Neuroborelioza  wybrane aspekty patogenezy, diagnostyki i leczenia 453
Neuroborelioza  wybrane aspekty patogenezy,
diagnostyki i leczenia
JOANNA M. ZAJKOWSKA, SA
AWOMIR A. PANCEWICZ, SAMBOR GRYGORCZUK, MACIEJ KONDRUSIK,
ANNA MONIUSZKO, KAROL LAKWA
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Klinika Chorób Zakaz
nych i Neuroinfekcji, kierownik: dr hab. med. S. Pancewicz
Neuroborelioza  wybrane aspekty patogenezy, diagnostyki Neuroborreliosis  some aspects of pathogenesis, diagnosis
i leczenia and treatment
Zajkowska J.M., Pancewicz S.A., Grygorczuk S., Kondrusik M., Zajkowska J.M., Pancewicz S.A., Grygorczuk S., Kondrusik M.,
Moniuszko A., Lakwa K. Moniuszko A., Lakwa K.
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Klinika Chorób Zakaz
nych Medical University of Białystok, Poland, Department of Infectious
i Neuroinfekcji Diseases and Neuroinfections
Przedstawiono wybrane aspekty patogenezy wpływające na obja- Chosen pathophysiological aspects of Lyme borreliosis influencing
wy neurologiczne boreliozy z Lyme, trudności w rozpoznaniu tej on neurological symptoms, difficulties in diagnosis of neuroborrelio-
postaci choroby oraz aktualne opinie dotyczące leczenia. Omówio- sis and current opinions about effectivness of treatment. European
no zalecenia odnoszące się do leczenia neuroboreliozy w Europie, recomendations -results of EUCALB expert group, AAN-American
opracowane przez grupę ekspertów w ramach EUCALB, oraz reko- Academy Neurology supported some important studies connected
mendacje Amerykańskiej Akademii Neurologii (AAN), uzupełnione with duration of therapy are described.
wybranymi doniesieniami na temat długości stosowania terapii.
Słowa kluczowe: (neuro)borelioza z Lyme, patogeneza, diagnosty- Key words: (neuro)borreliosis, pathogenesis, diagnosis, treatment
ka, leczenie
Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 143, 453 Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 143, 453
Borelioza z Lyme jest chorobą wywoływaną przez krętka danych epidemiologicznych, a w interpretacji wyników labo-
Borrelia burgdorferi  bakterię o dość unikalnych cechach, ratoryjnych ważna jest znajomość parametrów diagnostycz-
której eradykacja nastręcza niekiedy wiele problemów. W Eu- nych stosowanych testów.
ropie patogenne dla człowieka są co najmniej trzy genoga-
tunki krętka: B.burgdorferi sensu stricto z predyspozycją do
wywoływania postaci stawowych boreliozy, B.garinii wpływa- PATOGENEZA
jący na układ nerwowy oraz B.afzelii powodujący przewlekłe
stany, w tym zanikowe zapalenie skóry kończyn [10]. W ustalaniu patogenezy neuroboreliozy z Lyme przedmio-
Neuroboreliozą jest określana postać boreliozy z Lyme, tem badań jest skuteczność początkowej kolonizacji tkanek
w której objawy odnoszą się do układu nerwowego. Bogata przez krętka, gwałtowny rozsiew i szybka penetracja OUN,
symptomatologia tej choroby wynika z możliwości lokalizacji jak również powstawanie zespołów neurolgiczno-psychia-
procesu chorobowego w każdym miejscu układu nerwowe- trycznych niepoddających się leczeniu [3, 13].
go, a jego zajęcie może nastąpić tuż po zakażeniu, po kilku Coraz większą wagę przywiązuje się do zmienności mor-
miesiącach albo po kilku lub kilkunastu latach. Obraz klinicz- fologicznej krętka B.burgdorferi oraz zmian ekspresji jego
ny może być kształtowany przez vasculitis, encefalopatię czy antygenów pod wpływem środowiska. Brak w nim niezbęd-
tworzące się demielinizacje [23, 26]. Należy zwrócić uwagę, nych składników powoduje przejście form ruchliwych, spiral-
że postacie neuroboreliozy, zwłaszcza przewlekłej, mogą nych w nieruchome, mało aktywne metabolicznie postacie
odpowiadać symptomatologii innych chorób, przede wszyst- sferyczne  cysty (sferoplasty, formy L). Obecność granular-
kim SM (stwardnienie rozsiane), początkowym etapom pro- nych form przez niektórych autorów jest wiązana z zachoro-
cesów rozrostowych, SLA czy pewnym chorobom psychicz- waniem na stwardnienie rozsiane, a demielinizacja  z wy-
nym [25]. Duże podobieństwo objawów klinicznych występu- stępowaniem w OUN patogenów w postaci cyst [23]. Wraz
jących w neuroboreliozie i SM  chorobie o niepomyślnym ze zmianą środowiska B.burgdorferi ulega metamorfozie,
rokowaniu powoduje, że poszukuje się potwierdzenia kręt- łącznie ze zmianami ekspresji wielu różnych lipoprotein. Pre-
kowej etiologii choroby oraz dąży do weryfikacji wcześniej zentacja innych antygenów w zmienionych warunkach może
postawionego rozpoznania. Ostre objawy neuroboreliozy, na- utrudniać właściwe rozpoznanie przez układ odpornościowy.
wet u chorych nieleczonych, ustępują w ciągu tygodni lub Zmienność antygenowa białka OspC może powodować dłuż-
miesięcy. Natomiast objawy neurologiczne w sferze psychicz- sze utrzymywanie się patogenu w tkankach, a także odpo-
nej mogą pojawiać się w znacznym odstępie czasu po ukłu- wiadać za zróżnicowaną lokalizację w narządach [23, 26].
ciu przez kleszcze i nie zawsze bywają poprzedzone innymi Przeżycie ułatwia krętkom zdolność unieczynniania przez
postaciami boreliozy [22, 24, 25]. bakterię kaskady aktywacyjnej komplementu, który jest obec-
Trudności diagnostyczne wynikają ze złożonego patome- ny w surowicy kręgowców. Za zdolność unieczynniania kom-
chanizmu choroby, dużej zmienności morfologicznej i anty- plementu odpowiedzialne są białka CRASPs (complement
genowej krętka, jego zdolności unikania odpowiedzi immu- regulator-acquiring surface proteins), różne w trzech pato-
nologicznej, a także z braku wystandaryzowanych, porów- gennych genogatunkach B.burgdorferi [26]. Spiralna budo-
nywalnych, jednoznacznych testów diagnostycznych [23]. wa krętka umożliwia mu łatwiejsze poruszanie się w środo-
W rozpoznaniu niezwykle istotna jest znajomość licznych ob- wisku tkanek stawiających opór, a nie wśród płynnych. Krę-
jawów klinicznych występujących w neuroboreliozie oraz tek ma zdolność aktywowania enzymów proteolitycznych (np.
454 J.M. Zajkowska i wsp.
metaloproteinaz) gospodarza i wnikania w przygotowane demielinizacyjnych [3]. W rzadkich przypadkach encephali-
w ten sposób tkanki, zwłaszcza tam gdzie jest dużo kolage- tis i leukoencephalitis w boreliozie z Lyme prawdopodobny
nu, co tłumaczy łatwość pokonywania powięzi i opon oraz udział biorą przeciwciała antyaksonalne i antyglikosfingolipi-
wnikania do stawu. Większość autorów zwraca uwagę na dowe. U części chorych na neuroboreliozę wykryto obecność
obecność pozakomórkową B.burgdorferi w zakażonym or- przeciwciał IgM i IgG przeciwko kwaśym gangliozydom bę-
ganizmie, z możliwością przetrwania w miejscach immuno- dącym ważnym elementem struktury mózgowia. Przeciwcia-
logicznie uprzywilejowanych, takich jak mózg czy oko [1]. ła antyaksonalne mogą zakłócać sprawność aksonów, nie
Wydaje się, że więcej niż jeden mechanizm odpowiada zawsze powodując ich zniszczenie [13].
za objawy neurologiczne. Bezpośrednia interakcja krętków W grupie zaburzeń związanych z układem nerwowym
z komórką nerwową powoduje jej uszkodzenie, ale i wywołu- wyróżnia się zespół objawów stanowiący trudny problem kli-
je reakcję zapalną. W badaniach doświadczalnych prowa- niczny. Zespół ten ma wiele określeń, m.in.: Post Lyme Syn-
dzonych na naczelnych obecność krętków wykazano w czu- drome (PLS) czy Chronic Lyme Disease. Objawom tym od-
ciowych i ruchowych korzeniach nerwowych, w grzbietowych powiada także zespół przewlekłego zmęczenia czy fibromy-
zwojach korzeniowych, nie wykazano natomiast w parenchy- algia. Zmienne zaburzenia układu nerwowego w przebiegu
mie mózgu. W obwodowym układzie nerwowym znajdowa- PLS często nie odzwierciedlają uszkodzenia jego struktury,
no je w perineurinum oraz w pochewce łącznotkankowej, ota- lecz raczej funkcji. Charakteryzują się rozdrażnieniem, zmianą
czającej każdy pęczek obwodowych włókien nerwowych [13]. osobowości, sennością, ospałością bądz
też ubytkami pa-
W neuroboreliozie wykazano autoreaktywność przeciw- mięci, zaburzeniami artykulacji, trudnościami w skupieniu
ko endogennym strukturom neuronów. Może ona być powo- uwagi, mniejszą szybkością myślenia czy gorszą sprawno-
dem uruchomienia mediatorów zapalnych, co jest przyczyną ścią umysłową. Natężenie objawów jest zmienne: jednego
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Zapalne i angiopa- dnia niemal ich nie ma, w ciągu kilku dni mogą jednak przejść
tyczne zmiany nerwów obwodowych mogą powodować w głębokie otępienie. Poza tym odczuwane są artralgie, zmę-
uszkodzenia aksonów, wywołując w efekcie obwodową neu- czenie, drętwienie kończyn i ogólnie gorszy stan zdrowia.
ropatię [24]. Także gorsze są wyniki testów psychomotorycznych i gorsze
W patogenezie neuroboreliozy mogą odgrywać rolę tok- funkcjonowanie z powodu bólu. Utrzymujące się po leczeniu
syczne produkty komórek żernych, degradacyjne enzymów antybiotykiem dolegliwości, w większości subiektywne, bar-
proteolitycznych i metalloproteinazy. Tlenek azotu, jako je- dzo trudno poddają się leczeniu. Steere uważa, że przewle-
den z uwalnianych wolnych rodników, wykazuje działanie kłe zakażenie B.burgdorferi wywołuje immunologiczne lub
cytotoksyczne i wazodilatacyjne w ośrodkowym układzie ner- neurohormonalne procesy w mózgu, które powodują: powsta-
wowym, będąc ważnym czynnikiem rozwoju ostrej i przewle- wanie przewlekłego bólu, zaburzenia poznawcze i zmęcze-
kłej postaci neuroboreliozy. W encefalopatii to one mogą być nie, utrzymujące się mimo stosowania antybiotykoterapii.
przyczyną zaburzeń metabolizmu komórki nerwowej bez wzbu- Szczególnie podatni są  według tego autora  chorzy cier-
dzania reakcji zapalnej. Niemal wszystkim postaciom klinicz- piący wcześniej na objawy z kręgu lękowo-depresyjnego [16].
nym boreliozy z Lyme mogą towarzyszyć objawy w postaci Sugeruje on, że przyczyny obserwowanych zaburzeń biofi-
bólów głowy, zaburzeń koncentracji i pamięci oraz w różnym zjologicznych to zakłócenia działania sytemu neurohormo-
stopniu nasilone objawy encefalopatyczne [16]. Makrofagi nalnego [16]. Innym problemem jest niecharakterystyczny
aktywowane interferonem gamma zdolne są do zwiększonej zespół, określony przez Coyle jako  pre meningitis , objawia-
przemiany L-tryptofanu z następowym zwiększeniem stęże- jący się początkowo uporczywymi bólami głowy bez zmian
nia kwasu chinolinowego (QUIN) oraz metabolitów: kwasu zapalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym [3].
kinureninowego i L-kinureniny. QUIN  agonista receptorów
N-metyl-D-asparaginianowych, pojawiający się w nadmiarze,
może niszczyć neurony. Zwiększone stężenie kwasu chinoli- ROZPOZNANIE NEUROBORELIOZY Z LYME
nowego w płynie mózgowo-rdzeniowym u chorych na nie-
neurologiczną postać boreliozy z Lyme, powstające prawdo- Rozpoznanie neuroboreliozy jest połączeniem rozpoznania
podobnie w wyniku biernej dyfuzji przez barierę krew mózg, klinicznego wykazującego afektację układu nerwowego z po-
może powodować zmiany typu encefalopatii w mózgu, mimo twierdzeniem immunoserologicznym zakażenia B.burgdor-
braku lokalnej infekcji [16]. feri. Diagnostyka laboratoryjna polega na potwierdzeniu lub
Inną wskazywaną przyczyną encefalopatii mogą być na- wykluczeniu udziału B.burgdorferi w zakażeniu. Mniejsze
stępstwa zarówno działania toksyczno-metabolicznego, jak znaczenie ma ona w monitorowaniu leczenia.
i efektu wędrówki limfocytów przez tkankę nerwową mózgo-
wia. Limfocyty T zaktywowane w tkance limfatycznej w reak- PCR (amplifikacja DNA bakteryjnego)
cji na oddziaływanie czynnika zakaz
nego lub innego środo- Wykorzystanie najnowszych technik badań DNA w diagno-
wiskowego bodz
ca, krążąc w organizmie, przechodzą rów- styce boreliozy (N-PCR, Real-Time PCR i sekwencjonowa-
nież przez ośrodkowy układ nerwowy. Przemieszczające się nie DNA) pozwala na wykrycie nawet pojedynczych komórek
przez OUN limfocyty w stanie aktywacji, skierowanej na swo- bakterii borelii już kilka dni po zarażeniu, a także oszacowanie
isty antygen, nie znajdując go, mogą wytwarzać cytokiny ich ilości. Wykazanie obecności materiału genetycznego kręt-
pozapalne. Wydaje się, że również tym zjawiskiem można ka zwiększa liczbę wyników dodatnich w płynie mózgowo-rdze-
tłumaczyć zmiany encefalopatyczne oraz zaburzenia psy- niowym z 5% metodą hodowli do 40% metodą PCR, ale tylko
chiczne obserwowane w chorobie z Lyme [16]. w pewnym dość krótkim okresie zakażenia, co zmniejsza prak-
Występowanie w płynie mózgowo-rdzeniowym przeciw- tyczne znaczenie tej pierwszej metody. Należy pamiętać, że
ciał reagujących z podstawowym białkiem mieliny, a także krętek B.burgdorferi jest przede wszystkim bakterią, która
obecność komórek T wytwarzających TNF-alfa może być znajduje się w tkankach i dość krótko przebywa we krwi oraz
przykładem autoimmunologicznej odpowiedzi na uszkodze- w płynie mózgowo-rdzeniowym 13].
nie tkanki. Uwolnione antygeny neuronalne, stanowiące cel ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) jest jednym
dla układu odpornościowego, stają się przyczyną dalszych z testów powszechnie stosowanych w badaniach biomedycz-
uszkodzeń w neuroboreliozie. Uszkodzenie istoty białej, uwi- nych, zarówno naukowych, jak i diagnostycznych. Testy te
doczniane w badaniu metodą rezonansu, niezwykle podob- jednak kryją wiele pułapek interpretacyjnych. Testy ELISA
ne do zmian występujących w stwardnieniu rozsianym, może nie mogą być stosowane do monitorowania leczenia, ponie-
być związane z uszkodzeniem komórek wytwarzających mie- waż u części zakażonych stężenie przeciwciał jest zwiększo-
linę prawdopodobnie przez przeciwciała powstałe na skutek ne przez wiele miesięcy, a nawet lat po wyleczeniu. Powodu-
reakcji krzyżowej [6, 20]. To właśnie jest powodem trudności je to często błędną diagnozę i poddanie chorego niepotrzeb-
w odróżnieniu póz
nej neuroboreliozy od innych procesów nej kuracji antybiotykowej. Jest to metoda diagnostyczna
Neuroborelioza  wybrane aspekty patogenezy, diagnostyki i leczenia 455
zalecana jako badanie wstępne. Testy różnych firm, posłu- Zastosowanie znalazła metoda oznaczania przeciwciał jed-
gujących się własnymi jednostkami, są nieporównywalne. nocześnie w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy meto-
Poza tym patenty chronią produkty poszczególnych firm, co dą Western blot. W praktyce klinicznej nie należy zapomi-
nie poprawia jakości innych testów. Standaryzacja i powta- nać, że (neuro)borelioza z Lyme jest rozpoznaniem klinicz-
rzalność testów ma miejsce jedynie w obrębie jednego pro- nym, choć nie ma objawów patognomonicznych, potwierdzo-
duktu (własne jednostki). nym wynikami badań laboratoryjnych.
Przeciwciała IgM pojawiają się najwcześniej, utrzymują
długo i są skierowane przeciwko flagelli (41 kDa) wraz z po-
liklonalną aktywacją limfocytów B. Częściej dają wyniki fał- LECZENIE NEUROBORELIOZY Z LYME
szywie dodatnie. Istotne diagnostycznie przeciwciała w tej
klasie są skierowane przeciwko OspC. Obecność izolowa- W leczeniu istotne są następujące kwestie:
nych przeciwciał IgM nie powinna być zatem podstawą roz- 1. Jakie leki są skuteczniejsze, a jakie mniej?
poznania póz
nej (neuro)boreliozy. Odpowiedz
w klasie IgG 2. Czy są różnice w stosowaniu leków w zależności od po-
pojawia się około 3.-6. tygodnia po zakażeniu i może utrzy- staci klinicznych choroby?
mywać się przez lata. Przeciwciała klasy IgG towarzyszą 3. Długość trwania terapii.
zmianom narządowym i podlegają ewolucji w czasie  re- 4. Czy doświadczenia dotyczące leczenia na kontynencie
agują na większą ilość antygenów. Mogą być wykrywane po amerykańskim, gdzie występuje jeden patogenny gatu-
latach od momentu klinicznej remisji choroby, nawet po wy- nek, są przydatne w warunkach europejskich, gdzie mamy
leczeniu boreliozy. Antygenem ważnym diagnostycznie w tej co najmniej trzy genogatunki patogenne?
klasie jest VlsE. Wskazane jest wykonywanie oznaczeń dla Mimo opublikowanych standardów obowiązujących w Eu-
obu klas. Testy nieróżnicujące klas przeciwciał nie są zale- ropie i w USA, opracowanych przez grupy ekspertów, leka-
cane. Wyjątkiem jest test wykrywający przeciwciała przeciw- rze nadal stają przed wieloma pytaniami i licznymi wątpliwo-
ko antygenowi VlsE(C6) w obu klasach [13, 26]. ściami. Istnieją dwie przeciwstawne tendencje, zakładające
Wybór antygenów. Stosowane są antygeny pochodzą- skracanie bądz
wydłużanie terapii [5, 21]. Wytyczne doty-
ce ze szczepów laboratoryjnych  natywne (lizaty) oraz celo- czące leczenia neuroboreliozy, opracowane przez EUCALB
wo syntetyzowane, tzw. rekombinowane. Należy pamiętać, (European Union Concerted Action on Lyme borreliosis) dla
że szczepy laboratoryjne mogą się różnić od tych, które pod- Europy w 2007 r., zestawiono w tabeli.
legają zmianom w czasie zakażenia. Aby zwiększyć swoistość
testów, stosuje się grupę antygenów uważanych za klasycz-
Tabela. Leczenie neuroboreliozy według EUCALB [19]
ne, tzn. kluczowych dla rozpoznania, a także antygeny tzw.
Table. Treatment of borreliosis according to EUCALB [19]
in vivo, czyli takie, których nie ma w szczepach laboratoryj-
Neuroborelioza (ostra)
nych, a pojawiają się dopiero w zakażonym kręgowcu. Takim
białkiem jest VlsE, powierzchowna lipoproteina, która podle- Amoxycillin 3x500-1000 mg doustnie 14-30 dni
ga antygenowej zmienności. Jednak to wysoko heterogenne
Ceftriaxone 1x2000 mg i.v. 14-30 dni
białko VlsE ma konserwatywne, wspólne dla wszystkich ge-
Cefotaxime 3x2000 mg i.v. 10-30 dni
nogatunków, epitopy [26].
Penicillin G3x3000 mg i.v. 10-30 dni
Dwa etapy diagnostyczne. Zalecana jest metoda dwu-
Doxycycline 2x100 mg lub 1x200 mg doustnie 10-30 dni
stopniowa, która polega na zastosowaniu testu o mniejszej
swoistości i dużej czułości ELISA lub EIA, a następnie na wy-
Przewlekła neuroborelioza podobnie, ale i.v. przez 30 dni.
konaniu testu metodą immunoblottingu. Metoda ta polega na
rozdzieleniu antygenów pochodzących z lizatów szczepów me-
todą elektroforezy (Western blot) lub na naniesieniu na pasek W USA neuroborelioza jest leczona parenteralnie, nato-
diagnostyczny znanych antygenów w oznaczonych polach (line miast wiele doniesień z krajów europejskich wskazuje, że wy-
blot). Po wykonaniu testu można rozpoznać przeciwciała prze- starczające może być leczenie antybiotykiem doustnie. Ame-
ciwko poszczególnym antygenom. Nowoczesnym rozwiąza- rykańska Akademia Neurologii (AAN) opublikowała rekomen-
niem jest połączenie tych dwóch metod: elektroforetyczne dacje i komentarze do wytyczonych standardów leczenia neu-
rozdzielenie mieszaniny pełnych lizatów z trzech genogatun- roboreliozy u dorosłych i dzieci oraz dotyczących PLS (Post
ków oraz dodanie antygenów rekombinowanych, np. anty- Lyme Syndrom), opracowane przez ekspertów z USA i Euro-
genów in vivo. Diagnostyka boreliozy z Lyme, poza znaczną py [14]. Rekomendacje AAN odnoszące się do leczenia neu-
heterogennością szczepów B.burgdorferi, stwarza również roboreliozy (ustalone na podstawie metaanalizy) są nastę-
inne trudności interpretacyjne. pujące:
Wyniki fałszywie ujemne  negatywny wynik  nie wyklu- 1. Parenteralne podawanie penicyliny, ceftriaxonu i cefota-
czają wczesnej boreliozy, gdyż próbka surowicy może być ximu można uznać z dużym prawdopodobieństwem za
pobrana, zanim pojawią się przeciwciała lub pojawią się w ilo- bezpieczne i skuteczne leczenie neuroboreliozy obwodo-
ści poniżej wartości wykrywanej przez test. Dotyczy to wcze- wej z zajęciem lub bez zajęcia centralnego układu nerwo-
śnie zlokalizowanej postaci choroby. Rekcja krzyżowa może wego.
spowodować wynik fałszywie dodatni, będący przyczyną 2. Doustną doxycyklinę można uznać za bezpieczny i sku-
nadrozpoznawalności boreliozy. W zdrowej populacji obser- teczny lek w leczeniu obwodowej neuroboreliozy bez za-
wuje się 5-8% wyników fałszywie dodatnich. Problemem kli- jęcia centralnego układu nerwowego. Amoxicillina i cefu-
nicznym jest odsetek wyników dodatnich u osób klinicznie roxime axetil mogą stanowić leczenie alternatywne.
zdrowych na skutek przetrwania przeciwciał po zakończeniu 3. Dłuższe niż zalecane (30 dni) kuracje antybiotykowe nie
leczenia i ustąpieniu objawów chorobowych. Oznaczanie przynoszą poprawy w Post Lyme Syndrome, a potencjal-
przeciwciał potwierdzających zakażenie układu nerwowego nie niosą ze sobą ryzyko wystąpienia objawów ubocznych,
jest trudne. Ich stężenie w różnych przestrzeniach płynowych nie są więc zalecane.
różni się. Zależy od kompartmentalizacji (sekwestracji ana- Utrzymywanie się objawów w postaciach przewlekłych
tomicznej) zjawisk immunologicznych, innych w miejscach stawowych i neurologicznych skłania do poszukiwania innych
immunologicznie uprzywilejowanych, takich jak płyn mózgo- terapii niż podane standardy. Wydłużanie kuracji w posta-
wo-rdzeniowy. Zatem wykazanie w nim syntezy przeciwciał ciach póz
nych sugeruje Steere, który zajmuje się leczeniem
wymaga pomiaru przeciwciał w surowicy i w tym płynie oraz Lyme arthritis od lat 80., tzn. od chwili opisania zachorowań
takiego ich przeliczenia, które uwzględnia różnice stężeń bia- w Old Lyme. Autor ten stwierdził, że postać póz
na powinna
łek w obu przestrzeniach (index syntezy). Jednak istnieją być leczona Ceftriaxonem od 2 do 4 tygodni lub doustną do-
różnice jakościowe w wytwarzaniu przeciwciał we krwi i pm-r. xycykliną lub amoxycykliną od 4 do 8 tygodni. Długość tera-
456 J.M. Zajkowska i wsp.
pii nie wynika z potwierdzonej obecności krętków, lecz ra- korzystna i przynieść dobre efekty u chorych zarówno z prze-
czej z trudności w ocenie, kiedy w czasie powolnego ustępo- trwałymi objawami choroby z Lyme, jak i koinfekcjami prze-
wania choroby (deficyty neurologiczne lub przetrwałe zapa- noszonymi przez kleszcze [17]. Dattwyler i wsp. stosowali
lenie stawu) objawy aktywnego zakażenia przechodzą w ob- zwykle dawkę 200 mg/24, jednak jej rozpiętość wynosiła od
jawy tzw. pozapalne [15]. 200 do 400 mg/24 [4]. Z przeglądu prac wynika, że w terapii
Długość terapii podawana w licznych publikacjach, zgod- doustnej tylko doxycyklina jest antybiotykiem, którego sku-
nych z EBM (Evidence Based Medicine), różni się znacznie. teczność wykazano w leczeniu neuroboreliozy z dobrą pe-
Nie ma bowiem ścisłych kryteriów leczenia, zwłaszcza w po- netracją do OUN [14].
staciach póz
nych i tzw. Post Lyme Syndrome (PLS), co jest Zastanowienia wymaga decyzja o podaniu glikokortyko-
powodem wielu kontrowersji i niepewności [9]. Trudność spra- steroidów w porażeniu nerwu twarzowego, gdy nie towarzy-
wia ustalenie, które zespoły są związane z zakażeniem ukła- szą temu zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym w postaci
du nerwowego bezpośrednio, a które są konsekwencją za- pleocytozy limfocytarnej. Porażenie idiopatyczne rutynowo
każenia czy infekcji. Skuteczność leczenia encefalopatii jest leczone sterydami. Wydaje się, że podanie ich w neuro-
jest dość trudna do oceny. Encefalopatia jest definiowana boreliozie może przedłużać występowanie objawów choro-
jako zaburzenia poznawcze lub rozpoznawana na podsta- by. Decyzja, który sposób leczenia wybrać, jest czasem trud-
wie wyników testów neuropsychologicznych. Logigian i wsp. na. Jeśli przeciwciała w surowicy są dodatnie lub wystąpił
opisywali stopniową reakcję na terapię  dwutygodniowe le- wcześniej erythema migrans, konieczne jest leczenie anty-
czenie wymagało sześciomiesięcznego uzupełnienia [11]. biotykiem bez glikokortykosteroidów. Gdy wywiad nie wska-
Fallon i wsp. w czasie dożylnej terapii ceftriaxonem (od kilku zuje na możliwą ekspozycję na pokłucie przez kleszcze, nie
do 24 tygodni) uzyskiwali okresową poprawę w czasie poda- występują przeciwciała, a zachorowanie nastąpiło w miesią-
wania tego leku chorym z objawami encefalopatii, u których cach zimowych, należy przyjąć, że jest to porażenie idiopa-
dochodziło do nawrotu upośledzenia funkcji poznawczych po tyczne leczone zwykle glikokortykosteroidami. Jednak jeśli
zaprzestaniu leczenia. Sugerowali, że w tych przypadkach nie wykryto przeciwciał, należy powtórzyć badanie po 2-4 ty-
leczenie to jest wskazane [8]. Według AAN, u chorych na godniach, gdyż porażenie nerwu VII może być wczesnym
rozpoznaną PLS nie następuje poprawa po kolejnych kur- symptomem boreliozy przed serokonwersją, a stosowane le-
sach antybiotyku. Z podsumowania tej istotnej metaanalizy czenie sterydami może ją jeszcze opóz
nić. Należy również
wynika, że PLS nie jest spowodowane aktywną infekcją, a sto- pamiętać, że antybiotykoterapia nie wpływa na naturalne ustę-
sowanie antybiotyku nie wpływa na poprawę jakości życia powanie porażenia spowodowanego boreliozą, ale zapobie-
oraz ustąpienie objawów depresyjnych i poprawę funkcji po- ga póz
nym objawom, takim jak zapalenie stawów. W bada-
znawczych. Nie są zatem zalecane antybiotyki w jego lecze- niach doświadczalnych na małpach rhesus macacus, mode-
niu, a zwłaszcza wydłużona terapia, która może wiązać się lu zwierzęcym LNB, podanie sterydów zwiększało ilość kręt-
z poważnymi objawami ubocznymi [14]. W licznych pracach ków. Zatem każdy przypadek obwodowego porażenia nerwu
przedstawiono bardzo dobre wyniki leczenia neuroboreliozy. VII powinien być starannie przeanalizowany przed zastoso-
Inne wskazują, że w dość dużych grupach leczonych zaob- waniem leczenia [13].
serwowano przetrwałe objawy w postaci czaszkowych neu- Niektóre doniesienia wskazują na skuteczność działania
ropatii, osłabienia odruchów korzeniowych, bólów głowy oraz glikokortykosteroidów w leczeniu silnych bólów korzeniowych
kłopotów z koncentracją, chociaż deficyty neurologiczne ule- lub encefalomeningitis. Jednak niewiele doniesień przeko-
gały zmniejszeniu [5, 7, 18]. Powtarza się natomiast stwier- nuje o korzystnym lub niekorzystnym skutku działania stery-
dzenie, że pojawiające się w czasie choroby subiektywne dów u chorych na neuroboreliozę, którzy zostali poddani wła-
dolegliwości ulegają pogłębieniu, zwykle u około 10% cho- ściwemu leczeniu przeciwbakteryjnemu [14].
rych. Jednak większość autorów ocenia je jako skutki choro-
by, a nie objawy trwającej czynnej infekcji czy niepowodzenia Rekomendacje ILADS
w leczeniu antybiotykami. W badaniu Berglunda i wsp. wśród Z bogatego piśmiennictwa poświęconego leczeniu boreliozy na
leczonych chorych z objawami meningitis dolegliwości utrzy- uwagę zasługują wytyczne opracowane przez grupę eksper-
mywały się jeszcze po roku [2]. Oksi i wsp. wyciągnęli wnio- tów ILADS (International Lyme and Associated Diseases So-
sek, że potrzebna jest dłuższa terapia w niektórych przypad- ciety  The ILADS Working Group), która przedstawiła własne
kach, gdy nie jest skuteczne leczenie ceftriaxonem [12]. Stric- rekomendacje, opierając się na EBM i uwzględniając bardziej
ker uznał, że przedłużona kuracja antybiotykiem może być elastyczne stosowanie antybiotyków zarówno jeśli chodzi o ro-
Ryc. Czaszkowe neuropatie w przebiegu neuroboreliozy (fot. J.M. Zajkowska)
Fig. Cranial neuropahties in neuroborreliosis course (photo J.M. Zajkowska)
Neuroborelioza  wybrane aspekty patogenezy, diagnostyki i leczenia 457
5. Dinser R., Jendro M.C., Schnarr S. i wsp.: Antibiotic treatment of Lyme
dzaj antybiotyku, wielkość dawki, jak i sposób jej podania [7].
borreliosis: what is the evidence? Ann. Rheum. Dis., 2005, 64, 519-523.
Ze względu na brak jednoznacznych testów, ich wynik (nega-
6. Ercolini A.M., Miller S.D.: Role of immunologic cross-reactivity in neuro-
tywny/graniczny) nie powinien w jednostkowych przypadkach
logical diseases. Neurol. Res., 2005, 27(7), 726-733.
dyskwalifikować z leczenia, gdyż wczesne zastosowanie anty- 7. Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease. Expert
Rev. Anti. Infect. Ther., 2004, 2, supl. 1, S1-13. ILADS.
biotyku może zapobiec postaciom przewlekłym, nawracającym,
8. Fallon B.A., Keilp J.G., Corbera K.M. i wsp.: A randomized, placebo-con-
a czas terapii powinien zależeć od zmian klinicznych w jej prze-
trolled trial of repeated IV antibiotic therapy for Lyme encephalopathy.
biegu. Nie może być zatem arbitralnie narzucony, np. 30 dni.
Neurology, 2007. Epub. ahead of print.
W leczeniu istotne jest informowanie chorego na temat
9. Feder H.M. Jr., Johnson B., O Conel S. i wsp.: A critical appraisal of  chro-
nic Lyme Disease . N. Engl. J. Med., 2007, 357, 14, 1422-1430.
jego choroby ze względu na publikowane, zwłaszcza w in-
10. Hubalek Z., Halouzka J.: Distribution of Borrelia burgdorferi sensu lato
ternecie, informacje o nieuleczalności i śmiertelności cho-
genomic groups in Europe, a review. Eur. J. Epidemiol., 1997, Dec., 13(8),
roby z Lyme.
951-957.
Leczenie objawowe i wspomagające obejmuje grupę
11. Logigian E.I., Kaplan R.F., Steere A.C.: Succesful treatment of Lyme ence-
phalopathy with intravenous ceftriaxon. J. Infect. Dis., 1999, 180, 377-383.
leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych i przeciwdepre-
12. Oksi J., Nikoskelainen J., Viljanen M.: Comparison of oral cefixime and
syjnych. Może być wsparte parafarmaceutykami, takimi jak:
intravenous ceftriaxon followed by oral amoxicillin in disseminated Lyme
oleje roślinne (omega 6), olej z ryb (omega 3), Koenzym Q10,
borreliosis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1998, 17, 715-719.
witamina B, magnez i multiwitaminy. Ze względu na towarzy- 13. Pachner A.R., Steiner I.: Lyme neuroborreliosis: infection, immunity and
inflammation. Lancet Neurol., 2007, 6, 544-552.
szące często niemal wszystkim postaciom boreliozy zmęcze-
14. Practise Parameter: treatment of nervous system Lyme disease (an evi-
nie, myalgie i artralgie, fizykoterapia pomaga uwolnić pacjenta
dence based review). Report of the quality standards subcommittee of the
od bólów i kurczy mięśni dzięki masażom i nagrzewaniu, co
American Academy of Neurology (AAN). Neurology, 2007, 69(1), 91-102.
wpływa na zwiększenie zakresu ruchów i zlikwidowanie ze- 15. Steere A.: Duration of Antibiotic therapy in Lyme Disease. Ann. Int. Med.,
2003, 9, 761-762.
sztywnienia, a także zachęca do samodzielnego wykonywa-
16. Steere A., Coburg J., Glickstein L.: The emergence of Lyme disease.
nia ćwiczeń [15].
Journal of Clin. Invest., 2004, 113, 1093-1101.
17. Stricker R.B., Gaito A., Harris N.S., Burrascano J.J.: Treatment of Early
Lyme Disease. Ann. Int. Med., 2004, 144, 577-578.
18. Stricker R.B.: Counterpoint: long-term antibiotic therapy improves persi-
PODSUMOWANIE
stent symptoms associated with Lyme disease. Clin. Infect. Dis., 2007,
July, 15, 45(2), 149-157.
Ponieważ testy wykrywające przeciwciała są zawodne, a tak-
19. Treatment of Lyme borreliosis in Europe (2007 EUCALB  European Union
że mają pewną bezwładność (utrzymywanie się przeciwciał)
Concerted Action on Lyme Borreliosis) http://meduni09.edis.at/eucalb/cms/.
20. Weller M., Stevens A., Sommer N. i wsp.: Are CSF or serum ganglioside
w stosunku do zakażenia B.burgdorferi, ocena kliniczna jest
antibodies related to peripheral nerve demyelination in neuroborreliosis,
najdokładniejszym narzędziem, jakim obecnie dysponujemy,
Guillain-Barre syndrome, or chronic inflammatory demyelinating polyra-
pozwalającym podjąć decyzję o leczeniu oraz stwierdzić jego
diculoneuropathy? Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci., 1992, 242(2-3),
skuteczność. W leczeniu istotne są rekomendacje podane
122-126.
w standardach opracowanych dla Europy (EUCALB), jak rów- 21. Wormser G.P., Ramanathan R., Nowakowski I. i wsp.: Duration of anti-
biotic therapy for early Lyme disease. A randomized double-blind, place-
nież doświadczenie kliniczne lekarza.
bo controlled trial. Ann. Intern. Med., 2003, 138, 697-704.
22. Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz T., Kondrusik M. i wsp.: Zespoły
neurologiczne w boreliozie z Lyme. Pol. Merk. Lek., 2000, 9(50), 584-588.
23. Zajkowska J., Hermanowska-Szpakowicz T.: Nowe aspekty patogene-
PIŚMIENNICTWO
tyczne boreliozy z Lyme. Przegl. Epidemiol., 2002, 56, supl. 1, 57-67.
24. Zajkowska J., Pancewicz S., Hermanowska-Szpakowicz T.: Neurobore-
1. Aberer E., Koszik F., Silberer M.: Why Is Chronic Lyme Borreliosis Chro- lioza. Neur. Neurochir. Pol., 1998, 32, 1, 111-124.
nic? Clin. Infect. Dis., 1997, supl. 1, 64-70. 25. Zajkowska J., Popławska R., Pancewicz S.: Zaburzenia psychiczne w prze-
2. Berglund J., Stjernberg L., Ornstein K. i wsp.: 5-y follow up study of pa- biegu neuroboreliozy  obserwacje własne. Psych. Pol. 1999, 6, 939-946.
tients with neuroborreliosis. Scand. J. Infect. Dis., 2002, 34, 421-425. 26. Zajkowska J. ,Grygorczuk S. , Kondrusik M. i wsp.: Patogeneza boreliozy
3. Coyle P.K., Schutzer S.E.: Neurologic Aspects of Lyme disease. Med.  nowe aspekty. Przegl. Epidemiol., 2006, 60, 167-170.
Clin. North, Am,, 2002, 86, 261-284.
Otrzymano 4 grudnia 2007 r.
4. Dattwyler R., Halperin J., Volkman D. i wsp.: Treatment of late Lyme bor-
Adres: Joanna Zajkowska, Klinika Chorób Zakaz
nych i Neuroinfekcji, Akade-
reliosis-randomised comparison of ceftriaxon and penicillin. Lancet, 1988,
mia Medyczna, 15-540 Białystok, ul. Żurawia 14
1, 1191-1194,