D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A
Alergiczne reakcje
Dr n. med.
Beata Cudowska
Prof. dr hab. n. med.
krzyżowe - aspekty
Maciej Kaczmarski
III Klinika Chorób Dzieci
AM w Białymstoku
kliniczne i diagnostyczne
Kierownik Klinki:
Prof. dr hab. n. med.
Maciej Kaczmarski
Allergic cross reactions - clinical and diagnostic aspects
S u m m a r y
Allergic cross-reactions are common in patients allergic to pollen who have clinical symptoms
after consumption of some fruits or vegetables. Most of symptoms from respiratory and gastrointestinal
tract are connected with the IgE-dependent mechanism. In diagnostics, besides traditional methods
(prick tests, total and specific IgE), new techniques with the use of recombinant allergens
(test of inhibiotion RAST, immunoblotting) are performed. Therapy is based on the individual elimination diet
and farmacological treatment containing in its action consequences of food and inhalant allergy.
...........................
Alergiczne reakcje krzyżowe dotyczą głównie pacjentów uczulonych na pyłki
roślin, u których występują dolegliwości po spożyciu niektórych owoców lub
warzyw. Najczęstszymi objawami klinicznymi są dolegliwości z układu oddechowego
i pokarmowego, przebiegające przy udziale mechanizmu IgE-zależnego.
W diagnostyce, obok tradycyjnych metod (testy skórne, IgEc, IgE specyficzne),
wykorzystuje się nowe techniki badawcze (test zahamowania RAST, immunoblotting),
możliwe dzięki wyizolowaniu i zastosowaniu modyfikowanych alergenów
rekombinowanych. Leczenie opiera się na odpowiednio dobranej diecie eliminacyjnej
oraz kompleksowym postępowaniu farmakologicznym, obejmującym swym działaniem
zarówno objawy będące następstwem alergii wziewnej, jak i nadwrażliwości pokarmowej.
jawisko alergii krzyżowej nie jest problemem zu- cami i warzywami i dotyczą zwykle chorych z objawami
pełnie nowym i nieznanym, gdyż pierwsze in- alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej. Przykłady
Zformacje na ten temat pochodzą z lat 40-tych innych, rzadziej opisywanych, alergenów reagujących
ubiegłego stulecia, kiedy Juhlin-Danfelt, prowadząc ob- krzyżowo, przedstawia Tabela I.
serwacje kliniczne wśród chorych z pyłkowicą, odkrył
dodatkowy czynnik nasilający dolegliwości i nazwał Mechanizmy patogenetyczne
go  czynnikiem utrudniającym rozpoznanie choroby . Odkrycie i zrozumienie patomechanizmu reakcji
Kolejne lata, a przede wszystkim szybki rozwój immuno- krzyżowych trwało wiele lat i było ściśle związane zarów-
logii, odkrycie budowy alergenów, profilin, wprowadze- no z rozwojem immunologii, jak i doskonaleniem tech-
nie pojęcia epitopu, nowych technik diagnostycznych nik badawczych. Obecnie wiemy, że zjawisko to nie wy-
(immunoblottting, test zahamowania RAST), pozwoliły
na zrozumienie patomechanizmu alergii krzyżowej i od-
krycie jej immunologicznego charakteru.
Mimo tego postępu wiedzy miedycznej, aktualna do
chwili obecnej, pozostała definicja alergicznych reakcji
krzyżowych, które określamy jako współwystępowanie
objawów klinicznych u osoby wykazującej jednoczasową
nadwrażliwość na alergeny pokarmowe, wziewne i kon-
taktowe. Zjawisko to zachodzi również w obrębie alerge-
nów należących do tych samych grup botanicznych czy
pochodzących z tego samego z
ródła (np.: zwierzęcia).
Klasyczne reakcje krzyżowe mają miejsce przede
wszystkim pomiędzy pyłkami roślin oraz niektórymi owo-
Lato 2003
ALERGIA 41
D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A
nika tylko z natury alergenu (pokarmowy, wziewny czy u wszystkich chorych z obecnością przeciwciał alerge-
kontaktowy), ale uwarunkowane jest budową tzw. anty- nowo swoistych na niektóre alergeny roślinne, stwier-
genów głównych rozpoznawanych przez system immu- dza się objawy kliniczne alergii krzyżowej. Determinanty
nologiczny organizmu i stymymulujących syntezę okre- węglowodanowe odpowiedzialne są m.in. za fałszywie
ślonych przeciwciał (najczęściej immunoglobuliny E). W dodatnie wyniki niektórych testów in vitro. Białka prze-
reakcji krzyżowej przeciwciało IgE łączy się z antygenem noszące lipidy (lipid transfer protein) - to nowa rodzina
innym niż ten, który wyzwolił odpowiedz
immunologicz- panalergenów wykazujących podobieństwo w swoim
ną, ale wykazującym podobieństwo lub identyczność w działaniu do profilin i odpowiedzialnych za reakcje
zakresie epitopów. Takie zjawisko występuje np.: po- krzyżowe pomiędzy alergenami pochodzenia roślinne-
między alergenem głównym jabłka i brzozy (Ryc. 1 i go np.: jabłka, orzechy, marchew, seler.
Ryc. 2). Krokiem milowym w poznaniu mechanizmów
patogenetycznych alergii krzyżowej było odkrycie pro- Objawy kliniczne
filin, determinant węglowodanowych oraz białek prze- Klinika alergii krzyżowej jest niezwykle bogata, a objawy
noszących lipidy (LTPs - lipid transfer protein). Profiliny, wystepują zwykle po 15-30 min. po spożyciu świeżych
opisane w 1976 r. przez Carlsona, są białkami termola- owoców i warzyw i dotyczą chorych ze współistniejącą
bilnymi, o masie cząsteczkowej 12-15 kDa, wykazujący- alergią wziewną na alergeny pochodzenia roślinnego.
Wśród głównych dolegliwości dominują objawy ze stro-
ny układu oddechowego (świąd gardła, krtani, nieżyt
nosa, kaszel czy napady duszności) oraz pokarmowego
(bóle brzucha, biegunki, nudności, wymioty). Możliwe
są także objawy skórne np.: pokrzywka, rumień czy za-
ostrzenie zmian w przebiegu atopowego zapalenia skóry.
Nalezy pamiętać również o ryzyku wystąpienia objawów
ogólnoustrojowych, które choć są rzadkością, stanowią
zagorożenie życia. U chorych z alergią krzyżową opi-
sywane były bowiem incydenty pokrzywki uogólnionej,
obrzęku Quincke go i wstrząsu anafilaktycznego.
Oprócz typowych objawów klinicznych, związanych
przede wszystkim z mechanizmem IgE-zależnym, aler-
gia krzyżowa może manifestować się pod postacią
różnych, rzadziej spotykanych zespołów i dolegliwości.
Do szczególnych postaci klinicznych alergicznych reak-
cji krzyżowych zaliczamy:
1. Alergiczny niezyt nosa - astma oskrzelowa - aler-
gia pokarmowa
2. Zespół alergii jamy ustnej (oral allergy syndrom)
3. Zespół anafilaksji poposiłkowej związanej z wysił-
kiem (EIA)
4. Zespół wieprzowina - sierść kota
5. Zespół lateksowo-owocowy
Na szczególna uwagę zasługują dwa ostatnie ze-
społy objawów, ze względu na ich stosunkowo niedaw-
ne odkrycie i opisanie.
mi podobieństwo sekwencji ostatnich 9 aminokwasów Zespół lateksowo-owocowy spowodowany jest od-
i obecnymi w cytoplazmie prawie wszystkich Eucariota czynami krzyżowymi pomiędzy lateksem a proteinami
oraz komórkach pyłków roślinnych, stanowiąc dla nich niektórych owoców i warzyw (pomidory, kiwi, awokado,
wspólny antygen. Podobieństwo profilin roślinnych wy- ziemniaki, banany, brzoskwinie). Głównymi alergenami
nosi nawet 70-80 %. Dzięki nim wyjaśniono związek aler- lateksu odpowiedzialnymi za wystąpienie tego zjawiska
gii na pyłki roślin i niektóre owoce np.: jabłka, gruszki, są heveina b1 i b2, chitynazy oraz profiliny 13 i 15 kDa.
brzoskwinie itp. Ich rolę podkreśla fakt, że zostały na- Wyroby gumowe z lateksu zawierają wiele zanieczysz-
zwane  mostem łączącym alergię pokarmową i wziew- czeń białkowych indukujących alergię IgE-zależną i da-
ną . Determinanty węglowodanowe są to natomiast jących odczyny krzyżowe z antygenami niektórych owo-
struktury węglowodanowe lub glikoproteinowe wspólne ców i warzyw. Zjawisko to dotyczy nawet 75 % chorych
dla pyłków roślin, owoców i warzyw, reagujące ze spe- z alergią na lateks. Również u tych pacjentów częściej
cyficznymi immunoglobulinami E i wykazujące zdolność obserwujemy alergię na inne pyłki roślin.
do wiązania N-glikanów protein roślinnych. Pozwoliły Zespół wieprzowina - sierść kota opisany został przez
one na uzyskanie odpowiedzi na pytanie, dlaczego nie Drouet i wsp., którzy zaobserwowali, że niektórzy chorzy z
42 ALERGIA Lato 2003
D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A
alergią na wieprzowinę wykazują nadwrażliwość na sierść przeciwciał związanych z rozdzielonym materiałem za
kota. W reakcji tej alergenem głównym jest Fel d 2 , a nie, pomocą znakowanych przeciwciał antyglobulinowych.
jak w przypadku klasycznej alergii na sierść kota, Fel d 1. Zastosowanie tych technik możliwe było ze względu
Wydaje się, że zjawisko to dotyczy również mięsa innych na umiejętność otrzymywania alergenów rekombino-
ssaków i sierści innych zwierząt, jednakże zależności te wanych, wyizolowanych przy użyciu technik biologii
nie zostały dotychczas dokładnie zbadane i opisane. molekularnej. Pozwoliło to nie tylko na zróżnicowanie
związków o charakterze  cross-reactivity i  co-reac-
Diagnostyka alergii krzyżowej tivity , ale także na odrycie zmienności osobnicznej
Diagnostyka alergii krzyżowej to proces bardzo złożony nadwrażliwości na poszczególne profiliny oraz wykorzy-
i oparty na wnikliwym wyciąganiu wniosków z każdego stanie tego faktu do produkcji hypoalergicznych, indywi-
etapu prowadzonych badań. Zbierając wywiad od cho- dulanie dobranych szczepionek.
rego, u którego podejrzewamy alergię krzyżową, zwra- Algorytm postępowania diagnostycznego w alergii
camy uwagę na jego kontakt z alergenami środowiska krzyżowej przedstawia Ryc. 3.
wewnątrz- i zewnątrzpochodnego oraz na nawyki
żywieniowe, które w znacznym stopniu determinują cha- Postępowanie terapeutyczne
rakter alergii pokarmowej. Podejmując decyzję o ro- w alergii krzyżowej
dzaju wykonanych badan dodatkowych, pamiętamy, że
nadwrażliwość krzyżowa odbywa się głównie przy udzia-
le mechanizmu IgE-zależnego, stąd zarówno wykony-
wanie testów skórnych, jak i oznaczanie stężenia IgE
całkowitej i specyficznych w surowicy krwi, może być
bardzo pomocne w ustaleniu rozpoznania. Są to jed-
nak tylko dowody laboratoryjne na istnienie tego rodzaju
alergii, nie stanowią natomiast przesłanki do postawie-
nia rozpoznania. Nierzadko bowiem mamy do czynie-
nia z reakcjami opóz
nionymi , gdzie ustalenie związku
czasowego pomiędzy kontaktem z alergenem a wy-
stapieniem objawów jest niemożliwe. Jak wykazują ob-
serwacje innych ośrodków przydatne stają się wów-
czas testy płatkowe ( patch-tests ) pozwalające na dia-
gnostykę opóz
nionych reakcji popokarmowych. Są one
wskazane zwłaszcza wtedy, gdy mimo negatywnych wy-
ników testów skórnych, objawy kliniczne wskazują na
istnienie nadwrażliwośći na pokarmy. Badaniem roz-
strzygającym o roli pokarmów w patogenezie objawów
klinicznych pozostaje próba prowokacji pokarmowej
przeprowadzona zgodnie z przyjętymi standardami.
W oparciu o powyższe badania trudno jest jednak
ustalić, czy mamy do czynienia z klasyczna reakcją
krzyżową (cross-reactivity) czy tylko z czasowym współ-
występowaniem alergii pokarmowej w ziewnej (co-re-
activity). Obserwacje kliniczne wskazują bowiem, że
potwierdzenie nadwrażliwośći na alergeny pokarmowe
i wziewne, nie jest równoznaczne z rozpoznaniem aler-
gii krzyżowej. Dotyczy to głównie chorych, u których
spożycie potencjalnie szkodliwych pokarmów, nie jest Konsekwencją faktu, że alergia krzyżowa stanowi
przyczyną dolegliwości ani zaostrzeń objawów astmy złożony problem diagnostyczny i kliniczny, są trudności
czy alergicznego nieżytu nosa. Zróżnicowanie tych lecznicze i konieczność kompleksowego postępowania,
dwóch zjawisk jest także istotne u dzieci i młodzieży, u obejmującego swym zakresem objawy będące zarów-
których w przedziale wiekowym 6-12 lat, możemy często no następstwem działania alergenów pokarmowych jak
mówić jedynie o związku czasowym i skojarzonym dzia- i wziewnych. Dieta eliminacyjna w wielu sytuacjach jest
łaniu alergenów pokarmowych i wziewnych w wyzwa- korzystna i zalecana, jednak jej wdrożenie powinno być
laniu dolegliwości klinicznych. Dlatego też rozpoznanie uzasadnione i potwierdzone wykonanymi testami prowo-
klasycznej reakcji krzyżowej powinno być poparte bada- kacji pokarmowej. Własne obserwacje kliniczne wska-
niami z wykorzystaniem alergenów rekombinowamych zują, że odpowiednio dobrana dieta eliminacyjna odgry-
i nowych technik diagnostycznych takich jak: immuno- wa istotną rolę w profilaktyce dolegliwości, zwłaszcza u
bloting czy test zahamowania RAST. Techniki te pozwal- chorych z alergią wielonarządową.
ją na identyfikację i oznaczenie frakcji pojedyńczych W farmakoterapii wykorzystujemy wszystkie grupy
alergenów w złożonej mieszaninie lub na identyfikację leków zalecane dla leczenia schorzeń alergicznych, kie-
Lato 2003
ALERGIA 43
D I A G N O S T Y K A K L I N I C Z N A
tibodies to group V allergen from different grass species. Allergy 1995;
rując się w wyborze preparatu, manifestacją narządową
50: 281 - 3., 20. Vieths S, Scheurer S, Ballmer-Weber B. Current under-
i stopniem zaawansowania procesu chorobowego.
standing of cross-reactivity of food allergens and pollen. Ann N Y Acad
Wydaje się także, że nie bez znaczenia jest immu- Sci 2002; 964: 47 - 68., 21. Vrtala S, Hirtenlehner K, Susani M i wsp.
Genetic engineering trimer of the major birch pollen allergen, Bet v 1.
noterapia swoista, zwłaszcza w odniesieniu do chorych
The FASEB Journal. Published online, 2001, July 24.
z pyłkowicą, co potwierdzają badania Mollera i wsp.
Kontrowersyjna natomiast pozostaje immunoterapia u
chorych z roztoczycą, ze względu na opisywane indu-
kowanie nadwrażliwośći na mięczaki i skorupiaki, po za-
kończeniu takiego leczenia. Wydaje się, że rozwiązaniem
może być wykorzystanie w leczeniu alergenów rekombi-
nowanych ze zredukowaną aktywnością alergenową. n
Piśmiennictwo:
1. Alergie i nietolerancje pokarmowe. Stanowisko Polskiej Grupy
Ekspertów. Praca zbiorowa pod red. M. Kaczmarskiego. Sympozjum
1997; 1: 28 - 30., 2. Asero R, Mistrello G, Roncarolo D i wsp. Lipid
Transfer Protein. A panallergen in plant-derived foods. Int Arch Allergy
Immunol 2000; 122: 20 - 32., 3. Chapman MD, Smith AM, Vailes LD i
wsp. Recombinant allergens for diagnosis and therapy of allergic di-
sease. J Allergy Clin Immunol 2000; 9:, 4. Cudowska B, Kaczmarski
M. Udział alergicznych reakcji krzyżowych w kształtowaniu wielonarzą-
dowych objawów klinicznych u dzieci z alergią pokarmową lub wziew-
ną. Pediatria Polska 2001; 11: 761 - 766., 5. Cudowska B, Wasilewska
J, Kaczmarski M. Alergia krzyżowa - nowe aspekty. Alergia Astma
Immunologia, 2002, 7 (suplement 4), 47-51, 6. Fernandez-Rivas M, van
Ree R, Cuevas M. Allergy to Rosaceae fruits without related pollinosis. J
Allergy Clin Immunol 1997; 100: 728 - 33., 7. Fremont S. Extraction des
proteines a partir d un aliment. Alim Inter 2000; 26: 12 - 16., 8. Garcia
Ortiz JC, Ventas P, Cosmes P. An immunoblotting analysis of cross-reac-
tivity between melon, plantago and grass pollens. J Investig Allergol Clin
Immunol 1996; 6: 378 - 82, 9. Haselden BM, Kay AB, Larche M. Peptide-
mediated immune responses in specific immunotherapy. Allergy Clin
Immunol 2000; 122: 229 - 37., 10. Isolauri E, Turjanmaa K. Combined
skin prick and patch testing enhances identification of food allergy in
infants with atopic dermatitis. J Allergy Clin immunol 1996; 97: 9-15.,
11. Juhlin-Danfelt C, About the occurrence of various form of pollen al-
lergy in Sweden. Acta Med Scand, 1948, 26, 563-571., 12. Pastorello
EA, Ispano M, Pravettoni V. Cross-reactive allergens in clinical syndro-
mes. Allergologie 1995; 9: 389 - 415., 13. Pauli G, Blay F, Bessot JC.
Reactions croisees entre allergenes inhales et allergenes alimentaires.
Immunol Med 1992; 9: 6 - 12., 14. Pauli G, Deviller P. Allergenes recom-
binants: utilisation diagnostique et perspectives therapeutiques. Rev Mal
Respir 2000; 17: 293 - 303, 15. Pauli G, Oster JP, Deviller P i wsp. Skin
testing with recombinant allergens rBet v 1 and birch profilin, rBet v 2:
diagnostic value for birch pollen and associated allergies. J Allergy Clin
Immunol 1996; 97: 1100 - 9., 16. Turjanmaa K. Atopy patch tests in
the diagnosis of delayed food hypersensitivity. Allerg Immunol 2002; 34:
95-7., 17. Wasilewska J, Kaczmarski M, Cudowska B i wsp. Doustne
próby prowokacyjne w diagnostyce alergii i nietolerancji pokarmowej.
Pol Tow Pediatr 1997: 38 - 42., 18. van Ree R, Antonicelli L, Akkerdaas
JH i wsp. possible induction of food allergy during mite immunothera-
py. Allergy 1996; 51: 108 - 113., 19. van Ree R, Brewczynski PZ, Tan KY i
wsp. Grass pollen immunotherapy induces highly cross-reactive IgG an-
X JUBILEUSZOWE SYMPOZJUM NAUKOWO-SZKOLENIOWE
 POST
PY W ZAKRESIE DIAGNOSTYKI I LECZENIA CHORÓB ALERGICZNYCH
12 - 15 listopad 2003 r.
Muzeum Narodowe - Kraków al. 3 Maja 1
Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: Prof. dr hab. med. Ryszard Kurzawa
Biuro Organizacyjne: Symposium Cracoviense - 31-123 Kraków ul. Krupnicza 3
Tel. [phone], Fax [phone]
www.symposium.pl/konferencje e-mail: [e-mail]
Tegoroczne jubileuszowe sympozjum będzie wyjątkowe zarówno pod względem naukowym, jak i artystycznym.
Zaprezentowane zostaną najnowsze osiągnięcia w zakresie diagnostyki i leczenia chorób alergicznych. Ze względu na
fakt, że w tym roku Sympozjum jest organizowane w nowym miejscu i w większej sali obrad niż dotychczas, możemy przy-
jąć więcej zgłoszeń od zainteresowanych uczestnictwem. Bardzo nas to cieszy, gdyż w latach ubiegłych musieliśmy wielu
osobom odmawiać potwierdzenia uczestnictwa. Prosimy jednak dotrzymywać terminu zgłoszeń.
Lato 2003
ALERGIA 45