ISSN 1734 5251
Guzy mózgu z punktu widzenia
neurochirurga; przyczynek
do chirurgicznego leczenia
nowotworów śródczaszkowych
Ireneusz W. Kojder, Dariusz Jeżewski, Marek Lickendorf
Klinika Neurochirurgii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
STRESZCZENI E nych w onkologii, czyli chirurgia, chemioterapia, radioterapia, i musi
W pracy przedstawiono techniki służące pogłębieniu diagnostyki gu- być traktowany w sposób kompleksowy.
zów mózgu oraz metody leczenia neurochirurgicznego nowotworów Słowa kluczowe: guzy mózgu, diagnostyka śródoperacyjna,
pierwotnych i przerzutowych mózgu. Do pierwszej grupy należą me- leczenie neurochirurgiczne
tody przeznaczone do analizy funkcji określonych obszarów mózgu:
1) mapowanie kliniczne i badanie śródoperacyjne obszarów elokwent-
nych, czyli tylko tych  jak się uważa  które wiążą się bezpośred- Wprowadzenie
nio z funkcją mowy, ale też takich, których uszkodzenie prowadzi Guzy wewnątrzczaszkowe, w nomenklaturze
do inwalidztwa; 2) metody farmakologiczne, służące określeniu do- anglosaskiej noszące nieco mylącą nazwę brain
minującej półkuli mózgu. Zalicza się do nich także metody struktural-
tumours, obejmują: 1) guzy mózgu własne; 2) guzy
nej analizy nowotworu i jego otoczenia: biopsjÄ™ stereotaktycznÄ… i neu-
powłok mózgu; 3) guzy wewnątrz- i zewnątrzmóz-
ronawigacyjnÄ…, biopsjÄ™ otwartÄ…, biopsjÄ™ endoskopowÄ… oraz cytodia-
gowe. Dla postępowania ściśle technicznego ma to
gnostykę płynu mózgowo-rdzeniowego komór bocznych i zbiornika
duże znaczenie. Dla leczenia (całościowego) oraz
wielkiego. Do drugiej grupy  metod terapeutycznych  należą:
rokowania istotna jest biologia guza. Rozważania
kraniotomia, neuronawigacja, mikrochirurgia sprzężona z neurona-
epidemiologiczne powinny dotyczyć dwóch aspek-
wigacjÄ…, neuronawigacja wspomagana badaniem ultrasonograficz-
tów: epidemiologii nowych zachorowań i epide-
nym, procedury endoskopowe, wszczepianie implantu terapeutyczne-
miologii zgłoszeń do leczenia. W Polsce analiza
go. W artykule omówiono również chirurgiczne procedury paliatywne
epidemiologiczna jest trudna do przeprowadzenia,
w leczeniu guzów mózgu. W podsumowaniu autorzy podkreślają, że
zarówno ze względów organizacyjnych, jak i z po-
dalszy postęp w terapii guzów glejowych mózgu należy do metod
wodu niekoniecznie rzetelnych opracowań. Najle-
pozachirurgicznych  genetycznych czy farmakologicznych (apli-
piej więc posługiwać się danymi dotyczącymi cho-
kacja terapeutyków). Obowiązujący kanon trzech filarów terapeutycz-
rych poddanych postępowaniu neurochirurgiczne-
mu  w tej grupie nie będzie pacjentów z nieroz-
poznanym guzem lub chorych niezgłaszanych
Adres dla korespondencji: dr med. Marek Lickendorf przez lekarza wcześniejszego kontaktu. Szczegól-
Katedra i Klinika Neurochirurgii PAM w Szczecinie
nie dotyczy to osób z przerzutami do mózgu uzna-
ul. Unii Lubelskiej 1, 71 252 Szczecin
nymi za terminalnie chorych, nawet niejednokrot-
tel./faks: 0 91 425 35 61
e-mail: [e-mail]
nie przez tak zwane komisje onkologiczne, oraz
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2007, tom 3, 3, 172 184
chorych samodzielnie rezygnujÄ…cych z kontaktu
Wydawca:  Via Medica sp. z o.o. sp. k.
z neurochirurgiem.
Copyright © 2007 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
172
Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga
Liczba osób poddanych postępowaniu neurochi- przez kilka dalszych minut występują: afazja no-
rurgicznemu  leczniczemu lub dyskwalifikujÄ…- minalna, parafazja i perseweracje.
cemu  w Zachodniopomorskiem corocznie do-
tyczy około 400 nowych zgłoszeń i wzrasta. W po- Śródoperacyjne badanie kliniczne
pulacji Los Angeles 10 lat temu opisywano podob- Pod pewnym względem operacje mózgu prowa-
ną częstość, ale w zakresie naturalnej epidemiolo- dzone przed wprowadzeniem narkozy z intubacją,
gii i tylko dla wieku 65 75 lat (20 25/100 000) [1]. a jedynie w znieczuleniu miejscowym umożliwiały
Na obserwowany wzrost w tym zakresie wpływają śródoperacyjną kontrolę położenia ośrodków elo-
rozmaite przyczyny: większa wykrywalność, wy- kwentnych. Zachowany był zatem kontakt słowny
dłużający się czas życia populacji, wydłużający operowanego chorego z neurochirurgiem, co pozwa-
się czas życia chorych z nowotworami innych lało określać nie tylko umiejscowienie ośrodków
układów (dotyczy przerzutów do mózgu), więk- mowy, ale także i innych obszarów odpowiedzial-
sza roszczeniowość społeczeństwa dotycząca le- nych za podstawowe i wyższe czynności nerwowe.
czenia z zastosowaniem intensywnych procedur. W tych warunkach operacje musiały być wykony-
Czynniki te wpływają na zwiększenie liczby no- wane za pomocą mniej wyszukanych instrumentów,
wych zgłoszeń. Wśród nich ponad połowa to guzy bez mikroskopu i w ograniczonym czasie. W latach
własne mózgu, z czego glejaki złośliwe stanowią 90. ubiegłego stulecia nastąpił renesans, tak zwane
około 50 60%. awake brain and spinal cord surgery. W trakcie ope-
racji, po otwarciu czaszki, spłyca się narkozę i na-
Mapowanie mózgu (przed- i śródoperacyjna wiązuje kontakt słowny z chorym, przekazując mu
topografia obszarów elokwentnych) zadania słowne i wzrokowe (obrazy do nazywania),
W prowadzeniu procedur neurochirurgicznych które pacjent wykonuje w czasie mechanicznych
w przypadkach guzów mózgu zasadniczą rolę od- manipulacji w obrębie jego mózgu. Metoda ta, choć
grywa topografia guza względem obszarów elo- najbardziej efektywna w lokalizowaniu obszarów
kwentnych. Pod pojęciem  obszarów elokwent- elokwentnych, nie jest popularna, zwłaszcza w ob-
nych w kresomózgowiu rozumie się nie tylko te, liczu technologicznego rozwoju diagnostyki. Coraz
które wiążą się bezpośrednio z najszerzej rozu- częściej stosuje się śródoperacyjną elektrostymula-
mianą funkcją mowy, ale też takie, których uszko- cję kory z jednoczesną obserwacją przeciwstronnych
dzenie prowadzi do inwalidztwa istotnie utrudnia- kończyn i części twarzy.
jącego lub uniemożliwiającego podstawowe czyn-
ności życiowe, społeczne i zawodowe. Dotyczy to Badanie śródoperacyjne za pomocą
więc obszarów ruchowych i czuciowych, widze- znaczników chemicznych
nia korowego, a także kory czołowej odpowiedzial- W tym przypadku wykorzystuje się cechę gleja-
nej za procesy kojarzeniowe i uczuciowość wyższą. ków złośliwych polegającą na selektywnym synte-
Poznanie ich umiejscowienia, które charakteryzu- tyzowaniu porfiryn fluorescencyjnych, które na-
je się pewną zmiennością osobniczą, jest podsta- stępnie, przy zmodyfikowanych cechach światła
wowym zadaniem neurochirurga przed wszczę- mikroskopu operacyjnego, ułatwiają rozpoznanie
ciem zasadniczej procedury chirurgicznej. tkanki guza.
Wiadomo, że u 85% populacji dominuje lewa
półkula, u 6% prawa, a u 9% obie półkule pozo- Tomografia rezonansu magnetycznego
stają w czynnościowej równowadze. Mimo że ist- Udział tomografii rezonansu magnetycznego
nieje wiele znaków klinicznych tak zwanej ręcz- (MRT, magnetic resonance tomography) w określe-
ności, a wśród nich używalność rąk i ich części, niu położenia i zakresu rozprzestrzeniania się gle-
nóg, oczu, częściowych zaburzeń mowy w związ- jaka ma większe znaczenie niż badanie metodą to-
ku z napadem padaczkowym towarzyszÄ…cym gu- mografii komputerowej (CT, computed tomogra-
zom, są one zawodne. phy). Badanie MRT powinno być stosowane stan-
dardowo, zwłaszcza w opcji wielowarstwowej, dla
Metody farmakologiczne potrzeb procedury neuronawigacyjnej. Należy pa-
W 1949 roku Wada zastosował test wyciszający miętać, że nawet użycie gadolinium nie daje bez-
funkcje półkuli za pomocą amytalu sodu podawa- względnej możliwości wyodrębnienia tkanki gle-
nego do tętnicy szyjnej. Umożliwia to określenie jaka. Ujawniono komórki guza w obszarze poza
dominacji półkuli  nasycenie dominującej pół- wzmocnieniem tym środkiem kontrastowym [2],
kuli powoduje 3-minutowy mutyzm, po którym nie wspominając już o ograniczeniach konwencjo-
www.ppn.viamedica.pl
173
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
nalnego badania, które nie uwidacznia jednoznacz- Biopsja stereotaktyczna
PodstawÄ… prowadzenia operacji stereotaktycznej
nych cech różnicujących guz, obrzęk i martwicę
popromienną. jest ustalenie współrzędnych x, y, z celu (target)
Tomografia rezonansu magnetycznego sprzężo- w guzie dzięki umocowanej do głowy chorego ra-
mie stereotaktycznej w czasie badania obrazowe-
na z opcją fiber tracking pozwala wizualizować
przemieszczenia włókien dróg nerwowych doko- go i w trakcie operacji bez zmiany pozycji tej ramy.
nujące się pod wpływem wypierania guzowego W wyniku obliczeń matematycznych neurochirurg
i zbliża do realnego obrazu posadowienia obsza- uzyskuje wiedzę o planowanej trajektorii nakłucia
rów elokwentnych. Poszerza możliwości małej biopsyjnego. Igłę biopsyjną wprowadza się do móz-
uraz
liwości zabiegu u wielu operowanych z powo- gowia przez otwór trepanacyjny pod właściwym,
du guzów umiejscowionych w obszarach odpowie- tak obliczonym kątem i na odpowiednią głębokość.
dzialnych za określone czynności. Masa guza, prze- Następnie pobiera się próbki guza.
mieszczając włókna, niejednokrotnie nie prowadzi
do ich uszkodzenia, a to daje szansÄ™ radykalnej re- Biopsja neuronawigacyjna
sekcji nowotworu, wydłużając przeżycie bez inwa- Neuronawigacyjne operacje diagnostyczne wy-
konuje siÄ™ w systemie bezramowym. Koordynaty
lidztwa [3, 4].
x, y, z obranego celu, uzyskiwane bezpośrednio
z badania CT lub MRT, przeliczane są w pamięci
Chirurgiczne metody diagnostyczne guzów mózgu
W przypadkach wyczerpania możliwości niein- integralnego z systemem neuronawigacyjnym kom-
wazyjnej diagnostyki radiologicznej i neurologicz- putera. Najważniejsza część operacji, zwana reje-
nej pacjentów neurochirurgia ma do dyspozycji stracją, odbywa się na sali operacyjnej. Głowa pa-
również metody, których głównym celem jest efekt cjenta jest unieruchomiona na stole operacyjnym
diagnostyczny powiązany w większości z działa- i w łuku referencyjnym zaopatrzonym w diody emi-
niem operacyjnym. Należą do nich: biopsja stereo- tujące podczerwień odbieraną przez stereokamery
taktyczna, biopsja neuronawigacyjna, biopsja en- zawieszone nad głową chorego i nad łukiem. A
uk
doskopowa, pobranie płynu komorowego mózgu. referencyjny stanowi odniesienie do oceny poło-
Biopsja stereotaktyczna i biopsja neuronawiga- żenia narzędzi (ryc. 1). Rejestracja głowy pacjenta
cyjna, mimo zalet tej drugiej, takich jak mniejsze do systemu, czyli przeniesienie punktów rejestra-
skomplikowanie procedury przedoperacyjnej czy cyjnych głowy pacjenta leżącego na stole do wirtu-
możliwość śledzenia położenia sondy w czasie rze- alnego obrazu tej głowy stworzonego przez opro-
czywistym na ekranie monitora komputera, z punk- gramowanie komputerowe, jest możliwa przez do-
tu widzenia celu, jakim jest pozyskanie materiału, tykanie punktów na powierzchni głowy operowa-
są metodami porównywalnymi. Systemy neuro- nego narzędziem wyposażonym w diody podczer-
nawigacyjne są już obecnie w wyposażeniu prawie wieni. Błąd rejestracji nie może przekraczać 2 mm.
wszystkich akademickich klinik neurochirurgicz- W trakcie operacji każde narzędzie jest wyposażo-
nych. Biopsje te można wykonać na drodze trepa- ne w emitery światła podczerwonego i jego miej-
nopunkcji lub małej kraniektomii. sce w przestrzeni jest widoczne w czasie rzeczywi-
Podstawą kwalifikowania do biopsji jest małe stym w obrazie MRT na ekranie komputera z wy-
ognisko, zwłaszcza położone głęboko, niejedno- mienioną wyżej dokładnością do 2 mm. Do biopsji
znaczny charakter neuroradiologiczny ogniska, stosuje się igły wyposażone w opisane znaczniki
brak potwierdzenia klinicznego ogniska oraz ko- (ryc. 2). Na monitorze komputera z zarejestrowa-
nieczność doboru metod leczenia nieneurochirur- nym przed operacją obrazem CT lub MRT, lub obo-
gicznego. Najważniejsze powikłanie to pobiopsyj- ma, można ustalić cel (target point) i miejsce wpro-
ne krwawienie występujące w 1% przypadków. wadzenia igły (entry point) i tym sposobem auto-
Pogorszenie stanu bez krwawienia obserwuje się matycznie ustalić trajektorię. W trakcie wprowa-
u 2,4% chorych. Uzyskanie rozpoznania histopa- dzania igły biopsyjnej przez mózgowie do celu jej
tologicznego zależy od ilości materiału i doświad- koniec widać na monitorze w czasie rzeczywistym
czenia neuropatologa. Z doświadczenia autorów na (ryc. 3). Powinno się pobrać materiał z kilku miejsc:
podstawie ponad 200 wykonanych biopsji trafność otoczenia obserwowanego na obrazie guza, części
ocen neuropatologicznych wynosi 97%. W ocenie korowej guza i jego części centralnej (ryc. 3). Oto-
neuropatologicznej kilku próbek guza, w którym czenie guza widoczne w MRT może zawierać ele-
wyróżnia się różne stopnie złośliwości, wynik ba- menty nowotworowe (patrz wyżej), co ma znacze-
dania uwzględnia stopień najwyższy. nie prognostyczne i odgrywa istotną rolę w plano-
www.ppn.viamedica.pl
174
Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga
Rycina 3. Topografia wirtualna bioptowanego nowotworu wraz
z uzyskanym obrazem neuropatologicznym
znajduje się najmniej materiału o wartości diagno-
stycznej, ale charakter martwicy może mieć zna-
czenie rokownicze [5].
Biopsja otwarta
Operacje diagnostyczne polegajÄ…ce na standar-
Rycina 1. GÅ‚owa chorego w uchwycie stabilizujÄ…cym z Å‚ukiem refe-
dowym otwarciu czaszki i pobraniu materiału do
rencyjnym  punkty rejestracyjne głowy pacjenta (dolny róg ryciny)
badania neuropatologicznego drogÄ… biopsji otwar-
tej straciły na znaczeniu w dobie rozwiniętej ste-
reotaksji, a zwłaszcza neuronawigacji.
Biopsja endoskopowa
Biopsyjna diagnostyka endoskopowa jest moż-
liwa w przypadku struktur nowotworowych w ko-
morach mózgu lub pod wyściółką komór. Doświad-
czone zespoły wykonują też biopsje tą drogą w ob-
szarach zbiorników podstawy i w tylnej jamie
czaszki. Metoda ta jest mało inwazyjna i obarczo-
na niedużym ryzykiem krwawienia śródkomoro-
wego. Pod kontrolą kamery i wzroku, przez otwór
trepanacyjny, do komór mózgu wprowadza się neu-
roendoskop i pobiera materiał. Zastosowanie neu-
ronawigacji wspomagajÄ…cej procedurÄ™ endosko-
pową jest bardziej precyzyjne, również w odnie-
sieniu do śródguzowej topografii bioptatu.
Cytodiagnostyka płynu mózgowo-rdzeniowego
komór bocznych i zbiornika wielkiego
Ocena płynu mózgowo-rdzeniowego, choć mniej
Rycina 2. Igła biopsyjna i cele biopsyjne z zaznaczonymi trajekto-
przydatna w dobie rozwiniętej techniki neuroobra-
riami penetracji wewnątrzmózgowej
zowania, w wybranych przypadkach nadal znaj-
duje zastosowanie w określeniu ewentualnego roz-
siewu cytologicznego do płynu mózgowo-rdzenio-
waniu zabiegu, na przykład brachyterapii. Warstwa
wego, na przykład w glejaku wielopostaciowym,
korowa zawiera najwięcej elementów istotnych
rdzeniaku, wyściółczaku, przerzutach raka i bia-
diagnostycznie, natomiast w warstwie centralnej
www.ppn.viamedica.pl
175
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
łaczki, a ostatnio  dla diagnostyki patologii to- -podstawnego, co niejednokrotnie jest niesłusznie
warzyszących zespołom deficytu immunologiczne- traktowane jako następstwo samego zabiegu ope-
go AIDS. racyjnego. Oś neuronośna ciała powinna być unie-
siona względem poziomu tak, aby wywołać efek-
Punkcja komory bocznej mózgu tywny spływ żylny i płynu mózgowo-rdzeniowe-
W ułożeniu chorego na wznak i znieczuleniu go. Ułożenie głowy pacjenta musi umożliwiać do-
miejscowym 2-procentową ksylokainą wykonuje stęp do zmiany, tak aby był on najprostszy, pozwa-
się jeden otwór trepanacyjny po stronie niedomi- lał na wygodne użycie mikroskopu i na wykorzy-
nującej półkuli w miejscu położonym 2 cm do przo- stanie sił grawitacyjnych dla bezszpatułkowego
du od szwu wieńcowego i 2,5 cm do boku od linii przesuwania mózgu i jego struktur, a także uwzględ-
środkowej. Następnie, po nacięciu opony twardej niał minimalnie inwazyjną drogę poza ośrodkami
i punktowo skoagulowanej kory, wprowadza się i szlakami elokwentnymi. Współczesne stoły ope-
igłę mózgową, kierując ją na przeciwstronny otwór racyjne, wyposażone w elektryczno-hydrauliczne
słuchowy zewnętrzny. Zwykle na głębokości oko- systemy płynnej regulacji oraz ostrego mocowania
ło 6 cm uzyskuje się wypływ płynu mózgowo-rdze- czaszki, umożliwiają bezpieczne ułożenie chorego
niowego. Zastosowanie naprowadzenia neurona- podczas długich godzin trwania procedur mikro-
wigacyjnego czyni zabieg pewniejszym. chirurgicznych (ryc. 4).
Punkcja zbiornika wielkiego Neuronawigacja
W ułożeniu pacjenta na boku z ustaleniem linii Neuronawigacja polega na mapowaniu topogra-
prostej kręgosłupa szyjnego lub w pozycji siedzą- fii elementów pola operacyjnego za pomocą zna-
cej, znieczulając punktowo 2-procentową ksyloka- kowanych i rejestrowanych kamerą narzędzi, któ-
iną, po przygięciu brody do klatki piersiowej, na- rych położenie z bardzo dużą dokładnością (wg
kłuwa się igłą punkcyjną punkt w 1/3 dolnej naj- specyfikacji producentów  do 1 mm) jest kon-
większego zagłębienia podpotylicznego tuż nad frontowane z wpisanym w pamięć komputera wie-
wyrostkiem kolczystym C2 i kieruje prostopadle do lowarstwowym obrazem rezonansu magnetyczne-
łuski kości potylicznej. Po wyczuciu oporu stawia- go. Pozycja głowy chorego, umocowanej w nieprze-
nego przez błonę szczytowo-potyliczną, w miejscu suwalnej ramie, jest rejestrowana wraz z detalami
jej styku z krawędzią otworu wielkiego, przekłuwa oznaczonymi za pomocą markerów, które są od-
się ją. Wyjęcie mandrynu powoduje wypływ pły- czytywane przez kamery. Wszystkie te elementy
nu mózgowo-rdzeniowego. Zasadne jest użycie igły oraz ruch narzędzia widać na monitorze, z odnie-
o większej grubości, ponieważ mniej elastyczna nie sieniem do niewidocznych, bo położonych w głę-
zmienia łatwo swej osi. bi, struktur mózgu. Dzięki temu wykonywane są
biopsje z jednego otworu trepanacyjnego bez sze-
Chirurgia guzów glejowych rokich kraniotomii, a także uzyskuje się informacje
Kraniotomia
dotyczące struktur poza lożą po usuniętym frag-
W bezpiecznej klasycznej operacji z użyciem
mencie guza. Kilkuletnie już doświadczenie ze sto-
kraniotomii obowiązują pewne kanony, które częś- sowaniem systemu neuronawigacji pozwala na kry-
ciowo może wyrazić paradygmat opisany mnemo- tyczne wnioski. W obserwacjach pacjentów ope-
technicznie przez neurochirurga: dural opening
rowanych w latach 1999 2005 autorzy wykazali
must be larger than tumor, bone opening must be
istotne statystycznie rozbieżności już między do-
larger than dural opening, skin opening must be
kładnością systemu neuronawigacyjnego, obli-
larger than bone opening (Patric J. Kelly, 2007).
czoną przez komputer (błąd rejestracji RMSE [re-
Ułożenie chorego na stole powinno umożliwić usta- lative mean square error]), a rzeczywistym błędem
lenie pozycji głowy bez nadmiernego skręcania
lokalizacji punktu. WykorzystujÄ…c anatomiczne
kręgosłupa szyjnego. Często zapomina się, że zwiot- znaczniki zlokalizowane na twarzy pacjenta, auto-
czone farmakologicznie mięśnie szyi nie chronią
rzy uzyskali istotne statystycznie narastanie błędu
przed naczyniowymi i spondyliatrycznymi następ- lokalizacji markera od okolicy czołowej w kierun-
stwami, ułatwiając konflikty kostno-nerwowe
ku potylicznym przekraczające istotne wartości
i kostno-naczyniowe. W przypadku wadliwego uło- błędu rejestracji RMSE (ryc. 5). Ponadto wykazali,
żenia chorego w przebiegu pooperacyjnym docho- że obszar neuronawigacyjnej dokładności do 2 mm
dzi do nasilenia się objawów dyskopatii, niestabil- pokrywał jedynie 53% długości czołowo-potylicz-
ności kręgosłupa szyjnego lub zespołu kręgowo- nej, w którym znajdowało się zaledwie 34,57%
www.ppn.viamedica.pl
176
Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga
0°
30°
A1 A2
A
B2
B1
B
Rycina 5. Punkty rejestracyjne głowy chorego w procesie wpro-
CD
wadzania do systemu neuronawigacji
Rycina 4. Pozycje ułożenia operacyjnego  zasadnicze pozycje
mózgowie, jako struktura elastyczna, ulega prze-
ułożeniowe w chirurgii wewnątrzczaszkowej: supinacyjna (A), na
boku (B), pronacyjna (C), siedząca (D); zaznaczono położenie osi mieszczaniu i obrazy MRT uzyskany przed ope-
strzałkowej głowy względem osi barków A1, A2, B1, B2; strzałkami
racją i wpisany w pamięć komputera nie odpowia-
wskazano punkty ulegajÄ…ce urazom pozaneurochirurgicznym;
dają sobie dokładnie (ryc. 6).
u góry  odparzenie szyi i podbródka skóry oraz nasilenie zaburzeń
W rozważaniach nad dokładnością wskazań sys-
spondylotycznych szyi; u dołu  uszkodzenie splotu barkowego
temów rejestracyjnych istotną, a może decydującą,
rolÄ™ odgrywajÄ… czynniki biologiczne. Przemieszcza-
ognisk patologicznych, a poza nim  65,43% ope- nie struktur mózgu, opisywane w literaturze, może
rowanych ognisk. Lokalizacja znaczników rejestra- zawierać się w granicach od 0,5 mm do nawet
cyjnych w obrębie twarzy pacjenta powoduje nie- 35 mm w trakcie operacji. Autorzy w swych donie-
korzystne przemieszczenie obszarów największej sieniach  zarówno w obserwacjach klinicznych,
dokładności, nie pokrywając swym zakresem czę- jak i w opracowaniach modelowych  podkreślają
ści tylnych głowy i zlokalizowanych tam ognisk nieprzewidywalność przemieszczania się poszcze-
patologicznych, tym bardziej że w czasie operacji gólnych struktur mózgu. Czynników indukujących
www.ppn.viamedica.pl
177
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
podpowierzchniową i układ komorowy pod wpły-
wem ciśnienia atmosferycznego i zgodnie z kierun-
kiem siły grawitacji. W piśmiennictwie podkreśla
się zależność między przemieszczeniem się po-
wierzchni mózgu a właściwościami biologicznymi
ognisk patologicznych. W obserwacji Nabavi [9]
przesunięcie powierzchni mózgu narastało wraz ze
wzrostem objętości zmiany i większą redukcją obję-
tościową masy guza. Dorward i wsp. [10] wykazali
dodatnią, istotną statystycznie korelację między
przemieszczaniem się powierzchni mózgu i grani-
cy zmiany a wielkością obrzęku okołoguzowego
i objętością ogniska patologicznego. Natomiast
ujemną korelację stwierdzili przy zwiększeniu od-
ległości guza od powierzchni mózgu. Nimsky [11]
w swoich badaniach wykazał, że wlew upuszczo-
nego w trakcie zabiegu płynu mózgowo-rdzeniowe-
go, który istotnie przemieszczał powierzchnię móz-
gu (w zakresie 6,7 11,9 mm) i powierzchnię układu
komorowego (w zakresie 1,6 3,2 mm), w mniejszym
stopniu wpływał na położenie granicy ogniska pa-
tologicznego.
Obserwacje autorów, poczynione na podstawie
procedur ablacyjnych wykonanych u 98 chorych
operowanych w latach 1999 2007, a dotyczÄ…ce
dynamiki i kierunku przemieszczania siÄ™ powierz-
chni mózgu i granic ogniska patologicznego w róż-
nych typach guzów, pozwalają uznać ich niejed-
norodność. Zapadanie się powierzchni mózgu au-
Rycina 6. Sonda dotykająca powierzchnię mózgu (u góry); wska-
torzy obserwowali po nacięciu opony twardej
zania systemu neuronawigacji (u dołu) niepokrywające się z fak-
u chorych z guzem komorowym, u których w ob-
tycznym położeniem punktu na powierzchni mózgu
razach MRT nie stwierdzano obrzęku ani wypiera-
nia. Uwypuklanie siÄ™ powierzchni obserwuje siÄ™
to przemieszczanie poszukują we właściwościach kolejno, począwszy od gwiaz
dziaka anaplastycz-
fizycznych i biologicznych ognisk patologicznych, nego III°, poprzez ognisko przerzutowe, glejaka
w przemieszczaniu się płynu mózgowo-rdzeniowe- wielopostaciowego, do gwiaz
dziaka rozlanego II°.
go, w działaniu sił grawitacji i ciśnienia atmosfe- Analiza statystyczna potwierdza, że obrzęk i masa
rycznego. W swoich obserwacjach Wirtz [6] stwier- guza stanowiÄ… najistotniejszÄ… przyczynÄ™ objawu
dził, że w 24% przypadków przemieszczenia się wypierania. Stwierdzono też, że dopiero usunię-
struktur mózgu mogą wynikać także z działań ope- cie około 80 85% masy guza wpływa istotnie na
ratora, osiągając wartość nawet do 40 mm. Pierwsze zapadnięcie się powierzchni przy współistniejącym
dysproporcje we wskazaniach systemu neuronawi- obrzęku okołoguzowym, co pozostaje w zbieżno-
gacyjnego wynikają z przemieszczania się mózgu ści z danymi innych autorów. Dodatkowe obser-
wskutek zmian położenia głowy względem pozycji wacje pozwoliły stwierdzić, że mózgowie prze-
w czasie badania przedoperacyjnego. Hill [7] okre- mieszcza się intensywniej niż ognisko patologicz-
ślił je na około 1 mm. Zbadana przezeń w czasie ne. Stosowany tradycyjnie w trakcie operacji upust
śródoperacyjnej MRT pulsacja mózgu, wynikająca płynu mózgowo-rdzeniowego zmniejszał średnie
z narastania objętości krwi krążącej, zgodna z ryt- przemieszczanie się granicy ogniska patologiczne-
mem pracy serca, zmieniała położenie powierzchni go w kierunku otworu kraniotomijnego.
mózgu o dalsze 0,5 mm, w największym stopniu
w kierunkach czołowych. Roberts i wsp. [8] w swo- Mikrochirurgia sprzężona z neuronawigacją
ich obserwacjach stwierdzili, że po dekompresji opo- Punkt ogniskowy w polu widzenia mikroskopu,
nowej korowa część mózgu opadała, uciskając część łącznie z markerami na głowicy mikroskopu, sta-
www.ppn.viamedica.pl
178
Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga
Rycina 7. System head-up display (HUD)  obraz pola operacyjne- Rycina 8. Obrazy rezonansu magnetycznego (u góry) i ultrasono-
go dobrze zogniskowany pod mikroskopem (prawy dolny róg ryci- graficzny (u dołu) ogniska patologicznego mózgu zestawione
ny) i odpowiadajÄ…ce mu wskazania systemu neuronawigacji odpo- w neuronawigacji
wiadające miejscom w mózgowiu (pozostałe zdjęcia na rycinie)
zu widocznego w USG z wybranÄ… warstwÄ… MRT,
nowią odpowiednik sondy neuronawigacyjnej. co uzyskuje się dzięki wykorzystaniu programu
Znacznikami są w tym wypadku dodatkowe ele- neuronawigacyjnego. Śródoperacyjne USG bez
menty wyposażenia głowicy mikroskopu, tak zwa- wzajemnego wspomagania neuronawigacji pozosta-
ny head-up display system (HUD). Operujący, wi- je metodą mniej doskonałą niż obie opcje. Śródo-
dząc w określonych miejscach pole operacyjne, uzy- peracyjne neuronawigacyjno-ultrasonograficzne
skuje informację o ich położeniach w obrazie na wspomaganie jest szczególnie cenne przy usuwa-
monitorze z wyżej opisaną dokładnością (ryc. 7). niu zmian niewielkich, mnogich i położonych bli-
W ten sposób resekcji guza można dokonać bez sko siebie.
zbędnych przerw. W okularze mikroskopu znajduje
siÄ™ widok obrysu guza wraz z wymaganym kierun- System neuronawigacyjny
w procedurach endoskopowych
kiem dostępu i odległością do zamierzonych celów.
Wykorzystanie neuronawigacji w operacjach
neuroendoskopowych pozwala na rozszerzenie
System neuronawigacyjny
ze wspomaganiem ultrasonograficznym zastosowań endoskopii, zwłaszcza z zastosowaniem
Mapowanie neuronawigacyjne jest najbardziej ultracienkiego endoskopu. Już na etapie przed-
precyzyjne w obrębie struktur nieprzemieszcza- operacyjnym pozwala wybrać miejsce i kąt wpro-
nych podczas operacji bÄ…dz
w ich bardzo ścisłym wadzenia endoskopu. Symulacja zaplanowanego
pobliżu. Należą do nich elementy kości, zwłasz- też na tym etapie toru operacyjnego na modelu trój-
cza podstawy czaszki. W odniesieniu do chirurgii wymiarowym pozwala określić zdolność realizacji
glejaków występują opisane wyżej problemy. Istot- zadań procedury operacyjnej i wielokrotnie dowol-
ne okazało się wprowadzenie ultrasonografii jako nie je modyfikować wirtualnie, nie narażając móz-
metody uzupełniającej zabiegi neuronawigacyjne. gowia na urazy (ryc. 9). W fazie operacyjnej, mimo
Takie połączenie pozwala na bieżąco kontrolować że operujący kierują się takimi charakterystyczny-
postęp operacji, niezależnie od przesunięć struk- mi punktami odniesienia, jak żyły, sploty, otwór
tur nerwowych (ryc. 8). Wiarygodna ocena położe- międzykomorowy, dla operatora istotna jest moż-
nia i rozległości ogniska patologicznego ułatwia liwość korelacji obrazu endoskopowego z aktualną
jego lokalizację, a ocena obszaru anatomicznego śródkomorową pozycją na obrazach MRT. Takie
objętego operacją ułatwia podjęcie decyzji o rozle- rozszerzenie zastosowania endoskopu jest szcze-
głości zabiegu operacyjnego. Wysoka rozdzielczość gólnie cenne w przypadku małej przejrzystości pły-
obrazu pozwala na ocenę doszczętności usunięcia nu wysokobiałkowego, krwistego lub zapalnego
ogniska patologicznego, wymaga jednak znaczne- (ryc. 10). W procedurach fenestracji ognisk torbie-
go doświadczenia w analizie obrazów śródopera- lowatych neuronawigacja nie ogranicza swobody
cyjnych. Jest to możliwe dzięki ścisłej relacji obra- ruchów operatora i pozwala na precyzyjne wpro-
www.ppn.viamedica.pl
179
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
Rycina 9. Symulacja neuronawigacyjna trajektorii penetracji do-
komorowej neuroendoskopu
Rycina 11. Obraz stentu udrażniającego, tkwiącego w ujściu wo-
dociÄ…gu Sylwiusza w komorze III
Chirurgia implantacji terapeutyku
Ogólne podawanie chemioterapeutyków wiąże
się z koniecznością stosowania dużych dawek,
wywołujących z tego powodu dokuczliwe działa-
nia niepożądane, a także mało skuteczne wysyce-
nie lokalne. Wykorzystywano też, z małym efek-
tem, różne techniki otwierania barier utrudniają-
cych penetrację terapeutyków do tkanki guza (ba-
riery: krew mózg, krew płyn mózgowo-rdzeniowy,
Rycina 10. Umieszczanie neuroendoskopu w torbieli pod kontrolÄ…
krew guz), a wśród nich  osmotyczne i bioche-
neuronawigacji i monitora endoskopu
miczne zwiÄ…zki otwierajÄ…ce bariery, nasilajÄ…ce li-
pofilność leków, zużywając duże aminokwasy do
zwiększenia nośności związków przenośnikowych
wadzenie endoskopu nawet przez wÄ…skie komory
i uciśnięty otwór międzykomorowy oraz określe- lub liposomów. Opisane techniki terapii systemo-
nie miejsca fenestracji ścian torbieli. wej okazały się jednak zawodne.
Ostatnio rozwija się chirurgia glejaków połączo-
Endoskopia w neuroonkologii na z inwazyjnym podawaniem środków farmako-
Procedury neuroendoskopowe stosuje się w ma- logicznych lub materiałów modyfikujących geno-
łoinwazyjnych dostępach do struktur położonych my. Techniki te znane są pod nazwą  terapii cen-
w obrębie lub ścianach zbiorników płynowych. trycznej (tzw. epicentric techniques) [12]. Należą
W odniesieniu do chirurgii glejaków mózgu proce- do nich liczne, doświadczalne próby z użyciem
dury te sÄ… stosowane w trzech typach operacji: infuzji topotekanu za pomocÄ… pomp wolnoinfuzyj-
w biopsjach neuroendoskopowych guzów komo- nych [13] przeciwciał radioznakowanych [14] oraz
rowych i położonych subependymalnie, ablacjach ksenotransplantacja z użyciem znakowanych ko-
niedużych guzów komorowych oraz udrażnianiu mórek czerniaka [15], komórek macierzystych, któ-
dróg płynowych przez fenestrację dna III komory, re łatwiej niż wirusy przenikają do tkanki guza
łączeniu komór patologicznych i śródkomoro- i skuteczniej przenoszą układy kinaza  tymidy-
wych, a także udrażnianiu wodociągu Sylwiusza na (gancyklowir) [16] itd.
w przypadkach zaciskającego rozrostu guzów pnia Najważniejsze obecnie techniki stosowane kli-
(ryc. 11). nicznie w tym zakresie to:
www.ppn.viamedica.pl
180
Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga
Rycina 13. Nastrzykiwanie preparatem Cerepro ścian loży po usu-
Rycina 12. Wafle gliadelu w loży po usuniętym glejaku
niętym glejaku
" aplikowanie gliadel BCNU w postaci wafli do teczna, ani powszechnie stosowana, nie tylko z uwa-
loży po usuniętym nowotworze; są to wafelki gi na wysoką cenę preparatów.
nasączone karmustyną (BCNU): każdy zawiera
7,7 mg czynnej karmustyny w 200 mg prolifero- Chirurgia guzów przerzutowych mózgu
prosanu  20-hydrofobowego polimeru  jako W przypadku podjęcia decyzji o chirurgicznym
nośnika; zabieg implantacji to prosta procedura leczeniu przerzutów do mózgu postępowanie chi-
uzupełniająca resekcję tkanki guza; lożę wykła- rurgiczne różni się od stosowanego u chorych
da się 8 płatkami (ryc. 12), lek wchłania się, z glejakiem. Guz przerzutowy umiejscawia się naj-
uwalniając się powoli przez około 2 3 tygodnie; częściej podkorowo, więc lokalizuje się go za po-
stosowanie BCNU tą drogą zwiększa stężenie mocą neuronawigacji i ultrasonografii śródopera-
leku w guzie nawet 100-krotnie w porównaniu cyjnej. Po nacięciu mózgowia i odsłonięciu po-
z podawaniem dożylnym; w swej praktyce au- wierzchni guza, wydziela się go i usuwa  najczę-
torzy wykonali 14 zabiegów, uzyskując wydłu- ściej par un bloc. Guzy przerzutowe prawie zawsze
żenie przeżycia w przypadku glejaka wielopo- mają dobrze odgraniczającą się i wyróżniającą
staciowego o 34%; podobne wyniki opisują inni strukturę i dają się znakomicie wydzielić od ota-
autorzy (ryc. 12); czającego obrzękłego mózgowia.
" podawanie zmodyfikowanych wirusów Herpes Należy pamiętać, że:
simplex do ściany loży po guzie na głębokość " przerzuty domózgowe są ostatnią fazą choroby
1 cm w preparacie Cerepro stanowiącym tak nowotworowej  usunięcie guza w całości
zwany wektor  stosowanie ich uczula pozo- i wszystkich ognisk pozwala na średnie przeży-
stawione resztki tkanki guza oraz komórki ścia- cie około 10 miesięcy;
ny loży na działanie podanego po kilku dniach " pozostawienie części guza lub usunięcie nie
gancyklowiru (ryc. 13); genoterapia wchodzi wszystkich ognisk pozwala na średnie przeży-
obecnie w szeroko zakrojoną fazę badań klinicz- cie około 3 miesięcy;
nych III stopnia; autorzy zastosowali tÄ™ techni- " celem leczenia chirurgicznego w przypadkach
kę u 4 chorych z glejakiem wielopostaciowym nowotworów przerzutowych jest:
 jeden zmarł po 9 miesiącach, drugiego reope-  obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego;
rowano z powodu odrostu guza po 10 miesią-  diagnostyka biologiczna (szczególnie ważna,
cach i żyje nadal, dwoje żyje 13 miesięcy. gdy ognisko pierwotne jest nieznane).
Mimo że zarówno nowe generacje chemiotera- Podjęcie leczenia chirurgicznego w przerzutach
peutyków, jak i terapia genowa z aplikacją do ogni- do ośrodkowego układu nerwowego zależy od:
ska guza, bardzo zredukowanego chirurgicznie pod " stanu chorego;
względem wielkości, zdają się, według większości " umiejscowienia ogniska/ognisk;
autorów, stanowić przyszłościową formę leczenia " doświadczenia neurochirurga;
glejaka złośliwego, metoda ta nadal nie jest ani sku- " stanu wiedzy lekarza pierwszego kontaktu.
www.ppn.viamedica.pl
181
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
Chirurgiczne procedury paliatywne kraniektomijny jest łączony z częściową lobekto-
w leczeniu guzów mózgu
miÄ…. W zwiÄ…zku z tym operacjÄ™ takÄ… wykonuje siÄ™
Działania neurochirurgiczne w stanach, w któ- w stanach terminalnych w celu zmniejszenia do-
rych wyczerpano możliwości radykalnego leczenia
legliwości bólowych.
operacyjnego, obejmujÄ… paliatywne formy terapii.
Rozszerzenie listy operacji możliwych do wykona- Lobektomia
nia w tych sytuacjach wynika nie tylko z coraz
W niektórych przypadkach, aby zmniejszyć nie-
większych umiejętności i doświadczenia neurochi- korzystne ciśnienie wewnątrzczaszkowe, można
rurgicznego oraz możliwości anestezjologicznego
wykonać lobektomię w zakresie anatomicznie
prowadzenia pacjentów. Najważniejszym czynni- i funkcjonalnie bezpiecznym dla chorego. Mając
kiem jest humanitarne prawo każdego człowieka
te przesłanki na względzie, wycięcie części płata
do uzyskania ulgi w cierpieniu.
może dotyczyć płatów: skroniowego, czołowego
Paliatywne procedury neurochirurgiczne obej- i potylicznego. Okolicą najbardziej narażoną na
mują następujące zabiegi:
przemieszczenia skutkujące zagrożeniem życia jest
" kraniektomiÄ™ odbarczajÄ…cÄ… (dekompresyjnÄ…)
okolica skroniowa. W zakresie skroni dominujÄ…cej
z durotomiÄ… lub bez;
lobektomia może obejmować do około 3 cm płata
" lobektomię (wycięcie płata mózgu) lub jego
od bieguna skroniowego, a w płacie niedominują-
części;
cym  do około 4 cm. W żadnym przypadku od-
" jednorazowe/wielokrotne nakłucie torbieli guzo- barczające operacyjne wycięcie płata skroniowego
wej;
nie może przekraczać granicy wytworzonej przez
" implantacjÄ™ tak zwanego rezerwuaru Rickhama
spływową żyłę zespalającą dolną (Labbe).
do torbieli guzowej dla wielokrotnych nakłuć;
" leczenie z użyciem zastawki wodogłowia współ- Jednorazowe/wielorazowe nakłuwanie torbieli guza
istniejącego z nieoperacyjnym guzem mózgu;
W przypadkach guzów nieoperacyjnych wytwa-
" wentrikulostomię w leczeniu wodogłowia współ- rzających torbiele płynowe możliwe jest paliatyw-
istniejącego z guzem mózgu; ne nakłuwanie tej torbieli przez istniejący lub wy-
" stentowanie wodociągu mózgu.
konany operacyjnie otwór trepanacyjny. Nakłucie
i aspiracja płynu z torbieli guzowej przyczyniają się
Kraniektomia odbarczająca (odbarczenie mózgu)
do obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, jak
W stanach znacznego podwyższenia ciśnienia
również do zmniejszenia przemieszczeń wewnątrz-
wewnÄ…trzczaszkowego, powodowanego nieopera- czaszkowych. Stan poprawy klinicznej pacjenta
cyjnym guzem lub jego wznową, a także obrzę- utrzymuje się do momentu ponownego nagromadze-
kiem mózgu, poprawę stanu przynosi nieskompli- nia płynu w torbieli wytwarzanej przez guz. Wtedy
kowana operacja kraniektomii. Kraniektomia od- zabieg nakłucia i aspiracji można powtórzyć. Naj-
barczająca polega na szerokim wycięciu płata kost- ważniejszą niedogodnością jednorazowych nakłuć
nego nad procesem guzowym w mózgu lub w oko- jest fakt, że muszą być wykonywane w sterylnych
licy, która najbardziej zagraża wgłobieniem. Do
warunkach bloku operacyjnego i w znieczuleniu,
tych okolic zalicza się okolicę skroniową. Kraniek- przynajmniej miejscowym. Najgorszym powikła-
tomia odbarczajÄ…ca wykonywana w przypadkach
niem są krwawienia śródmózgowe spowodowane
nadciśnienia wewnątrzczaszkowego przeżywa
przez wprowadzaną igłę, a także krwawienie z gwał-
swój renesans. W wieloośrodkowych badaniach
townie odbarczonych, kruchych naczyń guza. Ob-
prowadzonych z udziałem ośrodka autorów ujaw- serwuje się też powikłania infekcyjne.
niono fakt obniżenia ciśnienia śródczaszkowego
po usunięciu płata kostnego o 7%, a po dodatko- Implantacja rezerwuaru Rickhama
wo wykonanej durotomii  dalsze jego obniże- Aby zapobiec niebezpieczeństwu wystąpienia
nie o 60%. Jednak nacięcie opony twardej wiąże powikłań krwotocznych, a także konieczności każ-
się z dużym ryzykiem, ponieważ kraniektomię od- dorazowej hospitalizacji, stosuje się implantację tak
barczającą w przebiegu guzów złośliwych wyko- zwanego rezerwuaru Rickhama. Jest to urządzenie
nuje się u osób uprzednio operowanych, a następ- zbudowane z podskórnie umieszczonego zbiorni-
nie poddanych radioterapii. Powoduje to obniże- ka pokrytego lateksowym wierzchem z lejkowatym,
nie zdolności powłok do gojenia, co często sprzy- metalowym dnem połączonym za pomocą drenu
ja powstawaniu nieuleczalnych przetok. Aby za- ze światłem torbieli. Rezerwuar znajduje się pod
pobiec temu następstwu, niejednokrotnie zabieg skórą i jest wyczuwalny palpacyjnie.
www.ppn.viamedica.pl
182
Ireneusz W. Kojder i wsp., Guzy mózgu z punktu widzenia neurochirurga
Nakłucie i aspiracja płynu z torbieli guzowej nie komorowo-otrzewnowych w przypadkach powi-
jest zabiegiem trudnym do wykonania. Neurochi- kłań. Ogólnie ocenia się, że odsetek powikłań im-
rurg lub lekarz medycyny paliatywnej może go plantacji zastawek może sięgać 30%, nawet w naj-
wielokrotnie przeprowadzić w warunkach ambu- lepiej rozwiniętych na świecie ośrodkach.
latoryjnych. Opróżnienie torbieli guzowej obniża
ciśnienie wewnątrzczaszkowe i w ten sposób po- Wentrikulostomia
woduje poprawę stanu neurologicznego pacjenta. W dobie szeroko dostępnej neuroendoskopii
Do niepowodzeń tej metody leczenia zalicza się wentrikulostomia III komory mózgu staje się alter-
możliwość zatkania się drenu do torbieli masami natywą dla leczenia zastawkowego w wybranych
wykrzepiającego się, wysokobiałkowego płynu gu- przypadkach wodogłowia, współistniejącego z nie-
zowego, a w skrajnych przypadkach  zamknię- operacyjnym guzem mózgu. Bezefektywna staje się
ciem torbieli przez rozrastający się guz. natomiast w przypadkach wodogłowia powstałego
w następstwie zaburzeń wchłaniania płynu móz-
Leczenie z użyciem zastawki wodogłowia gowo-rdzeniowego. Wentrikulostomia w obrębie
współistniejącego z nieoperacyjnym guzem mózgu III komory polega na wykonaniu fenestracji dna ko-
Wodogłowie jest procesem współistniejącym mory pod kontrolą układu optycznego neuroendo-
z rozwojem guza mózgu i może być skutkiem nas- skopu, sprzężonego z kamerą i monitorem. Otwar-
tępujących sytuacji klinicznych: cie (stomię) wykonuje się między ciałami sutecz-
" nieoperacyjny guz rozrasta się w śródmózgowiu kowatymi a lejkiem, stosując elektrokoagulację
i komorach mózgu lub ich okolicy, doprowadza- i/lub cewnik z balonem Fogarty. W sytuacji rozwi-
jąc do zamknięcia naturalnych dróg krążenia niętego wodogłowia miejsce do wentrikulostomii
płynu mózgowo-rdzeniowego; zwykle ulega ścieczeniu i jest łatwe do znalezie-
" po rozległych operacjach guzów półkul mózgo- nia, przez co operacja nie należy do trudnych.
wych dochodzi do zmniejszenia objętości prze- Wentrikulostomia jest metodą z wyboru (zamiast
strzeni podpajęczynówkowej, w której gromadzi zastawki) w leczeniu guzów tylnej jamy. Stworze-
się płyn mózgowo-rdzeniowy, i do upośledze- nie alternatywnej drogi odpływu płynu mózgowo-
nia wchłaniania tego płynu; rdzeniowego doprowadza do zmniejszenia wodo-
" nacieczenie nowotworowe obejmuje oponę głowia i obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowe-
miękką i pajęczynówkę w wyżej wymienionym go, co przekłada się na komfort życia pacjenta.
mechanizmie zjawisko to, znane jako tak zwa- W przypadkach utrudnienia wypływu płynu
na karcinomatoza opon, występuje w przypad- mózgowo-rdzeniowego z III komory zamiast wen-
kach przerzutów raka, czerniaka złośliwego i na- trikulostomii można wykonać stentowanie udraż-
ciekach białaczkowych; niające wodociąg mózgu. Za pomocą endoskopu,
" po operacjach krwawiących guzów lub w wyniku przez komorę boczną, dociera się do tylnej części
pooperacyjnych powikłań krwotocznych docho- komory III przez otwór międzykomorowy i pod kon-
dzi do zaczopowania ziarnistości pajęczynówki trolą wzroku oraz monitora wprowadza stent do uj-
wysokobiałkowym materiałem pokrwotocznym ścia wodociągu, a następnie do komory IV (ryc. 11).
(odczyn zlepno-zarostowy pajęczynówki) i zabu- Jest to procedura ryzykowna w przypadkach, gdy
rzeń wchłaniania płynu mózgowo-rdzeniowego. nowotwór niszczy wyściółkę wodociągu i w zasa-
Implantacja zastawki w leczeniu wodogłowia dzie stosowana w przepuszczających wadach z upo-
polega na wprowadzeniu drenu do komory bocz- śledzoną drożnością bądz
w guzach zaciskajÄ…cych
nej mózgu. Dren ten łączy się z mechanizmem za- światło wodociągu, ale niewypełniających go.
stawkowym, by następnie drugi połączony z nim W 21 wykonanych w klinice autorów procedurach
dren obwodowy odprowadzić pod skórą na obwód. nie stwierdzono powikłań.
Zdecydowana większość zastawek (95%) jest im-
plantowana do jamy otrzewnowej. Na początku ery Uwagi końcowe  postępowanie chirurgiczne
zastawkowego leczenia wodogłowia w zdecydowa- w guzach mózgu
nej większości przypadków zastawki wszczepiano Omówione niektóre aspekty roli neurochirurga
do prawego przedsionka serca. Ze względu na pow- w leczeniu guzów mózgu pozwalają zwrócić uwa-
tarzające się powikłania kardiologiczne stopniowo gę na trzy grupy nowotworów: glejaki o wysokim
odstąpiono od stosowania tej lokalizacji. Obecnie stopniu złośliwości, glejaki o wysokim zróżnico-
implantacje zastawek do serca odbywają się rzad- waniu i guzy przerzutowe do mózgu. Wydaje się,
ko i są traktowane jako alternatywa dla zastawek że choć rozwój technik operacyjnych i opieki neu-
www.ppn.viamedica.pl
183
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 3
roreanimacyjnej jest bardzo zaawansowany, to dal-  mapowanie obszarów elokwentnych;
szy postęp w terapii guzów glejowych mózgu bę-  pierwsza operacja otwarta (pomniejszenie
dzie związany raczej z metodami pozachirurgicz- 80% masy guza lub usunięcie w całości);
nymi. Neurochirurgiczne metody operacyjne na  rozpoznanie histopatologiczne;
pewno będą stosowane w diagnostyce genetycznej  druga operacja otwarta (aplikacja terapeutyku,
i możliwości skutecznej aplikacji terapeutyków. brachyterapia, radioterapia, chemioterapia 
Nadal pozostaje więc znany od dziesiątek lat ka- alternatywnie i kolejno);
non trzech filarów terapeutycznych w onkologii:  diagnostyka wznowy guza (różnicowanie
chirurgia, chemioterapia, radioterapia. Niezależnie nowotwór/martwica popromienna/obrzęk):
od stopnia rozwoju poszczególnych filarów w pra- a) badanie metodą spektroskopii rezonansu
widłowym postępowaniu z glejakami i przerzuta- magnetycznego;
mi do mózgu konieczne jest zintegrowanie różnych b) biopsja neuronawigacyjna;
metod, za czym przemawia praktyka kliniczna.  paliatywne leczenie chirurgiczne.
Przykładem może być zarówno brachyterapia, jak 2. Cechy procesu o niedużej dynamice wypierania
i chirurgiczna aplikacja terapeutyku. wewnÄ…trzczaszkowego:
" wskaz
nik obrzęku I stopnia (wg Stenhoffa);
Etapy postępowania " odległe położenie względem dróg płynowych:
Rozpoznanie wstępne:  mapowanie obszarów elokwentnych;
" objawy nadciśnienia wewnątrzczaszkowego;  biopsja neuronawigacyjna;
" objawy ogniskowe ubytkowe i/lub podrażnieniowe;  rozpoznanie histopatologiczne (97% popraw-
" badanie CT. ności);
1. Cechy procesu o dużej dynamice wypierania  operacja otwarta, usunięcie operacyjne cał-
wewnątrzczaszkowego: kowite lub pomniejszenie, uzupełniona apli-
" duże rozmiary guza; kacją terapeutyku lub alternatywnie brachy-
" obrzęk II lub III stopnia (wg Stenhoffa); terapia, radioterapia, chemioterapia ogólna;
" sąsiedztwo dróg krążenia płynu mózgowo-rdze-  diagnostyka wznowy guza;
niowego:  paliatywne leczenie chirurgiczne.
9. Nabavi A. i wsp. Neuronavigation. Computergestutztes operieren in der
PI ÅšMI ENNI CTWO
Neurochirurgie. Radiologie 1995; 35: 573 577.
1. Bondy M., Wrensch M., Crane M. Environmental risk factors in the deve- 10. Dorward N., Alberti O., Velani B. i wsp. Postimaging brain distortion: mag-
lopment of brain tumors. W: Tindall G., Cooper P., Barrow D. (red.). The nitude, correlates, and impact on neuronavigation. J. Neurosurg. 1998;
practice of neurosurgery. William & Wilkins, Philadelphia 1995. 88: 656 662.
2. Kelly P.J. Technology in the resection of gliomas and the definition of 11. Nimsky C., Ganslandt O., Cerny S., Hastreiter P., Greiner G., Fahlbusch R.
madness. J. Neurosurgery 2004; 101: 284 286. Quantification of, visualization of, and compensation for brain shift using
3. Berger M.S., Rostomily R.C. Low grade gliomas: functional mapping re- intraoperative magnetic resonance imaging. Neurosurgery 2000; 47: 1070
section strategies, extent of resection, and outcome. J. Neurooncol. 1997;  1079.
34: 85 101. 12. Black P. Surgery for cerebral gliomas: past, present, and future. Clin. Neu-
4. Cha S. Update on brain tumor imaging: from anatomy to physiology. Am. rosurg. 1999; 47: 21 45.
J. Neuroradiol. 2006; 27: 475 487. 13. Hall J.S., Kaiser M., Chakrabarti I.K. i wsp. Topotecan via intracerebral
5. Nowacki P., Tabaka J., Jeżewski D., Honczarenko K. Diagnostyka gleja- clysis prolongs survival in rat glioma model. AANS, Philadelphia 1998.
ków mózgu pobranych drogą biopsji stereotaktycznej wspomaganej optycz- 14. Zhu J., Takahashi H., Nakazawa S. Human monoclonal antiobody-drug
nym systemem neuronawigacji. Neurol. Neurochir. Pol. 2004; 38: 3 8. conjugates in the experimental treatment of malignant gliomas. Neurol.
6. Wirtz C., Tronnier V., Bonsanto M., Hasfeld S., Knauth M., Kunze S. Neu- Med. Cir. 1994; 34: 279 285.
ronavigation. Methoden und Ausblick. Nervenartzt 1998; 69: 1029 1036. 15. Jolesz F. The operating room of the future. Report of the national cancer
7. Hill D., Maurer C., Maciunas R., Barwise J., Fitzpatrick M., Wang M. Me- instutute works hop. Invest. Radiol. 1992; 27: 326 328. (także informa-
asurement of intraoperative brain surface deformation under a craniotomy cja własna od autora)
technique application. Neurosurgery 1998; 43: 514 528. 16. Aboody K.S. i wsp. A novel strategy for gene therapy delivery to brain
8. Roberts D.W., Hartov A., Kennedy F.E., Miga M.I., Paulsen K.D. Intraope- tumors: foreign gene expressing neural stem cells (NCSc) display tro-
rative brain shift and deformation: a quantitative analysis of cortical displa- pism for intracranial gliomas. AANS Annual Meeting, San Francisco
cement in 28 cases. Neurosurgery 1998; 43: 749 758. 2000.
www.ppn.viamedica.pl
184