ISSN 1734 5251
www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
www.neuroedu.pl www.ptneuro.pl
Ból przewlekły
 problemy kliniczne i terapeutyczne
Teofan M. Domżał
Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Nagranie wykładu jest dostępne na portalu edukacyjnym PTN www.neuroedu.pl w dziale

Centrum Edukacji Neurologicznej/e-wykłady/Video-wykłady z Konferencji  Neurologia 2007
Wprowadzenie
STRESZCZENI E O tym, co jest bólem przewlekłym, a co ostrym,
Jest wiele różnic między bólem ostrym, trwającym krótko, a prze- decyduje głównie kryterium czasu trwania bólu. Ból
wlekłym, który może trwać od 3 miesięcy do wielu lat. Ból prze- ostry zazwyczaj trwa krótko, nie dłużej niż miesiąc,
wlekły różni się od bólu ostrego także patofizjologią i cechami
natomiast ból przewlekły  dłużej niż 3 miesiące.
klinicznymi, co powoduje, że może być uważany za samodzielną
W praktyce nie jest to jednak tak proste do ustalenia.
chorobę, której wyleczenie polega na usunięciu bólu. Ból powo-
Jak, na przykład, traktować ból trwający krótko, przy-
duje zmiany w zachowaniu się chorego, upośledza jakość jego
kładowo kilka sekund (nerwoból trójdzielny), godzin
życia, funkcje poznawcze oraz ubytek neuronów w mózgu i zmniej-
(klasterowy ból głowy) lub dni (migrena), który jest
szenie przepływu mózgowego. Przyczyna bólu przewlekłego
wyrazem przewlekłej choroby. Podobnie ból krzyża
w większości przypadków zostaje ujawniona w okresie ostrym.
może trwać krócej niż miesiąc, ale często nawraca
Klinicznymi postaciami bólu przewlekłego, z którymi najczęściej
przez lata. Taki nawracający ból jest w zasadzie bó-
styka się neurolog, są: niespecyficzne bóle krzyża, bóle głowy,
lem ostrym, silniejszym niż ból przewlekły, jednak
nerwobóle i neuropatie różnego pochodzenia oraz mięśniobóle,
choroba, której jest objawem, jest przewlekła, dlate-
szczególnie fibromialgia. Problemem jest kliniczna ocena skali na-
go ból będący jej jedynym objawem można trakto-
tężenia bólu i cierpienia, co nie zawsze koreluje ze stopniem uszko-
wać jako przewlekłą chorobę i wielu klinicystów oraz
dzenia i zmian morfologicznych. Największym problemem dla le-
badaczy bólu wyraża taką opinię. Dowody kliniczne
karza jest terapia bólu przewlekłego. Wynika to nie tylko z braku
i laboratoryjne przemawiają za tym, że ból prze-
odpowiednio skutecznych metod leczenia, ale także z niedosta-
wlekły jest chorobą sam w sobie [1]. Schorzenie to
tecznej wiedzy na temat bólu. O sukcesie decyduje postawa leka-
w wielu przypadkach nie ma całkiem jasnej i pozna-
rza, właściwy dobór leków, odpowiednie dawkowanie i czas sto-
nej przyczyny, a w wielu jest następstwem przebytej
sowania. Wymaga to podstawowych wiadomości o bólu oraz
choroby lub urazu. Uszkodzenie układu nocycepcji
znajomości farmakodynamiki i farmakokinetyki podawanych pre-
na każdym poziomie prowadzi do rozwoju bólu prze-
paratów. Duże znaczenie w leczeniu bólu przewlekłego mają czyn-
wlekłego, który staje się chorobą. Powstaje nadwraż-
niki genetyczne determinujące cechy osobnicze i biochemię bólu.
liwość zakłócająca prawidłowe relacje między bodz
-
Polski Przegląd Neurologiczny 2008; 4 (1): 1 8
Słowa kluczowe: ból przewlekły, epidemiologia, cechy cem, przewodzeniem i percepcją oraz odpowiedzią
kliniczne, leczenie na ten bodziec [1]. Przyczyna bólu przewlekłego naj-
częściej jest już rozpoznana w okresie ostrym albo
pozostaje nieznana dla medycyny, jak na przykład
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Teofan M. Domżał
w pierwotnych bólach głowy, nerwobólach czaszko-
Klinika Neurologiczna Wojskowego Instytutu Medycznego
wych czy mięśniobólach pierwotnych. Choroba ma
ul. Szaserów 128, 00 909 Warszawa
e-mail: [e-mail]
swój charakterystyczny obraz kliniczny, przebieg,
Polski Przegląd Neurologiczny 2008, tom 4, 1, 1 8
skutki i jest trudna w leczeniu. Takie spojrzenie na
Wydawca:  Via Medica sp. z o.o. sp.k.
Copyright � 2008 Via Medica ból przewlekły znajduje uzasadnienie wynikające
www.ppn.viamedica.pl
1
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 1
Tabela 1. Najważniejsze różnice między bólem ostrym i przewlekłym
Cecha Ból ostry Ból przewlekły
Czas trwania Do miesiąca > 3 miesiące
Recepcja Częściej receptorowy Częściej pozareceptorowy
Natężenie Duże Mniejsze
Przewodzenie Włókna A-delta, Włókna A-delta i C,
droga rdzeniowo-wzgórzowa MAS i drogi rdzeniowo-wzgórzowe
Reakcja na ból:
" psychiczna Ostra  lękowa Przewlekła  depresyjna
" ruchowa Obronna  ucieczka Napięcie mięśniowe
" autonomiczna Widoczna, naczynioruchowa, Niewidoczny udział w modulacji
potowydzielnicza i inne i utrwalaniu bólu
Przyczyna Objaw urazu lub choroby Jest cierpieniem i chorobą,
najczęściej następstwem urazu bądz
choroby
Następstwa Przemijające Trwałe
Skuteczność leczenia Skuteczne Mniej skuteczne
z obserwacji klinicznych i badań przy użyciu nowo- ból pochodzenia  nerwowego i tak też sądzi więk-
czesnych technologii. szość pacjentów. Jednak ból przewlekły w choro-
Kryterium czasu, odróżniające ból ostry od prze- bach układu nerwowego to przede wszystkim bóle
wlekłego, nie jest zatem jedyną różnicą i granicą głowy, tak zwane pierwotne, nerwobóle, bóle po-
podziału. W tabeli 1 przedstawiono niektóre najważ- chodzenia kręgosłupowego, w przebiegu dyskopa-
niejsze różnice między bólem ostrym a przewlekłym. tii z uciskiem korzenia i bóle krzyża, bóle w neuro-
patiach oraz ból ośrodkowy poudarowy, w jami-
Epidemiologia stości rdzenia, w stwardnieniu rozsianym, guzach
Ból przewlekły, podobnie jak każdy ostry ból, rdzenia i po urazach rdzenia kręgowego. W tabeli 2
jest objawem, jednak po ustąpieniu przyczyny sta- przedstawiono najczęściej spotykane neurologicz-
je się chorobą, której leczenie polega jedynie na jego ne przyczyny bólu przewlekłego oraz rodzaj bólu.
usunięciu. Rozpowszechnienie bólu przewlekłego W przypadkach, w których przyczyna bólu jest
jest duże. Według badań epidemiologicznych, prze- nieznana (np. nerwobóle, bóle głowy), ustąpienie
prowadzonych w Izraelu i krajach europejskich, bólu uważa się za wyleczenie [6]. Jeśli przyczyna
szacuje się, że ból występuje u 19% populacji (za- bólu jest znana, leczenie polega zwykle na usunię-
kres 10 30%) [2]. W Stanach Zjednoczonych oko- ciu przyczyny, co nie zawsze jest możliwe. Jeśli
ło 50 milionów osób cierpi z powodu bólu prze- można ją usunąć, nie zawsze oznacza to ustąpienie
wlekłego, z czego u blisko połowy jest on przyczyną bólu. Dotyczy to, na przykład, bólów pochodzenia
niesprawności fizycznej [3]. Częstość tego typu bólu ośrodkowego  poudarowego i rdzeniowego, a tak-
narasta wraz ze starzeniem się i w populacji po że neuropatii po półpaścu i bólu neuropatycznego
65. roku życia dotyczy już 80%, a po 80. roku życia się- każdego innego pochodzenia. Poznanie przyczyny
ga nawet 100%. Mimo znacznego postępu w tej dzie- nie oznacza przerwania leczenia przeciwbólowego.
dzinie sukcesy terapeutyczne są niewielkie i 40% Często do neurologa trafiają chorzy z innymi po-
leczonych wykazuje niezadowolenie z terapii [4]. staciami bólu przewlekłego. Do najczęstszych
W Polsce każdego roku 34 miliony osób cierpi należą: ból mięśniowy, kostno-stawowy spowodo-
z powodu bólu, z tego u 7 milionów występuje ból wany osteoartrozą i reumatyzmem oraz ból nowo-
nawracający, przewlekły, u 43%  bóle kręgosłu- tworowy, który w początkowym okresie może nie
pa, a 30%  bóle reumatyczne [5]. być rozpoznany. Wśród nich problem stanowią bóle
pochodzenia kręgosłupowego, w których nie znaj-
Przyczyny i kliniczne postacie bólu przewlekłego duje się innej przyczyny poza zmianami zwyrod-
Większości chorób i każdemu urazowi towarzy- nieniowymi. Obecnie takie bóle, w przypadku któ-
szy ból. Każdy ból przewlekły, którego przyczyny rych w badaniu neurologicznym skarżącego się na
nie udaje się ustalić, większość lekarzy uważa za nie pacjenta nie ma objawów ubytkowych, traktuje
www.ppn.viamedica.pl
2
Teofan M. Domżał, Ból przewlekły  problemy kliniczne i terapeutyczne
Tabela 2. Najczęstsze neurologiczne przyczyny i postacie bólu przewlekłego
Przyczyna i postać kliniczna Rodzaj bólu
Nerwoból trójdzielny i inne nerwobóle czaszkowe Neurogenny  pozareceptorowy
Nerwobóle nerwów obwodowych Neurogenny  pozareceptorowy
Neuropatia po półpaścu Neuropatyczny  pozareceptorowy
Neuropatie z uwięz
nięcia Neuropatyczny  pozareceptorowy
Polineuropatie: Neuropatyczny  pozareceptorowy
" cukrzycowa
" alkoholowa
" niedokrwienna
" inne
Bóle pochodzenia kręgosłupowego:
" dyskopatia szyjna i lędz
wiowa Neuropatyczny  pozareceptorowy
" zwężenie kanału kręgowego Neuropatyczny  pozareceptorowy
" niespecyficzny ból krzyża Receptorowy i pozareceptorowy
W chorobach mózgu i rdzenia kręgowego Ośrodkowy  pozareceptorowy
Bóle głowy pierwotne i wtórne Receptorowy
Mięśniobóle  fibromialgia Receptorowy
się jako niespecyficzne bóle krzyża [7]  obok zmian Na rycinie 1 uwidoczniono klasyczny trójneu-
zwyrodnieniowych stwierdza się wtedy także kom- ronowy układ wstępujący dla przewodzenia impul-
ponent mięśniowy, nerwowy (mogą pochodzić z ner- sów czuciowych. Wypustki (dendryty) I neuronu
wów unerwiających oponę twardą  nervi sinover- tego układu mają swoją komórkę macierzystą
tebrales lub nawet mogą być spowodowane bezob- w zwoju zlokalizowanym poza ośrodkowym ukła-
jawowym uciskiem korzenia). Na te komponenty dem nerwowym (OUN). Jej akson kończy się w rogu
patogenne nakłada się depresja nasilająca ból. tylnym rdzenia kręgowego. Z komórki rdzeniowej
W praktyce ambulatoryjnej bardzo częste są róż- tworzącej II neuron wychodzi akson, który prze-
nego rodzaju bóle pochodzenia mięśniowego, chodzi na drugą stronę i w sznurach bocznych
a wśród nich fibromialgia, której istnienie wielu zmierza do wzgórza, kończąc się w jego jądrach.
klinicystów podważa. Znajduje się ona jednak na Z komórek wzgórza biegną wypustki do ośrodków
liście chorób reumatycznych, ale ponieważ nie korowych bólu w układzie limbicznym, do ośrod-
stwierdza się żadnych obiektywnych objawów ków czuciowych płata ciemieniowego (lokalizacja
przedmiotowych i laboratoryjnych, chorzy często bólu) oraz do substancji siatkowatej pnia mózgo-
trafiają do neurologa. Taki pacjent skarży się, że wego, która przetworzonymi impulsami aktywuje
wszystko go boli, co zostaje potwierdzone w bada- całą korę mózgową, utrzymując stan czuwania.
niach. Fibromialgia jest znacznie częstszą chorobą Oprócz tej klasycznej drogi, utworzonej przez szyb-
niż można by sądzić na podstawie częstości jej roz- ko przewodzące włókna zmielinizowane (A-delta),
poznawania; dotyczy 2% populacji (występuje impulsy bólowe są przekazywane dośrodkowo
2 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn) i trudno przez sieć włókien niezmielinizowanych, wolno
poddaje się leczeniu. przewodzących typu C, oplatających siecią istotę
Kliniczne postacie bólu przewlekłego szerzej szarą rdzenia kręgowego, tworzącą wstępujący
omówiono w innych artykułach na łamach 4. nu- układ wielosynaptyczny (MAS, Multisynaptic
meru  Polskiego Przeglądu Neurologicznego Ascending System). Także wzdłuż rogu tylnego jest
z 2007 roku [8]. zlokalizowana wstępująca sieć połączeń przekazu-
jących dośrodkowo impulsy bólowe do układu siat-
Zarys anatomii bólu przewlekłego kowatego pnia mózgu, wzgórza, układu limbicz-
Dla przypomnienia, na rycinie 1 przedstawiono nego i ośrodków korowych. Przewodzenie bólu jest
w ogólnym zarysie schemat podstawowych elemen- w ten sposób zabezpieczone 3 systemami wstępu-
tów anatomicznych związanych z bólem. jącymi, co świadczy o wielkim znaczeniu tego
www.ppn.viamedica.pl
3
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 1
Rycina 1. Anatomia bólu
rodzaju czucia dla organizmu. Przez wiele lat prze- w przypadku aktywacji bodz
cem bólowym-termicz-
ważał pogląd Heada i Holmsa (1911 r.), oparty na nym wykazano wyraz
ne zmniejszenie odpowiedzi
obserwacjach klinicznych pacjentów z rozległymi w zakrętach kory przedczołowej, przy jednoczesnej
uszkodzeniami kory mózgowej, którzy zachowali stymulacji innym bodz
cem czuciowym, na przy-
czucie bólu, że wzgórze jest ośrodkiem bólu [9]. kład dz
więkowym [10]. Wyniki badań czynnościo-
Potwierdzono to w badaniach Penfielda (1937 r.), wych dostarczyły wielu cennych informacji, które
prowadzonych w czasie operacji chorych na pa- mogą mieć implikacje terapeutyczne.
daczkę. Na ponad 800 stymulacji elektrycznych Ból powstaje z podrażnienia zakończeń recep-
różnych miejsc płaszcza tylko kilkanaście razy cho- torowych rozsianych wszędzie z wyjątkiem móz-
rzy odczuwali ból. Z użyciem nowoczesnych tech- gu, narządów miąższowych i płuc, z których część
nik wykazano aktywację bólową w kilku miejscach jest aktywna, a część zostaje aktywowana przed-
korowych i podkorowych: w przedniej części za- łużającym się bólem. Jest to ból receptorowy, no-
krętu obręczy, w korze zakrętów przedczołowych, cyceptywny, nazywany także  bólem fizjologicz-
w ośrodkach czucia pierwszo- i drugorzędowych, nym , ponieważ powstaje i jest przewodzony
we wzgórzu, jądrach podstawy i jądrze migdało- w sposób fizjologiczny, podobnie jak inne rodza-
watym. Stwierdzono też dominację prawej półkuli je czucia, za pomocą nieuszkodzonego układu czu-
w percepcji bólu. Badanie czynnościowe mózgu ciowego. W odróżnieniu od niego ból może po-
metodami obrazowania pozwala na obserwowanie wstać i być generowany z uszkodzonego układu
aktywacji różnych regionów mózgu i zmian czyn- nerwowego, zarówno obwodowego  z I neuro-
nościowych w odpowiedzi na działanie różnych nu, jak i ośrodkowego  z II i III neuronu oraz
bodz
ców. W ten sposób zlokalizowano ośrodki bio- z ośrodków korowych. Jest to ból pozareceptoro-
rące udział w percepcji bólu i innych bodz
ców wy (niereceptorowy), neurogenny, nazywany też
wpływających na percepcję bólu. Dla przykładu, niesłusznie  bólem neuropatycznym (dla neuro-
www.ppn.viamedica.pl
4
Teofan M. Domżał, Ból przewlekły  problemy kliniczne i terapeutyczne
loga neuropatia wiąże się z uszkodzeniem I neu- żającej zakres czynności lekarskich do przepisania
ronu). Na podstawie anatomicznej struktury moż- recepty.
na wyróżnić ból receptorowy i pozareceptorowy
(obwodowy i ośrodkowy). Neurolog w swojej prak- Reakcja ruchowa
tyce ma do czynienia zarówno z bólem receptoro- Układ ruchowy reaguje na ból wzmożeniem na-
wym w postaci różnych bólów głowy, bólów mię- pięcia mięśniowego lub określonym ruchem obron-
śniowych, jak i z bólem pozareceptorowym  neu- nym. Można wyróżnić kilka typów takiej reakcji
rogennym ośrodkowym i obwodowym  oraz [12]. Typ I to ucieczka przed działaniem bodz
ca,
bólem mieszanym w postaci niespecyficznych która ma miejsce w bólu ostrym i nie występuje
bólów krzyża (tab. 2). w bólu przewlekłym. Typ II objawia się wzmożonym
napięciem mięśni w miejscu bólu lub rzutowania
Reakcja na ból przewlekły bólu. Takie napięcie występuje zarówno w bólu
Każdy bodziec czuciowy powoduje jakąś reak- ostrym, jak i w przewlekłym, na przykład: napięte
cję ze strony układu nerwowego. W wyniku dzia- mięśnie brzucha w ostrych chorobach jamy brzusz-
łania bodz
ców bólowych powstaje łańcuch reakcji nej z zajęciem otrzewnej czy wzmożone napięcie
mających na celu obronę organizmu przed zagro- mięśni kręgosłupa powodujące skrzywienie lub wy-
żeniem i skutkami uszkodzenia. Biorą w nich równanie lordozy, między innymi w dyskopatii.
udział układ ruchowy, autonomiczny, wewnętrz- Typ III jest zewnętrznym wyrazem cierpienia, wi-
nego wydzielania oraz bardzo ważny czynnik psy- docznym na twarzy pacjenta w postaci grymasów,
chiczny. Można zatem mówić o obronnym odru- zaciskania szczęki, a w kończynach górnych po-
chu bólowym, inaczej zwanym  nocycepcją . woduje zaciskanie rąk. Ta reakcja pośrednio może
służyć ocenie skali bólu. Mięśniową reakcję na ból
Psychiczna reakcja na ból przewlekły można zapisać i obiektywnie ocenić w badaniu
Są to zaburzenia w sferze emocjonalnej, za którą elektromiograficznym [13].
odpowiada układ limbiczny (dociera do niego duży
strumień impulsów bólowych). Powiązanie psychi- Reakcja wewnątrzwydzielnicza
ki, szczególnie układu emocjonalnego, z bólem jest Jest to znana reakcja obronna, głównie ze strony
znane od dawna. Wyjątek stanowią osoby z wro- nadnerczy i przysadki, którą opisywał Selye [14]
dzonym brakiem bólu lub z asymbolią bólu na sku- w kontekście stresu. Wzrost wydzielania kortyzo-
tek organicznego uszkodzenia mózgu. Od stanu lu, adrenaliny, prolaktyny i innych hormonów jest
psychicznego zależą też tolerancja bólu i skala cier- szczególnie widoczny w odpowiedzi na ostry ból.
pienia. Przy takim samym natężeniu bodz
ca cier- Wyraz
ną reakcją o dużym znaczeniu jest także,
pienie i tolerancja mogą być bardzo duże lub zni- znany powszechnie, wzrost wydzielania endogen-
kome w zależności od stanu psychicznego. Naj- nych opioidów. To tylko niektóre ważniejsze reak-
częstszą reakcją psychiczną na ból przewlekły jest cje endogenne.
depresja. Szacuje się, że wyraz
na depresja dotyczy
około 70% cierpiących z powodu bólu osób, a ce- Reakcja autonomiczna
chy depresji występują u jeszcze większego odset- Udział układu autonomicznego ma na celu zmniej-
ka. Jednym z najczęstszych, somatycznych obja- szenie skutków uszkodzenia powodującego ból.
wów depresji, a jednocześnie osiowym objawem Klinicznymi objawami są reakcje: naczyniorucho-
maskowanej depresji, jest ból, dlatego obecność we, przyspieszenie rytmu serca, wzrost ciśnienia
reakcji depresyjnej nasila cierpienie spowodowa- tętniczego, przyspieszenie oddechu, wydzielanie
ne bólem przewlekłym [11]. potu, śliny, stawianie się włosów, rozszerzenie z
re-
Odpowiednia reakcja psychiczna może także nic itp. Reakcje te można zaobserwować w bólu
ograniczać cierpienie spowodowane bólem, jednak ostrym, natomiast w bólu przewlekłym są one nie-
takie wykorzystanie psychiki zwykle wymaga tre- widoczne. W 1958 roku Fontaine i Lerich wykaza-
ningu, w którym ważną rolę odgrywa lekarz leczą- li, że drażnienie prądem zwoju szyjnego powoduje
cy chorego z bólem przewlekłym. Aktywna posta- ból odczuwalny w szczęce i za uchem. Zapocząt-
wa lekarza, nastawienie i kontakt z chorym, suge- kowało to badania nad udziałem układu autono-
stia i wszelkie osobiste działania zmierzające do micznego w bólu i w rezultacie udowodniono jego
uśmierzenia bólu mogą być bardziej skuteczne niż udział w obwodowej modulacji bólu. W leczeniu
farmakoterapia. Te działania są jednak zwykle za- niektórych postaci bólu receptorowego i w bólu
niedbywane z powodu pośpiechu i rutyny zawę- neuropatycznym stosowne są blokady lub dener-
www.ppn.viamedica.pl
5
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 1
wacja autonomiczna (np. miejscowy, wieloobjawo- Zmiany w strukturach mózgu
wy zespół bólowy  inaczej: odruchowa dystrofia W badaniach z użyciem nowoczesnych technik
autonomiczna). wykazano, że ból przewlekły powoduje obniżenie
przepływu mózgowego we wzgórzu oraz w jądrach
Wpływ bólu przewlekłego podstawy, w odróżnieniu od bólu ostrego, w przy-
na struktury i funkcje mózgu padku którego przepływ jest wzmożony. Stwier-
Nowoczesne techniki badawcze pozwalają na dzono również mniejszą gęstość tkanki nerwowej
bliższe poznanie różnych zjawisk związanych w korze mózgu odpowiedzialnej za percepcję bólu,
z bólem. Przedmiotem zainteresowań klinicystów głównie w okolicy przedczołowej, a także w jądrach
był i jest wpływ bólu przewlekłego na czynności wzgórza, świadczącą o ubytku neuronów, który
poznawcze i behawioralne [15] oraz na strukturę postępuje w tempie 0,5% rocznie. Może się to wią-
mózgu. Okazało się, że ból przewlekły wpływa na zać z zaburzeniami czynności poznawczych [21].
strukturę i funkcje mózgu, co przejawia się zmia-
nami w zachowaniu, zaburzeniami emocjonalny- Problemy diagnostyczne bólu przewlekłego
mi, psychicznymi, upośledzeniem funkcji poznaw- Diagnostyka bólu przewlekłego sprowadza się do
czych, a także zaburzeniami w przepływie mózgo- wykrycia jego przyczyny i oceny podstawowego
wym krwi oraz ubytkiem neuronów w korze móz- objawu, jakim jest sam ból. Nie dowiedziono ist-
gowej i wzgórzu [16]. nienia liniowej zależności między stopniem zagro-
żenia i rozległością uszkodzenia a natężeniem bólu.
Zaburzenia czynności poznawczych Liczba bodz
ców odbieranych na wejściu w recep-
To bardzo aktualny temat, badany w wielu cho- torach lub w miejscu uszkodzenia nerwu  poza
robach organicznych i czynnościowych mózgu. receptorami jest nieproporcjonalna do impulsów
W bazach danych Medline i PsychInfo zarejestro- odbieranych w ośrodkach bólu, ponieważ po dro-
wano ponad 1200 prac publikowanych w ciągu dze ulegają one modulacji i działaniom układu an-
ostatnich lat (od 1990 r.) dotyczących tylko bólu tynocyceptywnego na różnych poziomach. Istnie-
przewlekłego. W większości z nich omawiano za- je zatem różnica między percepcją bólu a reakcją
burzenia pamięci i koncentracji uwagi występują- na ból, co powoduje wiele problemów diagnostycz-
ce u nawet 80% badanych [17]. Często zaburze- nych, z jakimi musi sobie poradzić lekarz.
niom tym towarzyszą brak snu oraz trudności Diagnostyka bólu przewlekłego jest prostsza niż
w zasypianiu i utrzymaniu ciągłości snu. Zabu- bólu ostrego, za którym mogą się kryć bardzo liczne
rzenia pamięci można częściowo tłumaczyć obec- i trudne do wykrycia w pierwszym okresie przyczy-
nością objawów depresyjnych, jednak w wielu ny. Chory z bólem przewlekłym ma już zwykle po-
przypadkach depresja nie występowała. Wielu stawioną diagnozę w okresie ostrego bólu. Lekarzo-
chorych było uzależnionych od leków przeciw- wi, do którego trafia chory z bólem przewlekłym,
bólowych, które nie przynosiły poprawy. Zabu- pozostaje uzupełnienie tej diagnostyki, a jeśli są
rzeniom poznawczym w bólu przewlekłym poświę- wątpliwości, ocena bólu i jego skutków oraz, co jest
cono też cały rozdział w nowym wydaniu podręcz- najtrudniejsze, leczenie przeciwbólowe. Ocena bólu
nika bólu Wall i Melzack [18]. powinna być prowadzona w sposób uporządkowa-
ny, z uwzględnieniem jego lokalizacji, natężenia,
Zaburzenia behawioralne czasu trwania i jakości bólu oraz reakcji, jakie ból
Zmiany w zachowaniu u osób z bólem przewle- ten wywołuje. Podstawą takiej oceny jest głównie
kłym obserwowano od dawna. W 1959 roku Engel
dobrze zebrany wywiad i badanie neurologiczne, ze
wprowadził nawet pojęcie  osobowości bólowej szczególnym uwzględnieniem objawów bólowych
[19], które stało się podstawą bardziej szczegóło- (np. punkty bólowe, zespół korzeniowy i wzmożo-
wych badań. Badano wszystkie objawy składające ne napięcie mięśni). Podsumowując dane uzyskane
się na obraz zachowania bólowego i stwierdzono, z wywiadu, badania klinicznego i pomocniczych
że najczęściej występują 3 spośród wielu badanych, badań laboratoryjnych, trzeba odpowiedzieć na py-
mianowicie: postawa bólowa, cierpiący wyraz twa- tanie, czy jest to ból receptorowy, pozareceptorowy
rzy i wokalizacja  w postaci stękania, jęków i tym czy mieszany, ośrodkowy czy obwodowy i rozpo-
podobnych [20]. Postawa bólowa zależy od rodza- znać, z jakim zespołem bólowym ma się do czynie-
ju bólu, na przykład w bólach krzyża jest to pochy- nia. Problemem diagnostycznym są bóle, których
lenie ku przodowi z ostrożnym chodem. Czasem konkretnej przyczyny nie udaje się ustalić i wynik
chory trzyma rękę w miejscu bólu. badań jest negatywny dla rozpoznania. Do takich
www.ppn.viamedica.pl
6
Teofan M. Domżał, Ból przewlekły  problemy kliniczne i terapeutyczne
Tabela 3. Skala Analogowo-Wizualna
0 = brak bólu 1 = lekki ból 2 = ból umiarkowany 3 = silny ból 4 = bardzo silny ból
0 = brak bólu!________________________________________________________! 10 = bardzo silny ból
należą: pierwotne bóle głowy, nerwobóle, bóle krę- na postawa leczącego i brak dostatecznej wiedzy na
temat bólu. Zdaniem niektórych badaczy leczeniu
gosłupa oraz niektóre mięśniobóle (fibromialgia).
Doświadczenie i wiedza pomagają zazwyczaj w usta- bólu przewlekłego w praktyce nadaje się zły kieru-
leniu domniemanej przyczyny i dokonaniu rozpo- nek, kierujące je na antynocycepcję, powinno nato-
miast przeciwdziałać nadwrażliwości [1].
znania według przyjętych kryteriów.
W ocenie skuteczności leczenia należy się posłu-
giwać skalami bólu. Niektóre mają charakter ogól-
Problemy terapeutyczne
związane z bólem przewlekłym ny, inne natomiast służą do oceny konkretnego bólu.
Leczenie bólu przewlekłego stanowi trudny pro- Najczęściej stosowaną jest prosta Skala Analogowo-
blem i wyzwanie dla medycyny, dalekie jeszcze od -Wizualna (VAS, Visual Analogue Scale) (tab. 3).
zadowalającego rozwiązania. Podstawowym i naj- Na prostej skali chory zakreśla stopień bólu od
częściej stosowanym orężem lekarza jest farmako- braku (0) do najsilniejszego bólu doznanego lub wy-
terapia, obarczona, niestety, znaczymi obciążeniami obrażanego (10). Podobnie ocenia się poprawę,
chorego i ryzykiem wystąpienia działań niepożąda- gdzie: 0 = brak poprawy, 1 = nieznaczną poprawę,
nych. Wśród wielu doświadczonych klinicystów 2 = umiarkowaną poprawę, 3 = dużą poprawę,
panuje pogląd, że w bólu ostrym pomaga prawie 4 = ustąpienie bólu, oznaczając na prostej stopień
wszystko, a w przewlekłym  prawie nic. To skraj- natężenia od 0 do 10. Przyjął się także dość dobry
ne powiedzenie jest bliskie prawdy, ponieważ le- współczynnik liczbowej oceny skuteczności i szko-
czenie bólu przewlekłego jest dużo trudniejsze niż dliwości leczenia przeciwbólowego polegający na po-
bólu ostrego. O skuteczności terapii decyduje rodzaj daniu liczby leczonych, którym trzeba podać lek, by
bólu, postawa lekarza, sposób postępowania tera- u jednego pacjenta uzyskać efekt zmniejszenia bólu
peutycznego oraz czynniki wewnętrzne zdetermi- przynajmniej o połowę (NNT, number need to treat)
nowane genetycznie. Genotyp decyduje nie tylko oraz by u jednego wystąpił objaw niepożądany NNH
o cechach psychicznych i fizycznych, ale także (number need to harm). Posługiwanie się tymi wskaz
-
o każdej chorobie i odczuciach z nią związanych, nikami umożliwia porównanie skuteczności i tok-
w tym także o bólu i podatności na leczenie. Geny syczności różnych leków, które niejednokrotnie jest
determinują różnice osobnicze w tolerancji bólu, prowadzone zbyt długo, przy znikomej poprawie.
reakcji na ból, jakości układu antynocyceptywnego W badaniach naukowych zwykle jest wykorzy-
i całej złożonej biochemii bólu, począwszy od re- stywanych kilka skal, wśród których najbardziej
ceptorów, a na neurotransmiterach, neuromodula- popularna jest Skala Melzaka (MGQ, McGill Ques-
torach, kanałach jonowych, enzymach cytokin i ca- tionary), służąca do oceny 78 cech bólu  językiem
łym złożonym procesie interakcji skończywszy [22]. bólu . Zgodnie z tą skalą punktowane jest każde
Ma to znaczenie w praktyce i przejawia się w od- określenie bólu wyrażone przez pacjenta odpowied-
miennych reakcjach na leczenie przeciwbólowe. Nie nim słowem, według przyjętego słownika.
powinno zatem dziwić lekarza, że wypróbowany W terapii bólu receptorowego stosuje się z wy-
preparat czy metoda, skuteczna u jednych, jest nie- boru opioidy (w ostrym, np. pooperacyjnym) lub
efektywna u innych lub powoduje gwałtowne dzia- niesteroidowe leki przeciwbólowe/przeciwzapalne.
łania niepożądane. Efekt placebo, któremu przypi- W bólu pozareceptorowym zaleca się z wyboru leki
suje się znaczny udział w skuteczności leczenia prze- przeciwdepresyjne i przeciwdrgawkowe. Na ryn-
ciwbólowego, w dużej mierze zależy od ekspresji ku jest duży wybór różnych preparatów, jednak
genowej. Mimo postępu i dużej liczby leków, efekty w bólu przewlekłym bardzo często są one stosowne
terapii bólu przewlekłego są znacznie mniejsze od nieprawidłowo, co wynika z małej wiedzy na te-
oczekiwań chorych i niezadowolenie leczonych jest mat farmakokinetyki oraz farmakodynamiki dane-
duże, według niektórych badaczy sięgające nawet go preparatu. Chorzy uzależniają się od leków, które
40 50%. Na to niezadowolenie wpływają także bier- nie przynoszą spodziewanego efektu i są przepisy-
www.ppn.viamedica.pl
7
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, nr 1
wane zbyt długo bez uzasadnienia. Mała skutecz- PI ŚMI ENNI CTWO
ność farmakoterapii w bólu przewlekłym skłania
1. Brookoff D. Chronic pain as disease. W: McCarberg B., Passik S.D. (red.).
Pain management. Expert Guides, Verse Press 2005: 1 33.
chorych do poszukiwania pomocy w medycynie
2. Shipton E.A. Pain acute and chronic. Arnold, London 1999.
niekonwencjonalnej, która wprawdzie nie daje
3. Nicholson B., Passik D.D. Management of chronic noncancer pain in pri-
mary care setting. South. Med. J. 2007; 10: 1028 1036.
większych efektów niż placebo, ale jest w mniej-
4. Cesaro P., Ollat H. Pain and its treatment. European. Neurol. 1997; 38:
szym stopniu obarczona działaniami niepożądany-
209 215.
5. Hilgier M. Ból przewlekły  problem medyczny i społeczny. Przewodnik
mi. Obiegowo utrwalana wiara w skuteczność oraz
Lekarza 2001; 2: 6 11.
tajemniczość metody i aktywna postawa leczącego
6. Domżał T. Nerwobóle. Czelej, Lublin 2003.
stwarzają odpowiedni klimat i psychologiczne od- 7. Bernard T.N. i wsp. Recognizing specific characteristics of nonspecific
low back pain. Clin. Orthop. 1987; 217: 266 270.
działywanie korzystne w walce z bólem. Taki ak-
8. Polski Przegląd Neurologiczny 2007: 4.
tywny stosunek do walki z bólem jest zaniedby- 9. Keele S.P. Anatomies of pain. Blackwell, Oxford 1957.
10. Bushnell C.M., Apkarian V. Representation of pain in the brain. W: McMa-
wany przez medycynę. Dlatego lekarz prowadzący
hom S.B., Koltzenburg M. (red.). Wall and Melzack handbook of pain. El-
chorego z bólem powinien pamiętać, że ma do dys- sevier, Philadelphia 2006: 107 124.
11. Gamsa A. Is emotional disturbance a precipitator or a consequence of
pozycji terapię fizykalną, na którą może chorego
chronic pain? Pain 1990; 42: 105 111.
skierować lub którą może stosować samodzielnie
12. Domżał T. Ból  podstawowy objaw w medycynie. PZWL, Warszawa
1996.
w różnej postaci i z wykorzystaniem różnych technik.
13. Domżał T. Reakcja na ból. Materiały zjazdowe Pol. Tow. Badania Bólu,
Są to wszelkiego rodzaju manipulacje, krioterapia
Kraków 1994.
14. Selye H. Stres życia. PZWL, Warszawa 1960.
chlorkiem etylu, nakłuwania miejscowe, blokady itp.
15. Kreitler S., Kreitler M. Handbook of chronic pain. Nova Science, New York
Mimo braku dowodów na większą skuteczność tych
2007.
16. Apkarian A.V., Sosa Y. i wsp. Chronic back pain is associated with decre-
metod od farmakoterapii trzeba wiedzieć, że takie
ased prefrontal and thalamic grey matter density. J. Neurosci. 2004; 24:
działania mniej obarczają pacjenta, a aktywna po-
10410 10415.
17. Kreitler S. Pain clinical updates. IASP 2007.
stawa lekarza wobec cierpienia jest ważnym czyn-
18. Flor H., Turk D.C. Cognitive and learning aspects. W: McMahon S.B.,
nikiem psychologicznym o dużym znaczeniu dla
Koltzenburg M. (red.). Wall and Melzack handbook of pain. Elsevier, Phila-
delphia 2006: 241 258.
skuteczności prowadzonego postępowania.
19. Engel G. Psychogenic pain and the pain prone patient. Am. J. Med. 1959;
Warto przypomnieć starą maksymę wielkiego
76: 899 918.
filozofa renesansu, francuskiego pisarza XVI wie- 20. Prkachin K., Hughes E., Schultz I. i wsp. Ocena zachowania bólowego
podczas klinicznej oceny chorych z bólem krzyża. Ból 2002; 2: 22 31.
ku, Michela de Montaigne, który powiedział, że  ból
21. Baliki M.N., Abkarian V. Wpływ bólu przewlekłego na układ nerwowy. Pain-
przewlekły dotyczy nie tylko chorej części ciała, europe 2006; 1: 4 5.
22. Mogil J.S., Max M.B. The genetics of pain. W: McMahon S.B., Koltzenburg
ale obejmuje całą istotę ludzką i leczyć należy czło-
M. (red.). Wall and Melzack hanbook of pain. Elsevier, Philadelphia 2006:
wieka, a nie tylko jego ból. 159 174.
www.ppn.viamedica.pl
8