfekcji rÄ…k (Norma PN-EN 1500),
po zetknięciu się dłoni ze skażoną powierzchnią lub
bowiem rękawiczki nie zapewniają 100% ochrony
sprzętem, stosowanie rękawic jednorazowych zawsze
[1]. Każde wejście do strefy stanowiska dializacyjnego
przy kontakcie z pacjentem, skażoną powierzchnią
powinno odbywać się dopiero po założeniu jednora-
albo aparaturą, zakładanie fartuchów ochronnych
zowych rękawiczek. Po opuszczeniu stanowiska ręka-
i masek przy wykonywaniu procedur u pacjentów
wiczki należy natychmiast wyrzucić do pojemnika na
podejrzanych o nosicielstwo lub z potwierdzonym
odpady medyczne oraz higienicznie umyć ręce [4].
zakażeniem drobnoustrojem alarmowym, dezynfekcja
Głównym zadaniem opieki pielęgniarskiej drobnego sprzętu medycznego (staza, stetoskop, man-
w profilaktyce zakażeń szpitalnych jest stosowanie kiet do pomiaru ciśnienia) po każdorazowym użyciu,
procedur zapewniających zahamowanie transmisji jeśli stosowane są u wielu pacjentów, lub przeznaczenie
drobnoustrojów (tabela I), w tym szczepów alarmo- tego sprzętu dla danego pacjenta skolonizowanego lub
wych. Do procedur tych zalicza siÄ™ przede wszyst- zainfekowanego drobnoustrojem alarmowym [13].
Czajka A i wsp. Organizacja pracy personelu pielęgniarskiego w aspekcie zapobiegania zakażeniom w stacji dializ 299
W tabeli II wymieniono czynniki warunkujące W praktyce dopuszcza się możliwość dezynfekcji
skuteczność higienicznego mycia rąk przez personel rąk bez mycia ich wodą z mydłem, pod warunkiem, że
medyczny. Pielęgniarki dializacyjne po higienicznym jest stosowana na czyste ręce (bez widocznych zabru-
umyciu rąk muszą je zdezynfekować w przypadku dzeń). W metodzie tej wykorzystuje się właściwości
kontaktu z cewnikami naczyniowymi (przed i po), alkoholi, które działają szybciej od innych roztworów
po kontakcie z krwią i z płynami ustrojowymi, przed zawierających preparaty bakteriobójcze, mniej po-
założeniem rękawic i po ich zdjęciu, w przypadku drażniają skórę oraz szybciej wysychają [15]. Należy
istnienia ogniska epidemicznego oraz zawsze, gdy jednak zaznaczyć, że zbyt długa przerwa w myciu rąk
istnieje prawdopodobieństwo zetknięcia się z drobno- spowoduje nagromadzenie się na skórze substancji
ustrojami chorobotwórczymi [13, 14, 15]. Najczęś- organicznych, które zmniejszą biobójcze działanie
ciej popełniane błędy podczas higienicznego mycia środków antyseptycznych zawierających alkohol.
i dezynfekcji rÄ…k wymienione sÄ… w tabeli III. IstniejÄ…
Pielęgniarki powinny organizować pracę w taki
doniesienia o ignorowaniu przez personel szpitalny
sposób, aby nie dopuścić do powstania sytuacji grożącej
obowiązujących zasad i zaleceń dotyczących higieny
zainfekowaniem pacjenta. W szczególności względy
rąk, podczas gdy właśnie przez ręce osób pielęgnują-
wygody nie mogą powodować magazynowania w sali
cych drobnoustroje mogą być przeniesione na cewnik
dializ nadmiaru sprzętu (igły dializacyjne, strzykawki
ze środowiska szpitalnego na pacjenta [16].
i igły iniekcyjne, linie do dializ, zaciski linii dializacyj-
nych, zestawy do przetaczania płynów infuzyjnych,
Tabela II. Czynniki warunkujące skuteczność higienicznego mycia rąk przez
koncentraty płynu, materiały opatrunkowe, środki
personel medyczny [14, 15], uzupełnione
odkażające i inne). Przed każdą zmianą grupy chorych
 Zdjąć biżuterię z rąk
dializowanych sprzęt ten powinien być dostarczony
 Paznokcie obcinać krótko, nie używać lakieru do paznokci i tipsów
do sali dializacyjnej tylko w koniecznej ilości. Zakła-
 Zlewy/umywalki powinny mieć taką konstrukcję, aby eliminowała ona
danie linii naczyniowych oraz dializatorów, a także ich
ryzyko rozchlapywania wody
płukanie, powinno odbywać się bezpośrednio przed
 Jeżeli na rękach są widoczne zabrudzenia, przed naniesieniem antysepty-
rozpoczęciem zabiegu. Po każdej dializie zewnętrzne
ku należy je umyć wodą i zwykłym mydłem. Brud spod paznokci należy
usuwać przy pomocy szczotki, pod bieżącą wodą
powierzchnie sprzętu znajdującego się w obrębie danego
 Przestrzegać prawidłowości wykonania procedury (technika wg Ayliffe a)
stanowiska dializacyjnego muszą być zdezynfekowane
 Skaleczenia lub zadrapania muszą być osłonięte wodoodpornym opatrun-
za pomocą preparatów, z uwzględnieniem określonego
kiem
przez producenta czasu działania danego środka. Po-
 Stosować mydło w płynie
wierzchnię z naniesionym środkiem dezynfekcyjnym
 Nanoszenie środka myjącego  czas i objętość określone przez producenta
należy pozostawić do wyschnięcia i nie wycierać jej.
 Myjąc ręce wodą i mydłem należy zmoczyć ręce wodą i zastosować taką
Oprócz dekontaminacji powierzchni, konieczne jest też
objętość mydła, aby rozprowadzić je równomiernie na całej powierzchni ręki
wykonanie dezynfekcji układu hydraulicznego aparatu
 Spłukać ręce wodą. Do tego celu należy użyć czystej, bieżącej wody. Nie
zaleca się płukania rąk gorącą wodą, ponieważ częsta ekspozycja zwiększa do dializy. Drobny sprzęt medyczny  używany w cza-
ryzyko wystąpienia podrażnień i zapalenia skóry.
sie zabiegu lub tylko majÄ…cy kontakt ze stanowiskiem
 Krany należy zakręcać tak, aby dotykać ich przez ręcznik
dializacyjnym  powinien być poddany dezynfekcji po
 Osuszanie rąk powinno odbywać się tak, aby uniknąć ich wtórnej kontami-
zakończeniu dializy [4]. Igły oraz inne ostre przedmioty
nacji
bezpośrednio po użyciu należy umieszczać w specjalnym
 Ręce dokładnie osuszyć używając ręczników jednorazowych
pojemniku odpornym na przekłucie. Na sali dializ nie
 Ręczniki nie mogą być używane wielorazowo ani przez wiele osób
wolno spożywać posiłków ani pić płynów.
 Należy nanieść tyle alkoholowego środka dezynfekcyjnego, ile mieści się
w złożonej w  kubeczek dłoni, wetrzeć równomiernie, tak, aby pokrył on
całą powierzchnię ręki (dłoniową i grzbietową stronę). Wcierać preparat Dializatory i ich reutylizacja
dopóki całkowicie nie wyschnie
W stacjach dializ powinny być używane jedynie
jednorazowe (sterylne) dializatory, co wyklucza
Tabela III. Najczęściej popełniane błędy podczas higienicznego mycia i dezyn-
ten sprzęt medyczny z grupy potencjalnych z
ródeł
fekcji rÄ…k [na podstawie 15, 16]
zakażeń [12]. W niektórych stacjach ze względów
Najczęściej popełniane błędy podczas higienicznego mycia i dezynfekcji rąk
ekonomicznych prowadzi siÄ™ jednak reutylizacjÄ™ tych
1. Zbyt rzadkie, zbyt krótkie i niedokładne mycie rąk
urządzeń, co jest wykonywane wbrew zaleceniom
2. Brak ochrony uszkodzonych skórek wałów paznokciowych
producentów tego sprzętu, gdyż proces ten  nawet
3. Brak ochrony czynnych stanów zapalnych skóry rąk
wykonywany zgodnie z zachowaniem środków ostroż-
4. Stosowanie ręczników wielokrotnego użycia
ności  nie może całkowicie wyeliminować ryzyka
5. Nieosuszanie lub niedokładne osuszanie rąk przed dezynfekcją
przeniesienia zakażeń krwiopochodnych, a jedynie
6. y
le przeprowadzana dezynfekcja rÄ…k
je zmniejsza [1].
7. Zakładanie rękawic na mokre dłonie
8. Nieprzestrzeganie mycia i dezynfekcji pojemników na mydło
Reutylizację można przeprowadzać tylko w spe-
cjalnie do tego celu przeznaczonym pomieszczeniu,
300 Hygeia Public Health 2012, 47(3): 296-301
w którym zamontowany jest efektywny wentylator. ży pamiętać, że mikrobiologiczne zanieczyszczenie
Dopuszczalna jest wyłącznie automatyczna reuty- wody oznacza przekroczenie dopuszczalnych norm
lizacja dializatorów za pomocą specjalnej aparatury obecności nie tylko grzybów, wirusów i bakterii, ale
testującej ich szczelność oraz wykonującej pomiar także endotoksyn i peptydoglikanów [19].
pojemności dializatora po zabiegu [17]. Szczelność
W stacji dializ dopuszcza się używanie wyłącz-
dializatora oznacza, że znajdująca się w nim błona
nie wody oczyszczonej lub wysoko oczyszczonej,
dializacyjna nie uległa pęknięciu, co zapobiega skaże-
spełniającej wymagania jakościowe określone przez
niu krwią pacjenta układu hydraulicznego maszyny
FarmakopeÄ™ PolskÄ… [20]. Woda stosowana w stacjach
dializacyjnej. Niedopuszczalne jest wykonywanie
dializ do rozcieńczenia koncentratów płynu dializa-
reutylizacji na stanowisku dializacyjnym metodÄ…
cyjnego pobierana jest ze z
ródeł komunalnych, toteż
ręczną.
przed użyciem wymaga ona odpowiedniego oczysz-
Wskazane byłoby, aby reutylizacji poddać tylko czenia i uzdatnienia. W celu uzyskania wody wysoko
dializatory pochodzące od pacjentów nie będących oczyszczonej stosuje się takie metody, jak adsorpcja
nosicielami wirusów krwiopochodnych. Podczas tej przez węgiel aktywowany, destylacja, filtracja, zmięk-
procedury personel jest chroniony tylko przed zaka- czanie za pomocą żywic jonowymiennych, dejoniza-
żeniem HBV pod warunkiem, że posiada ochronne cja lub odwrócona osmoza. Procesy te odbywają się
miano przeciwciał anty-HBs. w specjalnych instalacjach usuwających z wody m. in.
substancje organiczne, a także związki żelaza, wapnia,
Reutylizacja dializatorów nie jest istotnym
magnezu, aluminium, chloru, itp. Istotnym elemen-
czynnikiem ryzyka zakażenia HCV dla chorych
tem oczyszczenia wody jest zastosowanie odwróconej
dializowanych, pod warunkiem, że jest wykonywana
osmozy, gdyż niedopuszczalne jest używanie do dializ
w odrębnych pomieszczeniach dla chorych anty-HCV
wody innej niż dejonizowanej.
dodatnich oraz anty-HCV ujemnych. Ze względu
na narażenie personelu medycznego, nie powinno Jakość wody wodociągowej, uzdatnionej oraz
się reutylizować dializatorów od chorych anty-HCV dejonizowanej powinna być regularnie sprawdzana.
dodatnich [18]. Częstotliwość badań jakości wody uzdatnionej, okre-
ślona wg Farmakopei Polskiej, zawarta jest w tabeli IV
.
Po reutylizacji dializatora zaleca siÄ™ przeprowa-
Ponadto nad jakością wody i aparatury diagnostyczno-
dzenie automatycznego pomiaru integralności jego
terapeutycznej powinna czuwać obsługa serwisowa,
kapilar i pojemności. Warunkiem dopuszczenia tego
posiadająca poświadczone przez producenta odbycie
sprzętu do ponownego użycia jest uzyskanie pojem-
szkolenia [1, 17].
ności nie mniejszej niż 80% pojemności nowego dia-
lizatora. Obowiązuje prowadzenie rejestru reutylizacji Układ dystrybucji, który kieruje uzdatnioną
z podaniem uzyskanego odsetka pojemności należnej wodę bezpośrednio do stanowisk dializacyjnych, musi
dla dializatora. Przed rozpoczęciem płukania dializa- spełniać warunki ograniczające ryzyko skażenia linii
tora przed dializą należy wykonać test na obecność dystrybucyjnej przez bakterie, toteż konieczne jest
w nim czynnika reutylizującego (wynik testu powi- wyposażenie tych linii w system filtrów. Powierzchnie
nien być dodatni), a po zakończeniu płukania diali- rur nie mogą pozwalać na adhezję bakterii. Przepływ
zatora  test na śladowe ilości tego czynnika w diali- wody powinien być ciągły i woda powinna całkowicie
zatorze. Ponowne użycie dializatora dopuszczalne jest wypełnić wszystkie przestrzenie rurociągu, który nie
dopiero po wykluczeniu obecności nawet śladowych może mieć rozgałęzień prowadzących do jej zastoju.
ilości związków chemicznych wykorzystywanych przy Najbardziej zagrożone miejsca systemu uzdatnia-
reutylizacji [1]. nia wody to okolica za żywicami jonowymiennymi
i kolumną z węglem aktywowanym oraz przewody,
W celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia zakaże-
którymi woda wpływa do zbiornika czystej wody oraz
nia, zewnętrzna powierzchnia dializatora powinna być
z niego wypływa. Nieodzowna jest systematyczna
zdezynfekowana roztworem środka o działaniu bak-
dezynfekcja linii dystrybucyjnej oraz wymiana filtrów
teriobójczym. Dializatory przeznaczone dla poszcze-
gólnych pacjentów koniecznie muszą być opisane, nie
wolno dopuścić do zamiany dializatorów [1].
Tabela IV. Częstotliwość badań jakości wody uzdatnionej wg Farmakopei
Polskiej [20]
Woda do dializ
Badania Częstotliwość badań
Stacje dializ majÄ… obowiÄ…zek stosowania wody
Twardość Zalecane codzienne badania
spełniającej określone wysokie kryteria czystości Przewodność
chemicznej i bakteriologicznej, gdyż podczas jednego Właściwości fizykochemiczne Co najmniej 2 razy w roku
Właściwości mikrobiologiczne Co najmniej raz w miesiącu
zabiegu hemodializy krew każdego dializowanego
pacjenta ma kontakt z około 150 litrami wody. Nale- Wykrywanie endotoksyn bakteryjnych Co najmniej raz w miesiącu
Czajka A i wsp. Organizacja pracy personelu pielęgniarskiego w aspekcie zapobiegania zakażeniom w stacji dializ 301
i żywic jonowymiennych. Dezynfekcja ma na celu re- dokładniejsze oczyszczanie wody (tzn. woda ultra-
dukcję stopnia zanieczyszczenia bakteryjnego wody. czysta), w której dopuszczalna liczba bakterii wynosi
Zabieg ten powinien być przeprowadzany nie rzadziej <0,1 cfu/ml, a zawartość endotoksyn <0,03 IU/ml
niż raz na 3 miesiące [1]. [21, 22].
Okresowo należy pobierać próbki wody na posiew
Podsumowanie
i oznaczenie ilości znajdujących się w niej endotoksyn.
Próbki wody na oznaczenie zanieczyszczeń mikrobio-
Wysoka jakość opieki pielęgniarskiej w zakresie
logicznych pobierajÄ… pracownicy stacji dializ (technicy
profilaktyki infekcji u pacjentów hemodializowanych
lub pielęgniarki). Badania bakteriologiczne wody do
jest wynikiem posiadanej przez ten personel wiedzy
dializ wykonuje się raz w miesiącu, a obecność endo-
z zakresu epidemiologii oraz rygorystycznego prze-
toksyn bada siÄ™ co najmniej raz w miesiÄ…cu (tabela IV).
strzegania procedur kontroli zakażeń obowiązujących
Płyn dializacyjny znajdujący się w poszczególnych
na terenie stacji dializ. Wymaga to od personelu
aparatach do dializ powinien być badany raz w roku
medycznego ciągłego kształcenia się i doskonalenia
[20]. Dla konwencjonalnych hemodializ za dopusz-
zawodowego w formie cyklicznych szkoleń, w celu
czalnÄ… liczbÄ™ bakterii przyjmuje siÄ™ d"100 cfu/ml, zaÅ›
pogłębiania ich świadomości zawodowej i troski
poziom endotoksyn d"0,25 IU/ml. W przypadku, gdy
o bezpieczeństwo pacjenta.
w stacji wykonywane są hemofiltracje, niezbędne jest
Piśmiennictwo / References
1. Miłkowski A, Liber M. Bezpieczeństwo i higiena pracy w 12. Rekomendacje opracowane na podstawie wytycznych
stacjach dializ. Biul Stow Hig Leczn 2008, 34, 3/4: 17-29. Amerykańskiego Stowarzyszenia Epidemiologii w Ochronie
Zdrowia (SHEA). Biuletyn Stowarzyszenia Higieny
2. http://www.nursing.com.pl/ArchiwumMagazynuPiP_
i Lecznictwa 2005, 1-2 (27): 10-11.
Pacjenci_dializowani_grupa_wysokiego_ryzyka_Zakazenia_
szpitalne_w_stacji_dializ_65.html (data ostatniego 13. CDC. Recommendations for preventing transmission of
sprawdzenia 12 kwietnia 2012 r.) infection among chronic hemodialysis patients. MMWR
2001, 50:RR-5, 1-46.
3. Lejbrandt E, Tymoczko A (red). Higiena w placówkach opieki
medycznej. Higiena w lecznictwie zamkniętym  szpitalach. 14. WHO Guidelines on hand hygiene in health care. 2009 http://
Część 7, rozdział 5, Bezpieczeństwo i higiena pracy w stacjach whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_
dializ. Wyd Verlag Dashofer. eng.pdf (data ostatniego sprawdzenia 11 lipca 2012 r.)
4. Miłkowski A, Duława J, Gellert R, Rutkowski B. Organizacja 15. Gudzińska M. Wybrane wytyczne Światowej Organizacji
ośrodka i programowanie przewlekłej hemodializoterapii. Zdrowia dotyczące higieny rąk personelu medycznego
[w:] Leczenie nerkozastępcze. Rutkowski B (red). Wyd z 2009 r. Biuletyn 2011, 1-2 (41): 6-8.
Czelej, 2007: 29-38.
16. Qushmaq IA, Ansdell DH, Cook DJ, Loeb MB, Medea MO.
5. Jankowska M, Małgorzewicz S, Kaczkan M i wsp. Zaburzenia Higiena rąk na oddziale intensywnej terapii  prospektywne
odżywiania oraz zasady racjonalnego żywienia u pacjentów obserwacje praktyki klinicznej. Pol Arch Med Wewn 2008,
leczonych nerkozastępczo. [w:] Leczenie nerkozastępcze. 118 (10): 543-547.
Rutkowski B (red). Wyd Czelej, 2007: 561-569.
17. Durlik M, Cianciara J, Rutkowski B. Zalecenia dotyczÄ…ce
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w postępowania profilaktycznego i leczniczego w zakażeniach
sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem wirusami zapalenia wątroby typu B i C u pacjentów
fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu z przewlekłymi chorobami nerek. Nefrol Dial Pol 2007,
opieki zdrowotnej. Dz. U. 2012.0.739. 11(4): 141-145.
7. Ustawa z dnia 20 maja 2012 r. o wyrobach medycznych. 18. Tabor B. Przeciwciała anty-HCV i anty-HGV a obecność RNA
Dz. U. 2010.107.679. tych wirusów u chorych dializowanych. Praca doktorska.
Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Wydział
8. Obwieszczenie marszałka Sejmu Rzeczpospolitej
Lekarski, Katedra i Klinika Nefrologii, Kraków 2004.
Polskiej z dnia 27 lutego 2008 r.  w sprawie ogłoszenia
jednolitego tekstu ustawy  Prawo farmaceutyczne. Dz. U. 19. Bautembach S, Rutkowski P. Uzdatnianie wody
2008.45.271. w dializoterapii. [w:] Leczenie nerkozastępcze. Rutkowski B.
(red). Wyd Czelej, 2007, 45-52
9. Macura J. Pacjenci dializowani grupÄ… wysokiego ryzyka.
Zakażenia szpitalne w stacji dializ. Wirt Mag Piel Poł 2007, 4: 20. Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych. Farmakopea
16 http://www.nursing.com.pl (data ostatniego sprawdzenia Polska IX, Warszawa 2011.
14 czerwca 2012 r.)
21. European Best Practice Guidelines for Haemodialysis
10. Kliś A. Rola pielęgniarki w ograniczaniu zakażeń (Part 1). Nephrol Dial Transplant 2002, 17 (Suppl. 7)
odcewnikowych. Forum Nefrol 2008, 1 (2): 101-104. http://ndt.oxfordjournals.org/content/17/suppl_7.doc
(data ostatniego sprawdzenia 14 czerwca 2012 r.)
11. Saxena AK, Panhotra BR. The impact of nurse understaffing
on the transmission of hepatitis C virus in a hospital-based 22. Manitius J. Woda i płyn dializacyjny  zasady przygotowania
hemodialysis unit. Med Princ Pract 2004, 13 (3):129-135. i kontroli. Forum Nefrol 2010, 3(2): 114-117.