Fizjoterapia kliniczna w dysfunkcjach
narządu ruchu: w reumatologii
Patogeneza i terapia bólu
w reumatologii
dr Dawid Bączkowicz
OPOLE 2009
Ból
Ból (łac. - dolor, gr. - algos, odyne)
- wg Międzynarodowego Towarzystwa
Badania Bólu to subiektywne przykre
i negatywne wra\
enie zmysłowe
i emocjonalne powstające pod wpływem
bodz
ców uszkadzających tkankę
(tzw. nocyceptywnych) lub zagra\
ających
ich uszkodzeniem.
Nale\
y podkreślić, \
e ból jest odczuciem
subiektywnym, dlatego jest nim wszystko
to, co chory w ten sposób nazywa, bez
względu na obiektywne objawy z nim
związane. Receptorami bólowymi są
nocyceptory.
1
Rodzaje bólu
ból fizjologiczny,
ból patologiczny.
Ze względu na czas trwania:
ostry  do 3 miesięcy,
przewlekły  powy\
ej 3 miesięcy.
Klasyfikacja neurofizjologiczna:
ból receptorowy - nocyceptywny - powstaje w wyniku dra\
nienia
receptorów nerwów czuciowych np. przez mediatory zapalne;
ból niereceptorowy - neuropatyczny - powstaje w wyniku ucisku lub
zniszczenia struktur układu nerwowego. Typowym objawem jest
alodynia.
Najczęstsze przyczyny bólu
Ból ostry: Ból przewlekły:
wszelkie urazy ból nowotworowy
ból wieńcowy ból w przewlekłym zapaleniu
trzustki
ból w ostrym zapaleniu trzustki
ból reumatyczny
ból spowodowany pęknięciem
wrzodu \
ołądka lub dwunastnicy ból związany z innymi
zmianami zwyrodnieniowymi
kolka \
ółciowa
ból fantomowy
ból w zapaleniu wyrostka
robaczkowego ból pourazowy
kolka nerkowa bóle migrenowe
ból związany z krwawieniem
podpajęczynówkowym
ból w ostrym niedokrwieniu
kończyny
2
Mechanizmy bólu przewlekłego
współistniejąca podstawowa patologia
nie poddająca się wyleczeniu
i powodująca przewlekłe dra\
nienie
receptorów (ból nocyceptywny),
niepowodzenie w leczeniu bólu ostrego
i powstanie niezale\
nego,
nieodwracalnego stanu
psychopatologicznego (w pierwszym
okresie ból nocyceptywny, następnie
nienocyceptywny),
neuropatia lub fibromialgia bez
jednoznacznej współistniejącej patologii
(ból nienocyceptywny).
Ból w chorobach reumatycznych
Przewlekły i nawracający ból jest
podstawowym objawem większości chorób
reumatycznych.
Wraz z obrzękiem, zaczerwienieniem,
nadmiernym uciepleniem i
upośledzeniem funkcji ból nale\
y do
klasycznych objawów zapalenia.
Ból występuje równie\
w schorzeniach, w
których proces zapalny ma mierne nasilenie
lub jest nieobecny.
3
Ból w stanach zapalnych
Za bolesne i długotrwałe objawy zapalenia stawów i tkanek
okołostawowych odpowiadają specyficzne substancje dra\
niące wytwarzane
przez ustrój, nazywane mediatorami zapalenia (prostaglandyny,
histamina, itp.) oraz cytokiny prozapalne (ró\
ne interleukiny, itp.). Są
one produkowane i uwalniane przez specjalne komórki odpornościowe
(immunologiczne), jak te\
przez komórki tkanki kostnej.
Wszystkie leki o działaniu przeciwzapalnym, a więc powstrzymujące rozwój
choroby, działają poprzez zmniejszenie produkcji, zahamowanie uwalniania
lub antagonizm w stosunku do ju\
wydzielonych mediatorów zapalenia.
Ból w zmianach zwyrodnieniowych
Trudniejsza do wytłumaczenia jest przyczyna bólu w chorobach
zwyrodnieniowych. Jednak i tu u większości chorych stwierdza się cechy
zapalenia z uwalnianiem licznych mediatorów. Istotnym czynnikiem mo\
e
być uwalnianie metaloproteinaz niszczących staw. U zdecydowanej
większości tych chorych natę\
enie bólu jest ściśle skorelowane
z aktywnością procesu chorobowego. Leczenie tzw. lekami podstawowymi
i zmniejszającymi zapalenie powoduje ustąpienie bólu, a leczenie
przeciwbólowe stosowane jest tylko w okresach zaostrzeń.
4
Leczenie przeciwbólowe
Przed przystąpieniem do leczenia bólu nale\
y pamiętać,
\
e leczenie przeciwbólowe jest tylko leczeniem
uzupełniającym. Wobec tego nale\
y przeprowadzić pełną
diagnostykę przyczyny bólu, a następnie wdro\
yć
leczenie przyczynowe.
Drabina analgetyczna WHO
I stopień obejmuje analgetyki
nieopioidowe oraz niesteroidowe leki
przeciwzapalne (NLPZ), stosowane osobno
lub w terapii skojarzonej w celu
opanowania bólu o niewielkim nasileniu,
II stopień obejmuje leki I stopnia oraz
dodatkowo tzw. słabe opioidy w ró\
nych
połączeniach. Leczenie to znajduje
zastosowanie w przypadku braku
skuteczności leków I stopnia,
III stopień zarezerwowany jest do
leczenia bólu silnego i bardzo silnego.
W tej grupie leków znalazły się silne
opioidy.
5
Leczenie przeciwbólowe
Zaleca się wkraczanie z lekami kolejno od
mo\
liwie najni\
szego stopnia drabiny a\
do
osiągnięcia odpowiedniego efektu
przeciwbólowego.
Nie zaleca się zamiennego stosowania
analgetyków o tej samej sile działania w
obrębie tej samej grupy w przypadkach
braku skuteczności jednego z nich.
Paracetamol
Ze względu na bezpieczeństwo stosowania, i zadowalającą
skuteczność, za lek pierwszego rzutu uznano paracetamol.
W monoterapii stosowany jest do leczenia bólu o łagodnym
i umiarkowanym nasileniu oraz jako lek przeciwgorączkowy. Jest
lekiem dobrze wchłanialnym z przewodu pokarmowego
o szybkim początku (0,5-1 h) i krótkim okresie działania (2-4 h)
- powinien więc być stosowany wielokrotnie w ciągu dnia.
Poniewa\
paracetamol nie wykazuje bezpośredniego
toksycznego działania na ścianę przewodu pokarmowego, mo\
e
być stosowany u ludzi starszych i w grupach zwiększonego
ryzyka choroby wrzodowej. Ponadto w dawkach
terapeutycznych, paracetamol rzadko powoduje objawy
uboczne, do których nale\
ą alergie i zmiany w obrazie krwi.
6
Preparat Postacie Firma
Acenol
Acenol Galena
Acenol forte
Apap Apap US Pharmacia
Calpol 6 Plus
Calpol 80
Calpol GlaxoSmithKline
Calpol 125
Calpol dla niemowląt i małych dzieci
Codipar
Codipar Codipar 250 GlaxoSmithKline Pharmaceuticals S.A.
Codipar 500
Efferalgan Bristol-Myers Squibb Polska
Gemipar 50
Gemipar Gemipar 125 Gemi
Gemipar 500
Panadol
Panadol dla dzieci
Panadol GlaxoSmithKline Consumer Healthcare
Panadol Rapid
Panadol Extra
Aflofarm Fabryka Leków
Aflofarm Farmacja Polska
Biofarm
Farmina
Farmjug
Paracetamol Paracetamol Galena
Hasco-Lek
Herbapol Wrocław
Polfarmex
Filofarm
Polfa A
ódz

Paramol Gemi
Perfalgan Bristol-Myers Squibb Polska
Tazamol Polfa Tarchomin
7
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Leki te hamują wytwarzanie mediatorów zapalenia i cytokin. Ich działanie
przeciwzapalne i przeciwbólowe następuje szybko i jest dostatecznie silne,
aby chory zachował niezbędną sprawność ruchową umo\
liwiającą
rehabilitację. Na efekty innych leków - np. na efekt leku modyfikującego
przebieg zapalenia nale\
y oczekiwać często kilka miesięcy.
Skuteczność przeciwbólową NLPZ zastosowanych w danej kuracji powinno
się oceniać po upływie 5 dni, a przeciwzapalnych po upływie 3 tygodni. Nie
powinno się stosować równolegle dwóch leków z grupy NLPZ, gdy\
mo\
e
to osłabić działanie ka\
dego z nich i pogłębić działania niepo\
ądane, takie
jak bóle brzucha, nudności, wymioty. Wa\
ne jest, \
e NLPZ po zaprzestaniu
leczenia utrzymują się krótko w organizmie, co jest korzystne dla zdrowia.
nazwa chemiczna nazwa handlowa preparatu
Diclofenac, Majamil, Voltaren, Olfen, ApoDiclo, Dicloratio, Dicloreum, Feloran,
diclofenac Rewodina, Cataflam, Naklofen, Dicloberl, Diclac, Veno Żel, Voltaren
piroxicam Piroxicam, ApoPiroxicam, Feldene
meloxicam Movalis
ibuprofen Advil, Ibuprom, Brufen, Ibuprofen, Ibutad, Nurofen, Dolgit, Ardinex
naproxen Naproxen, Anapran, Apranax, ApoNaproxen
ketoprofen Fastum, Profenid, Ketonal
nabumeton Relifex
kwas tiaprofenowy Surgam
kwas fenaminowy Mefacit
kwas
acetylosalicylowy Aspiryna i jej liczne pochodne
noramidopiryna Pyralgina
coraz rzadziej stosowane ze względu na znaczną toksyczność:
fenylbutazon Butapirazol
ndometacyna Metindol
8
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Zasady terapii lekami z grupy NLPZ:
stosowanie tylko jednego leku z tej grupy (wyjątek - stosowanie
małych dawek (75 mg) kwasu acetylosalicylowego (aspiryna)
w prewencji udaru mózgu i choroby niedokrwiennej serca) ,
stopniowe zwiększanie dawek do osiągnięcia dawki maksymalnej,
a nie łączenie leków,
przed ewentualną decyzją o zmianie preparatu - odpowiednio długie
jego stosowanie,
wybieranie leku o najlepszej skuteczności przy mo\
liwie najmniejszych
działaniach niepo\
ądanych,
monitorowanie działań niepo\
ądanych oraz unikanie interakcji
lekowych.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Zgodnie z zasadami drabiny analgetycznej
dozwolone jest łączenie NLPZ
z paracetamolem i innymi analgetykami,
lecz nie ma \
adnych korzyści z łączenia
NLPZ ze sobą. Dawki poszczególnych leków
powinny być dobierane indywidualnie, od
najni\
szej do skutecznej, która jest
jednocześnie bezpieczna dla chorego.
9
Opioidy
Najsilniejszymi lekami przeciwbólowymi zarówno w odniesieniu do
bólów ostrych, jak i przewlekłych są opioidy. Coraz powszechniej stosuje
się je w leczeniu bólu nienowotworowego, zwłaszcza w zespołach bólowych
w przebiegu choroby zwyrodnieniowej i niektórych chorób zapalnych.
Cechuje je zarówno działanie ośrodkowe, jak i obwodowe.
Ze względu na siłę działania (standardowo porównywaną do morfiny)
wyró\
niamy słabe (np. kodeina) średnie (np. tramadol) i silne
(np. morfina) leki opioidowe.
Mechanizm obwodowego działania opioidów związany jest
z pojawianiem się receptorów opioidowych w tkankach objętych procesem
zapalnym w wyniku działania cytokin prozapalnych. Wstępne wyniki prób
miejscowego podawania opioidów do zmienionych zapalnie stawów (małe
dawki morfiny) są zachęcające.
Techniki chirurgiczne
W kontroli bólu są tak\
e z powodzeniem
stosowane techniki chirurgiczne. Zabieg
chirurgiczny mo\
e polegać na przecięciu
nerwów obwodowych, przerwaniu kanałów
czuciowych rdzenia (kordotomia) lub
usunięciu obszarów kory mózgowej
uczestniczących w interpretacji sygnałów
bólu (lobotomia). Są to jednak środki
stosowane w skrajnych przypadkach, kiedy
ból jest niezwykle intensywny i nie mo\
na
go skutecznie łagodzić innymi metodami.
Zabiegi te mogą wywołać skutki uboczne,
ich skuteczność nie jest stuprocentowa.
10
Techniki stymulacji fizycznej
masa\

refleksoterapia - akupunktura
akupresura
przezskórna stymulacja elektryczna
termoterapia
odcią\
enie
usztywnienie
relaksacja mieśniowa
Techniki psychologiczne
techniki warunkowania,
biofeedback,
hipnoza,
techniki relaksacji,
techniki poznawczo-behawioralnej.
Holistyczną próbę integracji
psychologicznych technik leczenia bólu
i terapii fizycznej stanowią kliniki leczenia
bólu.
11
Ocena kliniczna chorego z bólem, zadania:
diagnostyczne,
określenie zmian charakteru bólu, stopnia natę\
enia i umiejscowienia
w czasie jego trwania,
ocenę skuteczności zastosowanych metod leczenia i dą\
enie do
zró\
nicowania swoistego
działania określonego działania od efektu placebo,
monitorowanie stopnia natę\
enia bólu w czasie zale\
ności od innych
czynników ni\
zastosowane leczenie (ustalenie czynników
powodujących nasilenie bólu pozwala ewentualnie na ich
wyeliminowanie)
Ocena kliniczna chorego z bólem, pytania:
Wska\
miejsce bólu. Czy ból gdzieś promieniuje?
Czy istnieje czynnik, który spowodował powstanie bólu?
Jak długo odczuwasz ból?
Czy ból jest stały, napadowy, czy nawracający?
Jaki jest charakter bólu (tępy, ostry,...)
Jaki jest stopień natę\
enia bólu?
Co wyzwala ból lub zwiększa jego natę\
enie?
Co powoduje ulgę w dolegliwościach?
Czy ból zaburza sen?
W jakim stopniu ból zaburza codzienną aktywność?
Jakie leczenie stosowano dotychczas?
Czy wystąpiły objawy niepo\
ądane związane ze stosowanym leczeniem?
Jakie inne objawy towarzyszą bólowi?
12
Mo\
liwości oceny natę\
enia bólu
Skala wzrokowo-analogowa (VAS ang: Visual Analogue Score)
Jest to graficzna skala opisowa. Chory określa stopień natę\
enia bólu na
linijce o długości 10 cm, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 cm - najsilniejszy
ból, jaki mo\
e sobie wyobrazić.
Wartości w zakresie VAS 0 - 3 wskazują na prawidłowo prowadzone
leczenie. VAS powy\
ej 7 oznacza bardzo silne bóle, nie do wytrzymania,
konieczność natychmiastowej interwencji. Podobnie jak w przypadku skali
słownej, ok. 7-10% ludzi ma problemy z umiejscowieniem bólu na tej
skali. Chorzy rzadko u\
ywają skrajnych punktów skali.
Mo\
liwości oceny natę\
enia bólu
Skala słowna (VRS - Verbal Rating Scale). Skala oceniająca ból
w sposób opisowy:
skala czterostopniowa: brak bólu; ból słaby; umiarkowany; silny;
skala pięciostopniowa (Likkerta): brak bólu; ból słaby; umiarkowany;
silny; nie do zniesienia.
Skala numeryczna (NRS - Numerical Rating Scale)
Ocena bólu w sali liczbowej od 0 do 10. W tej skali 0 oznacza brak bólu, a
10 - ból o największym nasileniu, jaki chory mo\
e sobie wyobrazić.
13
Literatura
Niedziałek D., Tłustochowicz M., Tłustochowicz W. Patogeneza
i terapia bólu w reumatologii. Reumatologia; 9 (2003).
Bishop G. Psychologia zdrowia. Wrocław 2000: Astrum.
http://pl.wikipedia.org
http://en.wikipedia.org
14