1
Przychodnia Specjalistyczna, ICZMP w Łodzi, kierownik dr n. med. Piotr Wox
niak
2
Przewlekły ból miednicy mniej- Klinika Perinatologii, ICZMP w Łodzi, kierownik prof. dr hab. med. Przemysław Oszukowski
3
Klinika Ginekologii Operacyjnej, ICZMP w Łodzi, dyrektor Instytutu
szej to poważny problem w gine-
prof. dr hab. med. Przemysław Oszukowski
kologii, dotyczy bowiem dużej
grupy kobiet, a nasza wiedza
o nim oraz skutecznoS
ć terapeu-
tyczna współczesnej medycyny
nie są pełne. Dane o zachorowal-
noS
ci na przewlekły ból miedni-
cowy w Stanach Zjednoczonych
Przewlekły ból miednicy
mówią, że jest on rozpoznawany
u 2 10 proc. pacjentek ambula-
mniejszej u kobiet
toryjnych oraz, że ok. 1/5 laparo-
skopii jest wykonywana z jego
powodu. Etiologia bólu jest zło-
Chronic pelvic pain in women
żona, obejmuje zarówno czynni-
ki somatyczne (np. endometrio-
za), jak i niesomatyczne (m.in.
Piotr Wox
niak1, Przemysław Oszukowski2, Krzysztof Szyłło3
zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
czynniki psychologiczne). Jego
wpływ na jakoS
ć i styl życia oraz
produktywnoS
ć kobiet S
wiadczy,
że waga tego zagadnienia powin-
Przewlekły ból miednicowy (PBM) nywanych w USA, co daje ok. 70 tys.
na być podkreS
lana w opiece
u kobiet jest powszechną dolegliwo- zabiegów rocznie [4, 5, 6, 7]. Mathias
zdrowotnej kobiet.
S
cią, która dotyczy milionów pacjen- i wsp. obliczyli, że 37/1 tys. Amery-
tek na całym S
wiecie. Zwykle definiu- kanek w wieku 18 50 lat odwiedziło
Słowa kluczowe: przewlekły ból
je się go jako przewlekły ból w dolnej ginekologa, lub innego lekarza z po-
miednicy mniejszej, etiologia, le- częS
ci brzucha, trwający co najmniej
wodu PBM [2].
czenie.
od 6 mies., niezwiązany z cyklem
menstruacyjnym (dysmenorrhoea) ani Diagnostyka różnicowa
Chronic pelvic pain is a serious z dolegliwoS
ciami podczas stosunków
Zródłem PBM mogą być narządy
problem for gynaecology, refer- płciowych (dyspareunia) [1]. PBM
rodne lub którykolwiek odcinek ukła-
ring to a large population of wo- jest schorzeniem, które obniża jakoS
ć
du moczowego, nerwowego, mię-
życia, powodując stres emocjonalny,
men, with our knowledge and
S
niowo-szkieletowego lub pokarmo-
problemy osobiste i zawodowe. Po-
therapeutic efficacy of modern
wego. Rodzaj rozpoznania stawiane-
medicine inadequate. The chro- nieważ jego przyczyna jest często nie-
go przez lekarza ginekologa zależy od
znana, bywa leczony w niewłaS
ciwy
nic pelvic pain incidence in the
wielu czynników, takich jak wiek pa-
sposób. Dostępne dane na temat licz-
United States reaches the 2 10
cjentki, czas trwania objawów,
by kobiet cierpiących na PBM bardzo
proc. level among outpatients,
uprzednia diagnoza innych schorzeń
różnią się między sobą. Jedno z badań
being the indication for about (przewód pokarmowy, układ moczo-
populacyjnych przeprowadzonych
1/5 of laparoscopies. Aetiology wy), dostępne wyniki badań dodatko-
w Stanach Zjednoczonych wykazało,
of the pain is multiple, including wych, rezultat stosowanych uprzed-
że PBM, trwający powyżej 3 mies.,
nio farmakoterapii lub leczenia chi-
both somatic (e.g. endometriosis)
występuje u 15 proc. z 5 tys. ankieto-
rurgicznego. Najczęstszą diagnozą,
and non-somatic conditions
wanych kobiet w wieku 15 50 lat [2].
stawianą kobietom z PBM były tor-
(among others gastrointestinal
Badanie z Wielkiej Brytanii (rok
biele (31 proc.), zespół jelita drażli-
disorders, psychological factors).
1999) przeprowadzone wS
ród pacjen-
wego (29 proc.), choroba zapalna
Its influence on quality of life, li-
tek podstawowej opieki zdrowotnej
w miednicy mniejszej (10 proc.) i en-
fe-style and productivity of wo-
oszacowało miesięczną zapadalnoS
ć
dometrioza (10 proc.) [8]. Torbiele
men testify to the importance of
i zachorowalnoS
ć na PBM odpowied-
i zespół jelita drażliwego były naj-
this issue in health care of wo-
nio na 21,5/1 tys. i 1,58/1 tys. [3].
liczniejsze w każdej grupie wiekowej.
men.
Przeprowadzone w tym badaniu
U młodszych kobiet najczęS
ciej roz-
porównanie występowania w ciągu
poznawano chorobę zapalną w obrę-
Key words: chronic pelvic pain,
jednego roku PBM z innymi przewle- bie miednicy mniejszej (24 proc.
aetiology, treatment.
kłymi jednostkami chorobowymi
w przedziale wiekowym 21 30 lat),
w podstawowej opiece zdrowotnej
podczas gdy endometriozę i inne
wykazało, że PBM diagnozowany jest
schorzenia ginekologiczne u kobiet
podobnie często jak migrena (21/1
w wieku 31 50 lat. Inne rozpoznania
tys.), astma (37/1 tys.) i ból pleców z zakresu przewodu pokarmowego
(41/1 tys.). PBM obejmuje 10 proc. (głównie choroba uchyłkowa jelit
skierowań pacjentów ambulatoryj- oraz zapalenie uchyłków) były rzad-
nych, 40 proc. laparoskopii i 10 13 ko stawiane pacjentkom w S
rednim
proc. wszystkich histerektomii wyko- wieku, zanotowano je jednak aż u 23
24
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
`
proc. kobiet powyżej 60. roku życia. wej, wypadnięcie jądra miażdżyste- niu czegoS
oraz po stosunku. Istnieje
Koncepcja przyczyny psychologicz- go, spondylolisthesis; kilka istotnych przyczyn poszerzenia
nej PBM zdobyła sobie tak szeroką psychosomatyczne: niepokój, ob- żył w obrębie miednicy. Należą do
akceptację, że jeS
li laparoskopia nie jawy depresyjne (zaburzenia snu, nich: osłabienie powięzi podczas po-
wykazała żadnej poważnej przyczyny trudnoS
ci w podejmowaniu decyzji, rodu, długotrwałe przebywanie w po-
organicznej, wiele z pacjentek skiero- zaburzenia pamięci, brak koncen- zycji stojącej, czy wrodzony defekt
wanych zostało do oceny psychia- tracji). naczyniowy. Również estradiol, będąc
trycznej [8]. Czynniki psychologicz- Przyczyny nieginekologiczne PBM silnym dilatatorem mięS
niówki gład-
ne bez wątpienia grają ważną rolę
pojawiają się u nielicznych pacjentek. kiej naczyń, zwiększa podatnoS
ć na
w PBM, ale ich znaczenie nadal po- Powszechnie występujące zaburzenia rozszerzanie żył o 30 proc. [14]. Tak-
zostaje w sferze domysłów, ból sam
ginekologiczne wiodące do PBM, to że czynniki psychologiczne, powodu-
w sobie może wywołać zaburzenia
PID, endometrioza, nowotwory narzą- jące długotrwałe przekrwienie mied-
psychologiczne [9]. Colette i wsp. łą- dów rodnych, zespól szczątkowych nicy podczas stresu, mogą mieć swoje
czą wykorzystywanie seksualne, tak
jajników oraz zespól bólowy miedni- znaczenie w etiologii PVC [15].
w dzieciństwie, jak i w życiu doro- cy (pelvic pain syndrome  PPS).
słym, z występowaniem PBM [10].
PID (pelvic inflammatory disease) R
ródmiąższowe zapalenie pęche-
Laparoskopia jest przydatnym sposo- to potoczna nazwa opisująca infekcję rza moczowego bywa różnego po-
bem diagnostycznym w ocenie pa-
lub proces zapalny, toczący się w ob- chodzenia, w tym zapalnego, alergicz-
cjentek z PBM. Niestety, nie zawsze
rębie narządów rodnych, zwykle po- nego, neurogennego oraz na tle dys-
pozwala ona na ustalenie patologii.
wodowana przez bakterie odpowie- funkcji nabłonkowej. Powszechnymi
U ok. 30 proc. pacjentek z PBM nie
dzialne za wywoływanie chorób prze- objawami są tu nagłe parcie na mocz,
znaleziono w laparoskopii żadnych
noszonych drogą płciową, takie jak częste oddawanie moczu, ujemne po-
zmian [9]. Po wtóre to, co ustalono
Neisseria gonorrhoea czy Chlamydia siewy, ból i dyskomfort w obrębie
podczas laparoskopii, często nie kore-
trachomatis. JeS
li zastosuje się nie- miednicy, krocza i w rzucie pęcherza,
lowało z objawami. Pytanie, czy za-
właS
ciwe leczenie, ostra postać PID dyspareunia. Bywa ono często mylone
bieg ten można wykonywać tylko
może przejS
ć w przewlekłą i nawraca- z nawracającymi infekcjami układu
z powodów diagnostycznych, nadal
jącą. Dokładna częstoS
ć występowa- moczowego, zespołem cewki moczo-
pozostaje ważkie. Proponuje się ra-
nia PBM po ostrej infekcji PID nie wej lub jej zwężeniem. R
ródmiąższo-
czej podejS
cie wielodyscyplinarne, co
jest znana, chociaż niektórzy autorzy we zapalenie pęcherza moczowego
umożliwiłoby wykrycie i wyleczenie
podają 25 proc. [11, 12]. Ból związa- charakteryzuje się uszkodzonym na-
patologii potencjalnie zagrażających
ny z endometriozą ma bardzo wiele błonkiem (uroepitheluim), ubytkiem
życiu (np. rak i zespoły depresyjne
postaci i niekoniecznie jego natężenie S
luzówek, dyfuzją potasu z komórek
z próbami samobójczymi) oraz iden-
ma związek z zaawansowaniem cho- oraz zapaleniem prowadzącym do
tyfikację x
ródła bólu.
roby. Kobiety z niewielkimi ogniska- zwłóknienia. Należy wykluczyć zapa-
mi tkanki ektopowej (w ocenie laparo- lenie pochwy, vulvodynię, uchyłkowa-
Etiologia
skopowej) mogą skarżyć się na bar- toS
ć cewki moczowej, prolaps ma-
dzo dokuczliwe, uciążliwe bóle, pod- ciczno-pochwowy oraz dysfunkcję
Istnieje wiele możliwych przyczyn
czas gdy pacjentki z dużymi ogniska- dna miednicy.
PBM, które można podzielić na:
mi endometrialnymi mogą nie odczu- Tyłozgięcie macicy jest związane
ginekologiczne: przewlekły PID,
wać bólu w ogóle. z bólem podczas stosunku, który moż-
endometrioza, nowotwory łagodne
Duże guzy układu rozrodczego na wywołać także poprzez ucisk na
(np. mięS
niaki) i złoS
liwe, wypada-
mogą dawać ciągłe, tępe kłucie zagięcie maciczno-szyjkowe tyłozgię-
nie macicy, zaburzenia miesiączko-
w miednicy z okresowymi zaostrze- tej macicy. Leczenie poprzez laparo-
wania, antykoncepcja (np. promie-
niami bólu. Typowym przykładem są skopowe podwieszenie macicy w tej
nica związana ze stosowaniem
tu guzy jajnika. sytuacji daje wysoki odsetek powo-
IUD, czy zator krezki przy stoso-
Zespół szczątkowych jajników dzeń (ok. 90 proc.) [16].
waniu doustnej antykoncepcji);
pojawia się, kiedy podczas zabiegu, W przepuklinach pachwinowych
rzadsze przyczyny to przekrwienie
np. trudnej histerektomii z powodu nasilenie bólu zmienia się wraz uru-
i zastój krwi w miednicy mniejszej,
tyłozgięcie macicy, zespół szcząt- endometriozy lub przewlekłego PID, chamianiem tłoczni brzusznej, a ból
pozostawia się fragmenty jajnika ak- może być okresowy i bardziej do-
kowych jajników;
tywne hormonalnie. kuczliwy podczas menstruacji. Pod-
ogólnomedyczne: choroba zapalna
jelit, zespół jelita drażliwego, di- Etiopatologia PPS (czyli zespołu czas badania fizykalnego stwierdza
bólowego miednicy mniejszej) jako się wiotkoS
ć pierS
cienia pachwinowe-
verticulitis, nowotwory złoS
liwe (w
tym przerzuty), zaparcia, przewle- przyczyny PBM pozostaje niewyja- go, a czasami nawet neuropatię lędx
-
S
niona. Jedną z licznych hipotez jest wiowo-pachwinową. W tych przy-
kły zastój moczu, postać brzuszna
występowanie zastoju w naczyniach padkach konieczna może być inter-
grux
licy, choroba pasożytnicza;
chirurgiczne: podniedrożnoS
ć, miednicy (PVC  pelvic vascular con- wencja chirurgiczna, choć zmniejsze-
przepukliny, kamica układu moczo- gestion). Jest to zaburzenie w układzie nie dolegliwoS
ci można osiągnąć też
wego, zapalenie otrzewnej, meso- naczyniowym, szczególnie żylnym. za pomocą hormonalnej supresji mie-
thelioma, pseudomyxoma otrzew- Gooch i wsp. już w 1831 roku opisali siączkowania.
nej, torbiel krezki, guz przestrzeni tę jednostkę [13]. Ból w miednicy Również wiotkoS
ć więzadeł krzy-
zaotrzewnowej; mniejszej w PVC staje się silniejszy żowo-macicznych, z towarzyszącym
mięS
niowo-szkieletowe: osteoar- tuż przed menstruacją, podczas poło- enterocoele, może być przyczyną
thritis okolicy lędx
wiowo-krzyżo- gu, w pozycji stojącej, przy podnosze- PBM. Mimo że ból ten jest przewle-
25
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
kły z natury, w poszczególnych okre- ne informacje to te, obejmujące obja- przyczynę tej jednostki chorobowej.
sach czasu może być bardzo różny. wy ze strony jelit, układu moczowego W badaniu Goldsteina [19] przy po-
U niektórych pacjentek ból jest na ty- i mięS
niowo-szkieletowego, zaburze- mocy laparoskopii wykryto patologie
le silny, że wymagają one hospitaliza- nia psychiatryczne (włącznie z depre- u 90 proc. ze 140 badanych młodych
cji. Pacjentki zwykle skarżą się na sta- sją i zaburzeniami nastroju), rodzinne kobiet z PBM o niewyjaS
nionym pod-
ły ból w dolnej częS
ci brzucha następ- obciążenie chorobami nowotworowy- łożu. Z kolei Neuham i wsp. [20] nie
nego dnia po stosunku. Często jest to mi, wykorzystywanie seksualne, osie- zaobserwowali żadnej przyczyny bólu
związane ze wzmożonym parciem na rocenie. aż u 30 proc. ze 136 kobiet z niezdia-
mocz, zwiększoną częstoS
cią i niepra- gnozowanym PBM. Kresh [21] i wsp.
widłowym opróżnianiem pęcherza Badanie fizykalne porównali grupę 100 pacjentek pod-
oraz nykturią [17, 18]. R
ródoperacyj- danych laparoskopii z powodu PBM
Ogólne badanie fizykalne powinno
nie często stwierdza się wówczas oraz grupę 50 asymptomatycznych
być bardzo dokładne, włączając ob-
żylakowatoS
ć więzadeł krzyżowo-ma- pacjentek, u których laparoskopia zo-
macywanie brzucha w poszukiwaniu
cicznych i więzadeł szerokich. Podob- stała wykonana celem podwiązania
guzów, wodobrzusza i tkliwoS
ci. Ba-
ny obraz kliniczny widzi się u pacjen- jajników. W trakcie operacji znalex
li
danie palpacyjne, oprócz brzucha,
tek po histerektomii. Występowanie oni patologie u 83 proc. kobiet z PBM
musi obejmować okolicę lędx
wiowo-
zwiotczenia więzadeł krzyżowo-ma- i u 29 proc. pacjentek asymptoma-
-krzyżową oraz okolice pachwinowe.
cicznych u nieródek może wskazywać tycznych.
Lekarz powinien skupić się na miej-
na jego wrodzony charakter. Poprzez Cystoskopia: w S
ródmiąższowym
scach, których dotyk powoduje ból,
przezpochwową aproksymację tyl- zapaleniu pęcherza moczowego moż-
mając jednak na uwadze, że krótki ból
nych więzadeł macicznych można na zaobserwować liczne drobne guzki
pochodzenia organicznego może nie
osiągnąć 85 proc. wyleczeń po 3 mies. na powierzchni S
cian pęcherza, które
być odczuwany w trakcie badania pal-
i 70 proc. po 12 mies. [19] mogą być wrzodem Hunnersa. Dalsza
pacyjnego. Wskazana jest też ocena
diagnostyka będzie zależała od innych
posturalnych lub mięS
niowo-szkieleto-
Ocena PBM swoistych objawów.
wych nieprawidłowoS
ci okolicy lędx
-
wiowo-krzyżowej oraz stawów bio-
U większoS
ci kobiet początkowo
Postępowanie w PBM
drowych.
nie można stwierdzić żadnych wyrax
-
Wymagane jest oczywiS
cie dokład-
nych przyczyn ich dolegliwoS
ci. Dla- Leczenie powinno być ustalane
ne badanie ginekologiczne. Badanie
tego aby ustalić prawidłową diagno- w zależnoS
ci od tła objawowego i wy-
zewnętrznych narządów płciowych
zę, konieczne jest dokładne badanie wiadu, w każdym przypadku w spo-
powinno odbywać się przez wacik
lekarskie. Oprócz wywiadu i badania sób indywidualny. Aby to osiągnąć
z miękkim czubkiem, aby wykryć
fizykalnego potrzebne bywają kon- należy zapewnić interdyscyplinarną
przeczulicę dotykową mimo niezmie-
sultacje specjalistów z zakresu orto- diagnostykę i leczenie. Nadrzędnym
nionej skóry okolicy krocza. Badanie
pedii, neurologii, gastroenterologii, celem w leczeniu PBM jest złagodze-
przezpochwowe wykonuje się palcem
anestezjologii, psychiatrii lub rehabi- nie istniejących dolegliwoS
ci bólo-
wskazującym, lekko zagiętym ku ty-
litacji. Lekarz powinien poS
więcić wych i towarzyszących im powikłań
łowi, aby uniknąć skurczu dx
wigacza
dużo czasu na przygotowanie dobrej psychologicznych, przywrócenie nor-
odbytu. Można w ten sposób stwier-
historii choroby. Należy dokładnie zi- malnej funkcji narządów oraz polep-
dzić wiotkoS
ć więzadeł krzyżowo-
dentyfikować i opisać miejsce i ro- szenie jakoS
ci życia pacjentek.
-macicznych, enterocoele tkanek po-
dzaj bólu  jego intensywnoS
ć, czas
chwy, nadmiernie ruchomą macicę,
trwania i charakter, związek z cyklem Leczenie farmakologiczne PBM
czy ból w podbrzuszu podczas palpa-
miesiączkowym oraz zwrócić uwagę obejmuje wiele rodzajów leków.
cji szyjki. Występowanie takiej wiot-
na dodatkowe czynniki, takie jak Należą do nich:
koS
ci tkanek u nieródek sugeruje, iż
zmiany pozycji ciała (stojąca, siedzą- leki przeciwbólowe (m.in. ibupro-
jest to dolegliwoS
ć wrodzona. Zesta-
ca) i jej wpływ na ból, związek z po- fen, naproxen, kwas mefenemowy),
wione badanie przez pochwę i per
siłkami, stosunkami płciowymi, cią- trójcykliczne antydepresanty (np.
rectum może ujawnić guzkowatoS
ć
żą, przyjmowanymi lekami oraz to- imipramina, doxepina),
w okolicy pochwowo-krzyżowej na
warzyszącymi dolegliwoS
ciami ze leki regulujące tworzenie się mas
tle endometriozy. Ginekologiczne
strony pęcherza moczowego i jelit. kałowych i perystaltykę (np. meta-
punkty spustowe mogą być zlokalizo-
Ważna jest też ocena okolicznoS
ci, mucil, simethicon),
wane w S
cianie brzucha, pochwie lub
które mogą mieć wpływ na doznania anestetyki miejscowe (bupiwaka-
okolicy krzyżowej.
bólowe oraz sytuacji, w których poja- ina),
wiają się one lub nasilają. Trzeba hormony (doustne S
rodki antykon-
Inne metody diagnostyczne
wziąć pod uwagę dodatkowe objawy, cepcyjne, merdoxyprogesteron,
takie jak anoreksja, zaparcia, zmęcze- Objawy i dolegliwoS
ci poszczegól- analogi GnRH),
nie, ból głowy lub zaburzenia snu. nych pacjentów wskazują na koniecz- antybiotyki (doxycyklina, cephale-
Wymagane jest pełne badanie gineko- noS
ć wykorzystania dodatkowych me- xin),
logiczne, które może wykazać obec- tod diagnostycznych. Aby wyjaS
nić S
rodki dopęcherzowe (dimethyl
noS
ć infekcji w obrębie miednicy wątpliwoS
ci powstałe przy badaniu sulphoxide, chloropactin, azotan
mniejszej, wskazać przyczynę nie- ginekologicznym bardzo pomocna srebra, kwas hialuronowy).
płodnoS
ci lub zaburzeń miesiączko- jest ultrasonografia. Z kolei laparo-
wania. Należy zebrać wywiad doty- skopia to przydatna metoda diagno- Dużą skutecznoS
cią w leczeniu
czący aktywnoS
ci seksualnej, w tym styczno-terapeutyczna u pacjentek PBM, szczególnie u pacjentek, u któ-
występowania dyspareunii. Inne waż- z PBM, choć nie zawsze wskazuje na rych farmakoterapia nie dała zadowa-
26
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
lających rezultatów, charakteryzuje uchwytnej patologii organicznej. Du- Wnioski
się akupunktura [22,23]. żą uwagę zwraca się obecnie na pod-
Przewlekły ból miednicy mniej-
Milburn i wsp. [24] zaproponowali łoże psychopatologiczne PBM. Usta-
szej jest enigmatyczną jednostką cho-
multidyscyplinarne podejS
cie do tego lono również, że czynniki psycholo-
robową. W wielu przypadkach istnie-
zagadnienia (tabela). giczne powodują zaostrzenie bólu
je niewielka korelacja między natęże-
miednicy mniejszej, stąd logicznie
niem bólu a zakresem obserwowa-
Tab. Wielokierunkowe leczenie PBM rozumując można przyjąć, że zabu-
nych patologii. PBM upoS
ledza ak-
rzenia psychologiczne mogą być wy-
wg Milburna i wsp.
tywnoS
ć życiową i społeczną wielu
woływane przez sam ból. Colette
kobiet w okresie, gdy winna być ona
1. Zmniejszenie odczuwania bólu (np. joga):
i wsp. w ostatnich badaniach łączą
jak najlepsza. Jest on wyzwaniem za-
 zachęcenie do nauki relaksacji i ćwiczeń
wykorzystywanie seksualne, tak
równo dla lekarza, jak i dla pacjentki.
fizycznych,
w dzieciństwie, jak i w życiu doro-
Z tego powodu potrzebne jest multi-
 radzenie sobie ze stresem,
słym, z występowaniem PBM [10].
dyscyplinarne i holistyczne podejS
cie
 lepsze organizowanie czasu wolnego. Problemem są również trudnoS
ci dia-
do tego zagadnienia, obejmujące m.
gnostyczne PBM, co ma wpływ na
in. zmiany w diecie, stylu życia i pra-
2. Podwyższenie sprawnoS
ci:
obniżenie jakoS
ci życia kobiety, na jej
cy kobiet.
 inicjowanie programów sprawnoS
ciowych,
samoocenę i samoakceptację. Tylko
 modyfikacje stylu pracy i spędzania
wielospecjalistyczne i systematyczne
PiS
miennictwo
wolnego czasu,
postępowanie diagnostyczne umożli- 1. Beard RW. Chronic Pelvic Pain. Br J Ob-
 ograniczenie lekozależnoS
ci.
stet Gynaecol 1998; 108: 8-10.
wi dokładną ocenę i leczenie patolo-
2. Mathias SD, Kuppermann M, Liberman
gii oraz identyfikację x
ródła bólu.
3. Promocja dobrego samopoczucia:
RF, Lipschutz RC, Steege JF. Chronic
Najlepszą metodą diagnostyczno-
 modyfikacja nawyków żywieniowych,
Pelvic Pain: Prevealence, Health  rela-
-leczniczą jest laparoskopia, stano-
 uregulowanie snu,
ted quality of life, and economic correla-
wiąc ok. 40 proc. wszystkich wska-
tes. Obstet Gynaecol 1996; 87: 321-7.
 kontrola stanów zapalnych (NLP).
zań w diagnostyce PBM [4, 5]. Nie- 3. Zondervan KT, Yudien PL, Vessey MP,
4. Inne czynniki psychologiczne:
zwykle ważne jest stworzenie zespo- Dawes MG, Barlow DH, Kennedy SH.
Prevalence and incidence of chronic pe-
 zaburzenia snu, depresja  amitryptylina
łu leczniczego, składającego się
lvic pain in Primary Care: evidence from
(25 50 mg/dobę),
z pielęgniarki, ginekologa i psycholo-
a national general practice database.
 doradztwo rodzinne i seksualne, ga klinicznego, z których każde mia-
Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:
 psychoterapia, łoby doS
wiadczenie w opiece nad pa-
1149-55.
 hipnoza. cjentkami z PBM.
4. Reiter RC. Chronic Pain. Clin Obstet Gy-
naecol 1990; 33: 117-8.
NLP - niesteroidowe leki przeciwzapalne
5. Howard FM. The role of laparoscopy in
Nadrzędnym celem w leczeniu
chronic pelvic pain; Promise and pit-
PBM jest:
falls. Obstet Gynaecol Surv 1993; 48:
złagodzenie rozpoznanych obja-
357-87.
W niektórych przypadkach może
wów i towarzyszących im powi-
6. Dicker RC, Greenspan JR, Stratus LT, et
być konieczne leczenie chirurgiczne.
kłań psychologicznych,
al. Complications of abdominal and va-
KorzyS
ci z leczenia chirurgicznego są
przywrócenie normalnej funkcji
ginal hysterectomy among women of re-
jednak doS
ć ograniczone. Ponieważ
productive age in United States. Am J
i polepszenie jakoS
ci życia,
niemal 20 proc. pacjentek z PBM by-
Obstet Gynecol 1992; 144: 841-8.
zapobieganie nawrotom dolegliwo-
ło niezadowolonych z rezultatów le- 7. Lee NC, Dicker RC, Rubin GL, et al.
S
ci przewlekłych.
Confirmation of the preoperative diagno-
czenia operacyjnego, kwalifikacja do
sis for hysterectomy. Am J Obstet Gyne-
tego rodzaju postępowania powinna
Leczenie farmakologiczne cechuje
col 1984; 150: 283-7.
odbywać się tylko na podstawie S
ci-
się dużą różnorodnoS
cią, począwszy
8. Zondervan KT, Yudkin PL, Vessey MP,
słych wskazań [25].
od leków psychotropowych, poprzez Dawes MG, Kennedy SH. Pattern of dia-
gnosis and referral in women consulting
S
rodki rozkurczowe i antybiotyki, do
Dyskusja
for chronic pelvic pain in UK primary ca-
działających miejscowo leków prze-
re. Br J Obstet Gynaecol 1992; 106:
Przewlekły ból miednicowy jest ciwbólowych. Leczenie bólu psycho-
1156-61.
wszechobecnym problemem w ogól- logicznego, jak to zaleca Milburn,
9. Satfin S, Schacher J, Dahrouge D. Long
nej praktyce ginekologicznej. Coraz służy po to, by:
term sequelae of acute pelvic inflamma-
częS
ciej dochodzi się do konsensusu, złagodzić doznania bólowe,
tory disease. Am J Obstet Gynecol
1992; 166: 1300-5.
że problem PBM powinien być roz- zmniejszyć niesprawnoS
ć,
10. Colette BJ, Cordle CJ, Steward CR, et
wiązywany nie przez samych gineko- promować poczucie dobrostanu,
al. A comparative study of women with
logów-położników, ale przez kre- wykryć inne czynniki psycholo-
chronic non-pelvic pain, and these with
atywną współpracę pomiędzy wielo- giczne.
no history of pain attending general
ma różnymi specjalnoS
ciami. Zacho- Leczenie chirurgiczne jest zare-
practitioner. Br J Obstet Gynaecol
rowalnoS
ć na PBM stanowi ok. 1/3 zerwowane dla wybranych przypad-
1998; 105: 87-92.
wszystkich przypadków pacjentów ków PBM. KorzyS
ci z leczenia chi- 11. Westorm L. Effect of acute pelvic in-
flammatory disease on fertility. Am J
ambulatoryjnych [3, 8]. Zródłem rurgicznego są ograniczone, prawie
Obstet Gynecol 1975; 121: 707-13.
PBM mogą być narządy rodne lub ja- 20 proc. pacjentów nie jest zadowo-
12. Beard R, Reginald P, Waldsworth J. Cli-
kakolwiek częS
ć układu moczowego, lona z wyników takiego postępowa-
nical factors of women with chronic lo-
mięS
niowo-szkieletowego, nerwowe- nia. Zabieg operacyjny powinien być
wer abdominal pain and pelvic conge-
go czy pokarmowego. W wielu przy- przeprowadzany tylko ze S
cisłych
stion. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:
padkach nie można znalex
ć żadnej wskazań.
153-61.
27
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA
`
13. Theobald GW. Pelvic sympathetic syn-
drome. J Obstet Gynaecol Br Empire
1951; 58: 7-33.
14. Reginald PW, Pearce S, Beard RW. Pe-
lvic pain due to venous congestion. In:
Progress in obstetrics and gynaecolo-
gy. Studd J, Ed Churchill Livingstone,
Langman group, UK 1989; 7: 275-93.
15. Duncan CN, Taylor HC. A psychosoma-
tic study of pelvic congestion. Am J
Obstet Gynecol 1952; 69: 1-12.
16. Metzger DA. Systematic diagnosis and
management of CPP. Obstetric and
Gynaecology Communications 1999;
1: 52-3.
17. Petros PE. Severe chronic pelvic pain
in women may be caused by ligamen-
tous laxity in the posterior fornix of
the vagina. Aus NZ J Obstet Gynaecol
1996; 36: 351-4.
18. Petros PE, Ulmsten U. The posterior
fornix syndrome a multiple symptom
complex of pelvic pain and abnormal
urinary symptoms deriving from laxity
in the posterior fornix of vagina.
Scand J Urol Nephrol 1993; 27: 89-
93.
19. Goldstein D, Dechotroky C, Emans J.
Laparoscopy in the diagnosis and ma-
nagement of pelvic pain in adolescen-
tis. J Reprod Med 1980; 24: 251-6.
20. Neuham AF, van de Spuy ZM, Nugent
ZM. Laparoscopic findings in women
with chronic pelvic pain. S Afr Med J
1996; 86 (Suppl 9): 1200-3.
21. Kresch AJ, Seifer DB, Sachs LB, et al.
Laparoscopy in 100 women with chro-
nic pelvic pain. Obstet Gynaecol
1998; 64: 672-4.
22. Wox
niak P, Stachowiak G, Pięta-Doliń-
ska A, Szyłło K, Oszukowski P. Con-
centrations of C3 and C4 complement
fractions during acupuncture therapy
in women with chronic pelvic inflam-
matory disease. Sing J Obstet Gyna-
ecol 2001; 32 (2): 38-42.
23. Wox
niak P, Oszukowski P, Stachowiak
G. Akupunktura wcodziennej praktyce
lekarza ginekologa. Aku Pol 1999;
15/16: 507-27.
24. Milburn A, Reiter CR, Rhomberg AT.
Multidisciplinary approach to chronic
pelvic pain. Obstet Gynecol North Am
1993; 20: 643-61.
25. Purohit M. Chronic pelvic pain. A multi-
faceted enigma. Obstet Gynaecol
Communication 1999; 1: 13-5.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Przemysław Oszukowski
Klinika Ginekologii Operacyjnej
w Instytucie Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289
93-338 Łódx

28
GI NEKOLOGI A PRAKTYCZNA