ISSN 1734 5251
Postępy w zakresie diagnostyki
i leczenia udarów mózgu
Danuta Ryglewicz
Danuta Ryglewicz
Danuta Ryglewicz
Danuta Ryglewicz
Danuta Ryglewicz
I Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
STRESZCZENI E
W ostatnich latach rozwój nowych technologii w zakresie neuroobra- rodowemu Programowi Profilaktyki i Leczenia Udarów Mózgu, a obec-
zowania, wprowadzenie ilościowego systemu oceny obrazu tomogra- nie, od 2003 roku, Narodowemu Programowi Profilaktyki i Leczenia
fii komputerowej (CT, computed tomography) oraz postęp w leczeniu Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD, powstaje sieć
wewnątrznaczyniowym różnych chorób naczyniowych mózgu istotnie nowoczesnych pododdziałów udarowych z dobrym zapleczem diag-
poprawiły możliwości diagnostyczne, zwłaszcza w odniesieniu do uda- nostycznym. Wprowadzane są nowoczesne metody terapeutyczne:
rów niedokrwiennych mózgu, oraz rozszerzyły zakres inwazyjnych pro- rozpoczęto leczenie trombolityczne, monitorowanie zabiegów angio-
cedur stosowanych w neurologii. Na uwagę zasługują również próby plastyki tętnic szyjnych, poprawił się standard i dostęp do rehabilitacji.
mające na celu określenie znaczenia biomarkerów jako parametrów Słowa kluczowe: tromboliza, perfuzja CT, angioplastyka, biomarkery
o istotnym znaczeniu prognostycznym w udarach mózgu.
Leczenie trombolityczne w ostrym udarze niedokrwiennym jest tech-
niką przenoszoną obecnie z ośrodków klinicznych do ośrodków poza- Na przestrzeni ostatnich kilku lat dokonał się
istotny postęp w zakresie diagnostyki i leczenia
akademickich. Leczenie to wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań,
dlatego powinno być stosowane jedynie w grupie odpowiednio wybra- udarów mózgu.
nych chorych, którzy mogą odnieść istotną korzyść z tej metody tera- Wprowadzenie technik czynnościowych do to-
pii. Badanie perfuzji CT prawdopodobnie będzie miało istotne znacze- mografii komputerowej (CT, computed tomography)
nie przy podejmowaniu decyzji o kwalifikacji chorych do trombolizy.
(angiografia CT i badanie perfuzji) spowodowało
Spośród nowości klinicznych na uwagę zasługują dane wskazujące,
ponowny wzrost znaczenia tej metody w diagno-
że obniżenie ciśnienia tętniczego po udarze może być bezpieczne.
styce ostrego udaru. Obecnie CT jest konkurencyjnÄ…
Wstępna analiza chorych leczonych kandesartanem wykazała pozy-
metodÄ… dla obrazowania dyfuzji/perfuzji (DWI, dif-
tywne efekty w porównaniu z grupą przyjmującą placebo. Obecnie
fusion-weighted magnetic resonance imaging/PWI,
prowadzone jest duże wieloośrodkowe badanie kliniczne, mające na
perffusion-weighted magnetic resonance imaging)
celu ocenę efektów leczenia.
w badaniu rezonansu magnetycznego (MRI, mag-
W Polsce coraz szerzej stosuje siÄ™ nowoczesne metody diagnostyki
netic resonance imaging). BiorÄ…c pod uwagÄ™ fakt,
i leczenia udarów mózgu. Jest to możliwe dzięki prowadzonej od wie-
że jest to badanie bardziej dostępne w warunkach
lu lat akcji edukacyjnej oraz akcji wspierającej rozwój sieci podod-
ostrego dyżuru, a samo jego wykonanie zajmuje
działów udarowych. Dzięki prowadzonemu w latach 1997 2002 Na-
mniej czasu, metoda ta staje siÄ™ coraz bardziej ak-
ceptowana [1].
Metoda perfuzji CT opiera siÄ™ na uzyskiwaniu
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Danuta Ryglewicz
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
I Klinika Neurologii, Instytut Psychiatrii i Neurologii nie anatomicznych, lecz czynnościowych obrazów
ul. Sobieskiego 9, 02 957 Warszawa
tomograficznych. Dzięki zastosowaniu, podczas
tel: [phone]
dożylnego podawania środka kontrastowego, dy-
e-mail: [e-mail]
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny 2007, tom 3, 1, 1 4
namicznej rejestracji obrazów CT oraz wprowadze-
Wydawca: Wydawnictwo Via Medica
niu technologii rejestrowania wielu kolejnych ob-
Copyright © 2007 Via Medica
www.ppn.viamedica.pl
1
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 1
razów można obecnie dokonać pomiarów określa- Metaanaliza wykonana na podstawie wyników
jących nie tylko wielkość regionalnego mózgowe- 4 randomizowanych badań klinicznych wykazała,
go przepływu krwi (CBF, cerebral bood flow), ale że leczenie to jest metodą skuteczną, która w spo-
również ocenić objętość krwi (CBV, cerebral blond sób istotny wpływa na poprawę rokowania u cho-
volume) w wybranych rejonach mózgu [2, 3]. Po- rych z udarem niedokrwiennym [7]. Jak wynika
równanie wartości CBF i CBV w określonych ob- z przeprowadzonej analizy, najistotniejszym czyn-
szarach mózgu pozwala ocenić, czy w obrębie ogni- nikiem warunkującym skuteczność leczenia trom-
ska niedokrwienia znajduje się strefa penumbry. bolitycznego jest czas między wystąpieniem obja-
Obniżenie zarówno CBF, jak i CBV wskazuje na wów udaru a podaniem leku. Największe szanse
obszar martwicy, natomiast wzrost CBV występu- mają chorzy, którym podano rekombinowany tkan-
jący na obrzeżu ogniska pozwala przypuszczać, że kowy aktywator plazminogenu (rt-PA, recombinant
dzięki mechanizmom autoregulacji, w celu kom- tissue plasminogen activator) w ciągu 90 minut od
pensacji zmniejszenia miejscowego przepływu wystąpienia udaru [8]. Iloraz szans pomyślnego
krwi, doszło do wytworzenia krążenia obocznego. wyniku leczenia przy oknie czasowym do 90 minut
Napływająca z sąsiednich rejonów krew zmniejsza wynosi 2,8 (95% CI 1,8 4,5), przy oknie czasowym
objawy niedokrwienia, co powoduje opóz
nionÄ… 91 180 minut  1,6 (95% CI 1,1 2,2).
śmierć neuronów. Jest to strefa penumbry. Jak wy- Leczenie trombolityczne stało się powszechnie
kazano na podstawie porównania z badaniami akceptowaną metodą terapii udaru niedokrwien-
DWI/PWI wykonanymi w fazie ostrej i podostrej nego. Jednak wielu chorych nie korzysta z tego spo-
udaru, wielkość obszaru penumbry określona za sobu leczenia, ponieważ obecnie stosowane kry-
pomocą perfuzji CT jest bardzo dokładna [4, 5]. teria doboru są bardzo restrykcyjne, zwłaszcza
Dzięki rozwojowi spiralnej tomografii i powsta- w zakresie okna terapeutycznego [9]. Podanie alte-
niu technologii rejestracji wielowarstwowej moż- plazy póz
niej niż 3 godziny od zachorowania, z jed-
liwe jest również przeprowadzenie dokładnej dia- nej strony, zmniejsza szansę uzyskania pomyślne-
gnostyki tętnic szyjnych i wewnątrzmózgowych go wyniku, z drugiej zaś  zwiększa ryzyko powi-
u chorych w ostrym okresie udaru. Badanie to moż- kłań, z których najgroz
niejszym jest masywny
na wykonać bezpośrednio po konwencjonalnej to- krwotok śródmózgowy. Możliwość uwidocznienia
mografii, co pozwala uniknąć przenoszenia chore- obszaru penumbry w perfuzji CT może w niektó-
go do innej pracowni diagnostycznej, takiej jak pra- rych przypadkach pozwolić na rozszerzenie okna
cownia rezonansu magnetycznego, pracowni do- terapeutycznego, co pozwoliłoby zwiększyć liczbę
plerowskiej czy też pracowni badań naczyniowych. chorych leczonych tą metodą. Teoretycznie lecze-
Angiografia tomografii komputerowej (CTA, com- nie trombolityczne powinno być stosowane jedy-
puted tomographic angiography) jest bardzo przy- nie u osób, u których widoczny jest obszar penum-
datna w ostrej fazie udaru, kiedy decyzje terapeu- bry, u pozostałych pacjentów, u których w obrębie
tyczne  zwłaszcza w odniesieniu do procedur we- całego ogniska niedokrwienia stwierdza się obja-
wnątrznaczyniowych lub leczenia operacyjnego  wy zawału, stosowanie tej terapii nie przyniesie
muszą być podejmowane w trybie pilnym [1, 6]. rezultatu, natomiast jest obarczone dużym ryzy-
Połączenie perfuzyjnej tomografii komputerowej kiem krwotoku [1].
z angiografią CT umożliwia przeprowadzenie peł- W celu usprawnienia i lepszej oceny nasilenia
nej nieinwazyjnej diagnostyki naczyniowej w ostrej zmian niedokrwiennych w badaniu CT wykona-
fazie udaru. A
ączne wykonanie obu badań w ostrym nym we wczesnym okresie udaru, jak również
okresie udaru pozwala ocenić: obiektywizacji uzyskanych wyników opracowano
 wielkość i umiejscowienie możliwej do urato- 10-punktową skalę ASPECTS (Alberta Stroke Pro-
wania tkanki penumbry; gram Early Computed Tomography Scale). Hill
 wielkość i umiejscowienie nieodwracalnie uszko- i wsp. [10] oceniali obrazy tomograficzne u wszyst-
dzonej tkanki; kich chorych włączonych do próby Pro-Urokinase
 miejsce niedrożności naczynia. for Acute Cerebral Thromboembolism II (PROACT II),
Możliwość przeprowadzenia dokładnej oceny stosując skalę ASPECTS do określenia, czy istnieją
przyczyn i rozległości udaru ma szczególne znacze- specyficzne wartości graniczne, za pomocą których
nie w podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu lecze- można by odróżnić pacjentów odnoszących korzyść
nia trombolitycznego. W ostatnich latach tromboli- z trombolizy od tych, u których nie będzie takiego
za stała się największym przełomem w zakresie po- efektu. U pacjentów, u których ocena według
stępowania w udarach niedokrwiennych mózgu. ASPECTS wyniosła powyżej 7 punktów, istniało
www.ppn.viamedica.pl
2
Postępy w zakresie diagnostyki i leczenia udarów mózgu
Danuta Ryglewicz, Postępy w zakresie diagnostyki i leczenia udarów mózgu
Postępy w zakresie diagnostyki i leczenia udarów mózgu
Postępy w zakresie diagnostyki i leczenia udarów mózgu
Postępy w zakresie diagnostyki i leczenia udarów mózgu
3-krotnie większe prawdopodobieństwo, że po le- znaczenie będzie miało określenie rokowania na
czeniu trombolitycznym będą funkcjonalnie nie- podstawie objawów klinicznych i wyników badań
zależni od otoczenia. Wyjściowa punktacja dodatkowych. Obecnie dostępne metody diagno-
ASPECTS okazała się również przydatna w ocenie styczne nie pozwalają na monitorowanie w dosta-
90-dniowej śmiertelności oraz stanu funkcjonalnej tecznym stopniu dynamiki zmian w obrębie ogni-
niezależności od otoczenia. ska zawału i stopnia uszkodzenia czynnościowego
W ostatnich latach, poza leczeniem tromboli- oraz na prognozowanie wyników leczenia. Dlate-
tycznym, do terapii udarów coraz szerzej wprowa- go w ostatnich latach w różnych krajach świata
dza się metody inwazyjne. Poza trombolizą dożylną prowadzone są intensywne badania, mające na celu
coraz częściej stosuje się trombolizę dotętniczą określenie przydatności wskaz
ników biochemicz-
z użyciem rt-PA lub urokinazy. Zabieg ten prze- nych w ocenie rozległości obszaru niedokrwienne-
ważnie wykonywany jest wówczas, gdy po dożyl- go w mózgu. Najczęściej ocenia się stężenia: biał-
nym podaniu nie stwierdza się udrożnienia tętni- ka S100B, specyficznej enolazy neutralnej (NSE,
cy środkowej mózgu lub gdy obserwuje się objawy neuron-specific enolase), włókienkowego kwaśne-
zamknięcia tętnicy podstawnej mózgu. Obecnie go białka gleju (GFAP, glial fibrillary acidic prote-
wprowadzane są również metody wczesnego, me- in) oraz interleukin, jako możliwych wskaz
ników
chanicznego usuwania skrzepu z naczynia. prognostycznych w udarze mózgu [14, 15]. Niektóre
Postępy w leczeniu wewnątrznaczyniowym do- badania sugerują także możliwość przewidywania
konały się we wszystkich dziedzinach chorób na- przebiegu udaru na podstawie badania stężenia
czyniowych. W Polsce, podobnie jak na świecie, aminokwasów pobudzających (głównie glicyny
coraz szerzej stosowane są procedury stentowania i kwasu glutaminowego) w płynie mózgowo-rdze-
tętnic szyjnych, embolizacja tętniaków i naczynia- niowym i krwi, wykonanym kilka godzin po uda-
ków. Szeroki rozwój procedur wewnątrznaczynio- rze. Praktycznie największe, jak dotąd, znaczenie
wych wiąże się z pozytywnymi wynikami badań mają badania stężeń S100B i NSE, które dzięki
International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) współczesnym testom mogą być szybko i tanio
i International Study of Unruptured Intracranial oznaczane w surowicy. Białko NSE jest enzymem
Aneurysms (ISUIA). Próba ISAT dostarczyła solid- glikolitycznym, występującym w cytoplazmie ko-
nych dowodów, przemawiających na korzyść le- mórek pochodzenia neuronalnego i neuroendo-
czenia wewnątrznaczyniowego pękniętych tętnia- krynnego. Szczególnie wysoka jest ilość NSE
ków [11]. W leczeniu pękniętych tętniaków wyka- w korze mózgowej, skorupie i móżdżku. Włókien-
zano, że  w porównaniu z leczeniem chirurgicz- kowe kwaśne białko gleju jest białkiem występują-
nym  zabezpieczenie tętniaka spiralkami spowo- cym w komórkach astrogleju. Udowodniono wzrost
dowało zmniejszenie o 8,8% całkowitego ryzyka jego stężenia w płynie mózgowo-rdzeniowym
zgonu i stanu uzależnienia od otoczenia w trakcie w przebiegu otępienia, wodogłowia oraz udaru.
rocznej obserwacji. Dlatego, jeżeli jest to możliwe Białko S100B jest reprezentantem szerokiej grupy
ze względu na umiejscowienie i anatomię tętnia- białek wiążących wapń. Obecnie wyróżnia się 19
ka, procedura zabezpieczenia go spiralkami powin- różnych białek należących do rodziny S100B. Nie-
na być metodą leczenia pierwszego wyboru [12]. które z rodziny białek S100 (S100B, S100A6,
Szybko zwiększa się liczba dowodów uzasadnia- S100A11) oprócz wapnia wiążą również cynk. Biał-
jących stosowanie stentowania tętnic szyjnych. ko S100 występuje w ośrodkowym układzie ner-
Wprawdzie obecnie angioplastyka naczyniowa nie wowym w astrocytach i komórkach Schwanna oraz
stanowi korzystniejszej niż endarterektomia alter- w komórkach glejowych. Białko to stanowi ważny
natywnej metody leczenia, to jednak opublikowa- element cytoszkieletu, a tym samym odpowiada za
nie wyników badania Stenting and Angioblasty with zachowanie prawidłowego kształtu komórki,
Protection in Patients of High Risk for Endarterecto- uczestniczy w procesach fosforylacji białek, aktyw-
my (SAPPHIRE) wskazuje na większe korzyści ności enzymów i w homeostazie wapnia. Jego za-
z leczenia wewnątrznaczyniowego niż z klasycz- sadniczą rolą jest udział w procesach proliferacji
nego leczenia chirurgicznego w grupie chorych, astrocytów, a także komunikowania się komórek
u których wykonanie endarterektomii wiąże się glejowych między sobą oraz interakcji glej neurony.
z dużym ryzykiem [13]. U wszystkich pozostałych W Polsce badania dotyczące znaczenia biomar-
chorych skuteczność obu metod jest porównywalna. kerów w diagnostyce udaru mózgu prowadzone są
W najbliższym czasie dla odpowiedniego dobo- w kilku ośrodkach. Jak wynika między innymi
ru chorych do poszczególnych procedur istotne z pracy dr. med. A. Węglewskiego [15], dynamika
www.ppn.viamedica.pl
3
Polski PrzeglÄ…d Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 1
zmian stężenia białka S100B w pierwszych 3 dniach W Polsce coraz szerzej stosuje się nowocze-
udaru ma znaczenie rokownicze. Stężenie to ko- sne metody diagnostyki i leczenia udarów móz-
reluje ze stanem neurologicznym oraz wielkością gu. Jest to możliwe dzięki prowadzonej od wielu
mózgowych ognisk naczyniopochodnych. Istotny lat akcji edukacyjnej oraz akcji wspierającej roz-
wzrost stężenia białka w 3. dobie jest złym wskaz
- wój sieci pododdziałów udarowych. Dzięki pro-
nikiem rokowniczym  wskazuje na istotny wadzonemu w latach 1997 2002 Narodowemu
wzrost ryzyka zgonu i utrzymywania się dużej nie- Programowi Profilaktyki i Leczenia Udarów Móz-
sprawności. gu, a obecnie, od 2003 roku, Narodowemu Pro-
Z nowości klinicznych na uwagę zasługują dane gramowi Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu
wskazujące, że obniżenie ciśnienia tętniczego po Sercowo-Naczyniowego POLKARD w Polsce po-
udarze może być bezpieczne. W badaniu Ambula- wstaje sieć nowoczesnych pododdziałów udaro-
tory Care Clinic Effectiveness Systems Study (AC- wych z dobrym zapleczem diagnostycznym.
CESS) w grupie chorych przydzielonych metodÄ… Wprowadza siÄ™ nowoczesne metody terapeutycz-
randomizacji do leczenia kandesartanem w ciągu ne: rozpoczęto leczenie trombolityczne, monito-
pierwszych 72 godzin od początku udaru (średnio rowanie zabiegów angioplastyki tętnic szyjnych,
30 h) odsetek zdarzeń końcowych był istotnie poprawił się standard i dostęp do rehabilitacji
mniejszy (9,8%) niż w grupie chorych otrzymują- [17]. Obecnie na terenie kraju funkcjonuje po-
cych placebo (18,7%), co pozwoliło określić war- nad 60 pododdziałów udarowych. Leczenie trom-
tość redukcji ryzyka względnego na poziomie bolityczne w udarze niedokrwiennym mózgu
47,5% [16]. Obecnie prowadzone jest duże wielo- w Polsce wprowadzono i zarejestrowano w 2003 roku.
ośrodkowe badanie kliniczne mające na celu oce- Do września 2006 roku procedurę tę wdrożono
nę efektów leczenia. u ponad 400 chorych.
9. Kobayashi A., Sarzyńska-Długosz I., Newada M. i wsp. Kwalifikacja do
PI ÅšMI ENNI CTWO
leczenia trombolitycznego pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym
1. Wintermark M., Bogousslavsky J. Diagnostyka obrazowa w ostrym uda- na podstawie szpitalnego rejestru udarowego. Neurol. Neurochir. Pol. 2006;
rze niedokrwiennym: powrót tomografii komputerowej. Curr. Opin. Neurol 40: 369 375.
[wyd. pol.] 2003; 1: 3 7. 10. Hill M.D., Rowley H.A., Adler F. i wsp. Selection for acute ischemic stroke
2. Kidwell C.S., Hsia A. Obrazowanie mózgu i naczyń mózgowych u pacjen- patients for intra-arterial thrombolysis with pro-urokinase by Rusing
tów z podejrzeniem udaru: zalety i wady TK i MR. Neurologia po Dyplomie ASPECTS. Stroke 2003; 34: 1925 1931.
2006; 1 (5): 9 16. 11. Van der Berg R., Winkel G.J., Vandertop W.P. Treatment of ruptured intra-
3. Hamberg L.M., Hunter G.J., Maynard K.I. i wsp. Functional CT perfusion ima- cranial aneurysms: implications of the ISAT on clipping versus coiling.
ging in predicting the extent of cerebral infarction from a 3-hour middle cere- Eur. J. Radiol. 2003; 46: 172 177.
bral arterial occlusion in a primate stroke model. AJNR 2002; 23: 1013 1021. 12. Doerffer A., Becker W., Wanke I., Goericke S., Forsting M. WewnÄ…trzna-
4 Wintermark M., Reichhart M., Cuisenaire O. i wsp. Comparison of admis- czyniowe leczenie chorób naczyniowych mózgu. Curr. Opin. Neurol. [wyd.
sion perfusion computed tomography and quanlitative diffusion- and per- pol.] 2004; 7: 9 15.
fusion-weighted magnetic resonance imaging in acute stroke patients. 13. Yadav J.S., Wholey M.H., Kuntz R.E. Protected carotid-artery stenting ver-
Stroke 2002; 33: 2025 2031. sus endarterectomy in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2004; 51: 1493
5. Wintermark M., Reichart M., Thiran J.P. i wsp. Prognostic accuracy of  1501.
cerebral blond flow measurment by perfusion computed tomography at 14. Hill M.D., Jackowski G., Bayer N. i wsp. Biochemical markers in acute
the time of emergency room admission, in acute stroke patients. Ann. ischemic stroke. CMAJ 2000; 162: 1139 1140.
Neurol. 2002; 51: 417 432. 15. Węglewski A., Fuglewicz D., Mular A., Juryńczyk J. Zmiany stężenia białka
6. Klingebiel R., Busch M., Bohner G. i wsp. Multi-slice CT angiograqphy in S100B w surowicy krwi w udarze niedokrwiennym i krwotocznym mózgu
the evaluation of patients with acute cerebrovascular diseases  a pro- w zależności od wielkości ogniska udarowego. Neurol. Neurochir. Pol.
mising new diagnostic tool. J. Neurol. 2002; 249: 43 49. 2005; 39: 310 317.
7. Żach M., Kwieciński H. Dożylna tromboliza w udarze niedokrwiennym móz- 16. Donna G.A., Davis S.M., Thrift A. Rola leczenia hipotensyjnego w prewen-
gu. Pol. Przegl. Neurol. 2005; 1: 15 18. cji pierwotnej i wtórnej udaru mózgu. Curr. Opin. Neurol. [wyd. pol.] 2003;
8. The ATLANTIS, ECASS and NINDS rt-PA Study Group Investigators: As- 4: 17 22.
sociation of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLAN- 17. Członkowska A. Udar mózgu  perspektywy leczenia w Polsce w świetle
TIS, ECASS and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004; 363: 768 774. osiągnięć światowych. Pol. Przegl. Neurol. 2005; 1: 1 7.
www.ppn.viamedica.pl
4