Farmakoterapia zaburzeń
psychotycznych
LEKI PSYCHOLEPTYCZNE (HAMUJ
CE)
ATARAKTYKI NEUROLEPTYKI
= MAA
E = DUŻE
TRANKWILIZATORY TRANKWILIZATORY
kojÄ…ce, uspokajajÄ…ce przeciwpsychotyczne
LEKI PSYCHOANALEPTYCZNE
(STYMULUJ
CE)
PRZECIWDEPRESYJNE PSYCHODYSLEPTYCZNE
PSYCHO-
STYMULUJ
CE
NASTRÓJ I NAP
D HALUCYNOGENNE
NAP
D
Kierunki działania leków z grupy neuroleptyków:
1. Wpływ przeciwpsychotyczny
2. Wpływ przeciwmaniakalny
3. Korzystne działanie na tzw. objawy negatywne
4. Hamujące działanie na układ wegetatywny
(przeciwwymiotne, przeciwgorÄ…czkowe, hipotensyjne)
5. Działanie kataleptyczne
(zwiększenie napięcia układu pozapiramidowego)
Mechanizmy działania NLP
Miejsce działania:
Ä…ðszlak nakrywkowo - mezolimbiczny
Ä…ðszlak nakrywkowo - mezokortykalny
Ä…ðszlak nigrostriatalny
Ä…ðszlak tuberoinfundibularny
1. Szlak nigrostriatalny zwiÄ…zany z regulacjÄ…
czynności ruchowych
2. Szlak nakrywkowo-mezolimbiczny
działanie przeciwpsychotyczne neuroleptyków
zależy od ich wpływu na przekaz
nictwo DA w
układzie limbicznym
3. Szlak nakrywkowo-mezokortykalny
zwiÄ…zany z funkcjami poznawczymi
4. Szlak lejkowo-przysadkowy zwiÄ…zany z
wydzielaniem prolaktyny
Dopaminowa hipoteza schizofrenii
Szlak mezolimbiczny
(emocje)
nadaktywność:
objawy pozytywne
Szlak mezokortykalny
(Uczenie się i pamięć)
niedoczynność:
objawy negatywne i
poznawcze
Szlak
Szlak lejkowo-przysadkowy
nigrostriatalny
(Wpływ na wydzielanie prolaktyny)
(regulacja
motoryki)
Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers;
1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002
Dopaminowa koncepcja schizofrenii:
aktywności DA w korze czołowej
układ glutamatergiczny
aktywności DA w jądrach podkorowych i układzie
limbicznym
" Dysfunkcja kory czołowej (niska aktywnośd DA) odpowiedzialna za objawy
deficytowe i dysfunkcje poznawcze prowadzi poprzez układ
glutamatergiczny do nasilenia funkcji podkorowych neuronów
dopaminergicznych i układu limbicznego (odpowiedzialnych za objawy
wytwórcze)
" Istnieją zależności pomiędzy aktywnością DA w różnych okolicach mózgu i
aktywnością innych układów neuroprzekaz
nikowych: 5HT, GABA,
glutaminergicznego
Mechanizmy działania NLP
Przeciwwytwórcze działanie neuroleptyków
zależy od hamowania receptora D2
Wpływ na receptor 5-HT2 zmniejsza nasilenie
objawów negatywnych
Cecha charakterystyczna
" Antagonizm w stosunku do receptorów D2
odpowiada za:
- Skutecznośd przeciwpsychotyczną
- Większośd działao niepożądanych
(w tym neuroleptyzacje)
Receptory D2  zadania
Receptory D2 w mezolimbicznym układzie
dopaminergicznym
- Pośredniczą w powstawaniu objawów
pozytywnych psychozy
- Biorą udział w prawidłowym działaniu  układu
nagrody
Neuroleptyzacja- klasyczne neuroleptyki:
spowolnienie psychomotoryczne
wyciszenie emocjonalne
obojętnośd emocjonalna
Układ nagrody
Jądro półleżące powszechnie uważa się za
ośrodek przyjemności w mózgu.
Może byd wspólną koocową drogą dla
wszystkich szlaków wzmocnienia i nagrody
(przyjemności płynącej z dobrego jedzenia,
orgazmu, słuchania muzyki, używania
substancji psychoaktywnych)
Blokowanie mechanizmów nagrody
" Wtórne objawy ubytkowe:
- Apatycznośd
- Brak odczuwania przyjemności
(też płynącej z kontaktów społecznych)
- Brak motywacji
- Zmniejszenie przyjemności
Blokowanie receptorów D2 w szlaku
mezokortykalnym
" Nasilenie istniejących objawów negatywnych i
poznawczych
" Poneuroleptyczny zespół ubytkowy
Zaburzenia psychiczne, w których psychoza jest objawem niezbędnym do
postawienia diagnozy
Schizofrenia
Zaburzenia psychotyczne wywołane stosowaniem substancji psychoaktywnych
Zaburzenia schizotypowe
Zaburzenia schizoafektywne
Zaburzenia urojeniowe
Ostre i przemijajÄ…ce zaburzenia psychotyczne
Indukowane zaburzenia urojeniowe
Zaburzenia psychotyczne spowodowane stanem somatycznym
Stany, w których mogą wystąpid zaburzenia psychotyczne
Mania
Depresja
Zaburzenia funkcji poznawczych
Otępienie typu choroby Alzhemimera
Pozytywne objawy psychozy i schizofrenii
Urojenia
Omamy
Zniekształcenie lub opaczna mowa i styl komunikacji
Dezorganizacja mowy
Dezorganizacja zachowania
Katatonia
Pobudzenie
Negatywne objawy schizofrenii
Stępienie afektu
Emocjonalne wycofanie siÄ™
SÅ‚aby kontakt z innymi
Pasywność
Apatyczne wycofanie się społeczne
Trudności w zakresie abstrakcyjnego myślenia
Brak spontaniczności
Myślenie stereotypowe
Alogia  ograniczenie w zakresie płynności i produktywności myśli i mowy
Awolicja  ograniczenie w zakresie inicjacji zachowania ukierunkowanego na
osiągnięcie celu
Anhedonia  brak możliwości odczuwania przyjemności
Zaburzenia uwagi
objawy negatywne cd.
Domena Termin opisowy Wytłumaczenie
Zaburzenia komunikacji Alogia Zubożenie mowy: mało mówi, używa
niewielu słów
Zaburzenia afektu Spłycienie afektu Ograniczony zakres emocji (postrzeganie,
doświadczenie i ekspresja), np. uczucie
wewnętrznej pustki lub obojętności,
przypominanie sobie niewielu przeżyć
emocjonalnych, pozytywnych lub
negatywnych
Zaburzenia Aspołeczność Ograniczona ochota na kontakty i interakcje
socjalizacyjne społeczne, np. niewielkie zainteresowanie
seksem, niewielu przyjaciół, niewielkie
zainteresowanie spędzeniem czasu (albo
niewielka ilość czasu spędzania) z
przyjaciółmi
Zaburzona zdolność do Anhedonia Zmniejszona zdolność do odczuwania
odczuwania przyjemności przyjemności, np. bark przyjemności z
dotychczasowych hobby
Zaburzenia motywacji Awolicja Ograniczona ochota lub podtrzymywanie
motywacji, np. ograniczona zdolność do
podejmowania i ukończenia codziennych
zadań, możliwe jest osłabienie higieny
osobistej.
Objawy poznawcze schizofrenii
Problemy dotyczące określenia i osiągania celów
Problemy dotyczące alokacji zasobów w zakresie uwagi
Problemy ze skupieniem uwagi
Problemy z podtrzymaniem uwagi
Problemy z ocenÄ… funkcjonowania
Problemy z monitorowaniem skuteczności wykonywania zadao
Problemy z ustalaniem priorytetów
Problemy z modulowaniem zachowania na podstawie wskazówek społecznych
Problemy z sekwencyjnym uczeniem siÄ™
Upośledzenie fluencji słownej
Trudności z rozwiązywaniem problemów
Typowe leki przeciwpsychotyczne
" Znamienne blokowanie
receptorów
M1
1
H1
dopaminergicznych D2
 Zwalczanie objawów
psychotycznych
Leki
 Objawy niepożądane
przeciwpsychoty
" EPS
czne
(objawy pozapiramidowe)
I generacji
" Hyperprolactinaemia
" Deficyty cognitywne
D2
Stahl SM, Essential, Psychopharmacology (2000)
Podział klasycznych NLP w oparciu o budowę chemiczną
I. GRUPA pochodne fenotiazyn
- alifatyczne
- piperydynowe
- piperazynowe
flufenazyna (Mirenil)
perazyna (Pernazinum)
perfenazyna (Trilafon)
trifluoperazyna (Stelazine)
II. GRUPA - tioksanteny,
chlorprotiksen (Chlorprothixen)
flupentiksol (Fluanxol)
zuklopentixol (Clopixol)
III. GRUPA - butyrofenony,
Haloperidol (Haldol, Haloperidol)
Droperidol (Droleptan, Dehydrobenzperidol)
Benperidol
IV.GRUPA  difenylbutylpiperydyny
fluspirylen (Imap)
pimozyd (Orap)
penfluridol (Semap)
Atypowe leki przeciwpsychotyczne
" klozapina
M
5HT2A H
5HT2A
" risperidon
1
1
1
" olanzapina
5HT1D
2
Leki SRI
" kwetiapina
5HT2C
SDA
N
przeciwpsychotyczne
" ziprasidon
RI
II generacji
D1
5HT3
" aripiprazol
5HT6
D2
D2
" sertindol
D4 D3
5HT7
" amisulpryd
Stahl SM, Essential, Psychopharmacology (2000)
Mechanizmy działania NLP
Działanie receptorowe :
dualistyczne: agonistyczno  antagonistyczne
1. głównie NLP klasyczne
na receptory D2 efekt przeciwpsychotyczny,
pozapiramidowy, uwalnianie PRL
2. głównie NLP atypowe
na receptory:
D1 wiąże się z podtrzymywaniem sekrecji dopaminy do
przestrzeni synaptycznej Ä…ðhamowanie zjawiska up-
regulacji rec. D2 (nadwrażliwośd i wzrost liczby receptorów postsynaptycznych)
5-HT2 i 5-HT1A- poprawa w zakresie objawów negatywnych,
snu; działanie anksjolityczne i przeciwdepresyjne,
zmniejszenie objawów pozapiramidowych ()
Leki antypsychotyczne Leki antypsychotyczne
typowe (klasyczne) atypowe (nowsze)
wpływają w większym stopniu, niż
wpływają głównie na
leki typowe, na redukcję objawów
redukcję objawów
ubytkowych i objawów
wytwórczych
dezorganizacji
szeroki profil działania (a więc wpływ
skuteczność jest związana
na ustępowanie różnych typów
głównie z ich wpływem na
objawów) wiąże się z tym, że wpływają
receptory dopaminowe
one również na inne neuroprzekaz
niki,
np. serotoninÄ™
powodujÄ… objawy pozapiramidowe
powodujÄ… typowe objawy
o niewielkim nasileniu, lub nie
uboczne  tzw. objawy
powodują ich w ogóle
pozapiramidowe
Korzystne cechy kliniczne atypowych neuroleptyków:
1. Wyższa skutecznośd szczególnie wobec objawów negatywnych i
afektywnych schizofrenii
2. Lepsza tolerancja (zwłaszcza brak wywoływania lub mniejsze
nasilenie objawów pozapiramidowych, które są głównym
czynnikiem stygmatyzującym pacjentów)
3. Niskie nasilenie negatywnych subiektywnych reakcji zwiÄ…zanych
z podawaniem leku
4. Zwiększenie dyscypliny zażywania leków
5. UÅ‚atwienie prowadzenia leczenia pozafarmakologicznego i
poprawa jakości życia chorego
Amisuplryd
objawy niepożądane
Mechanizm Objawy istotne i Objawy rzadkie
uciążliwe ale mogące
zagrażać życiu
Blokada receptorów Pozapiramidowe Złośliwy zespół
D2 w prążkowiu neuroleptyczny
Blokada receptorów Mlekotok, utrata Drgawki,
D2 w przysadce miesiÄ…czki
póz
ne dyskinezy
Bezsenność, sedacja, Wydłużenie QT
pobudzenie, niepokój
Zaparcia, przyrost Mózgowe incydenty
masy ciała, naczyniowe w wieku
podeszłym
Aripiprazol
objawy niepożądane
Mechanizm Objawy istotne i Objawy rzadkie ale
uciążliwe niebezpieczne lub
mogące zagrażać
życiu
Blokada receptorów Zawroty głowy,
adrenergicznych ą 1 sedacja, obniżenie RR
Częściowy agonizm Akatyzja, nudności, Drgawki,
wobec D2 w wymioty
Złośliwy zespół
prążkowiu
neuroleptyczny
Bóle głowy, astenia , Mózgowe incydenty
sedacja, naczyniowe w wieku
podeszłym
Teoretyczne ryzyko
póz
nych dyskinez
Klozapina
objawy niepożądane
Mechanizm Objawy istotne i Objawy rzadkie
uciążliwe ale mogące
zagrażać życiu
Blokada receptorów Sedacja, przyrost Ryzyko cukrzycy i
histaminergicznych H1 masy ciała ? dyslipidemii, ślinotok,
potliwość,
Blokada receptorów Zawroty głowy, Hiperglikemia,
adrenergicznych ą 1 sedacja, obniżenie RR kwasica, ketonemia
Blokada receptorów Suchość w ustach, Agranulocytoza, zator
muskarynowych M1 nudności, zaparcia, t. płucnej, zapalenie
sedacja m. sercowego
Blokada receptorów Ruchowe, Z.z.n., Mózgowe
D2 w prążkowiu pozapiramidowe? incydenty naczyniowe
Kwetiapina
objawy niepożądane
Mechanizm Objawy istotne i Objawy rzadkie
uciążliwe ale mogące
zagrażać życiu
Blokada receptorów Sedacja, przyrost Ryzyko hiperglikemii,
histaminergicznych H1 masy ciała cukrzycy i
dyslipidemii,
Blokada receptorów Zawroty głowy, Hiperglikemia,
adrenergicznych ą 1 sedacja, obniżenie RR kwasica, ketonemia
Blokada receptorów Suchość w ustach, Złośliwy zespół
muskarynowych M1 zaparcia, dyspepsja, neuroleptyczny
tachykardia
Blokada receptorów Ruchowe, Mózgowe incydenty
D2 w prążkowiu pozapiramidowe? naczyniowe w wieku
podeszłym
Olanzapina
objawy niepożądane
Mechanizm Objawy istotne i Objawy rzadkie
uciążliwe ale mogące
zagrażać życiu
Blokada receptorów Sedacja, przyrost Ryzyko hiperglikemii,
histaminergicznych H1 masy ciała cukrzycy i
dyslipidemii,
Blokada receptorów Zawroty głowy, Hiperglikemia,
adrenergicznych ą 1 sedacja, obniżenie RR kwasica, ketonemia,
śpiączka
Blokada receptorów Suchość w ustach, Złośliwy zespół
muskarynowych M1 zaparcia, dyspepsja, neuroleptyczny
tachykardia
Blokada receptorów Ruchowe, Mózgowe incydenty
D2 w prążkowiu pozapiramidowe? naczyniowe w wieku
podeszłym
Risperidon
objawy niepożądane
Mechanizm Objawy istotne i Objawy rzadkie ale
uciążliwe niebezpieczne lub
mogące zagrażać
życiu
Blokada receptorów Zawroty głowy, Ryzyko hiperglikemii,
adrenergicznych ą 2 sedacja, obniżenie cukrzycy, dyslipidemii,
RR kwasica, ketonemia,
śpiączka
Blokada receptorów Objawy ruchowe, Złośliwy zespół
D2 w prążkowiu pozapiramidowe (duże neuroleptyczny
dawki),
Teoretyczne ryzyko
hyperprolaktynemia
póz
nych dyskinez
Lęk, bezsenność, Mózgowe incydenty
Przyrost masy ciała naczyniowe w wieku
podeszłym
Neuroleptyki o przedłużonym
działaniu (DEPOT)
" Droga podania: iniekcje domięśniowe
" Czas: co 2-3 lun 4 tygodnie
" Korzyści ze stosowania takiej formy leku:
- zmniejszenie ryzyka zlej współpracy chorego
- utrzymanie w miarÄ™ stabilnego poziomu leku w
organizmie
- zwiększenie szansy na trwałą, stabilną poprawę
stanu chorego
Neuroleptyki o przedłużonym
działaniu (DEPOT)
" Flupentiksol
" Flufenazyna
" Haloperidol
" Olanzapina
" Perfenazyna
" Risperidon
" Zuklopentixol
WSKAZANIA DO STOSOWANIA NLP:
PSYCHOZY:
1. Psychozy z grupy schizofrenii
2. Choroba schizoafektywna
3. Choroba afektywna:
dwubiegunowa z urojeniami i pobudzeniem
psychomotorycznym
4. Psychozy na podłożu organicznym
Wskazania*
" Stany podniecenia i agresji
" Zaburzenia ruchowe
" Zaburzenia nerwicowe
" Okresowo i krótkotrwale stosuje się
neuroleptyki w przewlekłych napadach
bólowych, przeciwwymiotnie,
przeciwświądowo.
Wskazania*
Leki przeciwpsychotyczne są często stosowane (u przeszło
80% chorych) w połączeniu z lekiem normotymicznym
w leczeniu stanów maniakalnych w chorobie
afektywnej dwubiegunowej.
W depresjach psychotycznych często stosuje się leki
przeciwpsychotyczne w kombinacji z lekami
przeciwdepresyjnymi.
Ze względu na zagrożenie póz
nymi dyskinezami
neuroleptyki nie są wskazane do długotrwałego
stosowania w chorobach afektywnych.
W chorobach afektywnych i schizoafetywnych w razie
konieczności długiej terapii przeciwpsychotycznej coraz
szerzej stosuje siÄ™ leki atypowe (klozapinÄ™, olanzapinÄ™,
risperidon).
Przeciwwskazania*
" W stanach zatrucia lekami działającymi
depresyjnie na czynności o.u.n.:
barbituranami, narkotycznymi lekami
przeciwbólowym, alkoholem, a także w
zatruciu środkami fosfoorganicznymi.
Przeciwwskazania względne*
" Przebyta leukopenia polekowa
" Miastenii, w jaskrze z zamkniętym kątem przesączenia , w
przeroście gruczołu krokowego.
" U chorych z niewydolnością kory nadnerczy, z chorobą Addisona
" I chorych z przebytym złośliwym zespołem neuroleptycznym
" U pacjentów ze schorzeniami serca lub nieprawidłowym zapisem
EKG
" U chorych z organicznym uszkodzeniem o.u.n, w padaczce
" Przebyte lub obecne póz
ne dyskinezy
" Przy uszkodzeniach wÄ…troby
Przeciwwskazania względne*
" Uszkodzenie nerek
" Niewydolnośd krążenia
" Świeży zawał mięśnia sercowego i zaawansowana
choroba niedokrwienna serca
" Ostra niedokrwistośd
" Niewydolnośd szpiku kostnego
" Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
" Niewydolności gruczołu tarczowego
" Okres ciąży i karmienia piersią
Objawy niepożądane występujące podczas
stosowania leków przeciwpsychotycznych*
" Działanie drgawkorodne
" Sedacja
" Zaburzenia procesów poznawczych
" Pobudzenie, niepokój, bezsennośd
" Ośrodkowe działanie antycholinergiczne
" Depresja polekowa
" Objawy pozapiramidowe
" Ostre objawy pozapiramidowe (dystonie, Parkinsonizm polekowy,
akatyzja)
" Póz
ne objawy pozapiramidowe (póz
ne dyskinezy)
Objawy niepożądane występujące podczas
stosowania leków przeciwpsychotycznych*
" Złośliwy zespół neuroleptyczny
Wystąpienie złośliwego zespołu neuroleptycznego wymaga
natychmiastowego odstawienia neuroleptyki, a także (jeśli chory
otrzymywał uprzednio) litu, karbamazepiny leków
przeciwdepresyjnych, monitorowania krążenia, temperatury ciała i
równowagi elektrolitowej).
W leczeniu objawowym stosuje siÄ™ leki dopaminergiczne
(bromokryptynÄ™ 6-80mg na dobÄ™), amantadynÄ™ (200-400 mg na
dobÄ™), L-dopÄ™ (do 300 mg na dobÄ™), pergolid (do 1-3 mg na dobÄ™),
lizuryd (do 4mg na dobę), oraz leki obniżające napięcie mięśni:
dantrolen (do 200mg na dobÄ™), pankuronium lub benzodiazepiny:
diazepam (do 100mg na dobÄ™), lorazepam (do 6mg na dobÄ™),
klonazepam (do 1,5 mg na dobÄ™).
Po ustąpieniu objawów złośliwego zespołu neuroleptycznego, po kilku
tygodniach, jeśli stosowanie leków przeciwpsychotycznych jest
niezbędne, podaje się ostrożnie w minimalnej efektywnej dawce
klozapinę lub inny słaby (atypowy) neuroleptyk.
Objawy niepożądane-cd.*
" Objawy z układu krążenia:
Ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego krwi
Działanie kardiotoksyczne
" Zaburzenia hematologiczne
" Wpływ na krzepnięcie krwi
" Reakcje alergiczne
" Obwodowe objawy antycholinergiczne
" Ośrodkowy zespół cholinolityczny
" Zatrucie wodne (polidypsja, poliuria i
hiponatremia -PIP syndrome)
Objawy niepożądane-cd.*
" Zaburzenia metaboliczne i endokrynne
" MogÄ… spowodowad hiperglikemiÄ™
" Spowodowad lub nasilid cukrzycÄ™
" Hiperprolaktynemia
" Zaburzenia sprawności seksualnej (np.
zaburzenia wzwodu występują u ź-1/2
leczonych).
Objawy niepożądane-cd.*
" Zaburzenia regulacji temperatury ciała
" Przyrost masy ciała
" Zatrucia (przedawkowanie)
" Nagłe zgony
Postępowanie w przypadku działao niepożądanych
leków przeciwpsychotycznych
" W przypadku Klozapiny  nie czekad, szybka interwencja
medyczna wobec objawów grypopodobnych, sztywności
mięśni, zmian RR, arytmii.
" W przypadku Amisulprydu, Aripiprazolu, Kwetiapiny,
Olanzapiny, Risperidonu
- czekad, czekad, czekad.
- obniżyd dawkę (zacząd od niskich dawek)
- przesunÄ…d dawkowanie na godziny wieczorne
- dodad lek antycholinergiczny
- zalecid zmianę żywienia, aktywnośd fizyczną
- zmienid na inny lek przeciwpsychotyczny II generacji