Udar Mózgu
2006, tom 8, nr 2, 67 75
Copyright � 2006 Via Medica
ISSN 1505 6740
PRACA POGL
DOWA
Kliniczne aspekty zaburzeń przytomności u chorych z udarem mózgu
Clinical aspects of consciousness disorders in patients with stroke
Barbara Książkiewicz1, Walenty M. Nyka2, Beata Kukulska-Pawluczuk1
1
Katedra i Klinika Neurologii, Collegium Medicum w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
2
Klinika Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej w Gdańsku
________________________________________________________________________
Streszczenie
Zaburzenia przytomności są następstwem patologicznego obniżenia aktywności układu siatkowatego. U pacjentów z uda-
rem mózgu istotnie wpływają na przebieg kliniczny choroby oraz na rokowanie. Jako stan zagrożenia życia wymagają
intensywnego monitorowania i leczenia oraz pilnej diagnostyki. Nasilenie zaburzeń przytomności, odzwierciedlające stopień
niedomogi pnia mózgu, ocenia się na podstawie spontanicznej i celowej aktywności chorego oraz jego reakcji odruchowych.
W badaniu klinicznym należy uwzględnić przede wszystkim zaburzenia motoryki ogólnej ciała, motoryki gałek ocznych
i z
renic, odruchów z pnia mózgu oraz funkcji autonomicznych, takich jak: oddychanie, temperatura ciała, tętno i ciśnienie
tętnicze. Ocena klinimetryczna, za pomocą odpowiednio dobranych skal, stanowi uzupełnienie badania klinicznego, ułatwia-
jąc ocenę dynamiki wybranych objawów oraz monitorowanie przebiegu choroby.
Słowa kluczowe: przytomność, śpiączka, skala Glasgow, niewydolność pnia mózgu
___________________________________________________________________________
Abstract
Disorders of consciousness result from dysfunction of reticular activating system. They essentially influence clinical course
of disease and outcome in stroke patients. As it is a life-threatening state it requires intensive monitoring and treatment as
well as urgent diagnosis. The level of consciousness that reflects the degree of brain steam insufficiency is estimated on the
basis of patient s spontaneous and intentional activity as well as involuntary reactions. Clinical examination includes
assessment of motor and pupillary activity, eye movements, brain steam reflexes and autonomic functions such as breath-
ing, temperature, heart rate and blood pressure. Appropriate clinimetric scales are valuable completion of clinical examina-
tion as they facilitate evaluation and monitoring of selected symptoms.
Key words: consciousness, coma, Glasgow Scale, brain stem insufficiency
rologicznego i ocenę wielu funkcji układu nerwo-
Wstęp
wego wymagających kontaktu z pacjentem.
Zaburzenia przytomności występują u 10% W związku z tym podstawa badania neurologicz-
chorych z udarem mózgu (materiał własny), czę- nego to obserwacja, ocena celowej reaktywności
ściej u chorych z udarem krwotocznym niż niedo- chorego na bodz
ce oraz zachowanie się funkcji ana-
krwiennym. Ich obecność, czas trwania i nasilenie tomicznych i odruchowych.
kształtują przebieg kliniczny i skutki udaru. Zabu-
rzenia przytomności u chorych z udarem mózgu
Definicje
są sygnałem alarmowym wskazującym na stan za-
grożenia życia wymagający natychmiastowej dia- Przytomność (vigilantia) oznacza stan czuwa-
gnostyki, leczenia i monitorowania. nia, który jest związany z hipotetyczną  osią życia ,
Badanie kliniczne jest tym trudniejsze, im utworzoną przez rdzeń przedłużony, most, śródmóz-
głębsze są zaburzenia przytomności. Uniemożli- gowie i międzymózgowie. W wymienionych struk-
wiają one przeprowadzenie pełnego badania neu- turach mózgu znajduje się układ siatkowaty wstę-
pujący, którego zadaniem jest utrzymanie stanu
czuwania, czyli gotowości czynnościowej w rozle-
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
Adres do korespondencji:
głych obszarach kory i ośrodkach podkorowych.
Dr hab. med. Barbara Książkiewicz, prof. UMK
Katedra i Klinika Neurologii w Bydgoszczy
Świadomość (sensorium), w ujęciu przyrod-
Szpital Uniwersytecki
niczym, oznacza zdolność mózgu do odbierania,
ul. Skłodowskiej-Curie 9, 85 094 Bydgoszcz
tel./faks: 0 52 585 40 32
rejestrowania i przetwarzania informacji, celowe-
Praca wpłynęła do Redakcji: 20 listopada 2006 r.
go reagowania na bodz
ce oraz poczucie przeżywa-
Zaakceptowano do druku: 30 stycznia 2007 r.
www.um.viamedica.pl
67
Udar Mózgu 2006, tom 8, nr 2
Półkula mózgu
Hemisphere of the brain
Strumień świadomości
Stream of consciousness
Pień mózgu
Brainstem
Rycina 1. Relacje między przytomnością i świadomością  porównanie ze strumieniem światła (wg A. Bilikiewicza  zmodyfikowano)
Figure 1. Consciousness and awareness relationship  the comparison to stream of light (according to A. Bilikiewicz  modificated)
nia zjawisk psychicznych. Wyżej wymienione chwili przywrócić stan czuwania. Patologiczny spa-
funkcje półkul mózgowych są zależne od stanu dek aktywności układu siatkowatego wstępującego
czuwania, czyli przytomności. prowadzi do obniżenia poziomu czuwania, zaburzeń
Jeżeli porównać świadomość do strumienia w utrzymaniu stanu czuwania albo do eliminacji sta-
światła [1], to rolę reflektora emitującego strumień nu czuwania, czyli do zaburzeń przytomności.
świetlny pełni układ siatkowaty wstępujący pnia Nawiązując do porównania czynności układu
mózgu (ryc. 1). siatkowatego wstępującego ze światłem; wyłączenie
W warunkach fizjologicznych, zgodnie z ryt-  oświetlenia mózgu pozbawia go gotowości czyn-
miką zjawisk biologicznych, po okresie czuwania nościowej, umożliwiającej prawidłowe odbieranie,
następuje sen, w czasie którego dochodzi do zniesie- przetwarzanie i rejestrowanie informacji, celowe
nia możliwości świadomego i skoordynowanego reagowanie na bodz
ce i przeżywanie zjawisk psy-
działania, ale stymulacja bodz
cami może w każdej chicznych (ryc. 2).
Funkcje poznawcze/Cognitive functions
Pamięć/Memory
Emocje/Emotions
Reakcje celowe/Meaningful reactions
Funkcje poznawcze/Cognitive functions
Pamięć/Memory
Emocje/Emotions
Reakcje celowe/Meaningful reactions
Rycina 2. Narastanie zaburzeń przytomności  porównanie z gasnącym światłem
Figure 2. The level of consciousness  the comparison to the light going out
www.um.viamedica.pl
68
Pole świadomości
Field of consciousness
Barbara Książkiewicz i wsp., Aspekty kliniczne zaburzeń przytomności u chorych z udarem mózgu
Zaburzenia czynności pnia mózgu, objawiają- Motoryka ciała
ce się klinicznie między innymi zaburzeniami U chorych z sennością patologiczną sponta-
przytomności, Roman Mazur zdefiniował jako nie- niczna aktywność ruchowa jest obniżona. Chorzy
domogę pnia mózgu. Jest to stan funkcjonalny mogą zmieniać pozycję ciała lub ułożenie kończyn,
mózgu powodujący zarówno zaburzenia funkcji ale robią to rzadko, raczej na polecenie niż spon-
poznawczych, kojarzeniowych, jak i motorycz- tanicznie, nawet wtedy, gdy nie występuje u nich
nych, autonomicznych oraz odruchowych. niedowład. Chorzy z sennością patologiczną i ja-
Z powyższego wynika, że niedomoga pnia kościowymi zaburzeniami świadomości albo cho-
mózgu powoduje globalne zaburzenia czynności rzy z bólami mogą być pobudzeni ruchowo.
mózgu. Znacznego stopnia i utrzymująca się niedo- W półśpiączce i śpiączce pacjenci nie wykonują
moga pnia mózgu może doprowadzić do dezintegra- spontanicznie żadnych ruchów, leżą w nadanej im
cji czynności mózgu jako całości i do śmierci. pozycji. U chorych w półśpiączce prostą reakcję
Niedomoga pnia mózgu, a co za tym idzie  ruchową można wyzwolić bodz
cem bólowym.
zaburzenia przytomności u chorych z udarem
mózgu, mogą być następstwem: Napięcie mięśniowe
" pierwotnego uszkodzenia pnia mózgu; U chorych z sennością patologiczną lub w pół-
" obniżenia globalnego mózgowego przepływu śpiączce napięcie mięśniowe jest prawidłowe lub za-
krwi w następstwie ciasnoty śródczaszkowej; leży od ogniskowego deficytu neurologicznego. U osób
" wgłobień pod namiot móżdżku i do otworu w śpiączce, u których doszło do przerwania połączeń
potylicznego wielkiego. między półkulami mózgu i pniem mózgu (czynnościo-
wego albo strukturalnego), pojawia się sztywność
i prężenia ciała (patologiczna motoryka pniowa) [2].
Aspekty kliniczne
Jeśli mięśnie prostowniki pozostają pod tonicznym
W praktyce klinicznej wyróżnia się trzy pod- wpływem drogi przedsionkowo-rdzeniowej i siatko-
stawowe zespoły zaburzeń przytomności, których wo-rdzeniowej, dochodzi do wzrostu napięcia w mię-
nasilenie jest oceniane na podstawie spontanicznej śniach prostownikach i ciągłego wyprostnego ustawie-
aktywności chorego i jego reaktywności na bodz
ce. nia lub okresowych prężeń wyprostnych kończyn gór-
Senność patologiczna (somnolentia) charak- nych oraz dolnych (decerebratio). Jeżeli wpływ wyżej
teryzuje się trudnościami w utrzymaniu stanu czu- wymienionych dróg na mięśnie prostowniki jest ni-
wania i obniżeniem poziomu czuwania. Nadmier- welowany przez aktywność drogi czerwienno-rdzenio-
na senność nie zależy od pory dnia i rytmu dobo- wej, na skutek przewagi mięśni zginaczy, kończyny
wego. Chorego można obudzić, stosując bodz
ce górne są zgięte i przywiedzione, natomiast kończyny
(dz
więk, dotyk, ból) adekwatne do nasilenia sen- dolne  wyprostowane (decorticatio).
ności. Jeżeli działanie bodz
ca wygasa, chory po-
Motoryka powiek
nownie zasypia.
U chorych z sennością patologiczną zachowa-
Półśpiączka (sopor) cechuje się brakiem czu-
na jest możliwość spontanicznego otwierania po-
wania. Chory jest pogrążony w patologicznym śnie,
wiek oraz na polecenie lub na bodziec.
z którego nie można go obudzić; nie budząc się,
W półśpiączce i śpiączce powieki są zamknięte;
reaguje na bodziec bólowy jękiem, grymasem twa-
uniesione biernie stopniowo, równomiernie po obu
rzy lub cofnięciem kończyny.
W śpiączce (coma), podobnie jak w półśpiącz- stronach, opadają.
U chorych w śpiączce pewne informacje do-
ce, nie ma stanu czuwania. W odróżnieniu od pół-
śpiączki, brak jest jakichkolwiek reakcji na bodz
- tyczące lokalizacji uszkodzenia mózgu można uzy-
skać, obserwując mruganie powiek:
ce bólowe.
" mruganie spontaniczne  nieuszkodzony
Senność patologiczna, półśpiączka i śpiączka
twór siatkowaty mostu;
często są określane mianem ilościowych zaburzeń
świadomości, a zaburzenia psychopatologiczne, splą- " obustronny brak mrugania  uszkodzony
twór siatkowaty mostu;
tanie, majaczenie, zamroczenie, przymglenie proste
" brak mrugania jednostronnie, powieka po tej
 mianem jakościowych zaburzeń świadomości.
stronie jest niedomknięta, uniesiona biernie
Zaburzenia w motoryce ciała, ustawienie ga-
nie opada albo opada wolniej niż po drugiej
łek ocznych, kształt, symetria i reaktywność z
re-
stronie  uszkodzenie nerwu VII [3];
nic, odruchy oraz oddychanie, tętno, ciśnienie tęt-
" mruganie jako reakcja na jasne światło lub głoś-
nicze i temperatura ciała mogą być wskaz
nikami
ny dz
więk świadczy, że swoiste drogi (wzro-
miejsca uszkodzenia oraz głębokości zaburzeń
kowa, słuchowa) są nieuszkodzone.
przytomności.
www.um.viamedica.pl
69
Udar Mózgu 2006, tom 8, nr 2
Motoryka gałek ocznych: współczulnego lub porażenie układu współ-
" gałki oczne ustawione na wprost lub lekko czulnego, uszkodzenie mostu;
rozbieżnie  funkcje nerwów gałkowych nie- " szeroka niereagująca na światło z
renica po jed-
uszkodzone; nej stronie  uszkodzenie nerwu III, uszko-
" odchylenie jednej gałki ocznej o więcej niż dzenie śródmózgowia;
kilka stopni od linii pośrodkowej  uszkodze- " szerokie z
renice obustronnie, bez reakcji na
nie nerwu gałkoruchowego lub ujawnienie się światło  głęboka śpiączka, porażenie czyn-
zeza utajonego; ności układu autonomicznego;
" pływające, błądzące ruchy gałek ocznych " z
renica owalna  nierównomierne porażenie
(roving eye movement), ruchy gałek ocznych zwieracza z
renicy z częściową przewagą roz-
podobne jak w czasie lekkiego snu, ale wol- wieracza, uszkodzenie nerwu III.
niejsze niż w czasie snu paradoksalnego 
nieuszkodzone ośrodki gałkoruchowe w pniu Odruchy oczne i z
reniczne:
mózgu; " odruch oczno-głowowy  można go wywołać
" gałki oczne nieruchome  głębokie zaburze- u osób, u których nie ma już dowolnej fiksacji
nia przytomności; wzrokowej, ale zachowane są połączenia przed-
" balansowanie gałek ocznych (ocular bobbing) sionek pień mózgu nerwy gałkoruchowe; od-
polegające na szybkich ruchach w dół, a na- ruch polega na skojarzonym wędrowaniu gałek
stępnie ich powolnym powrocie do góry ocznych w stronę przeciwną do ruchu głowy
 uszkodzenie mostu; (objaw lalki), zarówno przy ruchach głowy
" objaw  ping-ponga polegający na rytmicznym w płaszczyz
nie poziomej, jak i pionowej; odruch
naprzemiennym zbaczaniu gałek ocznych oczno-głowowy znika w głębokiej śpiączce;
w płaszczyz
nie poziomej  rozlane obustronne " odruch przedsionkowo-oczny  wlewanie
uszkodzenie kory mózgu [2, 3]. zimnej wody do przewodu słuchowego ze-
wnętrznego u osób przytomnych wyzwala
Zaburzenia skojarzonego spojrzenia: oczopląs z fazą wolną w kierunku płukanego
" zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ucha, a u osób nieprzytomnych, zamiast oczo-
niedowładnych kończyn  uszkodzenie pląsu, pojawia się toniczny zwrot gałek
w półkuli mózgu; ocznych w kierunku płukanego ucha; wlewa-
" zwrot gałek ocznych w stronę niedowładnych nie ciepłej wody u osób przytomnych wyzwala
kończyn  uszkodzenie w moście; zwrot ga- oczopląs z fazą wolną w kierunku przeciwnym
łek ocznych w kierunku niedowładnych koń- do płukanego ucha, a u osób nieprzytomnych
czyn to możliwe następstwo podrażnienia, następuje toniczny zwrot gałek ocznych w kie-
a nie uszkodzenia półkulowego ośrodka sko- runku przeciwnym do płukanego ucha [3];
jarzonego spojrzenia w bok, na przykład po na- " odruch rzęskowo-rdzeniowy  obecny u osób
padzie padaczkowym; przytomnych lub z niewielkimi zaburzeniami
" niedowład spojrzenia w górę  uszkodzenie przytomności, znika w głębokiej śpiączce;
śródmózgowia w okolicy przednakrywkowej, " odruch z
renicy na światło  obustronny brak
spoidła przedniego; odruchu występuje w uszkodzeniu okolicy
" niedowład spojrzenia w dół  uszkodzenie przednakrywkowej, w głębokiej śpiączce; jed-
nakrywki śródmózgowia na wysokości wzgór- nostronny brak odruchu z
renicy na światło 
ków dolnych; w uszkodzeniu nerwu III;
" objaw wagi polegający na ustawieniu jednej " odruch rogówkowy  o jego obecności świad-
gałki ocznej w górę, a drugiej w dół  czy obustronny objaw Bella i obustronne zam-
uszkodzenie konara mostu i uszkodzenie knięcie powieki w reakcji na drażnienie ro-
pęczka podłużnego przyśrodkowego. gówki; brak objawu Bella, ale obecne zbaczanie
żuchwy w stronę przeciwną do drażnionego
y
renice  wielkość, kształt, reaktywność: oka świadczy o uszkodzeniu powyżej mostu;
" z
renice średnio szerokie, niereagujące na świa- brak odruchu rogówkowego przy drażnieniu
tło, ale z zachowanym odruchem rzęskowo- obustronnym wskazuje na głęboką śpiączkę.
-rdzeniowym  uszkodzenie śródmózgowia
na wysokości spoidła tylnego; Zaburzenia autonomiczne
" z
renice wąskie z zachowaną reakcją na świa- Zaburzenia w zakresie ciśnienia tętniczego,
tło  przewaga czynnościowa układu przy- czynności serca, temperatury ciała i oddychania są
współczulnego; podrażnienie układu przy- tym większe, im bardziej są nasilone zaburzenia
www.um.viamedica.pl
70
Barbara Książkiewicz i wsp., Aspekty kliniczne zaburzeń przytomności u chorych z udarem mózgu
A
B
C
D
E
Rycina 3. Zaburzenia oddechu u chorych z zaburzeniami przytomności: A. Oddech Cheyne-Stockesa; B. Centralna neurogenna hiperwentyla-
cja; C. Oddech apneustyczny; D. Oddech klasterowy; F. Oddech ataktyczny (wg [3])
Figure 3. Abnormal respiratory pattern in unconscious patient: A. Cheyne-Stockes respiration; B. Central neurogenic hyperventilation;
C. Apneusis; D. Cluster respiration; E. Ataxic respiration (according to [3])
przytomności. Przewaga czynnościowa układu pretacji. Dużo więcej informacji daje rejestracja
współczulnego powoduje: wzrost ciśnienia tętni- oddechu w postaci wykresów (spirografia):
czego, tachykardię i poszerzenie z
renic, natomiast " oddech o prawidłowej wysokości i amplitu-
przywspółczulnego: obniżenie ciśnienia, bradykar- dzie, ale miarowy, którego rytm nie zmienia
dię i zwężenie z
renic. Na skutek zaburzeń czyn- się w czasie stymulacji chorego bodz
cami,
ności układu autonomicznego mogą występować występuje przy uszkodzeniu korowych ośrod-
zaburzenia rytmu serca, zawał serca. Gwałtowny ków oddechowych;
wzrost ciśnienia tętniczego może doprowadzić do " oddech Cheyne-Stockesa  amplituda odde-
ostrej lewokomorowej niewydolności serca i obrzę- chu stopniowo narasta, a następnie maleje,
ku płuc. U chorych z udarem mózgu, wskutek pier- przechodząc w bezdech; okres aktywności
wotnego niedokrwienia pnia mózgu albo w następ- oddechowej jest zwykle dłuższy niż bezdechu;
stwie ciasnoty śródczaszkowej, może wystąpić podczas bezdechu z
renice się zwężają, ich re-
odruch Cushinga (gwałtowny wzrost ciśnienia tęt- aktywność na światło jest gorsza, obniża się
niczego i zwolnienie czynności serca) [2]. napięcie mięśni; w czasie aktywności odde-
Temperatura ciała u chorych ze znacznymi za- chowej z
renice mogą się poszerzać, a powieki
burzeniami przytomności może wzrastać (hiperter-  unieść; oddech Cheyne-Stockesa występu-
mia). U pacjentów z sennością patologiczną jest je przy obustronnym uszkodzeniu półkul móz-
ona prawidłowa, ale jeśli wzrasta, to nie stwierdza gowych, jąder podstawy, torebki wewnętrznej;
się hipertermii tylko gorączkę. Zmiany w układzie może się także pojawić w czasie snu fizjolo-
sercowo-naczyniowym w hipertermii, inaczej niż gicznego u osób w podeszłym wieku (ryc. 3);
w gorączce, są nieproporcjonalnie małe w stosun- " centralna neurogenna hiperwentylacja  od-
ku do wysokości temperatury ciała. Obniżenie tem- dech jest miarowy, przyspieszony, o wysokiej
peratury ciała przy utrzymujących się znacznych amplitudzie; występuje przy uszkodzeniu
zaburzeniach przytomności jest objawem rokow- pnia mózgu na poziomie dolnego śródmózgo-
niczo niepomyślnym  dowodzi uszkodzenia ter- wia i górnego mostu;
moregulacji. " oddech apneustyczny  po głębokim wdechu
dochodzi do zatrzymania oddechu na pewien
Zaburzenia oddechu czas, a następnie do gwałtownego wydechu;
Ocena czynności oddechowej oparta wyłącz- typ oddechu występujący w przypadku uszko-
nie na obserwacji klinicznej jest trudna do inter- dzenia bocznych obszarów nakrywki mostu;
www.um.viamedica.pl
71
Udar Mózgu 2006, tom 8, nr 2
" oddech klasterowy  cyklicznie pojawiające się Na lokalizację uszkodzenia w móżdżku może
oddechy o amplitudzie bardziej wyrównanej niż wskazywać:
w oddechu Cheyne-Stockesa; cykle oddechowe " oczopląs grubofalisty, poziomy;
są krótsze, a bezdechy dłuższe niż w oddechu " obfite wymioty;
Cheyne-Stockesa; występuje przy uszkodzeniu " obniżone napięcie mięśniowe po stronie
dolnej części mostu i rdzenia przedłużonego; uszkodzenia.
" oddech ataktyczny (rybi, Biota)  amplituda po- Uszkodzeniu w pniu mózgu najczęściej towa-
szczególnych oddechów jest nierówna, malejąca; rzyszą porażenia nerwów czaszkowych, które
liczba oddechów jest znacznie zmniejszona i wy- wskazują na lokalizację uszkodzenia. Niedowła-
stępują długie okresy bezdechu; typ oddechu wy- dy kończyn mogą być jednostronne lub obustron-
stępujący przy uszkodzeniu grzbietowo-przy- ne. W lokalizowaniu uszkodzenia niezbędna jest
środkowych obszarów rdzenia przedłużonego doskonała znajomość neuroanatomii, neurofizjo-
i sygnalizujący rychłe zatrzymanie oddechu [3]. logii i symptomatologii uszkodzenia określonych
Ziewanie, czkawka, wymioty u chorych struktur układu nerwowego. Umiejętność obser-
z zaburzeniami przytomności mogą być objawem wacji i interpretacji objawów w świetle całości
zespołu ciasnoty śródczaszkowej lub uszkodzenia obrazu klinicznego stanowi podstawę w diagno-
dolnej części pnia mózgu [3]. styce klinicznej chorych z zaburzeniami przytom-
ności.
Ogniskowy deficyt neurologiczny
Możliwość oceny czynności mózgu jest uwarun-
Monitorowanie głębokości
kowana stanem czuwania. W związku z tym im głęb-
zaburzeń przytomności
sze są zaburzenia przytomności, tym trudniej oce-
nić czynność mózgu oraz lokalizację uszkodzenia. Zaburzenia przytomności, nawet te o charak-
Neurologom znany jest fakt  pozornego znikania terze senności patologicznej, są objawem alarmo-
ogniskowego deficytu neurologicznego w momencie, wym wskazującym na stan zagrożenia życia. Pod-
gdy pojawią się głębokie zaburzenia przytomności. stawą oceny głębokości zaburzeń przytomności jest
O obecności niedowładu spowodowanego obserwacja spontanicznej i celowej aktywności
uszkodzeniem w półkuli mózgu może świadczyć: chorego oraz reaktywności odruchowej. Stworzo-
" objaw fajki; no wiele skal ułatwiających ocenę dynamiki wy-
" mniejsza aktywność ruchowa niedowładnych branych objawów i monitorowanie zmian [3 5].
kończyn; Chociaż żadna z nich nie jest doskonała, to spo-
" szybsze opadanie biernie uniesionych niedo- śród dużej liczby skal można wybrać taką, która
władnych kończyn; będzie spełniała oczekiwania badającego. W tym
" asymetria napięcia mięśniowego; celu należy zapoznać się z ich konstrukcją i ogra-
" jednostronny objaw Babińskiego. niczeniami zastosowania (tab. I, II).
Tabela I. Zawartość skal do oceny głębokości zaburzeń przytomności
Table I. The contents of coma scales
Skala Pittsburska Skala Skala Pediatryczne Skala Skala Innsbrucka
Glasgow Oceny Pnia Niedomogi Skale Śpiączki Glasgow- Poziomu Skala
Glasgow Mózgu Pnia Mózgu Paediatric -LiŁge Reaktywności Śpiączki
Scale Pittsburgh Brainstem Coma Scale Glasgow- Reaction Innsbruck
Brain Stem Insufficiency -LiŁge Scale Level Scale Coma Scale
Score Scale
Otwieranie oczu +++
+
Opening of the eyes +++
+
Odpowiedz
słowna ++ +
Verbal response ++ +
Odpowiedz
ruchowa/ ++ + + +
/motoryka ogólna ciała
Motor response ++ + + +
Odruchy pniowe ++
Brainstem reactions ++
cd. Ć
www.um.viamedica.pl
72
Barbara Książkiewicz i wsp., Aspekty kliniczne zaburzeń przytomności u chorych z udarem mózgu
Skala Pittsburska Skala Skala Pediatryczne Skala Skala Innsbrucka
Glasgow Oceny Pnia Niedomogi Skale Śpiączki Glasgow- Poziomu Skala
Glasgow Mózgu Pnia Mózgu Paediatric -LiŁge Reaktywności Śpiączki
Scale Pittsburgh Brainstem Coma Scale Glasgow- Reaction Innsbruck
Brain Stem Insufficiency -LiŁge Scale Level Scale Coma Scale
Score Scale
Spełnianie poleceń
Following commands
Automatyzmy oralne +
Oral automatisms +
Głębokość zaburzeń ++
przytomności
Level of consciousness ++
Tętno +
Heart rate +
Ciśnienie +
Pressure +
Temperatura +
Temperature +
Oddychanie +
Breathing +
Motoryka gałek ocznych ++
Eye movements ++
Motoryka z
renic ++
Pupillary reactions ++
Odpowiedz
mimiczna +
Mimic response +
Tabela II. Przydatność i ograniczenia zastosowania skal do oceny głębokości zaburzeń przytomności
Table II. Usefulness and limitations of coma scales
Przydatność Ograniczenia zastosowania
Usefulness Limitations
Skala Glasgow Płytkie zaburzenia przytomności Intubacja, tracheostomia, afazja, demencja, głuchota,
Glasgow Scale Wartość prognostyczna choroby psychiczne, mutyzm, urazy twarzoczaszki,
Shallow consciousness disturbance sedacja, anestezja, intoksykacja lekami i alkoholem,
Prognostic value u niemowląt i małych dzieci
Intubation, tracheostomy, aphasia, dementia,
deafness, mental illnes, mutism, facial injuries,
sedation, annesthesia, drug and alcohol intoxication,
in babies and small children
Pittsburska Skala Oceny Głębokie zaburzenia przytomności Tylko do głębokich zaburzeń przytomności, uwzględnia
Pnia Mózgu jedynie odruchy
Pittsburgh Brain Stem Score Deep consciousness disturbance Suitable only for deep consciousness disturbances,
only reflexes are considered
Skala Niedomogi Pnia Mózgu Chorzy bez kontaktu słownego, zaintubowani Mniej czuła w płytkich zaburzeniach przytomności
Brainstem Insufficiency Scale Patients without verbal contact, intubated Less sensitive in case of shallow disturbances
of consciousness
Pediatryczne Skale Śpiączki Dzieci w okresie prewerbalnym Indywidualny rozwój dziecka uniemożliwia obiektywną
Paediatric Coma Scale Children in preverbal period ocenę przez różne osoby badające
Individual development of a child prevents objective
assessment by different examiners
Skala Glasgow-LiŁge Lokalizacja poziomu uszkodzenia pnia mózgu Urazy oczodołów, kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Glasgow-LiŁge Scale Localisation of the brainstem injury Orbital cavity, spinal column and spine injuries
cd. Ć
www.um.viamedica.pl
73
Udar Mózgu 2006, tom 8, nr 2
Przydatność Ograniczenia zastosowania
Usefulness Limitations
Skala Poziomu Reaktywności Chorzy bez kontaktu słownego, zaintubowani Leki sedatywne
Reaction Level Scale Patients without verbal contact, intubated Sedative drugs
Innsbrucka Skala Śpiączki Głębokie zaburzenia przytomności Badanie niemożliwe u osób głuchych  wymagana
Wartość prognostyczna reakcja na bodz
ce słuchowe
Innsbruck Coma Scale Shallow consciousness disturbance Assessment is impossible in deaf patients  reaction
Prognostic value to acoustic stimulus is necessary
Tabela III. Śmiertelność w udarach mózgu zależna od obecności zaburzeń przytomności
Table III. Mortality in stroke depending on the presence of impaired consciousness
Typ udaru Przytomność Lokalizacja udaru Śmiertelność
Type of stroke Consciousness Localisation of lesion Mortality
A
Udary niedokrwienne Z zaburzeniami przytomności Nadnamiotowo 54,8% 55,2%
i krwotoczne Hemispheric (n = 97)
Ischemic and haemorrhagic With disorders of consciousness n = 177
strokes n = 221 Podnamiotowo 56,8%
Subtentorial (n = 25)
n = 44
Bez zaburzeń przytomności Nadnamiotowo 3,1% 2,7%
Without disorders of consciousness Hemispheric (n = 52)
n = 2191 n = 1651
Podnamiotowo 1,4%
Subtentorial (n = 8)
n = 540
B
Udary niedokrwienne Z zaburzeniami przytomności Nadnamiotowo 52,7% 53,0%
Ischemic strokes With disorders of consciousness Hemispheric (n = 58)
n = 132 n = 110
Podnamiotowo 54,5%
Subtentorial (n = 12)
n = 22
Bez zaburzeń przytomności Nadnamiotowo 3,0% 2,7%
Without disorders of consciousness Hemispheric (n = 43)
n = 1947 n = 1420
Podnamiotowo 1,3%
Subtentorial (n = 7)
n = 527
C
Udary krwotoczne Z zaburzeniami przytomności Nadnamiotowo 58,2% 58,4%
Haemorrhagic strokes With disorders of consciousness Hemispheric (n = 39)
n = 89 n = 67
Podnamiotowo 59,0%
Subtentorial (n = 13)
n = 22
Bez zaburzeń przytomności Nadnamiotowo 6,4% 6,5%
Without consciousness Hemispheric (n = 9)
n = 154 n = 141
Podnamiotowo 7,6%
Subtentorial (n = 1)
n = 13
Śmiertelność wśród pacjentów z udarem móz-
Wnioski rokownicze
gu i zaburzeniami przytomności jest tym większa,
Zaburzenia przytomności u chorych z udarem im bardziej nasilone są zaburzenia przytomności
mózgu są rokowniczo niepomyślne  wiążą się (tab. IV).
z dużym ryzykiem zgonu (tab. IIIA), zarówno Prawdopodobieństwo przeżycia chorych
u chorych z udarem niedokrwiennym (tab. IIIB), z udarem mózgu różni się istotnie w zależności od
jak i krwotocznym (tab. IIIC). głębokości zaburzeń przytomności (ryc. 4).
www.um.viamedica.pl
74
Barbara Książkiewicz i wsp., Aspekty kliniczne zaburzeń przytomności u chorych z udarem mózgu
100
90
Senność patologiczna
Somnolentia
80
70
Tabela IV. Śmiertelność w krwotocznych i niedokrwiennych
60
Półśpiączka
udarach mózgu zależna od głębokości zaburzeń
Sopor
50
przytomności
40
Table IV. Mortality in haemorrhagic and ischemic stroke
Śpiączka
30
depending on the level of impaired consciousness
Coma
20
Zaburzenia przytomności Liczba Śmiertelność
10
pacjentów
0
Consciousness Number of patients Mortality
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 16 17 18 19 21
Dni/Days
Senność patologiczna 232 (53%) 36,6%
Somnolentia
Rycina 4. Krzywa przeżycia Kaplana-Meiera u pacjentów z niedo-
Półśpiączka 86 (19,9%) 65,1%
mogą pnia mózgu i zaburzeniami przytomności w postaci senności
Sopor
patologicznej, soporu i śpiączki
Śpiączka 114 (26,4%) 83,3%
Figure 4. Kaplan-Meier survival curve for patients with different
Coma
level of consciousness
3. Plum F., Posner J.B.: Diagnosis of coma and stupor. FA Davis Co,
Piśmiennictwo
Philadelphia 1980, 25 31, 44 46.
1. Bilikiewicz A.: Ocena stanu przytomności w intensywnym 4. Teasdale G., Bryan J.: Assessment of coma and impaired con-
nadzorze układu nerwowego. Intensywny nadzór nad sciousness. A practical scale. Lancet 1974, 13, 2 (7872), 81 84.
ośrodkowym układem nerwowym. BTN, Bydgoszcz 1982, 5. Laureys S., Piret S., Ledoux D.: Quantifying consciousness. Lan-
16 25. cet 2005, 4, 789 790.
2. Brazis P.W., Masdeu J.C., Biller J.: Localization in clinical neu- 6. Książkiewicz B., Sobczak-Kamińska G.: Prognostic value of
rology. Littre, Brown and Company, Boston, New York, Toron- stem insufficiency in patients with stroke. Medical Science
to, London 1996, 565 597. Monitor. 1998, 4, 138 141.
www.um.viamedica.pl
75
%