Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 3, 136 141
S T A N Y N A G L 
C E
Diagnostyka wczesnego okresu udaru mózgu
Roman Mazur1, Małgorzata Świerkocka-Miastkowska2
1
Katedra i Klinika Neurologii, UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy
2
Katedra i Klinika Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w Gdańsku
Diagnostyka wczesnego okresu udaru mózgu odbywa 5. Jaki jest charakter deficytu neurologicznego: ruchowy,
siÄ™ w 3 etapach: czuciowy, inny?
1) w miejscu zachorowania  wystąpienia udaru mó- Ponadto należy:
zgu (lekarz pogotowia ratunkowego, lekarz rodzinny); 6. Uzyskać dokładne informacje dotyczące chorób
2) w szpitalnej izbie przyjęć (neurolog, internista, neu- przewlekłych, stale przyjmowanych leków i ich daw-
rochirurg); kowania.
3) na oddziale neurologicznym  pododdziale udaro- 7. Jeżeli to możliwe, uzyskać obiektywny wywiad od
wym. rodziny, świadków zachorowania. Jest to szczególnie
ważne, gdy u chorego stwierdzi się zaburzenia mowy,
MIEJSCE ZACHOROWANIA przytomności i/lub świadomości.
 WYST
PIENIA UDARU MÓZGU
" Przeprowadzenie skróconego badania internistycznego.
Główne zadania lekarza pierwszego kontaktu " Zbadanie stanu układu nerwowego  wstępne okre-
" Zebranie wywiadu dotyczącego okoliczności i przebie- ślenie deficytu neurologicznego poprzez ocenę:
gu zachorowania, przebytych chorób i stosowanego  kontaktu z chorym (zaburzenia przytomności,
dotychczas leczenia. mowy, pojmowania);
 stanu układu ruchowego (niedowłady/porażenia,
Istotne pytania, które należy zadać w trakcie zbierania zaburzenia równowagi);
wywiadu:  zdolności sterowania osią ciała (możliwość chodzenia,
1. Jaki był początek zaburzeń: nagły, remitujący (nawra- stania, siadania, zmiany pozycji ciała z boku na bok).
cający); czy objawy narastały w czasie, w jakim?
2. Jakie obszary ciała i w jakiej kolejności zostały dotknię- Przy podejrzeniu wystąpienia udaru krwotocznego
te deficytem neurologicznym? lub krwotoku podpajęczynówkowego nie wolno pioni-
3. Czy zaistniały czynniki sprzyjające zachorowaniu  na- zować chorego!
czyniowemu : stres, wysiłek fizyczny, wzrost ciśnienia
tętniczego, uczucie kołatania lub nierównego bicia ser- " Transport chorego w pozycji leżącej do najbliższego,
ca, obniżenie lub wzrost glikemii (chorzy na cukrzycę!), szpitalnego pododdziału udarowego. Czas od chwili
obfity posiłek, przyjęcie leków (leki hipotensyjne!), wystąpienia udaru do dotarcia do izby przyjęć nie po-
nagła zmiana pozycji ciała? winien przekroczyć 2 3 godzin.
4. Czy pojawiły się objawy/doznania poprzedzające wy-
stąpienie ogniskowego deficytu neurologicznego: ból SZPITALNA IZBA PRZYJ
Ć
głowy (krwotok!), mroczki przed oczami (migrena!), Główne zadania spoczywające na lekarzach dyżur-
utrata przytomności, drgawki (napad padaczkowy!), nych  neurologu i interniście
zawroty głowy (zaburzenia błędnikowe)?
Internista
Adres do korespondencji:
" Na podstawie badania klinicznego i podstawowych
prof. dr hab. med. Roman Mazur
Katedra i Klinika Neurologii, UMK w Toruniu
badań pomocniczych  ciśnienia tętniczego, elektro-
Collegium Medicum w Bydgoszczy
e-mail: [e-mail]
kardiogramu (EKG), morfologii, badania ogólnego
Copyright © 2005 Via Medica, ISSN 1733 2346
136
www.chsin.viamedica.pl
Roman Mazur, Małgorzata Świerkocka-Miastkowska, Diagnostyka wczesnego okresu udaru mózgu
moczu, stężenia glukozy we krwi itd.  ocenia stan czyna niedokrwienia lub krwotoku mózgowego może być
układów pozamózgowych, w szczególności: mózgowa i/lub pozamózgowa.
 układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia rytmu W przebiegu udaru mózgu zaburzenia funkcji ukła-
serca, niewydolność krążenia, zawał serca, choro- dów pozamózgowych (głównie sercowo-naczyniowego
ba nadciśnieniowa); i oddechowego), poprzez mechanizm sprzężenia zwrotne-
 układu oddechowego (infekcja); go (feed-back), wpływają na pogłębianie się zmian
 układu moczowego (zaburzenia wodno-elektroli- w ośrodkowym układzie nerwowym.
towe, infekcja). Monitorowanie powinno umożliwić stwierdzenie:
" czy istnieje stan zagrożenia życia;
Neurolog " czy stan chorego ulega:
" Na podstawie wywiadu oraz badania klinicznego do-  pogorszeniu,
konuje rozpoznania choroby naczyniowej mózgu: TIA,  poprawie,
udaru niedokrwiennego, udaru krwotocznego, krwo-  czy jest stabilny.
toku podpajęczynówkowego.
" Zleca wykonanie neuroobrazowej diagnostyki różni- Należy wyjaśnić, z czym wiąże się stan zagrożenia
cowej udaru (CT, MRI). życia, na przykład z: pogłębiającymi się zaburzeniami
" Wdraża leczenie. przytomności, narastającą niewydolnością serca, obrzę-
kiem płuc itp.
Po stwierdzeniu udaru krwotocznego lub krwoto- Zawsze trzeba sprecyzować, na czym polegają po-
ku podpajęczynówkowego w badaniu neuroobrazo- prawa, pogorszenie i stabilizacja. Pojęcie stabilności
wym konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna, by oznacza brak zmiany w kierunku poprawy lub pogor-
zakwalifikować chorego do dalszej diagnostyki (arterio- szenia  stabilizacja stanu chorego może więc zacho-
grafia mózgowa) i/lub leczenia operacyjnego. dzić na różnym poziomie.
Gdy wywiad i badanie kliniczne wskazują na krwo- Obserwacje prowadzi zespół osób odpowiednio prze-
tok podpajęczynówkowy, a badanie obrazowe nie wy- szkolonych w zakresie udaru mózgu  lekarz neurolog,
kazuje cech krwawienia, należy wykonać nakłucie lędz
- pielęgniarka, rehabilitant i logopeda. Członkowie zespo-
wiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. łu powinni na bieżąco wymieniać się informacjami.
ODDZIAA
NEUROLOGICZNY  PODODDZIAA
UDAROWY METODY MONITOROWANIA UDARU MÓZGU
Na oddziale neurologicznym chorego ponownie bada WE WCZESNYM OKRESIE
neurolog, który wdraża lub kontynuuje leczenie. Zleca się
dalsze badania pomocnicze (poszerzenie diagnostyki labo- Metody kliniczne
ratoryjnej  ocena funkcji nerek, układu krzepnięcia, stę- Wyróżnia się 2 grupy klinicznych metod oceny jakoś-
żeń lipidów, białek; poszerzenie diagnostyki aparaturowej ciowej i ilościowej sprawności układu nerwowego, które
 USG tętnic do- i wewnątrzmózgowych metodą Dopple- można z powodzeniem wykorzystać do monitorowania
ra, EEG). Prowadzi się stałą obserwację pacjenta  moni- czynności mózgu:
torowanie wczesnego okresu udaru mózgu.
Kliniczne metody jakościowe
MONITOROWANIE WCZESNEGO OKRESU UDARU MÓZGU (wywiad, badanie przedmiotowe, obserwacje kliniczne)
Istotą monitorowania wczesnego okresu udaru móz- Pozwalają one na ocenę:
gu jest ciągła obserwacja zaburzeń czynności życiowych. " kontaktu chorego z otoczeniem;
Obraz kliniczny udaru mózgu we wczesnym jego okre- " sprawności ruchowej i koordynacyjnej;
sie jest bardzo dynamiczny. Udar nie jest jednostką cho- " zdolności przyjmowania i utrzymania pionowej posta-
robową, lecz zespołem o różnej etiologii. Pierwotna przy- wy ciała.
137
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 3
Kliniczna metoda jakościowa jest bardzo rozdziel-
cza i stanowi najważniejsze narzędzie do obserwacji
obrazu zmian w zakresie czynności związanych z ukła-
dem nerwowym. Na jej podstawie udało się opracować
sposób szacunkowej oceny rozległości niedokrwienia
mózgu towarzyszącego udarowi mózgu (niedokrwie-
nie: miejscowe, rozlane, uogólnione).
Sposób badania szacunkowej rozległości niewydolności
Rycina 2. Rozległość niedokrwienia struktur mózgowych
krążenia mózgowego w ostrej fazie udaru mózgu
w poszczególnych klinicznych grupach motoryki ogólnej
Oceny dokonuje się na podstawie obserwacji: ciała (KG MOC); obszar niedokrwiony; A. Półkule
mózgowe; B. Struktury linii środkowej (czoło, spoidło
" motoryki ogólnej ciała;
wielkie mózgu, robak móżdżku, pień mózgu); C. Struktury
" sterowania osią ciała;
tylnej jamy (pień mózgu, móżdżek)
" przytomności.
" rozległości niedokrwienia mózgu:
Na podstawie wieloletnich obserwacji klinicznych, do
I KG MOC  miejscowe;
celów praktycznych podzielono chorych z udarem niedo-
II KG MOC  rozlane;
krwiennym mózgu na tak zwane kliniczne grupy moto-
III KG MOC  uogólnione;
ryki ogólnej ciała (KG MOC) (ryc. 1). Głównym kryterium
" rokowania co do śmiertelności:
tego podziału było zachowanie zdolności sterowania osią
I KG MOC  śmiertelność 1%;
ciała  zdolność chodzenia, możliwość przyjęcia postawy
II KG MOC  śmiertelność 8%;
pionowej, samodzielnego siedzenia oraz zmiany strony
III KG MOC  śmiertelność 32,7%.
w pozycji leżącej. Podział na kliniczne grupy MOC wiąże
się z rozległością niewydolności krążenia mózgowego
Wnioski rokownicze odnośnie śmiertelności można
(ryc. 2). Najbardziej rozległym zaburzeniom krążenia
wyciągać, jeżeli stan pacjenta odpowiada danej grupie
towarzyszą zaburzenia przytomności  III KG MOC.
MOC nieprzerwanie przez co najmniej 24 48 godzin od
Podział udaru mózgu niedokrwiennego na 3 grupy
poczÄ…tku obserwacji klinicznej.
motoryczne (KG MOC) pozwala wyciągnąć wnioski do-
tyczÄ…ce:
" stanu chorego:
Kliniczne metody ilościowe (klinimetria, skale kliniczne)
I KG MOC  lekki;
PozwalajÄ… one na ocenÄ™:
II KG MOC  średnio ciężki;
" sprawności ruchowej i koordynacyjnej;
III KG MOC  ciężki;
" stopnia zaburzeń mowy;
" zdolności poznawczych;
" wydolności pnia mózgu;
" zaburzeń przytomności.
W ostatnich latach opracowano wiele skal klinime-
trycznych, które można wykorzystać w monitorowaniu
ostrej fazy udaru mózgu. Pozwalają one mierzyć głębokość
deficytu mózgowego; za pomocą liczb można określić po-
prawę lub pogorszenie sprawności mózgu.
Metody klinimetryczne sÄ… wprawdzie bardzo proste,
lecz mało rozdzielcze, dlatego nie można ich stosować bez
jakościowej oceny klinicznej, która pozwala uzyskać ob-
raz kliniczny. Stanowią one doskonałe narzędzie uzupeł-
Rycina 1. Zaburzenia motoryki ogólnej ciała i przytomności
niające ocenę jakościową.
w poszczególnych klinicznych grupach MOC
138
www.chsin.viamedica.pl
Roman Mazur, Małgorzata Świerkocka-Miastkowska, Diagnostyka wczesnego okresu udaru mózgu
Tabela 1. Skala Klinicznej Metody oceny Motoryki Tabela 2. Skala Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH)
Ogólnej Ciała (KM MOC)
Skala Narodowego Liczba
Kliniczna Metoda oceny Liczba Instytutu Zdrowia (NIH) punktów
Motoryki Ogólnej Ciała (KM MOC) punktów
Poziom świadomości
Sprawność ruchowa ramienia/przedramienia Pełna 0
Brak lub ślad ruchu 0 Podsypiający 1
Ruch w odciążeniu 1 Konieczny bolesny bodziec
Ruch z pokonaniem siły ciążenia 2 do uzyskania odpowiedzi 2
Pełen zakres ruchu z obciążeniem 3 Śpiączka 3
Sprawność ruchowa ręki Odpowiedz
na pytanie o miesiÄ…c i wiek
Brak lub ślad ruchu 0 Prawidłowa na 2 pytania 0
Ręka chwytna (zakres czynności ruchowych Prawidłowa na 1 pytanie 1
palców i kciuka pozwala na chwytanie Brak odpowiedzi 2
lekkich przedmiotów) 1
Spełnianie polecenia ( zamknąć oczy i zgiąć palce ręki )
Ręka manipulacyjna (obecne izolowane ruchy
Oba spełnione 0
palców i opozycja kciuka, np. możliwe
Jedno spełnione 1
rozpinanie guzików) 2
Żadne nie spełnione 2
Ręka gestowa (chory spontanicznie gestykuluje
Ruchy gałek ocznych
w czasie rozmowy, wraca zdolność pisania) 3
Pełne 0
Sprawność kończyny dolnej
Częściowe zbaczanie nieutrwalone 1
Brak lub ślad ruchu 0
Utrwalone zbaczanie 2
Ruch w odciążeniu 1
Pole widzenia
Ruch z pokonaniem siły ciążenia 2
Bez ubytków 0
Pełen zakres ruchu z obciążeniem 3
Częściowe niedowidzenie 1
Ocena układu koordynacyjnego  sterowanie osią ciała
Pełne niedowidzenie 2
Chory nie odwraca siÄ™ na boki 0
Niedowład nerwu twarzowego
Chory odwraca siÄ™ na boki 1
Symetria twarzy zachowana 0
Chory siedzi z pomocÄ… 2
Niedowład nieznaczny 1
Chory siedzi bez podparcia 3
Wyraz
ne obniżenie kącika ust 2
Chory stoi z pomocÄ… 4
Porażenie mięśni połowy twarzy 3
Chory stoi bez pomocy 5
Siła mięśniowa niedowładnej kończyny górnej
Chory stoi, chodzi z pomocÄ… 6
Chory utrzymuje koÅ„czynÄ™ pod kÄ…tem 90°
Chory chodzi samodzielnie 7
przez 10 s 0
Kończyna zaczyna opadać przed upływem 10 s 1
Widoczny jedynie opór przeciwko sile ciężkości 2
Kończyna opada natychmiast 3
Najczęściej stosowane skale klinimetryczne w ostrej
Siła mięśniowa niedowładnej kończyny dolnej
fazie udaru mózgu:
Chory utrzymuje koÅ„czynÄ™ pod kÄ…tem 90°
" Kliniczna Metoda oceny Motoryki Ogólnej Ciała (KM
przez 10 s 0
Kończyna zaczyna opadać przed upływem 10 s 1
MOC) (tab. 1);
Widoczny jedynie opór przeciwko sile ciężkości 2
" Skala Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH, National
Kończyna opada natychmiast 3
Institutes of Health Stroke Scale) (tab. 2); Ataksja
Brak 0
" Skala niedomogi pnia mózgu (ITC, łac. insuff. trunci
Obecna w kończynie górnej lub dolnej 1
cerebri) (tab. 3);
Obecna w obu niedowładnych kończynach 2
" Skala śpiączki Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale) (tab. 4). Czucie (badanie za pomocą ukłucia)
Prawidłowe 0
Ukłucie odczuwane jako tępe lub dotyk 1
Znacznie osłabione lub brak 2
Metody aparaturowe
Mowa
Bez zaburzeń 0
Metody aparaturowe pozwalajÄ… na pomiar i kontrolÄ™
Błędne rozumienie, parafazje
ciśnienia tętniczego, na ocenę elektrokardiograficzną ser- i/lub zaburzenia rozumienia 1
Zaburzenia znacznego stopnia 2
ca (EKG), przepływu w naczyniach śród- i domózgowych
Całkowita afazja 3
(USG metodą Dopplera), stanu czynnościowego pniowe-
Dyzartria
Brak 0
go ośrodka oddechowego mózgu i modulatorów oddechu
Umiarkowana 1
półkulowych mózgu (SGM, spirografia mózgowa; ryc. 3),
Znacznego stopnia, słowa całkowicie niezrozumiałe 2
rozwój zawału, krwotoku, obrzęku mózgu (neuroobrazo-
Reakcja na bodz
ce zewnętrzne
Prawidłowa 0
wanie CT, MRI).
Brak różnicowania strony działania 1 bodz
ca 1
Brak różnicowania strony działania 2 bodz
ców 2
139
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 3
Tabela 3. Skala niedomogi pnia mózgu (ITC)
Tabela 4. Skala śpiączki Glasgow (GCS)
Stan chorego Liczba
Reakcja chorego Stopień reakcji Liczba
punktów
punktów
Zaburzenia przytomności
Otwieranie oczu Spontaniczne 4
ÅšpiÄ…czka 0
Na polecenie 3
Półśpiączka 10
W reakcji na ból 2
Senność patologiczna 20
Brak reakcji 1
Przytomność 30
Odpowiedz
słowna Chory zorientowany 5
Motoryka ogólna ciała
Chory zmÄ…cony, splÄ…tany 4
Wiotkość, sztywność wyprostna 0
Niewłaściwa odpowiedz
3
Sztywność zgięciowa 5
Niezrozumiałe słowa 2
Celowe reakcje ruchowe spontaniczne
Brak odpowiedzi 1
lub w odpowiedzi na bodziec 10 15
Odpowiedz
ruchowa Chory spełnia polecenia 6
Zaburzenia wegetatywne
Chory lokalizuje ból 5
Tętno
Zgięciowa prawidłowa 4
Brak 0
Zgięciowa nieprawidłowa 3
Bradykardia (Ż60) 1
Wyprostna 2
Tachykardia (­100) 2
Brak ruchów 1
Prawidłowe 3
Ciśnienie tętnicze
Nieoznaczalne 0
Niskie (skurczowe Ż60 mm Hg) 1
Wysokie (skurczowe ­180 mm Hg) 2
Prawidłowe 3
Oddychanie
Bezdech 0
 Oddech rybi 1
Inne zaburzenia oddychania 2
Oddech prawidłowy 3
Temperatura
Obniżona (Å»35°C) 0
Hipertermia (­40°C) 1
Podwyższona (37,5 40°C) 2
Prawidłowa 3
Rycina 3.A J. Spirografia mózgowa (SGM) w niedomodze pnia
Motoryka gałek ocznych mózgu; zmienność krzywej oddechowej w pogłębiających się
Zniesiona,  patrzenie w dal 0 zaburzeniach przytomności; chora 83 lata. Przy przyjęciu:
Porażenna (gałki oczne zwrócone ku dołowi, senność patologiczna w przebiegu niewydolności pnia
mózgu; porażenie lewostronne z objawami rzekomo-
objaw  zachodzącego słońca ,
opuszkowymi. Powikłania: zawał serca, nadciśnienie tętnicze,
obustronny zez zbieżny) 1
migotanie przedsionków, cukrzyca typu 2; A. ITC  30,
Podrażnieniowa (gałki oczne zwrócone ku górze,
GCS 7; 1. doba udaru
obustronny zez rozbieżny, niedowład
spojrzenia do boku, pływanie gałek ocznych,
objaw głowy lalki) 2
Prawidłowa 3
Motoryka z
renic
Zniesiona: z
renice sztywne, szerokie 0
Szerokie, słabo reagujące na światło 1
Szpilkowate lub niesymetryczne (anizokoria) 2
Prawidłowa 3
Metody laboratoryjne
Rycina 3.B. ITC  20, GCS 5; 2. doba udaru
Rutynowa kontrola podstawowych parametrów labo-
ratoryjnych, takich jak: mocz, morfologia, glikemia itp.
oraz wykonanie dodatkowych badań pomocniczych, wy-
nikające z sytuacji klinicznej, na przykład badanie płynu y
ródło: Mazur R., Książkiewicz B., Nyka W.M. Udar mózgu w praktyce
mózgowo-rdzeniowego, gazometria itp. lekarskiej. Via Medica, Gdańsk 2004; 37 52, 149.
140
www.chsin.viamedica.pl
Roman Mazur, Małgorzata Świerkocka-Miastkowska, Diagnostyka wczesnego okresu udaru mózgu
Rycina 3.G. ITC  15, GCS 4; 9. doba udaru
Rycina 3.C. ITC  31, GCS 5; 3. doba udaru
Rycina 3.H. ITC  18, GCS 4; 11. doba udaru
Rycina 3.D. ITC  29, GCS 5; 5. doba udaru
Rycina 3.E. ITC  15, GCS 4; 7. doba udaru Rycina 3.I. ITC  12, GCS 4; 12. doba udaru
Rycina 3.F. ITC  15, GCS 4; 8. doba udaru
Rycina 3.J. 13. doba udaru  chora zmarła
5. Mazur R., Kozubski W., Prusiński A.: Podstawy kliniczne neurologii. PZWL, War-
PIÅšMIENNICTWO
szawa 1998.
1. Caplan N.R.: Stroke  a clinical approach. Butterworth-Heinemann, Boston 1993.
6. Mazur R. i wsp.: Spirografia mózgowa we wczesnym okresie udaru niedokrwien-
2. Klajman S., Betlejewski S.: Rynospirograf. Otolaryngol. Pol. 1970; 5.
nego mózgu  doniesienie wstępne. Udar Mózgu 2004; 6, 1: 1 6.
3. Kozubski W., Liberski P.P.: Choroby układu nerwowego. PZWL, Warszawa 2004.
7. Narkiewicz O., Moryś J.: Neuroanatomia czynnościowa i kliniczna. PZWL, War-
4. Intensywny nadzór nad ośrodkowym układem nerwowym. Mazur R. red. BTN,
szawa 2003.
Bydgoszcz 1983.
141
www.chsin.viamedica.pl