Gruszczyński Lekarskie 2010, 7(2): 99-107gnostycznego zaburzeń psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej
OrzecznictwoW. Algorytm postępowania dia 99
Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń
psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej
The diagnostic algorithm in incapacity benefit prevention for
psychosomatic disorders
Wojciech Gruszczyński
Klinika Zaburzeń Nerwicowych Związanych ze Stresem Uniwersytetu Medycznego w A
odzi
Streszczenie Summary
Zasady organizacyjne kierowania przez ZUS chorych na rehabilitacjÄ™ The rules regarding patient s relegation to medical rehabilitation by
leczniczÄ… reguluje Ustawa z dn. 13 paz
dziernika 1998 roku oraz roz- social insurance company /ZUS/ are defined by the Parliament Act
porządzenie Rady Ministrów z dn. 12 paz
dziernika 2001 roku. of 13 October 1998 and by the ordinance of the Council of Ministers
of 12 October 2001.
Prezentowana praca adresowana głównie do lekarzy rodzinnych
przedstawia kryteria diagnostyczne i algorytm postępowania w zabu- Presented work, addressed mainly to family doctors, shows the
rzeniach psychosomatycznych u chorych kierowanych do oddziałów diagnostic criteria and the algorithm of procedures for patients with
rehabilitacji psychosomatycznej w ramach prewencji rentowej. Składa psychosomatic disorders directed to psychosomatic rehabilitation wards
się z czterech części oraz podsumowania. We  Wstępie przedstawio- as part of incapacity benefit prevention.
no cele i uzasadnienie. Zwrócono uwagę, ze prawie co 4 (czwarty)
It consists of 4 parts and a summary. The aims and reasons are
pacjent jest kierowany do Oddziału Rehabilitacji Psychosomatycznej
presented in the  Introduction . The fact that almost every fourth
z rozpoznaniem niezgodnym z profilem i zakresem jego działalności
patient has the admission order to the Psychosomatic Rehabilitation
terapeutycznej. Wynika to z badań przeprowadzonych przez Instytut
Ward with a diagnosis inconsistent with the profile and range of the
Zdrowia Człowieka w ośrodku sanatoryjnym  Wysowa na populacji
therapeutic activity is brought into focus. This conclusion is based on
liczącej ponad 800 kuracjuszy. W drugim rozdziale omówiono aktualne
the research conducted by Instytut Zdrowia Człowieka (the Institute
poglądy na zaburzenia i choroby psychosomatyczne ze szczególnym
For Human Health) in  Wysowa sanatorium on a population of over
zwróceniem uwagi na destruktywne (organiczne) oddziaływanie prze-
800 patients.
wlekłego stresu na mózgowie.
In the second chapter current views on psychosomatic disorders and
Część trzecią poświęcono kryterium diagnostycznym czterech pod-
illnesses are discussed  with special attention paid to the destructive
stawowych grup  zaburzeń występujących pod postacią somatyczną
(organic) influence that chronic stress has on the brain.
(F. 45 w ICD-10) oraz najczęściej współistniejących z nimi zaburzeń
The third part is dedicated to the diagnostic criteria of the four basic
lękowych i depresyjnych.
groups of  disorders appearing in the somatic form and the most
W kolejnej (4) części zwrócono uwagę na znaczenie badania EEG
commonly coexisting with them anxiety and depression disorders.
w diagnostyce różnicowej zaburzeń psychosomatycznych i zaburzeń
In the next, fourth part, attention is paid to the importance of the EEG
uwarunkowanych trwałym organicznym uszkodzeniem mózgu. EEG
test in the differential diagnostics of psychosomatic disorders and the
powinno być rutynowym badaniem w rozpoznaniu zaburzenia psy-
disorders caused by organic damage of the brain. EEG should be routine
chosomatycznego.
test carried out in psychosomatic disorders differentially diagnosing.
W  Podsumowaniu wyrażono opinię, że doskonalenie systemu
The  Summary presents the opinion that the improvement of both the
diagnozowania i profilowanego kierowania do oddziałów rehabilitacji
diagnostic and the profiled relegation to psychosomatic rehabilitation
psychosomatycznej pozwoli w przyszłości obniżyć wysokie wskaz
niki
wards will in the future, allow to decrease the high rates of incapacity
rentowania w Polsce do poziomu krajów europejskich.
benefit to the level the same as in other countries.
SÅ‚owa kluczowe: zaburzenia psychosomatyczne, diagnostyka, algorytm
Key words: psychosomatic disorders, diagnostics, the algorithm of
postępowania, prewencja rentowa, ZUS
procedures, incapacity benefit prevention, ZUS, social insurance
© Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 99-107 Adres do korespondencji / Address for correspondence
Wojciech Gruszczyński
www.ol.21net.pl
Instytut Zdrowia Człowieka  Ośrodek Wysowa
38-316 Wysowa Zdrój 95
Nadesłano: 14.05.2010
tel. [phone] do 38, fax. [phone]
Zakwalifikowano do druku: 26.05.2010
www.izc.pl e-mail: [e-mail]
100 Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 99-107
Wstęp tyczno-Rehabilitacyjnego dla Oddziału Rehabilita-
cji Chorób Psychosomatycznych dostosowany do
Prekursorem leczenia i rehabilitacji stacjonarnej
koncepcji reprezentowanych przez ubezpieczyciela.
(sanatoryjnej) na dużą skalę pacjentów z zaburze-
Strategiczne założenia Programu Instytutu Zdrowia
niami i chorobami psychosomatycznymi w ramach
Człowieka oparto na 5 zasadach, a mianowicie: [2,3]
prewencji rentowej był (i jest nadal) Zakład Ubez-
1. Powszechność 2. Dostępność 3. Kompleksowość
pieczeń Społecznych (ZUS).
4. Ciągłość (kontynuacja) 5. Współodpowiedzial-
FunkcjonujÄ…cy obecnie program rehabilitacji
ność pacjenta.
w ramach prewencji rentowej prowadzony jest na
Od kilku lat Instytut Zdrowia Człowieka w swo-
podstawie Art. 69 ust. 1 pkt. 1  Ustawy o systemie
ich dwóch ośrodkach sanatoryjnych w Muszynie
ubezpieczeń społecznych z dn. 13 paz
dziernika 1998
i Wysowej realizuje program usługowo-terapeutycz-
roku (Dz. U Nr 137 poz. 887 z póz
n. zm.) oraz roz-
ny prewencji rentowej w zakresie zaburzeń (chorób)
porządzenia Rady Ministrów z dn. 12 paz
dziernika
psychosomatycznych. Obok tej działalności prowa-
2001 roku w sprawie szczegółowych zasad i trybu
dzone są również badania naukowe poświęcone
kierowania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych
skuteczności (efektywności) stosowanej terapii/re-
na rehabilitację leczniczą oraz udzielanie zamó-
habilitacji. Wyniki tych badań, gdzie oceną skutecz-
wień na usługi rehabilitacyjne (Dz. U Nr 131 poz.
ności była liczba rehabilitowanych powracających
1457).
do pracy pokazują, że duże znaczenie mają czynniki
Obserwowany po 1989 roku (przemiany ustro-
związane z prawidłowym określeniem (orzeczeniem)
jowo-ekonomiczne) gwałtowny wzrost zachorowal-
wskazań lekarskich do leczenia i rehabilitacji. Brak
ności na zaburzenia i choroby psychosomatyczne
rzetelnej informacji o celowości i formach leczenia,
(np. nadciśnienia tętniczego u 9 milionów Polaków)
kierowania osób nie kwalifikujących się do rehabi-
spowodował, że ich leczenie i rehabilitację powinny
litacji psychosomatycznej to czynniki w wysokim
podjąć w skali masowej inne podmioty i instytucje
stopniu wpływające na rodzaj oczekiwań i nasta-
jak np.: Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), ubez-
wienie pacjentów przyjeżdżających do ośrodków.
pieczyciele prywatni, fundacje, stowarzyszenia itp.
Należy zwrócić uwagę, że ponad u co 5 pacjenta
Należy również liczyć na wzrost zainteresowania
skierowanego do Oddziału Rehabilitacji Psycho-
samych coraz bardziej świadomych chorych tzw.
somatycznej stwierdzono w trakcie jego pobytu
pobytami komercyjnymi o czym pisaliśmy omawia-
najczęściej: zaburzenia psychiczne spowodowane
jąc współodpowiedzialność pacjenta za swój stan
organicznym uszkodzeniem lub dysfunkcją móz-
zdrowia [2].
gu, chorobę somatyczną, psychozy głównie z kręgu
Przedstawione powyżej akty prawne spowodo-
schizofrenicznego, uzależnienia od substancji psy-
wały, że powstały w 1999 roku Instytut Zdrowia
choaktywnych w tym głównie alkoholu i inne.
Człowieka podjął jako jeden z pierwszych w Polsce
Zupełny brak informacji przed skierowaniem
szeroko zakrojoną działalność naukowo-organiza-
na rehabilitację wyzwalał u pacjenta reakcje lękowe
cyjnÄ… zmierzajÄ…cÄ… do utworzenia na bazie Niepub-
prowadzące często do zaostrzenia objawów choro-
licznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Sanatorium
bowych lub potęgował ukryte reakcje agresywne
Uzdrowiskowym w Muszynie k/Krynicy pierwszego
wyzwalajÄ…ce tym samym blokadÄ™ emocjonalnÄ… na
Oddziału Rehabilitacji Schorzeń Psychosomatycz-
wszelkie oddziaływania terapeutyczne [4].
nych.
Nasze wieloletnie doświadczenia oraz wyniki
Nawiązano bezpośredni kontakt z dużym
przedstawionych badań na dużych populacjach
ośrodkiem leczenia chorób psychosomatycznych
leczonych (850 pacjentów), a także ich kontynua-
w Niemczech. W trakcie osobistych kontaktów
cja obejmująca dalszych 2500 kuracjuszy, stały się
i spotkań naukowych lekarze niemieccy potwierdza-
inspiracją do opracowania jednolitych standardów
li jednoznacznie wagÄ™ i znaczenie  psychosomatyki
diagnostycznych dla lekarzy rodzinnych, lekarzy
dla medycyny i polityki społecznej, a zwłaszcza
orzeczników i innych specjalistów nie psychiatrów
w aspekcie orzekania wczesnej renty.
kierujących pacjentów do Oddziałów Rehabilitacji
Zorganizowano kilka konferencji naukowo
Psychosomatycznej w ramach tzw. prewencji rento-
 szkoleniowych o charakterze interdyscyplinarym
wej.
poświęconym zagadnieniom medycyny psychoso-
Tak więc zasadniczym celem niniejszej publi-
matycznej. W 2002 roku został opracowany i wy-
kacji jest prezentacja algorytmu postępowania diag-
dany przez Instytut Zdrowia Człowieka podręcznik
nostycznego zaburzeń (chorób) psychosomatycznych
pt.: Program profilaktyki antystresowej. Jak radzić
przed rozpoczęciem rehabilitacji w warunkach
sobie ze stresem. Praktyczny przewodnik[1]. Został
sanatoryjnych.
również przygotowany projekt Programu Terapeu-
Gruszczyński W. Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej 101
Przedstawiony powyżej cel pracy jest ważnym Według definicji Światowej Organizacji Zdro-
elementem terapii, jednak szczególnie w zaburze- wia (WHO) bodz
ce psychospołeczne określa się
niach i chorobach psychosomatycznych należy za- jako czynniki mające wpływ na standard zdrowia
wsze pamiętać o powiedzeniu Sir Williama Oslera i dobre samopoczucie, zarówno poszczególnych
(1891):  Wiedza o tym kim jest pacjent cierpiący na jednostek jak i grup społecznych. Ich działanie na
daną chorobę jest cenniejsza niż wiedza o tym jaka organizm człowieka wywołuje stres, przejawiający
to choroba . siÄ™ niespecyficznymi zaburzeniami psychicznymi
i somatycznymi (cielesnymi). Bodz
ce psychospołecz-
Wdrożenie i realizacja proponowanego algo-
ne na jakie narażony jest każdy człowiek, wywołują
rytmu ma również znaczący aspekt ekonomiczny
istotne zmiany w funkcjach fizjologicznych.
w skali gospodarki krajowej. Na poczÄ…tku trzeciego
tysiąclecia według danych Banku Światowego cy- O psychobiologicznej reakcji na stres decydują
towanych przez Naczelnego Lekarza ZUS na 1000 wspólnie trzy układy, a mianowicie[5]:
osób pracujących w Polsce 153 osoby są niezdolne do 1. neuroendokrynologiczny (uwalnianie kortyzo-
pracy i nie mogą utrzymać się z własnych zarobków lu, ACTH, katecholamin, beta-endorfin, testo-
ze względu na upośledzenie stanu zdrowia i funkcji steronu, insuliny);
organizmu. Na A
otwie i Węgrzech liczba ta wynosiła 2. autonomiczno-metaboliczny (wpływ na funkcję
100, w Niemczech 66, a w Szwajcarii 44. Badanie układu krążenia, oddychania, funkcję nerek, pe-
skutków ekonomicznych i społecznych zaburzeń psy- rystaltykę żołądka i jelit, metabolizm tłuszczu,
chicznych i psychosomatycznych prowadzone w USA utrzymywanie homeostazy);
i Europie Zachodniej wskazują, że tzw. koszty po- 3. immunologiczny (stężenie immunoglobin, licz-
średnie (zwolnienie lekarskie, renty) stanowią 70% ba leukocytów, limfocytów, stężenie cytokin).
kosztów leczenia i sięgają setek miliardów dolarów.
Podłożem anatomicznym powyższych zmian
Dlatego wczesne rozpoznanie i wdrożenie programu
jest tzw. oś stresowa, na którą składa się: przysadka
rehabilitacji zaburzeń psychosomatycznych przynosi
 podwzgórze  nadnercza (PPN). Początkowo stres
także wymierne korzyści ekonomiczne.
wzmacnia mechanizmy odpornościowe organizmu,
mechanizmy immunoprotekcji, mobilizuje zasoby
Zaburzenia i choroby psychosomatyczne  aktu-
energetyczne oraz wzmacnia sprawność funkcji
alne poglÄ…dy
poznawczych. Jednak kiedy nasilenie stresu lub
jego przewlekły charakter przekracza możliwości
Medycyna psychosomatyczna jest próbą filozo-
człowieka, dochodzi do rozwinięcia choroby.
ficznego (interdyscyplinarnego) zrozumienia pojęcia
zdrowia i choroby.
Badania potwierdzają, że w wyniku neurotok-
sycznego oddziaływania biochemicznych parame-
W historii medycyny najwybitniejszymi uczonymi
trów stresu dochodzi do uszkodzenia i zaburzeń
wszechczasów reprezentującymi ten kierunek myśle-
zarówno neuronów jak i ich połączeń głównie kory
nia byli: w okresie starożytności Arystoteles (384-322
czołowej i układu limbicznego [6]. Można zatem
p.n.e.), a w czasach nowożytnych Awicenna (980-1037).
obrazowo powiedzieć, ze stres wywołany czynnika-
Dla Arystotelesa dusza i ciało były dwoma aspektami
mi psychologicznymi (głównie społecznymi) może
rzeczy ożywionych. Awicenna w swoim dziele  Ka-
powodować organiczne uszkodzenie struktur mózgu
non medycyny wyłożył ówczesną wiedzę w zakresie
często nieodwracalne porównywalne do działania
medycyny kładąc duży nacisk na rolę czynników ze-
czynnika fizycznego. To z kolei powoduje określone
wnętrznych w powstawaniu chorób. Jego dzieło stało
zaburzenia somatyczne różnych narządów i układów
siÄ™ podstawÄ… nauczania i praktykowania medycyny
człowieka. Niektóre choroby zdołano wywołać
przez całe następne wieki na całym świecie.
eksperymentalnie przy pomocy bodz
ców psycho-
Zaburzenia i choroby psychosomatyczne stano-
społecznych u zwierząt w tym człekokształtnych.
wią jeden z pierwszoplanowych problemów współ-
Dalszych argumentów wskazujących na znaczenie
czesnej medycyny. W ich powstawaniu, a następnie
bodz
ców psychospołecznych w patogenezie szeregu
utrwalaniu decydujÄ…cÄ… rolÄ™ odgrywajÄ… czynniki
chorób dostarczały badania wskazujące na nagły
psychiczne występujące pod postacią tzw. bodz
ców
wzrost zachorowań na typowe choroby psychoso-
psychospołecznych. Przez bodz
ce psychospołeczne
matyczne w okresie wojny, a zwłaszcza w regionach
rozumie się takie, które:
narażonych na blokadę, ostrzał artylerii i naloty
1. rodzą się ze społecznych stosunków i układów
(stres przewlekły).
tzn. powstają w środowisku społecznym;
Liczne publikacje podają wyniki badań nad
2. przenoszą się na organizm za pośrednictwem
stanem zdrowia byłych więz
niów obozów koncen-
wyższych czynności nerwowych;
tracyjnych, kombatantów II wojny światowej, wojny
3. w pewnych okolicznościach u niektórych ludzi
w Wietnamie, Iraku i Afganistanie wskazujÄ… na przed-
przyczyniajÄ… siÄ™ do powstania choroby.
102 Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 99-107
wczesne i szybko postępujące starzenie się tych ludzi F 40  F 48 tj.  Zaburzenia nerwicowe związane
i duże rozpowszechnienie wśród nich chorób psycho- ze stresem i pod postacią somatyczną (somatofor-
somatycznych, a także nowotworowych [7, 8]. miczne) .
Znaczenie bodz
ców (czynników) psychospołecz- F 50  F 59 jako  Zespoły behawioralne związane
nych w powstawaniu zaburzeń (chorób) psychoso- z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycz-
matycznych stało się powodem do wyodrębnienia nymi .
najważniejszych stresorów związanych ze zmianą
Pierwsza grupa (F 40  F 48) to zaburzenia
sytuacji życiowej. Ranking ten przedstawia się na-
o symptomatologii psychicznej i somatycznej wstÄ™-
stępująco [9]:
pujące bez uchwytnych, dostępnymi badaniami
1. Śmierć współmałżonka;
dodatkowymi, zmian organicznych. Zaburzenia
2. Rozwód;
te wiążą się z przyczynami psychologicznymi (psy-
3. Śmierć bliskiego członka rodziny;
chospołecznymi) i stanowią odzwierciedlenie prze-
4. Separacja małżeńska;
żywanych emocji  głównie lęku. W zaburzeniach
5. Poważny uraz (wypadek) lub choroba;
tej grupy mogą dominować zespoły psychopatolo-
6. Zwolnienie z pracy (bezrobocie);
giczne głównie: lękowe, obsesyjno-kompulsywne,
7. Pobyt w więzieniu;
konwersyjne, reakcji na ciężki stres i zaburzenia
8. Śmierć bliskiego przyjaciela;
adaptacyjne albo przeważać dolegliwości somatycz-
9. Ciąża;
ne (somatoformiczne) z poszczególnych narządów
10. Nowa działalność gospodarcza.
bÄ…dz
układów (krążenia, przewodu pokarmowego,
Powyższe zestawienie nie obejmuje oczywiście oddechowego, moczowo-płciowego itp.).
innych ważnych stresorów związanych z sytuacjami
Podobne mechanizmy można stwierdzić w etio-
nadzwyczajnymi jakimi sÄ…: konflikty wojenne, ter-
patogenezie zespołów behawioralnych związanych
roryzm, masowe katastrofy i inne. Jak wspomniano
z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycz-
medycyna psychosomatyczna to holistyczna (cało-
nymi (F 50  F 59). Do tej grupy zalicza się między
ściowa) teoria zdrowia i choroby. Jednak dynamiczny
innymi: zaburzeniami odżywiania z jadłowstrętem
rozwój nauk i specjalności medycznych, psychologii,
psychicznym (anorexia nervosa) i żarłocznością
względy praktyczne i klasyfikacyjne spowodowały,
psychicznÄ… (bulimia), nieorganiczne zaburzenia
że zaburzenia i choroby psychosomatyczne zostały
snu, dysfunkcje seksualne. Przedmiotem niniejszej
podzielone w Międzynarodowej Klasyfikacji Prob-
publikacji będą zaburzenia psychosomatyczne zwią-
lemów Zdrowotnych Rewizja X na dwie umowne
zane z pierwszÄ… z omawianych grup (F 40  F 48)
części a mianowicie [10]:
zwłaszcza tzw.  zaburzenia występujące pod po-
1. tzw. część psychiatryczno-psychologiczną;
stacią somatyczną (F 45). Występują one dość po-
2. tzw. część somatyczną.
wszechnie zwłaszcza w praktyce lekarza rodzinnego
Zdaniem autora część psychiatryczna medycyny i stanowią trudny problem diagnostyczny. Wykryte
psychosomatycznej zawiera zaburzenia psychosoma- i zdiagnozowane we wczesnej fazie, poddane terapii
tyczne natomiast tzw. umownie  część somatyczna i rehabilitacji w oddziałach sanatoryjnych rokują
opisuje choroby psychosomatyczne. Przedstawiony po- długotrwałe remisje lub wyleczenie i zapobiegają
wyżej dychotomiczny podział na zaburzenia i choroby tzw. wczesnemu wnioskowaniu o renty. Zaburzenia
psychosomatyczne nie jest powszechnie akceptowany, psychosomatyczne drugiej grupy (F 50  F 59) sÄ…
część autorów oba pojęcia uznaje za synonimowe. mniej powszechne, początkowo wymagają specja-
listycznego leczenia psychiatryczno  somatycznego
Jednak powszechna praktyka lekarska, co praw-
niekiedy w warunkach szpitalnych. ZostanÄ… one
da sztucznie wymusza ten podział gdyż leczeniem
przedstawione w kolejnej publikacji (cz II).
(rehabilitacją) zaburzeń psychosomatycznych zaj-
mują się głównie psychiatrzy i psychologowie przy
Algorytm postępowania diagnostycznego zabu-
konsultacji lekarzy innych specjalności, natomiast
rzeń występujących pod postacią somatyczną
terapia chorób psychosomatycznych spoczywa głów-
(somatoform disorders)
nie na lekarzach  somatykach różnych specjalności
przy wsparciu konsultacyjnym psychiatrów i psy-
Przedstawiono kryteria diagnostyczne następu-
chologów. Stąd również organizacja Oddziałów Re-
jących grup zaburzeń psychosomatycznych:
habilitacji Psychosomatycznej w ramach prewencji
 zaburzenia somatyzacyjne (z somatyzacjÄ…),
rentowej kadrowo opiera się głównie na lekarzach
 zaburzenia hipochondryczne,
psychiatrach i psychologach.
 zaburzenia (dysfunkcje) autonomiczne występu-
jÄ…ce pod postaciÄ… somatycznÄ…,
W Międzynarodowej Klasyfikacji ICD zaburze-
 uporczywe bóle psychogenne.
nia psychosomatyczne sÄ… opisane i zakwalifikowane
pod numerami [11]:
Gruszczyński W. Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej 103
Kryteria diagnostyczne zaburzeń somatyzacyj- Kryteria dodatkowe (uzupełniające)
nych VII. Predyspozycja rodzinna do zachorowania na
choroby psychosomatyczne.
Zasadnicze (podstawowe)
VIII. Przewaga w populacji kobiet zwłaszcza we
I. Wywiad wskazujÄ…cy na co najmniej 2 (dwu)
wczesnym okresie życia dorosłego.
letni okres utrzymywania siÄ™ wielorakich
IX. Przebycie (w wywiadzie) tzw. zaburzeń ner-
i zmiennych dolegliwości somatycznych przy
wicowych zwłaszcza w okresie dziecięco-mło-
braku adekwatnych przyczyn somatycznych.
dzieżowym jako konsekwencja deficytów oso-
II. Skoncentrowanie siÄ™ na objawach somatycz-
bowości uniemożliwiających radzenie sobie
nych powoduje utrwalajÄ…ce siÄ™ cierpienie
z sytuacjami trudnymi (traumatycznymi).
i prowadzi do ponawiania kolejnych (trzech
X. Uzależnienie lub nadużywanie leków zazwy-
lub więcej) konsultacji lub badań zarówno
czaj uspokajających i przeciwbólowych.
u lekarzy POZ jak i specjalistów.
Z piśmiennictwa oraz prowadzonych przez
III. Uporczywe odrzucanie zapewnień lekarzy
Instytut Zdrowia Człowieka badań wynika, że
o braku adekwatnej fizycznej przyczyny tych
zaburzeniom psychosomatycznym najczęściej
somatycznych objawów prowadzi do samo-
towarzyszą objawy lęku lub depresji [4]. Lekarz
dzielnego przyjmowania leków i licznych
rodzinny w swojej diagnozie powinien uwzględnić
konsultacji tzw.  medycyny alternatywnej .
ich nasilenie i rodzaj na podstawie przedstawionych
IV. Upośledzenie (w różnym stopniu) funkcjono-
poniżej kryteriów.
wania społecznego, zawodowego, rodzinnego
wynikające z dolegliwości somatycznych i za-
Kryteria diagnostyczne depresji
burzeń zachowania (obniżenie jakości życia).
V. Występowanie co najmniej 6 objawów z po- Biorąc pod uwagę deficyt czasowy, w pracy
lekarza rodzinnego, może on wykorzystać skalę
niższej listy, należących do co najmniej dwóch
samooceny depresji przez pacjenta zaproponowanÄ…
oddzielnych grup:
przez WHO. Jeżeli chory odpowie twierdząco na 5
A. Objawy żołądkowo-jelitowe:
lub więcej objawów trwających przynamniej 14 dni
1. ból brzucha,
można rozpoznać depresję w przebiegu zaburzeń
2. nudności,
3. uczucie wzdęcia lub wypełnienia gaza- psychosomatycznych.
mi,
Skala Samooceny Depresji
4. niesmak w ustach lub obłożony język,
5. skargi na wymioty lub odbijanie się 1. Jesteś smutny przez większą część dnia, niemal
pokarmów, codziennie. Często płaczesz.
6. skargi na częste lub luz
ne stolce albo 2. Nie jesteÅ› zainteresowany wykonywaniem
na płynną wydzielinę z odbytu, codziennych czynności przez większą część
B. Objawy sercowo-naczyniowe: dnia, prawie każdego dnia.
7. krótki oddech mimo braku wysiłku, 3. Czujesz się zmęczony prawie każdego dnia.
8. bóle w klatce piersiowej, 4. Twój apetyt się zmienił, straciłeś lub przybrałeś
C. Objawy moczowo-płciowe: na wadze.
9. dyzuria lub skargi na częste oddawanie 5. y
le sypiasz, cierpisz na bezsenność lub nad-
moczu, mierną senność.
10. nieprzyjemne wrażenie w obrębie na- 6. Czujesz się podniecony lub niespokojny, inni
rządów płciowych lub wokół nich, też to zauważają.
11. skargi na niezwykłą lub obfitą wydzie- 7. Masz trudności w skupieniu uwagi i myśleniu
linę z pochwy, niemal każdego dnia. Nawet proste zadania
D. Objawy skórne lub bólowe: wydają się trudne do rozwiązania, a decyzje
12. plamistość lub zmiana zabarwienia niemożliwe do podjęcia.
skóry, 8. Czujesz się bezużyteczny i masz poczucie winy
13. pobolewanie kończyn, rąk lub stóp, niemal codziennie.
stawów, 9. Odczuwasz napięcie.
14. nieprzyjemne wrażenie drętwienia lub 10. Myślisz o śmierci lub samobójstwie.
swędzenia.
W zaburzeniach psychosomatycznych może
VI. Częste występowanie różnego rodzaju zabu-
występować szczególny, nietypowy rodzaj depresji
rzeń lękowych i depresyjnych wymagających
określany terminem depresja maskowana należąca
leczenia.
do tzw. depresji poronnych (atypowych).
104 Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 99-107
Najczęściej spotykane postaci depresji maskowa- Kryteria diagnostyczne zaburzeń lękowych uogól-
nej nionych zwanych potocznie  nerwicą lękową
1. depresja maskowana z zaburzeniami snu 1. obawy, martwienie siÄ™ (zamartwianie) przy-
o obrazie zbliżonym do stwierdzanego w typo- szłymi niepowodzeniami, uczucie napięcia,
wej depresji endogennej. Bezsenność z wydatnie trudności w koncentracji itp.;
skróconym snem nocnym, wczesnym budze- 2. napięcie ruchowe (niemożność spokojnego
niem się. siedzenia, bóle napięciowe głowy, drżenie, nie-
2. depresja maskowana z wiodącym objawem możność odprężenia się);
przewlekle utrzymującego się lęku. Gdy w obra- 3. wzmożona aktywność układu autonomicznego
zie klinicznym dominują obawy psychopatolo- (zawroty głowy, pocenie się, tachykardia przy-
giczne i behawioralne lęku, zwykle o falującym spieszenie oddechu,  niepokój w nadbrzuszu,
nasileniu, obraz zespołu przypomina nerwicę suchość w jamie ustnej itp.).
lękową. Gdy dominują przejawy zaburzeń 4. okres trwania ww. objawów co najmniej 6 mie-
układu wegetatywnego na pierwszym planie sięcy.
obrazu klinicznego stwierdza się różnorodne
Przy omawianiu zaburzeń psychosomatycznych
zaburzenia psychofizjologiczne i psychosoma-
należy szczególną uwagę zwrócić na tzw. fobie spo-
tyczne ze strony układu krążenia lub przewodu
łeczne nazywane dawniej nerwicami społecznymi.
pokarmowego.
Jest to rodzaj lęku z objawami psychologicznymi,
3. depresja maskowana z dominującymi zespoła-
behawioralnymi i autonomicznymi ograniczony do
mi bólowymi, głowy, karku, kręgosłupa, klatki
sytuacji społecznych (przemawianie, przebywanie
piersiowej itp.
w miejscu publicznym, jedzenie, przyjęcie itp.).
Unikanie ww. sytuacji lękowych powoduje u chorego
Kryteria diagnostyczne lęku
izolację społeczną w tym zawodową.
Lęk jest stanem emocjonalnym fizjologicznym
Drugą grupą zaburzeń występujących pod posta-
lub patologicznym ostrzegającym osobowość przez
ciÄ… somatycznÄ… sÄ… zaburzenia hipochondryczne.
grożącym niebezpieczeństwem. Jest on zespołem
objawów składającym się z trzech komponentów: Kryteria diagnostyczne zaburzeń hipochondrycz-
psychicznego, motorycznego i wegetatywnego. Zabu- nych
rzenia lękowe mogą przybierać różnorodne postacie
1. trwałe przekonanie o obecności co najmniej
kliniczne (psychopatologiczne). Z punktu widzenia
jednej poważnej choroby somatycznej warun-
omawianej problematyki adresowanej do lekarza
kującej zgłaszany objaw lub objawy, chociaż
rodzinnego zostaną przedstawione dwa najczęściej
w wielokrotnie powtarzanych badaniach nie
spotykane w praktyce lekarskiej, a mianowicie:
stwierdza siÄ™ odpowiednich przyczyn, albo
 zaburzenia lękowe w postaci fobii,
uporczywe skupianie siÄ™ na domniemanym
 zaburzenia lękowe uogólnione.
zniekształceniu czy zmianie budowy ciała;
2. uporczywy brak akceptacji wyników porad
Kryteria diagnostyczne zaburzeń fobicznych
i zapewnień różnych lekarzy, że objawy nie są
1. charakteryzują się natrętnym, uporczywym
zawiązane z żadną chorobą somatyczną czy
lękiem tylko przed określonymi sytuacjami,
odchyleniem od normy;
zjawiskami lub przedmiotami, które nie są
3. koncentrowanie siÄ™ na tych przekonaniach i ob-
obiektywnie niebezpieczne.
jawach powoduje utrwalone cierpienie zakłóca
2. w wyniku takiego lęku osoba w charakterystycz-
funkcjonowanie w życiu codziennym, a także
ny sposób unika tych sytuacji lub z przeraże-
skłania pacjenta do poszukiwania leczenia lub
niem przeżywa ich pojawianie się.
badań często poza placówkami medycznymi.
3. najczęstszym rodzajem fobii jest agorafobia czyli
Trzecia grupa zaburzeń występujących pod
lęk przed otwartą przestrzenią oraz przed inny-
postacią somatyczną jest określana potocznie jako
mi sytuacjami, które uniemożliwiają natychmia-
tzw. nerwice narządowe. W Klasyfikacji Międzyna-
stowÄ… ucieczkÄ™ do bezpiecznego miejsca. Termin
rodowej została ona zakwalifikowana jako:  Za-
agorafobia odnosi siÄ™ do grupy powiÄ…zanych
burzenia (dysfunkcje) autonomiczne występujące
ze sobą i nakładających się fobii obejmujących
pod postacią somatyczną . Objawy zgłaszane przez
strach przed wyjściem z domu, wejściem do
pacjenta przypominają zaburzenia funkcji układu
sklepu, w tłum, w miejsce publiczne czy przed
lub narządu, który jest głównie lub wyłącznie
podróżowaniem samotnie pociągiem, autobu-
unerwiony i kontrolowany przez układ nerwowy
sem lub samolotem.
autonomiczny.
Gruszczyński W. Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej 105
Kryteria diagnostyczne  zaburzeń autonomicz- b) czujną obserwację funkcjonowania narzą-
nych występujących pod postacią somatyczną dów własnego ciała i postrzegania go jako
patologicznego,
(stwierdzenie wszystkich objawów).
c) poczucie choroby fizycznej, potrzebÄ™ bada-
1. objawy pobudzenia układu autonomicznego
nia siÄ™ i leczenia,
jak: przyspieszona akcja serca, drżenie, zaczer-
d) odgrywanie roli chorego ze skupieniem na
wienienie, które są uporczywe i przykre;
sobie uwagi środowiska i zapewnienie sobie
2. dodatkowe objawy subiektywne zwiÄ…zane
jego opieki.
z określonym narządem czy układem;
Znajomość i umiejętność diagnozowania
3. nadmierna koncentracja na możliwości poważ-
przedstawionych powyżej czterech zasadniczych
nego zaburzenia określonego narządu czy ukła-
(kluczowych) grup  zaburzeń występujących pod
du i przykre jej przeżywanie, które utrzymuje się
postaciÄ… somatycznÄ… przez lekarza rodzinnego
pomimo wyjaśnień i zapewnień lekarzy;
stanowi podstawę skuteczności ich rehabilitacji
4. brak potwierdzonych, istotnych zaburzeń
prowadzonej w sanatoryjnych oddziałach psycho-
struktury lub funkcji określonego układu lub
somatycznych w ramach prewencji rentowej. Aby
narzÄ…du.
lekarz rodzinny wystawił skierowanie do oddziału
Zaburzenia powyższe są często w praktyce ogól-
z prawidłową (adekwatną) diagnozą zaburzenia
nolekarskiej określane następującymi rozpoznania-
psychosomatycznego musi być moim zdaniem
mi w zależności od dotkniętego objawami narządu
spełniony jeszcze jeden istotny warunek. Chodzi
lub układu.
mianowicie o wykluczenie trwałych zmian organicz-
 Serce i układ krążenia  nerwica serca, zespół Da
nych mózgu. Dlatego przed leczeniem w oddziale
Costy, astenia neurociculatoria, zespół Rayna-
sanatoryjnym chory winien zostać skierowany na
ud.
badanie elektroencefalograficzne (EEG) zwłaszcza
 Układ oddechowy  kula histeryczna, psycho-
gdy zaburzenia psychosomatyczne majÄ… charakter
genny zespół oddechowy (napadowy kaszel,
przewlekły i oporny na leczenie ambulatoryjne.
czkawka, hiperwentylacja).
Znaczeniu tego badania w diagnostyce zaburzeń
 Układ pokarmowy  odcinek górny: nerwica
psychosomatycznych poświęcono odrębny podroz-
żołądka, aerofagia, czkawka, niestrawność, kurcz
dział publikacji.
wypustu;
odcinek dolny: psychogenne wzdęcia (wiatry), ze-
Badanie elektroencefalograficzne (EEG)
spół jelita drażliwego (colon irritable), biegunka
Badanie EEG polega na rejestracji czynności bio-
psychogenna.
 Układ moczowo-płciowy  psychogenne zwięk- elektrycznej mózgu, na którą składa się suma tysięcy
potencjałów postsynaptycznych odbieranych z każ-
szenie częstotliwości oddawania moczu, pęcherz
neurogenny, dysuria, bezwiedne moczenie noc- dej elektrody (minimum 21). Na podstawie moich
wieloletnich doświadczeń klinicznych i znajomości
ne.
oceny tego badania stoję na stanowisku, że EEG po-
Kolejną i ostatnią z omawianych grup  zaburzeń
winno być rutynowym w zaburzeniach (chorobach)
występujących pod postacią somatyczną są  upor-
psychosomatycznych (podobnie jak EKG w choro-
czywe bóle psychogenne .
bach serca). Jest ono pomocne w diagnostyce chorób
Kryteria diagnostyczne  Uporczywych bólów psy- psychicznych o podłożu organicznym. Zmiany EEG
chogennych są na ogół proporcjonalne do nasilenia chorobo-
wego. Nie ma patognomonicznych zapisów EEG
1. uporczywy, ciężki i sprawiający cierpienie
jednak udało się wyodrębnić podstawowe rodzaje
ból (trwający co najmniej 6 miesięcy przez
nieprawidłowych zapisów i obejmują one [12]:
większość dnia w sposób ciągły) jakiejkolwiek
1. czynność napadową (zlokalizowaną lub uogól-
części ciała, którego przyczyn nie wyjaśniają
nioną) oraz szczególne rodzaje czynności perio-
adekwatnie procesy fizjologiczne ani obecność
dycznej;
zaburzeń somatycznych;
2. fale wolne (zlokalizowane, uogólnione asyn-
2. ból występuje w związku z konfliktem czy
chroniczne, obustronne synchroniczne);
problemami psychospołecznymi (bodz
cami
3. nieprawidłowości amplitudy (zlokalizowane tj.
psychospołecznymi), których nasilenie pozwala
asymetrię lub uogólnione);
sądzić, że są podstawową przyczyną zabu-
4. grafoelementy, prawidłowe ale pod pewnym
rzeń.
względem różne od normy.
3. występują następujące objawy psychiczne:
a) nadmierne zaabsorbowanie sprawami zdro- Badanie EEG ma szczególne znaczenie w zabu-
wia i zabiegami wokół jego przywrócenia, rzeniach psychosomatycznych gdyż pozwala na diag-
106 Orzecznictwo Lekarskie 2010, 7(2): 99-107
nostykę różnicową ze zbliżonymi klinicznie objawa- obrazie klinicznym jednak uwarunkowanym trwa-
mi psychopatologicznymi na podłożu organicznym łym organicznym uszkodzeniem mózgu.
lub tzw. mikrouszkodzeniu mózgu (minimal brain
Intencją Ustawodawcy w 1998 roku była reha-
damage). Te ostatnie występują często u osób, które
bilitacja zaburzeń (chorób psychosomatycznych)
przebyły uraz okołoporodowy lub wczesnodziecięcy
w ramach prewencji przedrentowej. Pojęcie pre-
na co należy szczególnie zwracać uwagę w trakcie
wencja oznacza zapobieganie rozwojowi choroby
wywiadu (APGAR). Należy pamiętać, że stwierdzenie
do stopnia uniemożliwiającego pracę zawodową.
zmian organicznych zwłaszcza w skali mikro nie wy-
Rehabilitację w zakresie omówionych w pub-
klucza rozpoznania zaburzeń psychosomatycznych.
likacji zaburzeń psychosomatycznych określonych
W przypadku zapisu patologicznego EEG należy
w  części psychiatrycznej Klasyfikacji ICD-10 moż-
przeprowadzić dalsze procedury diagnostyczne (CT
na uznać za wczesną, a więc najbardziej skuteczną
głowy, Rezonans Magnetyczny, badanie neuropsy-
formÄ™ prewencji rentowej.
chologiczne) lub zalecić konsultacje psychiatryczną
Dlatego w pierwszej kolejności do oddziałów
lub neurologicznÄ… przed skierowaniem do sanato-
rehabilitacji psychosomatycznej należy kierować
ryjnego oddziału rehabilitacji psychosomatycznej.
pacjentów z przedstawionymi w pracy zaburzeniami
psychosomatycznymi, gdzie nie doszło jeszcze do
Podsumowanie
utrwalonych zmian organicznych narządów, które
Publikacja jest adresowana do lekarzy rodzin-
stwierdza siÄ™ w chorobach psychosomatycznych.
nych, lekarzy orzekających dla potrzeb ubezpieczeń
Nie wyklucza to kierowania do ww. oddziałów
i zaopatrzenia społecznego i innych specjalistów
osób z chorobami psychosomatycznymi zwanych
nie będących psychiatrami. Przedstawia algorytm
cywilizacyjnymi, zwłaszcza układu serca i krążenia,
postępowania diagnostycznego zaburzeń psycho-
przewodu pokarmowego, oddechowego itp. Jednak
somatycznych przed skierowaniem pacjenta do
warunkiem koniecznym powinna być względna
oddziału rehabilitacji psychosomatycznej w ramach
stabilizacja (remisja) objawów choroby psychoso-
prewencji ZUS, KRUS, MON i MSWiA.
matycznej. Oddziaływania terapeutyczne głównie
We  Wstępie zasygnalizowano cele i uzasad-
psychiatryczno-psychologiczne w oddziałach reha-
nienie przygotowania pracy, wynikające zarówno
bilitacji psychosomatycznej zapobiegajÄ… nawrotom
z prowadzonych badań jak również doświadczenia
i zaostrzeniom i stanowiÄ… istotny element prewencji
w tym względzie Instytutu Zdrowia Człowieka
rentowej. Publikowane w mediach dane statystyczne
i autora. Wyniki badań wskazują jednoznacznie na
dotyczÄ…ce dynamiki rentowania w ostatnich latach
znaczny (20-25%) odsetek skierowań niezgodnych
wskazują na pozytywne trendy zniżkowe orzeczeń
z profilem i zakresem działalności terapeutycznej
niezdolności do pracy, wynikające z wdrożenia
oddziałów rehabilitacji psychosomatycznej.
programu rehabilitacji w systemie ubezpieczeń
społecznych. Ciągłe doskonalenie systemu diagno-
W drugim rozdziale przedstawiono aktualne
zowania i profilowanego kierowania do właściwych
poglądy dotyczące zaburzeń (chorób) psychoso-
oddziałów sanatoryjnych pozwoli w przyszłości na
matycznych, rolÄ™ bodz
ców psychospołecznych
osiągnięcie wskaz
ników rentowania zbliżonych do
a także zmian organicznych zachodzących w mózgu
innych krajów europejskich. Doświadczenia bo-
w wyniku działania głównie przewlekłego stresu
gatych krajów świata wskazują jednoznacznie, że
(psychoneuroimmunologia).
profilaktyka, wczesna diagnoza i leczenie zaburzeń
Część trzecia pracy poświęcona jest prezentacji
psychosomatycznych jest jedynym sposobem ogra-
kryteriów diagnostycznych i algorytmu postępo-
niczenia wzrastających dynamicznie kosztów tzw.
wania czterech podstawowych grup  zaburzeń
medycyny naprawczej, które rosną niezależnie od
występujących pod postacią somatyczną oraz naj-
wprowadzonych reform w służbie zdrowia.
częściej współistniejących z nimi zaburzeń lękowych
Nabycie umiejętności wczesnego diagnozowania
i depresyjnych.
(wykrycia) zaburzeń psychosomatycznych zgodnie
Przedstawione kryteria diagnostyczne pozwolÄ…
z przedstawionym algorytmem i skierowanie pa-
lekarzom nie będącym psychiatrami na ustalenie
cjenta na leczenie  rehabilitację przynosi również
właściwego rozpoznania  zaburzenia psychoso-
wymierne korzyści lekarzowi rodzinnemu.
matycznego i skierowania do oddziału rehabilitacji
W dalszej opiece nad pacjentem nie będzie on
psychosomatycznej.
zmuszany do kierowania go na kosztowne badania
W ostatnim podrozdziale zwrócono szczególną
dodatkowe i częste wizyty gdyż wcześniejszym po-
uwagÄ™ na znaczenie badania EEG w diagnostyce
stępowaniem zapobiegnie rozwojowi przewlekłych
różnicowej z innymi zaburzeniami o zbliżonym
chorób psychosomatycznych.
Gruszczyński W. Algorytm postępowania diagnostycznego zaburzeń psychosomatycznych w ramach prewencji rentowej 107
Rada Naukowa Instytutu Zdrowia Człowieka drowym, podjąć się terapii (psychoterapii) dwóch
planuje przygotowanie kolejnej publikacji (cz. II)  klasycznych zaburzeń psychosomatycznych ja-
poświęconej innym zaburzeniom psychosomatycz- kimi są: jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)
nym występującym w praktyce ogólnolekarskiej, i żarłoczność psychiczna (bulimia).
które można kwalifikować do leczenia w oddziałach
Czytelników (Lekarzy), którzy zainteresowani
sanatoryjnych. Chodzi mianowicie o:  zaburzenia
są z racji wykonywanej specjalności omawianą
odżywiania się (F 50) z często spotykanym  przeja-
w publikacji tematyką Instytut Zdrowia Człowieka
daniem siÄ™ zwiÄ…zanym z czynnikami psychologicz-
w Wysowej prosi o uwagi i wyrażenie swoich poglą-
nymi , które prowadzi do otyłości, nieorganiczne
dów na poniżej podany kontakt. Jeżeli będzie takie
zaburzenia snu (F 51), a także  dysfunkcje seksu-
zapotrzebowanie ze strony środowiska lekarskiego
alne nie spowodowane zmianami organicznymi ani
Instytut Zdrowia Człowieka zorganizuje ogólnopol-
chorobą somatyczną (F 52). Wydaje się, że oddziały
ską konferencję naukowo-szkoleniową, a chętnych
rehabilitacji psychosomatycznej mogą również, po
lekarzy zaprosi do owocnej współpracy.
odpowiednim przygotowaniu organizacyjno-ka-
Piśmiennictwo
1. Rychlik B. Program profilaktyki antystresowej.  Jak radzić 7. Fontana A, Rosenberg R. Traumatic war stressors and
sobie ze stresem . Praktyczny przewodnik. Instytut Zdro- psychiatric symptoms among World War II, Korean and
wia Człowieka. Wojskowa Akademia Medyczna 2002. Vietnam War veterans. Psychol Aging 1994, 9, 27-33.
2. Gruszczyński W. Choroby psychosomatyczne  wskazania 8. Chojnacki J., Gruszczyński W. 2000 Zaburzenia wystę-
do leczenia sanatoryjnego. Psychiatr Pol Supl 2004, 3, pujace pod postacią somatyczną u żołnierzy. Florkowski
77-79. A., Gruszczyński W. /red./ Zdrowie Psychiczne Żołnierzy.
Wojskowa Akademia Medyczna. A
ódz
, 86-102.
3. Florkowski A, Gruszczyński W. Choroby psychosomatyczne
i ich leczenie w świetle aktualnych poglądów. naukowe 9. Kaplan HJ, Sadock BJ, Sadock VA. Medycyna psychoso-
Sympozjum. Leki antyhomotoksyczne w terapii chorób matyczna. (w) Psychiatria kliniczna. Sidorowicz SK (red.).
psychosomatycznych. Heel, Warszawa 2001, 1-12. Wyd Med Urban&Partner. Wrocław 2004, 269.
4. Zięba-Rydzyk E, Karpiel A. Rehabilitacja pacjentów ze 10. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób
schorzeniami psychosomatycznymi w ramach prewencji i Problemów Zdrowotnych. Rewizja X T. 1 Kraków, Uni-
rentowej ZUS w Instytucie Zdrowia Człowieka w Wyso- wersyteckie Wydawnictwo Medyczne  Vesdius 2000.
wej. Orzecznictwo Lekarskie 2009, 6 (2), 125-130.
11. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania
5. Landowski J. Biologiczne mechanizmy stresu. (w) Psychia- w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne.
tria t.1. Rybakowski J, Pużyński S, Wczorka J (red.). Wyd Kraków  Warszawa. Uniwersyteckie Wydawnictwo Me-
Med Urban&Partner, Wrocław 2010, 178-187. dyczne  Vesdius 1997, 117-166.
6. Froncati V, Vermetten E, Bremer JD. Functional neuro- 12. Szelenberger W. Diagnostyka psychiatryczna: Badania
imagig studies in posttraumatic stress disonder: review neurofizjologiczne. (w) Psychiatria t.1. Rybakowski J,
of current methods and findings. Depress Anxiety 2007, Pużyński S, Wciorka J /red.). Wyd Med Urban&Partner,
202-218. Wrocław 2010, 519-530.