neurol ogi a
Witold Palasik
Postępowanie w obrzęku mózgu
Obrzęk mózgu jest bardzo poważnym problem interdyscyplinarnym. Jest to reakcja
mózgu na różne czynniki chorobowe, zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe.
Proces ten jest szczególnie niebezpieczny dla życia, ze względu na to, że mózg dorosłego
człowieka znajduje się w zamkniętej i nierozszerzalnej przestrzeni.
Całkowita objętoS
ć czaszki wynosi przeciętnie S
nienia S
ródczaszkowego. CiS
nienie w różnych stre-
1 500 1 900 cm3. Ok. 85 proc. tej objętoS
ci zajmu- fach może być zmienne i powoduje to różne objawy
je mózg. Pozostałe częS
ci to płyn mózgowo-rdze- kliniczne. Rozróżnia się wiele zespołów objawów,
niowy (PMR) i krew, stanowiące po ok. 7,5 proc. zależnych od pierwotnej lokalizacji przyczyn wywo-
całej objętoS
ci. Mózg ma pewne, ograniczone, zdol- łujących obrzęk [2]. Jeżeli uszkodzenie jest zlokali-
noS
ci adaptacyjne, ale mają one znaczenie tylko zowane w płatach czołowych lub ciemieniowych jed-
w wolno narastającym procesie. Takie zjawisko ob- nej z półkul, obrzęk i wzrost objętoS
ci chorej tkanki
serwuje się np. w wolno rosnących oponiakach, któ- powoduje przesuwanie struktur mózgu poniżej kra-
re mogą osiągać znaczne rozmiary, zanim spowodu- wędzi sierpu mózgu, doprowadzając do przepukliny
ją wystąpienie klinicznych objawów wzmożonego ci- struktur nadspoidłowych lub ucisku na spoidło wiel-
S
nienia S
ródczaszkowego. Szybko narastający obrzęk kie. Oddziałuje to na trzecią komorę i naczynia tęt-
mózgu uniemożliwia taką adaptację mózgu do wzra- nicze, powodując zaburzenia przepływu w obrębie
stajÄ…cego ciS
nienia wewnątrzczaszkowego i w krót- tętnicy przedniej mózgu. Może wówczas dojS
ć do
kim czasie następuje uszkodzenie, najczęS
ciej nie- wystąpienia niedowładu kończyny dolnej po stronie
odwracalne jego funkcji. przeciwnej oraz wystąpienia zaburzeń funkcji zwie-
W warunkach prawidłowych, zgodnie z zasadą raczy pęcherza.
reguły Monro-Kellie [1] mózg, krew i płyn mózgo- W przypadku, gdy proces chorobowy obejmuje
wo-rdzeniowy pozostają ze sobą w równowadze, płat skroniowy, może dojS
ć do przemieszczania ha-
a panujÄ…ce ciS
nienie S
ródczaszkowe jest sumą ciS
nień ka hipokampa w kierunku poniżej wcięcia namiotu.
przez nie wywieranych. Zwiększenie objętoS
ci któ- Dochodzi wówczas do wystąpienia szeregu charak-
regokolwiek z tych elementów doprowadza począt- terystycznych objawów. Przede wszystkim dominu-
kowo do zmian kompensacyjnych w obrębie pozo- ją narastające zaburzenia S
wiadomoS
ci, występuje
stałych, aż do momentu wyczerpania tych zdolno- niedowład połowiczy po stronie przeciwnej do
S
ci. Wtedy dochodzi do wzrostu ciS
nienia uszkodzenia oraz cechy uszkodzenia nerwu czasz-
S
ródczaszkowego. Ważnym elementem jest dynami- kowego trzeciego po stronie uszkodzenia (przede
ka procesu. Poza tym wzrost objętoS
ci krwi w jamie wszystkim poszerzenie x
renicy, opadania powieki
czaszki lub zaburzenia odpływu PMR doprowadza oraz osłabienie reakcji na S
wiatło). U niewielkiej
do odpowiedzi ze strony mózgu pod postacią jego grupy chorych objawy uszkodzenia nerwu trzecie-
obrzęku. Prawidłowe ciS
nienie wewnątrzczaszkowe go mogą myląco wystąpić po przeciwnej stronie do
wynosi u człowieka przeciętnie ok. 10 mmHg lub uszkodzenia. Stan taki nazywa się zjawiskiem Ker-
135 mm słupa PMR. Wzmożone ciS
nienie we- nohana-Woltmana. Występuje on w przypadku uci-
wnątrzczaszkowe występuje, gdy ciS
nienie podnosi sku płata skroniowego na przeciwny konar mózgu.
się odpowiednio powyżej 20 mmHg lub 270 mm Z trzecim, istotnym klinicznie zespołem objawów
słupa PMR. mamy do czynienia w przypadku doS
rodkowego
spychania struktur w kierunku otworu wielkiego.
W jamie czaszki istnieją struktury anatomiczne, Dochodzi wówczas do wklinowywania się migdał-
odgrywające istotną klinicznie rolę w przypadku ków móżdżku i móżdżku do otworu wielkiego i uci-
wzrostu ciS
nienia S
ródczaszkowego. Są to: sierp mó- sku na rdzeń. W przypadku postępowania procesu
zgu, namiot, otwór wielki. Organizacja przestrzeni może dojS
ć do napinania tętnicy tylnej mózgu
wewnątrzczaszkowej wyznaczona przez ww. struk- i w następstwie tego niedokrwienia płatów potylicz-
tury ma istotne znaczenie w przypadku wzrostu ci- nych, hipokampów i wzgórz. Pierwszymi objawami
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
32 przewodnik lekarza
neurol ogi a
sÄ… zaburzenia S
wiadomoS
ci, zaburzenia oddechu, czaszkowego znajduje zastosowanie głównie w uda-
ziewanie, wÄ…skie x
renice, obecnoS
ć objawu Babiń- rach, urazach, S
piączce spowodowanej inną niż uraz
skiego. W przypadku dalszego postępowania pro- przyczyną oraz w trakcie prowadzenia chorych
cesu następuje zgon chorego. w okresie przed- i pooperacyjnym.
Mechanizm powstawania obrzęku mózgu może Kolejnym elementem wpływającym na zachowa-
być bardzo różnorodny. Wyróżnia się kilka podsta- nie ciS
nienia wewnÄ…trzczaszkowego jest wewnÄ…trz-
mózgowy przepływ krwi, który pozostaje stały,
wowych typów obrzęku mózgu [3, 4]:
" obrzęk cytotoksyczny występujący głównie w pro- dzięki mechanizmom autoregulacji ciS
nienia per-
fuzji w mózgu, wynoszącego od 60 do 180
cesach naczyniowych,
" obrzęk naczyniopochodny występujący w przypad- mmHg. Mózgowe ciS
nienie perfuzji jest to różni-
ca pomiędzy S
rednim tętniczym ciS
nieniem krwi
ku guzów, ropni, urazów, leczenia operacyjnego,
" obrzęk S
ródtkankowy u chorych z ostrym wodo- i ciS
nieniem wewnÄ…trzczaszkowym. W przypadku
wzrostu ciS
nienia wewnÄ…trzczaszkowego ciS
nienie
głowiem,
perfuzji spada i mechanizmy autoregulacji ulega-
" obrzęk hipoosmotyczny, najczęS
ciej obserwowany
jÄ… powolnemu wyczerpaniu. Na mechanizmy au-
u chorych z hiponatremiÄ…,
toregulacji mogą wpływać (zaburzając ten prze-
" obrzęk hydrostatyczny, spotykany bezpoS
rednio po
pływ) różne schorzenia. W przypadku chorób na-
urazie, u chorych z ciężkim nadciS
nieniem, hiper-
czyniowych mózgu, np. udaru mózgu, obrzęk
kapniÄ… i w przypadku hipoksemii.
występuje w ok. 10 20 proc., najczęS
ciej pomiÄ™-
dzy 2. a 5. dobą i w znacznym stopniu zwiększa
Wzmożone ciS
nienie S
ródczaszkowe można po-
wczesne ryzyko zgonu chorego [5].
dejrzewać na podstawie szeregu objawów klinicz-
nych. Do najbardziej charakterystycznych należą:
Inne schorzenia, w przypadku których można li-
" narastający ból głowy,
czyć się z wystąpieniem obrzęku mózgu wpływają-
" zaburzenia S
wiadomoS
ci, głównie iloS
ciowe,
cego na mechanizmy autoregulacji to guzy, infek-
" nierównoS
ć x
renic i zaburzenia gałkoruchowe,
cje w obrębie oS
rodkowego układu nerwowego,
" występowanie lub narastanie patologicznych obja-
urazy, stan po napadzie padaczkowym, wodogło-
wów ogniskowych przeciwnych do ogniska uszko-
wie, niewydolnoS
ć nerek, wątroby, przewodnienie,
dzenia,
zaburzenia gospodarki elektrolitowej, szczególnie
" nudnoS
ci i wymioty,
hiponatremia, zaburzenia wydzielania hormonu
" tarcza zastoinowa na dnie oczu (najczęS
ciej póx
ny
antydiuretycznego (ADH), zespół Rey a, stan po
objaw i mało wartoS
ciowy w przypadku szybko na-
radioterapii.
rastajÄ…cego procesu).
Zaburzenia przepływu mogą dotyczyć całego
mózgu lub być ograniczone tylko do okreS
lonego
Dobra obserwacja chorego w warunkach inten-
rejonu unaczynienia.
sywnego nadzoru neurologicznego pozwala na
Skutki wzrostu ciS
nienia S
ródczaszkowego mogą
uchwycenie pierwszych symptomów, wskazujących
być zależne od stopnia rozległoS
ci procesu powodu-
na wzrost ciS
nienia S
ródczaszkowego i odpowiednio
jącego obrzęk, dynamiki procesu chorobowego oraz
wczesne włączenia leczenia. Poza tym istnieje wiele
stopnia redukcji przepływu krwi.
innych korzyS
ci wynikajÄ…cych z monitorowania ci-
S
nienia S
ródczaszkowego:
Szczegółowe zasady postępowania
" umożliwia postawienie właS
ciwej diagnozy,
z chorym zagrożonym obrzękiem mózgu
" zmniejsza niekorzystne powikłania oraz S
miertel-
noS
ć,
Zasady postępowania z chorym zagrożonym
" jest dobrym sposobem monitorowania skuteczno- obrzękiem mózgu można ująć w precyzyjnie okre-
S
ci leczenia.
S
lone i obecnie szeroko akceptowane standardy [6].
Obejmują one następujące działania:
Monitorowania ciS
nienia S
ródczaszkowego moż- a) monitorowanie stanu ogólnego i neurologiczne-
na dokonywać przy pomocy metod nieinwazyjnych go  może być czułym wskax
nikiem narastania
(badanie neurologiczne, tomografia komputerowa obrzęku mózgu, dynamiki procesu oraz istot-
[TK], badanie tętnic wewnątrzczaszkowych meto- nym elementem w ocenie stopnia uszkodzenia
dÄ… Dopplera) i metodÄ… inwazyjnÄ… na oddziale neu- funkcjonalnego w kontekS
cie badań neuroobra-
rochirurgicznym. Monitorowanie ciS
nienia S
ród- zujących;
przewodnik lekarza 33
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
neurol ogi a
b) wskazane jest powtarzanie TK dla obiektywiza- czynnych jest ograniczony i przy dłuższym ich stoso-
cji oceny klinicznej i dynamiki procesu. Ma to waniu mamy do czynienia z obrzękiem z tzw. efektu
szczególne znaczenie przy postępowaniu z cho- z odbicia (rebound effect), czyli ponownego wzrostu ci-
rymi w ciężkim stanie, zwłaszcza z głębokimi za- S
nienia wewnątrzczaszkowego, często do wartoS
ci
burzeniami S
wiadomoS
ci; przekraczajÄ…cych poziom ciS
nienia wyjS
ciowego.
c) uniesienie głowy i tułowia chorego pod kątem ok. Stosowanie barbituranów jest obecnie szeroko dys-
30° (liczonym w stosunku do zgiÄ™cia ciaÅ‚a w sta- kutowane, i budzi coraz wiÄ™ksze wÄ…tpliwoS
ci i nie jest
wach biodrowych). Ma to istotne znaczenie
metodą szeroko zalecaną. Są one obciążone licznymi
w ułatwieniu odpływu żylnego i tym samym
działaniami niepożądanym, takimi jak nagłe spadki
zmniejszeniu wewnątrzczaszkowej objętoS
ci krwi
ciS
nienia, upoS
ledzenie funkcji mięS
nia sercowego.
krążącej i ciS
nienia wewnÄ…trzczaszkowego;
Przy narastaniu objawów obrzęku należy rozwa-
d) leczenie powikłań  gorączki (objawowe i przy- żyć intubację i kontrolowaną hiperwentylację tlenem
czynowe), zaburzeń gospodarki elektrolitowej,
w celu obniżenia pCO2 do ok. 28 30 mmHg. Po-
zwłaszcza poziomu sodu. Podwyższona tempera-
stępowanie to ma na celu zwężenie naczyń tętniczych
tura powoduje zwiększone zapotrzebowanie na
i zmniejszenie ogólnej objętoS
ci krwi w jamie czasz-
tlen, wzrost przepływu krwi przez mózg i w efek-
ki. Uzyskuje siÄ™ ten efekt tylko wtedy, gdy nie do-
cie wpływa na wzrost ciS
nienia wewnÄ…trzczaszko-
szło do zaburzeń reaktywnoS
ci naczyń. Jest on nie-
wego;
trwały, ale zazwyczaj przy kontynuowaniu hiperwen-
e) S
cisła kontrola bilansu wodnego, w celu uniknię-
tylacji wzrost ciS
nienia S
ródczaszkowego nie ulega
cia grox
nego dla życia przewodnienia, sprzyjają-
podwyższeniu do wartoS
ci wyjS
ciowych stwierdza-
cego szybkiemu narastaniu ciS
nienia S
ródczasz-
nych przy rozpoczęciu hiperwentylacji. Tego typu
kowego;
postępowanie wymaga umieszczenia chorego w wa-
f) unikanie stosowania S
rodków o niskiej osmolar-
runkach umożliwiający systematyczną kontrolę para-
noS
ci, które doprowadzają do zaburzeń proporcji
metrów biochemicznych, zwłaszcza wartoS
ci gospo-
osmolarnoS
ci pomiędzy wnętrzem komórki
darki kwasowo-zasadowej.
a przestrzenią zewnątrzkomórkową;
g) leczenie wspomagające (leki przeciwbólowe i se-
Postępowanie w celu obniżania ciS
nienia S
ród-
datywne, przeciwdrgawkowe, wyrównanie hipo-
czaszkowego jest tylko postępowaniem objawowym.
natremii).
Zawsze podstawą naszego działania powinno być le-
czenie choroby podstawowej, np. postępowanie chi-
Leczenie wzmożonego ciS
nienia S
ródczaszkowe-
rurgiczne, leczenie stanu padaczkowego. W zawa-
go obejmuje stosowanie następujących S
rodków:
łach móżdżku, przebiegających z uciskiem na pień
" leków osmotycznie czynnych,
i zagrożonych wystąpieniem ostrego wodogłowia oraz
" diuretyków,
narastającym, mimo leczenia, obrzękiem półkulowym
" barbituranów,
 należy rozważyć leczenie neurochirurgiczne.
" hiperwentylacji.
Stosowanie steroidów powinno być ograniczone
Stosowanie S
rodków osmotycznie czynnych, ta-
tylko do przypadków przebiegających z obrzękiem
kich jak mannitol, sorbitol, glicerol (np. 20-proc.
naczyniopochodnym. Nie powinny być podawane
mannitol podawany odpowiednio często, na począt-
w leczeniu obrzęku cytotoksycznego, tzn. powstałe-
ku procesu i z bardzo krótkimi odstępami, w daw-
go w przypadku udaru mózgu, m.in. ze względu na
ce 0,25 1,0 g/kg m.c. pod kontrolÄ… osmolarnoS
ci)
niekorzystny wpływ steroidów na metabolizm glu-
stanowi w dużej częS
ci obok diuretyków podstawę
kozy. Efekt działania steroidów występuje zazwyczaj
farmakologicznego leczenia obrzęku mózgu. Leki
po 12 godz. od ich zastosowania. Sporadycznie mo-
zwiększające diurezę (np. furosemid podawany do-
że on wystąpić w indywidualnych przypadkach
żylnie) mogą stanowić istotne uzupełnienie leków
w ciÄ…gu pierwszych 4 godz. od podania.
osmotycznie czynnych, jak również w lżejszym
obrzęku mogą być jedyną formą terapii.
Nowe zalecenia prowadzenia chorych
Należy jednak zwracać szczególną uwagę na to, że
z obrzękiem mózgu spowodowanym
przedłużone stosowanie ww. leków może prowadzić
rozległym udarem niedokrwiennym
do hipokaliemii, hiponatremii, znacznego obniżenia
ciS
nienia z niewydolnoS
cią nerek włącznie. Dodatkowo W miarę rozwoju nowych technik medycznych
należy pamiętać, że czas działania leków osmotycznie wprowadzane są nowe metody postępowania
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
34 przewodnik lekarza
z chorymi ze wzmożonym ciS
nieniem wewnÄ…trz-
czaszkowym. Jedną z nich jest ochładzanie  hi-
potermia. Jest to, niestety, metoda trudna w stoso-
waniu, wymagająca uważnego monitorowania wie-
lu parametrów życiowych organizmu (zwłaszcza
układu krążenia). Dodatkowo bardzo poważnym
powikłaniem tej metody może być rozległa mar-
twica skory i tkanki podskórnej.
KolejnÄ… metodÄ… jest kraniotomia. Jest ona po-
wszechnie akceptowana i szczególnie korzystna
w przypadku złoS
liwego, czyli bardzo szybko na-
rastającego obrzęku mózgu, niepoddającego się le-
czeniu farmakologicznemu. W przypadku udaru
móżdżku należy zawsze pamiętać o ryzyku rozwi-
nięcia się ostrego wodogłowia i koniecznoS
ci wy-
konania wentrykulostomii z założeniem zastawki
oraz innych zabiegów odbarczających. Chorzy
z rozległymi udarami móżdżku powinni więc być
hospitalizowani na oddziałach mających możli-
woS
ć stałego monitorowania chorych przy pomocy
TK oraz znajdujących się w pobliżu oddziałów
neurochirurgicznych.
Obecny postęp medycyny, rozwój nowych tech-
nik medycznych oraz lepsze zrozumienie patome-
chanizmu powstawania i narastania obrzęku mó-
zgu budzi nadzieje na nowe metody skuteczniej-
szego postępowania z tego typu chorymi, ale
zawsze, pracując w ramach oddziału neurologicz-
nego, należy pamiętać, że podwyższone ciS
nienie
wewnÄ…trzczaszkowe stanowi istotne przeciwwska-
zanie do wykonania nakłucia lędx
wiowego. ZÅ‚a-
manie tej zasady może spowodować bezpoS
rednie
zagrożenie życia chorego.
Piśmiennictwo
1. Stern WE. Intracranial fluid dynamics: the relationship of in-
tracranial pressure to the Monro-Kellie doctrine and the relia-
bility of pressure assessment. J Coll Surg Edinb 1963; 168: 18-
36.
2. Hacke W (red.). Neurocritical care. Springer-Verlag 1994.
3. Maksymowicz W. Neurochirurgia. Wyd Lek PZWL 1999.
4. Goetz HG, Papert EJ. Textbook of clinical neurology. Williams
& Wilkins 1999.
5. ZÄ…bek M (red.). Zarys neurochirurgii. Wyd Lek PZWL
1999.
6. Schirmer M (red.). Neurochirurgia. Wyd. I polskie. Wyd
Med Urban & Partner 1998.
dr med. Witold Palasik
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP
kierownik Kliniki dr hab. med. Urszula Fiszer,
prof. nadzwyczajny w CMKP