WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Krzysztof Dzięgiel1,
Walenty M. Nyka2,
Aspekty neurologiczne
Magdalena Wiśniewska2
1
Oddział Neurologii, Szpital
w Starogardzie Gdańskim rozpoznawania i różnicowania
2
Katedra Neurologii, Klinika Neurologii
Dorosłych Akademii Medycznej
w Gdańsku
okresowych zaburzeń
przytomności
STRESZCZENIE
W artykule przedstawiono neurologiczną klasyfikację zaburzeń świadomości oraz zna-
czenie badań neurofizjologicznych w diagnostyce okresowych zaburzeń przytomności.
słowa kluczowe: epizodyczne zaburzenia świadomości, badania neurofizjologiczne
WPROWADZENIE PODZIAA
ZABURZEC
ÅšWIADOMOÅšCI
Termin świadomość używany jest w piś- (PRZYTOMNOŚCI)
miennictwie w dwojakim znaczeniu (con-
scientia  sumienie). Traktowany jest Zaburzenia ilościowe świadomości
Zaburzenia ilościowe w znaczeniu społeczno-historycznym [1], " Przedsenność (praesomnolentia)  chory
określa wówczas najwyższy stopień rozwo- łatwo odwraca uwagę, przejawia skłon-
świadomości:
ju psychiki, pojawiający się dopiero u czło- ność do zasypiania, budzi się samorzutnie.
" przedsenność
wieka. W naukach przyrodniczych oznacza " Senność (somnolentia)  zachowana jest
" senność
 towarzyszÄ…ce zjawiskom psychicznym orientacja w otoczeniu, w czasie i co do
" sen głęboki
poczucie ich przeżywania [1]. Uważa się, własnej osoby, chory musi użyć pewnego
" śpiączka
że gdy  światło świadomości jest wysyco- wysiłku, by nie zasnąć. Występuje między
ne [1], jest to stan normalny, nazywany innymi pod wpływem czynników zakaz
-
przytomnością. nych, toksycznych, przy obecności zmian
Na oznaczenie nieprawidłowego obniże- organicznych mózgowia.
Adres do korespondencji: nia natężenia świadomości używa się szere- " Sen głęboki (semicoma, sopor)  chory
lek. Krzysztof Dzięgiel
Oddział Neurologii gu określeń mających oddać stopień zabu- reaguje na silne bodz
ce, np. potrzÄ…sanie
Szpital Specjalistyczny św. Jana
ul. Balewskiego 1 rzonego jej strumienia, czemu odpowiadają czy głośny hałas.
Starogard Gdański
tel. [phone] zaburzenia ilościowe, bądz
też zaburzenia jej " Śpiączka (coma)  brak reakcji chorego
[e-mail]
właściwości, których synonimem są zaburze- nawet na bardzo silne bodz
ce, brak odru-
nia jakościowe [1, 2]. chów (arefleksja).
Copyright © 2007 Via Medica
ISSN 1897 3590
362
www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka,
Magdalena Wiśniewska
Aspekty neurologiczne
rozpoznawania i różnicowania
okresowych zaburzeń
przytomności
Zaburzenia jakościowe świadomości Wyróżnia się:
" Stan pomroczny (obnubilatio)  chory " omdlenie neurokardiogenne  najczęściej
Zaburzenia jakościowe
wykazuje zaburzenia orientacji w czasie, poprzedzone znacznym zblednięciem,
przestrzeni, sytuacji i otoczeniu. Zatraca zwiększonym poceniem się, następnie świadomości:
także orientację co do własnej osoby, jest bradykardią, niekiedy arytmią; zwykle " stan pomroczny
jednak w stanie wykonywać pozornie ce- dotyczy młodych ludzi.
" stan majaczeniowy
lowe czynności. Pojawiają się zaburzenia " omdlenie naczynioruchowe  występuje
" stan splÄ…taniowy
pamięci. zawsze w pozycji stojącej, towarzyszą mu
" stan onejroidalny
" Stan majaczeniowy (delirium)  chory często objawy autonomiczne (jak np. ze-
podlega złudzeniom (omamy wzrokowe, spół Shya-Dragera), tachykardia; doty-
słuchowe, czuciowo-ustrojowe), wystę- czy osób w różnym wieku.
puje zanik orientacji w czasie, przestrze- " omdlenie psychogenne  występuje w róż-
ni, co do własnej osoby, pojawiają się uro- nych pozycjach ciała, nie ma zwykle za-
jenia o treści nieusystematyzowanej, do- burzeń rytmu serca ani objawów zabu-
łącza się pobudzenie ruchowe. rzeń układu autonomicznego; dotyczy
" Stan splątaniowy, amentywny (amen- najczęściej osób młodych.
tia)  nieco głębsze zaburzenie świa- " omdlenie sercopochodne  może występo-
Omdlenie jest wynikiem
domości, zniesienie orientacji co do wać w każdym wieku, lecz częściej u osób
pogorszenia krążenia
własnej osoby i otoczenia, z niepamięcią starszych z towarzyszącymi zaburzenia-
mózgowego
okresu zaburzeń, pojawia się pobudzenie mi pracy serca, bez istotnego związku
z ograniczeniem
ruchowe. z określoną pozycją ciała.
dostępności tlenu dla
" Stan onejroidalny (snopodobny)  za- Ad. 2. Napady padaczkowe są następ-
mózgu, najczęściej
mroczenie, pojawiają się halucynacje stwem przemijających, nieprawidłowych,
z szybkÄ… manifestacjÄ…
(głównie wzrokowe) podobne do marzeń nadmiernych wyładowań neuronów ośrod-
objawów klinicznych
sennych, w których chory bierze udział. kowego układu nerwowego. Charakteryzują
i szybkim powrotem do
Stosując podczas podziału zaburzeń się objawami ruchowymi i/lub czuciowymi
stanu przytomności
świadomości kryterium czasu i ewentualnej i/lub autonomicznymi z zaburzeniami świa-
okresowości takich zaburzeń, można wyod- domości lub bez nich. Napady padaczkowe
rębnić epizodyczne zaburzenia świadomości, dzieli się w zależności od zmian w EEG, etio-
które są najczęstszym problemem diagno- logii, występujących objawów klinicznych,
stycznym [3]. w tym zaburzeń świadomości.
Okresowe zaburzenia przytomności: Biorąc pod uwagę zasięg zaburzeń czyn-
1. omdlenia; ności mózgu, wyróżnia się:
2. napady padaczkowe; 1. Napady częściowe
Napady padaczkowe
3. napady psychogenne (rzekomopadacz- " proste, gdy wyładowania napadowe wy-
są następstwem
kowe); stępują w ograniczonym obszarze kory
przemijajÄ…cych,
4. inne zaburzenia przytomności, np. bez- mózgu: ruchowe (np. jacksonowskie),
nieprawidłowych,
dech afektywny u dzieci, zaburzenia me- czuciowe (wzrokowe, słuchowe, wę-
nadmiernych wyładowań
taboliczne. chowe)
neuronów ośrodkowego
Ad. 1. Omdlenie jest wynikiem pogorsze- " złożone, świadczące o wtórnie obu-
układu nerwowego
nia krążenia mózgowego (niedokrwienie stronnym szerzeniu się nieprawidłowej
ośrodkowego układu nerwowego) z ograni- czynności w półkulach mózgu z towa-
czeniem dostępności tlenu dla mózgu, naj- rzyszącymi zaburzeniami świadomości.
częściej z szybką manifestacją objawów kli- 2. Napady uogólnione z pierwotnie obecny-
nicznych i szybkim powrotem do stanu przy- mi zaburzeniami świadomości, obecno-
tomności [3, 4]. ścią zmienionej czynności bioelektrycz-
363
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362 367
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
nej nad obiema półkulami mózgu. Moż- ta nieprzytomnego powinno zawsze
na tutaj zaliczyć napady nieświadomości, uwzględniać się: reakcję pacjenta na bodz
ce
miokloniczne, toniczno-kloniczne, to- zewnętrzne, ocenę oddechu, ocenę szeroko-
niczne, atoniczne. ści i symetrii z
renic, reakcji z
renic na światło,
Ad. 3. Napady psychogenne (rzekomopa- badanie ruchomości gałek ocznych oraz uło-
daczkowe)  charakteryzują się klinicznymi żenie kończyn i ruchy spontaniczne.
objawami przypominającymi obrazem napa- Asymetryczne ruchy kończyn lub asyme-
dy padaczkowe, lecz bez odpowiadających tria napięcia mięśniowego i/lub odruchów
temu obrazowi zaburzeń czynności bioelek- mogą świadczyć o przebytym napadzie pa-
trycznej mózgu w badaniu EEG. daczkowym lub niedowładzie. Reakcje zgię-
ciowe kończyn sugerują uszkodzenie wy-
POST
POWANIE DIAGNOSTYCZNE ższych struktur mózgowia. Natomiast uszko-
Asymetryczne ruchy
W ZABURZENIACH ŚWIADOMOŚCI dzenie niższych pięter ośrodkowego układu
kończyn lub asymetria
Zgodnie z algorytmem diagnostycznym Pa- nerwowego objawia siÄ™ wyprostem ramion
napięcia mięśniowego
trice a M. Healeya i Edwina J. Jacobsena [5] i zgięciem kończyn dolnych.
i/lub odruchów mogą
u pacjenta z zaburzeniami świadomości na- Zaburzenia oddychania typu Cheyna-
świadczyć o przebytym
leży wykonać następujące badania: Stokesa (hiperwentylacja na zmianę z bezde-
napadzie padaczkowym
chem) świadczą o uszkodzeniu półkul móz-
lub niedowładzie Badanie podmiotowe i przedmiotowe: gu. Stała hiperwentylacja często występuje
 dokładny wywiad (od pacjenta i od osób w kwasicy, w zastoju płucnym, encefalopatii
będących świadkami zdarzenia) dotyczą- wątrobowej lub jest wywołana działaniem le-
cy okoliczności poprzedzających, prze- ków. Oddech charczący świadczy o niedroż-
biegu zaburzeń świadomości i powrotu ności dróg oddechowych.
do pełnej przytomności; Maksymalne rozszerzenie z
renic i brak
 wygląd skóry; ich reakcji na światło może świadczyć
 temperatura ciała; o uszkodzeniu układu parasympatycznego
 ortostatyczne zmiany ciśnienia tętniczego; (np. ucisk nerwu okoruchowego). Uszkodze-
 objawy neurologiczne; nie układu współczulnego wywołuje zespół
 duszność; Hornera. Należy pamiętać, że choroby me-
 uraz ośrodkowego układu nerwowego taboliczne zwykle nie wywołują nierówności
w wywiadzie. z
renic i nie zaburzają reakcji na światło. Wia-
Dane z wywiadu (od świadków zdarze- domo jednak, że leki antycholinergiczne (an-
nia) powinny dostarczyć informacji co do typarkinsonowskie) znoszą reaktywność z
re-
okoliczności wystąpienia zaburzeń świado- nic. Szpilkowate zwężenie z
renic może być
mości. Niezwykle istotnym elementem oce- objawem krwotoku do mostu lub następ-
ny sytuacji jest poszukiwanie objawów zagro- stwem przedawkowania opiatów.
żenia życia: podejrzenie krwotoku śródmóz- Skojarzone zbaczanie gałek ocznych
gowego, podejrzenie urazu czaszki, urazu w stronę przeciwną do porażonych kończyn
kręgosłupa szyjnego, zaburzenia rytmu ser- świadczy o uszkodzeniu mózgowia ( pa-
ca, zaburzenia oddychania (niedrożność cjent patrzy na ognisko uszkodzenia półku-
dróg oddechowych). li mózgu ). Natomiast zwrot gałek ocznych
Informacji takich dostarcza często oglą- w kierunku porażonych kończyn może być
danie i badanie pacjenta: wybroczyny i otar- następstwem uszkodzenia pnia mózgu.
cia naskórka na skórze głowy, zbadanie tęt- Zwrot gałek ocznych ku dołowi towarzyszy
na i osłuchanie akcji serca oraz ocena obja- śpiączce metabolicznej (np. zatrucie barbi-
wów oponowych. W ocenie klinicznej pacjen- turanami).
364
www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka,
Magdalena Wiśniewska
Aspekty neurologiczne
rozpoznawania i różnicowania
okresowych zaburzeń
przytomności
Badania dodatkowe: różnicowanie śpiączki od zaburzeń kontak-
 EKG; tu wynikajÄ…cych z choroby psychicznej. Bada-
 badanie krwi z uwzględnieniem morfolo- nie to pozwala również rejestrować podkli-
gii, elektrolitów, obecności leków, tok- niczne napady padaczkowe. Jeśli zaburzenia
syn, gazometrii; przytomności występują u pacjenta napado-
 RTG klatki piersiowej; wo (epizodyczne napady zaburzeń świado-
 tomografia komputerowa głowy; mości), to można je rejestrować za pomocą
 elektroencefalografia (EEG). holterowskiego aparatu EEG [4].
U każdego pacjenta z zaburzeniami przy- Napady padaczkowe mają zwykle charak-
tomności nieznanego pochodzenia powinno terystyczny obraz w badaniu EEG.
wykonać się badania neuroobrazujące móz- Napady częściowe proste (przejawiające
gu (tomografiÄ™ komputerowÄ…, rezonans ma- siÄ™ klinicznie zaburzeniami ruchowymi, czu-
Jeśli badania
gnetyczny). Jeśli badania neuroobrazują- ciowymi, wegetatywnymi) często między na-
neuroobrazujÄ…ce nie
ce nie mogą być wykonane, należy rozważyć padami nie charakteryzują się zapisem pato-
mogą być wykonane,
wykonanie nakłucia lędz
wiowego (po uprzed- logicznym w EEG. Obraz czynności bioelek-
należy rozważyć
nim badaniu dna oka!). trycznej mózgu bywa prawidłowy (30% pa-
wykonanie nakłucia
Konieczne jest wykonanie badań labora- cjentów z padaczką!). Może to wynikać z głę-
lędz
wiowego
toryjnych i oznaczenie: stężenia glukozy, jo- bokiego osadzenia  ogniska w bruz
dzie
(po uprzednim badaniu
nogramu, pH, pO2, pCO2, krzepliwości krwi, bocznej mózgu, w dolnej powierzchni czy na
parametrów funkcji wątroby. Niezbędne jest stronie przyśrodkowej półkuli mózgu [4, 7, 8]. dna oka!)
wykonanie badań toksykologicznych: bada- Napady częściowe złożone, w trakcie któ-
nie stężenia leków sedatywnych i etanolu we rych występują zaburzenia świadomości, obja-
krwi oraz moczu. wiajÄ… siÄ™ w badaniu EEG zmianami jak w na-
Niezwykle cennym uzupełnieniem bada- padzie uogólnionym. Gdy uogólnienie napadu
nia przedmiotowego i badań laboratoryjnych nie następuje zbyt szybko, można elektrofizjo-
są badania elektrofizjologiczne (EEG, bada- logicznie określić ogniskowy początek napado-
nie potencjałów wywołanych), które niekie- wej czynności. Najbardziej charakterystyczną
dy stają się podstawowym narzędziem dia- falą patologiczną rejestrującą się w napadzie
gnostycznym. Główną metodą diagnostyczną padaczkowym jest zespół typu iglica fala [7 9],
jest elektroencefalografia (ryc. 1) [6]. a dalej różnego typu iglice, fale ostre, grupy
Badanie EEG jest niezwykle czułym ba- regularnej czynności napadowej o częstotliwo-
daniem w śpiączce metabolicznej. W począt- ści theta (4 7,5 c/s) lub fale delta (ryc. 2).
kowym okresie śpiączki metabolicznej zmia- Bezpośrednio po napadzie padaczko-
ny w zapisie EEG występują wcześniej niż wym badanie EEG rejestruje lokalne lub
objawy kliniczne! Badanie EEG umożliwia uogólnione zwolnienie czynności mózgu.
Rycina 1. Aparat Comet EEG z komputerem typu
notebook firmy Grass (za zgodą i dzięki uprzejmości
Grass Technologies, An Astro-Med, Inc. Product Rycina 2. Maping EEG z widocznÄ… w zapisie
Group ) czynnością napadową (za zgodą firmy Elmiko)
365
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362 367
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
W napadach rzekomopadaczkowych zapis wcześniejszej postawy. Natomiast podczas
EEG w czasie napadu i w okresie międzynapa- napadu rzekomopadaczkowego objawy kli-
dowym nie wykazuje różnic oraz zwolnienia niczne nie korelują z obrazem EEG.
czynności podstawowej po napadzie [10]. Multimodalne monitorowanie chorego
W pozostałych epizodycznych zaburze- (24-godzinny zapis EEG, zapis ruchu gałek
niach przytomności wynikających z nieprawi- ocznych, czynności EKG serca) umożliwia
dłowości metabolicznych, obraz EEG jest różnicowanie pierwotnie kardiologicznych
najczęściej niecharakterystyczny, z wyjąt- zaburzeń rytmu serca, nagłej utraty napięcia
kiem zapisu EEG w encefalopatii wątrobo- mięśniowego w omdleniu kaszlowym oraz
wej, kiedy rejestrują się tak zwane trójfazo- napadów padaczkowych i rzekomopadacz-
we fale ostre. kowych.
W celu sprowokowania napadów pa- W diagnostyce zaburzeń świadomości
daczkowych stosuje się hiperwentylację i fo- stosuje się także inne techniki neurofizjolo-
tostymulację (stroboskopowe błyski świa- giczne, które mogą mieć znaczenie diagno-
tła). Oba te sposoby wzbudzania zapisu styczne i prognostyczne co do dalszego po-
czynności bioelektrycznej mózgu stymulują stępowania oraz rokowania. Somatosenso-
ogniska padaczkorodne i u pacjentów z pa- ryczne potencjały wywołane (SEP, the soma-
daczką pojawiają się nieprawidłowe fale tosensory evoked potentials) mają szczególne
w zapisie EEG. Należy pamiętać, że reaktyw- znaczenie rokownicze w ocenie elektrofizjo-
ność kory mózgowej na działanie bodz
ców logicznej dzieci [11]. Wiadomo, że prawidło-
prowokujących wyładowanie padaczkowe za- wy zapis SEP (z obu półkul mózgu), stwier-
leży od stężenia glukozy we krwi. Wiadomo dzany u dzieci w śpiączce, ma korzystne zna-
bowiem, że przy niskiej glikemii aktywacja czenie rokownicze, gdyż mimo ciężkiego sta-
ognisk padaczkorodnych występuje znacznie nu 93% tych dzieci wraca do zdrowia bez
szybciej. Natomiast wyższa glikemia pod- deficytu neurologicznego!
wyższa próg pobudliwości neuronów. Słuchowe potencjały wywołane pnia mó-
Prawdziwym przełomem w diagnostyce zgu (BAEP, BER, brainstem auditory evoked
Algorytm właściwej różnicowej napadów padaczkowych i rzeko- potential) wykorzystywane są również do oce-
mopadaczkowych było wprowadzenie bada- ny elektrofizjologicznej pacjentów z zaburze-
diagnostyki wymaga
nia wideo-EEG. Badanie to polega na jedno- niami świadomości oraz do ostatecznego
informacji, które uzyskuje
czesnym zapisywaniu obrazu i głosu pacjen- potwierdzenia śmierci pnia mózgu. Potwier-
siÄ™ w czasie zbierania
ta oraz rejestracji EEG. Dzięki tej metodzie dzeniem śmierci pnia mózgu jest brak w krzy-
wywiadu i sumiennego
można obserwować gesty i ruchy pacjenta wej zapisu załamków od II do V, przy jedno-
badania przedmiotowego
(np. mimikę twarzy, ruchy kończynami), czesnym stwierdzeniu obecności załamka I.
a także wypowiadane słowa (dokładną chro- W ostatnich latach nastąpił znaczny po-
nologię napadu) z zapisem EEG. Daje to stęp w zakresie aparatury diagostycznej
możliwość zarejestrowania i analizy charak- i technik laboratoryjnych, jednak należy bez-
terystycznych elementów padaczkorodnych względnie pamiętać, że algorytm właściwej
w zapisie EEG i konfrontacji ich z obrazem diagnostyki wymaga informacji, które uzy-
klinicznym napadu. skuje siÄ™ w czasie zbierania wywiadu i su-
W napadach nieświadomości pojawiają miennego badania przedmiotowego. Stąd
się często zespoły iglica fala o częstotliwości niezwykle istotna jest rola lekarza pierwsze-
trzy na sekundÄ™ z widocznym klinicznie na- go kontaktu w ukierunkowaniu dalszych kro-
głym, całkowitym znieruchomieniem, utratą ków diagnostycznych (w warunkach szpital-
świadomości, z przerwaniem wykonywanej nych) u pacjentów z zaburzeniami przytom-
czynności i jednoczesnym zachowaniem ności! Należy pamiętać, że każdy z etapów
366
www.fmr.viamedica.pl
Krzysztof Dzięgiel, Walenty M. Nyka,
Magdalena Wiśniewska
Aspekty neurologiczne
rozpoznawania i różnicowania
okresowych zaburzeń
przytomności
diagnostycznych u pacjenta nieprzytomnego ganie całego algorytmu postępowania może
jest istotny oraz komplementarny wobec uchronić chorego od postawienia złej dia-
pozostałych i jedynie skrupulatne przestrze- gnozy i tragicznych pomyłek!
P I Åš M I E N N I C T W O
1. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. PZWL, War- 7. Majkowski J. Elektroencefalografia Kliniczna.
szawa 1988. PZWL, Warszawa 1989.
2. Prusiński A. Podstawy neurologii klinicznej. 8. Majkowski J. Padaczka. Diagnostyka i leczenie.
PZWL, Warszawa 1986.
PZWL, Warszawa 1989.
3. Bruni J. Epizodyczne zaburzenia przytomności. 9. Smith P.E.M.,Wallace S.J. Padaczka  klinicz-
W: Bradley W.G., Daroff R.B., Fenichel G.M. ny przewodnik. Wyd. polskie a-medica Press,
Ośrodek Wydawniczy  Augustana , Bielsko-Bia-
(red.). Neurologia w praktyce klinicznej. Zasady
diagnostyki i postępowania. Tom 1. Czelej Sp. ła 2003.
z o.o., Lublin 2006. 10. Jędrzejczak J., Owczarek K. Psychogenne napa-
dy rzekomopadaczkowe. Diagnostyka. Różnico-
4. Pedley T.A., Ziegler D.K. Omdlenia i napady
drgawkowe. W: Rowland L.P. (red.). Neurologia wanie. Postępowanie. Fundacja Epileptologii,
Merritta. Wydawnictwo Medyczne Urban & Part- Warszawa 2005.
11. Chiappa K.H., Hill R.A. Brain stem auditory evo-
ner, Wrocław 2004.
5. Healey P.M., Jacobson E.J. Diagnostyka różni- ked potentials: Interpretation. W: Evoked poten-
cowa w chorobach wewnętrznych. Algorytmy. tials in clinical medicine. Wyd. 3. Lippincott-Ra-
ven Publishers, Philadelphia, New York 1997.
Via Medica, Gdańsk 2002; 172.
6. Kaplan P. Electrophysiological prognostication
and brain injury from cardiac arrest. Semin. Neu-
rol. 2006; 26 (4): 403 412.
367
Forum Medycyny Rodzinnej 2007, tom 1, nr 4, 362 367