PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 6, 463-468
Wybrane aspekty kliniczne stosowania licówek porcelanowych
Selected aspects of porcelain laminate veneers applications
Beata Åšmielak
Z Zakładu Protetyki Stomatologicznej UM w A
odzi
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. B. Dejak
HASA
A INDEKSOWE: KEY WORDS:
licówki porcelanowe, preparacja zębów, cementowanie porcelain laminate veneers, tooth preparation, adhesive
cementation
adhezyjne
Streszczenie Summary
W pracy przedstawiono wskazania i przeciwwskaza- In this paper indications and contraindications of
nia do stosowania licówek porcelanowych. Zwrócono the porcelain laminate veneers application are dis-
uwagę na koncepcje preparacji tkanek twardych zębów cussed. The author paid attention to the concept of hard
w zależności od warunków miejscowych związanych z teeth tissues preparation, depending on local factors
przebarwieniami, istniejącymi wypełnieniami i diaste- like discolouration, existing fillings and diastema. The
mami. elements of the patients diagnosis are presented. The
Przedstawiono elementy diagnostyki pacjentów. main attention was paid to the adhesive technique of
Szczególną uwagę zwrócono na technikę adhezyjnego teeth and veneers preparation and also to the cementa-
przygotowania zębów i licówek a także na procedurę tion procedure in the oral cavity.
osadzania uzupełnień w jamie ustnej pacjenta.
Licówki to uzupełnienia protetyczne pokrywają- licówek ułatwiają utrzymanie prawidłowej higieny
ce wargową lub policzkową powierzchnię zębów jamy ustnej i pozwalają na zachowanie zdrowego
naturalnych (1). Stanowią one alternatywę dla ko- przyzębia. Wykazano również, że płytka bakteryjna
ron pełnoceramicznych i tradycyjnych uzupełnień na licówkach porcelanowych ma utrudnioną żywot-
metalowo-ceramicznych. Największą zaletą stoso- ność, a gładka powierzchnia porcelany utrudnia jej
wania licówek jest uzyskanie dobrego efektu este- adhezję (6, 7). Sukces tego rodzaju leczenia wynosi
tycznego przy minimalnej preparacji tkanek zęba 90% po 6 latach (8).
(2, 3, 4). Preparacja pod tradycyjne korony wymaga
redukcji od 63 do 72% tkanek twardych, pod liców- Wskazania i przeciwwskazania do stosowania
ki natomiast  od 3 do 30% (5). Oszczędność tka- licówek
nek zęba zmniejsza ryzyko komplikacji endodon- Licówki są stosowane w przypadkach zniszczenia
tycznych, co ma szczególne znaczenie dla pacjen- tkanek zęba na powierzchniach wargowo-policzko-
tów młodocianych. Szczególną rolę odgrywa rów- wych, w celu zmiany kształtu, barwy i ustawienia
nież możliwość póz
niejszej ponownej interwencji. zębów w łuku zębowym np. przy niedorozwoju
Leczenie za pomocą licówek porcelanowych znacz- szkliwa, dysplazji, przebarwieniach oraz odłamaniu
nie obniża współczynnik odkładania się płytki bak- lub pęknięciu brzegów siecznych korony, a także
teryjnej. Wykończone i wypolerowane krawędzie konieczności pomniejszenia diastemy między zęba-
463
B. Åšmielak
mi siecznymi (1, 9, 10). Przeciwwskazane są nato- naruszona (kształt  I ), bądz
można znieść brzeg
miast w przypadkach zębów zniszczonych w ponad sieczny o 1mm i przejść na stronę językową koń-
80%,w zębach z licznymi wypełnieniami, a także w cząc preparację stopniem typu champer o szeroko-
przypadku parafunkcji, np. bruksizmu (1, 11). ści 1 mm (typ  L ). Według Gurel a rodzaj prepara-
cji nie ma wpływu na ilość uszkodzonych licówek
Koncepcje preparacji zębów porcelanowych po 2,5 latach użytkowania, ale pre-
Opracowanie powinno być wykonane w grani- paracja obejmująca brzeg sieczny wydaje się bar-
cach szkliwa. Zasada ta dotyczy przede wszystkim dziej korzystna. Dzięki niej licówki porcelanowe
brzegów preparacji, gdyż tylko wtedy udaje sie są bardziej odporne na złamania i mają lepszą sta-
uniknąć mikroszczelin, a tym samym nieestetycz- bilność podczas cementowania. Ważne, aby grani-
nych przebarwień brzeżnych po zacementowaniu. ca preparacji nie znajdowała się w miejscu startym
Warunkiem koniecznym jest także stworzenie wy- opracowywanego zęba, w punkcie kontaktu z zę-
starczającej ilości miejsca dla licówki, aby nie do- bem przeciwstawnym ani w obrębie powierzchni
puścić do jej przekonturowania, ale jednocześnie wklęsłej (12).
należy unikać obnażenia zębiny, gdyż osłabia to po- Do szlifowania zębów służą cylindryczne kamie-
łączenie między zębem a licówką. Niestety zdarza nie diamentowe z zaokrąglonym końcem. Nie pole-
to się w okolicy przydziąsłowej w ponad połowie ca się stosowania standardowych instrumentów do
przypadków (5, 6). Standardowa głębokość pre- wykonywania rynienek wyznaczających głębokość
paracji wynosi odpowiednio: przyszyjkowo  0,1- szlifowania, ponieważ ilość zbieranych tkanek jest
-0,2 mm, w części środkowej  0,3-0,7 mm, w oko- wtedy niekontrolowana. Duże zróżnicowanie gru-
licy brzegu siecznego  1-1,5 mm, podniebiennie bości szkliwa sprawia, że głębokość preparacji mu-
bÄ…dz
językowo  0,5-0,7 mm (6). Zmiany próchni- si być wyznaczana indywidualnie, np. w oparciu o
cowe i wypełnienia położone poddziąsłowo powo- indeks silikonowy (6).
dują, że zasięg i głębokość preparacji przebiega na
granicy szkliwno-cementowej. W tym miejscu ze- Diagnostyka
wnętrzna i środkowa warstwa zębiny jest najsłab- Oprócz rutynowych danych klinicznych koniecz-
szym obszarem adhezyjnym. Dodatkowo pryzmaty ne są następujące środki diagnostyczne:
szkliwa w tym rejonie są ułożone nieregularnie, co  modele sytuacyjne  umożliwiają analizę oklu-
powoduje, że działanie kwasu jest mniej efektywne zji i podniebiennych stosunków przestrzen-
a wzór trawienia nie będzie retencyjny (5, 12). nych
Położenie brzegu licówki nad dziąsłem, równole-  dokumentacja fotograficzna  dostarcza po-
gle z dziąsłem lub poddziąsłowo zależy od układu trzebnych informacji o kształcie łuków zębo-
warg i koloru zęba. W przypadku, gdy w ruchach wy w stosunku do twarzy
mimicznych pacjent nie odsłania szyjek zębów,  diagnostyczne nawoskowanie: wax-up  mo-
brzegi uzupełnienia powinny być położone nad lub delowanie licówek z wosku w kolorze zębów
dodziąsłowo. Jeżeli podczas uśmiechu dziąsło jest naturalnych na modelach diagnostycznych
mocno odsłaniane, uzyskanie estetycznego wyglą- gipsowych (13, 14).
du jest w wielu przypadkach możliwe tylko wów-  symulacja z uzupełnienia tymczasowego:
czas, gdy brzegi uzupełnienia umieszczone będą mock-up  bez wytrawiania szkliwa nakłada
poddziąsłowo (12). Jeżeli ząb nie jest przebarwio- się na zęby kompozyt, starając się odwzoro-
ny, to granice szlifowania można umieścić nie do- wać efekt końcowy. Po polimeryzacji mate-
chodząc do punktu stycznego. Natomiast w razie riału można dokonać analizy długości zębów
przebarwień, przy zamykaniu diastem oraz przy względem wargi górnej i dolnej, a także zwró-
obecności wypełnień klasy III preparacja powinna cić uwagę na fonetykę (15, 16).
obejmować punkty styczne (6). Staranna diagnostyka przed zastosowaniem licó-
Preparacja zęba pod licówkę może obejmować wek ceramicznych ma szczególne znaczenie, ponie-
powierzchnię przedsionkową i kończyć się na brze- waż z jednej strony pozwala unikać fałszywych lub
gu siecznym, a strona językowa może pozostać nie- nadmiernych oczekiwań pacjenta, lekarza i techni-
464 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6
Licówki porcelanowe
Ryc. 1. Sytuacja wyjściowa stanu uzębienia pacjentki Ryc. 2. Licówki i korony na modelu szczęki.
przed założeniem licówek.
ka. Z drugiej zaś strony  przewidzieć kwestie tech-
niczne i odpowiednio je rozwiązać (6, 17).
Wyciski i uzupełnienia tymczasowe
Przed wykonaniem wycisku masami elastomero-
wymi, a czasami przed preparacją do i poddziąsło-
wą, do kieszonki dziąsłowej należy założyć nitkę
retrakcyjną. W przypadku dużej ilości płynu dzią-
słowego można założyć dwie nitki: jedną cienką
2mm jedwabną nić chirurgiczną głębiej, a na nią
splecioną nitkę retrakcyjną. Należy zwrócić uwa-
gę, aby oba końce nici nie nachodziły na siebie,
Ryc. 3. Licówki i mosty na modelu żuchwy.
tylko do siebie dotykały. Nitkę retrakcyjną usuwa
się tuż przed pobraniem wycisku (12). Istnieje ko-
nieczność pobrania wycisku łuku przeciwstawnego
i w przypadkach braku stref podparcia rejestracja
zwarcia.
Uzupełnienia tymczasowe wykonuje się z mate-
riałów kompozytowych na bazie matryc wykona-
nych z folii termoplastycznej lub indeksów siliko-
nowych uzyskanych na nawoskowanych modelach
diagnostycznych. Zazwyczaj utrzymujÄ… siÄ™ one na
zasadzie skurczu polimeryzacyjnego albo wytra-
wiania punktowego i systemu Å‚Ä…czÄ…cego. PozwalajÄ…
ocenić efekt estetyczny bezpośrednio w jamie ust-
nej pacjenta. Można je w razie potrzeby odpowied-
Ryc. 4. Stan po zacementowaniu licówek.
nio zmodyfikować, a następnie pobrać wyciski dla
technika (18, 19).
Wykonanie licówek starczająco transparentnego, jeśli jego powierzch-
Licówki mogą być wykonane z użyciem każdego nia wewnętrzna może zostać odpowiednio przygo-
systemu ceramicznego, stosowanego obecnie, wy- towana do techniki adhezyjnej (6). Dobre parame-
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6 465
B. Åšmielak
try estetyczne i wytrzymałościowe posiada cerami- tałami. Wypłukanie kwasu HF z ceramiki najlepiej
ka leucytowa. Przy dużych przebarwieniach zębów wykonać w kąpieli ultradz
więkowej w roztworze
i wymaganej większej wytrzymałości lepiej zasto- 95% alkoholu, acetonie lub wodzie destylowanej w
sować ceramikę nieprzezierną z tlenku aluminium czasie 4-5 minut. Następnie powierzchnię aktywuje
lub tlenku cyrkonu. Najczęściej do wykonywania się chemicznie poprzez silanizację. Powierzchnia
licówek porcelanowych stosowana jest niskotopli- ceramik na bazie krzemianu litu również może być
wa ceramika skaleniowa (5, 12, 20, 21,). wytrawiana HF i silanizowana (23). Wytrawianie
kwasem HF nie wywołuje retencji w ceramice o
Przymiarka licówek dużej zawartości kryształów aluminum z niewielką
Najpierw należy przymierzyć każdą licówkę od- fazą szklistą (In-Ceram, Procera) lub bezkrystalicz-
dzielnie, aby skontrolować jej integrację brzeżną z nej (Ducera) (24). Dlatego ceramiki na bazie tlen-
tkankami zęba i dziąsłem. Położenie licówki musi ku glinu i tlenku cyrkonu poddaje się piaskowaniu
być jednoznaczne i bardzo stabilne (15). Licówka ziarnami tlenku glinu o wielkości 50 źm w celu
powinna przylegać do zęba w sposób bierny, po- oczyszczenia i zaktywowania powierzchni (25).
zbawiony napięć. Podczas mierzenia nie należy Należy podkreślić, że kwas fosforowy, stosowa-
używać siły, ponieważ ceramika bez podparcia jest ny do wytrawiania szkliwa i zębiny, nie wpływa w
bardzo krucha. Idealna szczelność jest warunkiem żaden sposób na powierzchnię ceramiki nawet po
powodzenia leczenia. wydłużonym czasie aplikacji. Służy on jedynie do
Materiały kompozytowe służące do cementowa- oczyszczenia powierzchni licówek w przypadku je-
nia powinny mieć jak najmniejszy kontakt ze śro- śli miały one kontakt ze środowiskiem jamy ustnej
dowiskiem jamy ustnej, ponieważ mają one gorsze w czasie przymiarki (26).
właściwości biologiczne i mechaniczne niż szkliwo Roztwór silanu zwiększa adhezję, po 2-3 krot-
zęba czy ceramika (12). nym nałożeniu, susząc go dokładnie za każdym ra-
Druga faza polegająca na przymiarce wszyst- zem, aby umożliwić odparowanie rozpuszczalnika.
kich licówek razem, służy celom estetycznym. Aby Odporność adhezyjną silanizowanej powierzchni
sprawdzić kolor zwilża się powierzchnię zęba i li- można zwiększyć dwukrotnie przez podgrzewa-
cówki wodą, a zęby sąsiednie śliną. Bardzo ważne nie w piecu do temperatury 100oC przez 1 minutę
jest przekazanie informacji o kolorze oszlifowa- (12). W gabinecie można zastąpić działanie ciepła
nych zębów do laboratorium, ponieważ skorygowa- suszarką do włosów (12, 15, 23). Na suchą silani-
nie go za pomocą koloru cementu kompozytowego zowaną wewnętrzną powierzchnię licówki nakłada
jest trudne ze względu na cienką warstwę. W trakcie się wybrany system łączący. Nie należy poddawać
przymiarki nie można sprawdzić warunków zwar- go polimeryzacji.
ciowych z powodu delikatności i kruchości porce-
lany. Ewentualne korekty w zwarciu są możliwe Przygotowanie powierzchni zębów
dopiero po ich ostatecznym zacementowaniu. W celu uzyskania suchości pola zabiegowego,
ochrony przed niepożądanymi ruchami języka i po-
Przygotowanie powierzchni licówek do cemen- liczków oraz poprawy adhezji konieczne jest zało-
towania adhezyjnego żenie koferdamu. Przed wytrawianiem powierzch-
Przygotowanie ceramiki do cementowania ad- nie zębów należy oczyścić papką pumeksową i
hezyjnego polega na mechanicznym (piaskowanie) gumką. Do wytrawiania najczęściej stosowany jest
lub/i chemicznym (silanizacja, wytrawianie 10% 30-40% kwas fosforowy. Kwas może pozostawać
kwasem fluorowodorowym HF) kondycjonowaniu. na szkliwie przez 30-40 sekund, a na zębinie nato-
Ceramika skaleniowa i leucytowa nie może być pia- miast nie dłużej niż 15 sekund, ewentualnie można
skowana, gdyż piasek powoduje zmiany w grubości na zębinę zastosować kwas fosforowy o niższym
i strukturze materiału (15, 22,). Dlatego poddaje się stężeniu (12, 23, 27).
jÄ… wytrawianiu 10% kwasem HF przez 90 sekund.
Kwas HF rozpuszcza fazÄ™ szklanÄ…, pozostawiajÄ…c Cementowanie adhezyjne
zagłębienia pomiędzy odpornymi na kwas krysz- Licówki można mocować pojedynczo lub pa-
466 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6
Licówki porcelanowe
rami. Cement należy rozprowadzić równomiernie 3. Sadighpour L., Geramipanah F., Nikzad S.: Fixed
za pomocą pędzelka. Licówkę należy ostrożnie i rehabilitation of an ACP PDI class III amelogenesis
powoli nakładać od brzegu siecznego w kierunku imperfect. J. Proshodont., 2009, 18, 1, 67-70.
wierzchołkowo-dziąsłowym. W ten sposób można 4. Werling G.: Rozwiązanie: mikrolicówki. Cosmetic
zapobiec powstawaniu pęcherzy powietrza na po- dentistry, 2007, 2.
wierzchni łączenia. Nadmiar cementu wypływają- 5. Kacprzak-Ogłuszka M., Dejak B.: Wybór materia-
cy wokół szyjki należy usunąć za pomocą zgłębni- łu ceramicznego do wykonania licówek ceramicz-
ka ruchem odcinania, natomiast z przestrzeni mię- nych. Stomatologia Współczesna, 2007, 14, 4, 31-
dzyzębowych za pomocą nici dentystycznej. Etapy -36.
polimeryzacji najlepiej rozłożyć i najpierw naświe- 6. Arnetzl G. i wsp.: Protetyka adhezyjna pod redakcją
tlać punktowo ok. 2 sekundy, aby materiał tylko T. Kerschbauma. Urban&Partner. Wrocław, 1999.
częściowo spolimeryzował. W ten sposób można 7. D Arcangelo C., De Angelis F., Vadini M., Zazzeroni
ustabilizować ostateczną pozycję licówek i łatwo S., Ciampoli C., D Amario M.: In vitro fracture re-
usunąć nadmiary kompozytu nie raniąc dziąsła. sistance and deflection of pulpless teeth restored
Ostateczne utwardzanie materiału należy przepro- with fiber post and prepared for veneers. J. Endod.,
wadzać przy maksymalnej energii lampy, ponieważ 2008, 34, 7, 834-841.
licówki absorbują od 40-50% emitowanego światła. 8. Della Bona A., Kelly J. R.: The clinical success of
Na przepuszczanie światła przez licówkę wpływa all-ceramic restorations. J. Am. Dent. Assoc., 2008,
jej grubość i nieprzezierność. Słuszne wydaje się 139, 8-13.
wydłużenie, a nawet podwojenie czasu polimery- 9. Borczyk D.: Współczesne możliwości wykorzysta-
zacji i stosowanie cementów podwójnie wiążących nia licówek porcelanowych w stomatologii este-
(12, 28). tycznej. Magazyn Stomatol., 2004, 9, 16-20.
W dobie XXI wieku coraz bardziej rosnÄ… oczeki- 10. Schmidseder J.: Stomatologia estetyczna.
wania estetyczne pacjentów. Dla większości z nich Wydawnictwo Czelej Sp. z o. o. Lublin, 2003.
podstawowe znaczenie podczas wyboru metody od- 11. Burke F. J., Lucarotti P. S.: Ten-year outcome of
budowy zębów mają nie kwestie finansowe, a mi- porcelan laminate veneers placed within the gener-
nimalna preparacja tkanek własnych zębów. Dzięki al dental services In England and Wales. J. Dent.,
licówkom można szybko i trwale zmienić uśmiech 2009, 37, 1, 31-38.
pacjenta przy minimalnej ingerencji w tkanki twar- 12. Gurel G.: Licówki porcelanowe. Wiedza i sztuka.
de zębów. W wielu sytuacjach klinicznych, w któ- Wydawnictwo Kwintesencja. Warszawa, 2009.
rych wcześniej stosowano korony pełnoceramicz- 13. Kitahara N., Tsuchiya S.: Licówki ceramiczne
ne, dziś wykonuje się licówki. Są one doskonale jako rozwiązanie estetyczne w odcinku przednim.
akceptowane przez naturalne tkanki, pochłaniają, Quintessence techniki dentystycznej, 2007, 1, 5-
odbijają i przenoszą światło jak naturalne szkliwo. 15.
Rozwój nowych materiałów ceramicznych o co- 14. Koczarski M.: Smile makeover utilizing direct com-
raz to lepszych właściwościach mechanicznych posite resin veneers. Dent. Today, 2008, 27, 12,
oraz rozwój technik adhezyjnych otwierają nowe 78-9.
możliwości w zakresie tego rodzaju leczenia pro- 15. Borczyk D.: Współczesne systemy pełnoceramicz-
tetycznego. ne i ich wykorzystanie w codziennej praktyce.
Magazyn Stomatol., 2005, 5, 10-13.
Piśmiennictwo 16. Reshad M. i wsp.: Diagnostic mock-ups as an ob-
jective tool for predictable outcomes with porce-
1. Majewski S.: Rekonstrukcje. Wydawnictwo Fundacji lain laminate veneers in esthetically demanding pa-
Rozwoju Protetyki. Kraków, 2005. tients: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 2008, 99,
2. Fukushima M.: Optymalizacja warstwienia mas ce- 5, 333-339.
ramicznych w przypadku licówek. Sterowanie stop- 17. Gurel G.: Stałe diagnostyczne uzupełnienia tym-
niem przezierności. Quintessence techniki denty- czasowe: przewidywalne wyniki stosowania li-
stycznej, 2008, 3, 99-107. cówek porcelanowych napalanych warstwowo.
PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6 467
B. Åšmielak
Quintessence, 2007, 2, 74-84. dations: a systematic review. J. Prosthet. Dent.,
18. Aykent F. i wsp.: Effect of provisional restorations 2007, 98, 389-404.
on the final bond strengths of porcelain lamiante ve- 24. Szczyrek P., Zadroga K., Mierzwińska-Nastalska
neers. J. Oral Rehabil., 2005, 32, 1, 46-50. E.: Cementowanie uzupełnień pełnoceramicznych
19. Nixon R. L.: Provisionalization for ceramic lami- przegląd piśmiennictwa. Część II. Protet. Stomatol.,
nate veneer restorations. A clinical update. Pract. 2009, 1, 16-25.
Periodont. Aensth. Dent., 1997, 9, 17-41. 25. Piwowarczyk A., Lauer H. C., Sorensen J. A.: In vi-
20. Aboushelib M. N., de Kler M., van der Zel J. M., tro shear Bond strength of cementing agents to fixed
Feizer A. J.: Microtensile bond strength and impact prosthodontic restorative materials. J. Prosthet.
energy of fracture of CAD-veneered zirconia resto- Dent., 2004, 92, 265-272.
rations. J. Prosthodont., 2009, 18, 3, 211-216. 26. Shimada Y., Yamaguchi S., Tagami J.: Micro-shear
21. Beuer F., Schweiger J., Eichberger M., Kappert H. bond strength of dual-cured resin cement to glass
F., Gernet W., Edelhoff D.: High-strength CAD/ ceramics. Dental Materials, 2002, 18, 380-388.
CAM-fabricated veneering material sintered to zir- 27. Ahmad I.: Problemy estetyczne spowodowane star-
conia copings a new fabrication mode for all-ce- ciem zębów. Etiologia, diagnostyka, postępowanie i
ramic restorations. Dent. Mater, 2009, 25, 1, 121- odbudowa. Quintessece, 2007, 3, 145-160.
128. 28. Alex G.: Preparing porcelain surfaces for optima
22. Addison O., Marquis P. M., Fleming G. J.: The im- bonding. Compend. Contin. Educ. Dent., 2008, 29,
pact of hydrofluoric acid surface treatments on the 6, 324-335.
performance of a porcelain laminate material. Dent.
Mater, 2007, 23, 4, 461-468. Zaakceptowano do druku: 23.IX.2010 r.
23. Conrad H. J., Seong W. J., Pesun I. J.: Current ce- Adres autorów: 92-213 A
ódz
, ul. Pomorska 251.
ramic materials and systems with clinical recomen- © ZarzÄ…d Główny PTS 2010.
468 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 6