Zaburzenia szklistkowo-
Zaburzenia szklistkowo-
siatkówkowe:
siatkówkowe:
patofizjologia, obraz kliniczny, objawy,
patofizjologia, obraz kliniczny, objawy,
leczenie i rokowania
leczenie i rokowania
dr Susan C. Oleszewski
dr Susan C. Oleszewski
Wiceprezes Patient Care Services
Wiceprezes Patient Care Services
The Eye Institute - Philadelphia, PA
The Eye Institute - Philadelphia, PA
Pennsylvania College of Optometry @
Pennsylvania College of Optometry @
Salus University
Salus University
Dostarczanie krwi do
Dostarczanie krwi do
siatkówki
siatkówki
- Siatkówka ma niezwykle aktywny
- Siatkówka ma niezwykle aktywny
metabolizm
metabolizm
-
Dostarczanie krwi do siatkówki odbywa się
Dostarczanie krwi do siatkówki odbywa się
z dwóch z
ródeł:
z dwóch z
ródeł:
1. WewnÄ™trzne 2/3 siatkówkiÄ…ð
1. WewnÄ™trzne 2/3 siatkówkiÄ…ð
(tętnica środkowa siatkówki i
(tętnica środkowa siatkówki i
odgałęzienia)
odgałęzienia)
2. Zewnętrzna1/3 jest odżywiana przez
2. Zewnętrzna1/3 jest odżywiana przez
naczyniówkę (warstwa naczyń
naczyniówkę (warstwa naczyń
włosowatych)
włosowatych)
Dostarczanie krwi do siatkówki
1
1
2
2
1. warstwa naczyń włosowatych (naczyniówka) (zewnętrzna 1/3)
2. Układ t. środkowej siatkówki (wewnętrzne 2/3 siatkówki )
Dostarczanie krwi do
Dostarczanie krwi do
siatkówki
siatkówki
TÄ™tnica szyjna wewnÄ™trzna (ICA) Ä…ð t. oczna
TÄ™tnica szyjna wewnÄ™trzna (ICA) Ä…ð t. oczna
Ä…ð
t. środkowa siatkówki
t. środkowa siatkówki
(przebiega przez środek nerwu wzrokowego)
(przebiega przez środek nerwu wzrokowego)
Ä…ð przez blaszkÄ™ sitowÄ…
Ä…ð przez blaszkÄ™ sitowÄ…
Ä…ð do dna oka, odgaÅ‚Ä™zienie górne i dolne
Ä…ð do dna oka, odgaÅ‚Ä™zienie górne i dolne
dzielą się dalej na odgałęzienie nosowe i
dzielą się dalej na odgałęzienie nosowe i
skroniowe (przebiegajÄ… przez warstwÄ™
skroniowe (przebiegajÄ… przez warstwÄ™
włókien nerwowych z dalszymi
włókien nerwowych z dalszymi
odgałęzieniami)
odgałęzieniami)
t. oczna.
t. oczna.
t. środkowa
t. środkowa
blaszka sitowa
blaszka sitowa
odgałęzienia przy tarczy
odgałęzienia przy tarczy
nerwu wzrok.
nerwu wzrok.
Dostarczanie krwi do
Dostarczanie krwi do
siatkówki
siatkówki
Cztery główne odgałęzienia tętnicy środkowej
Cztery główne odgałęzienia tętnicy środkowej
dostarczą krew do obszarów siatkówki
dostarczą krew do obszarów siatkówki
(nie nakładają się na siebie);
(nie nakładają się na siebie);
 naczynia siatkówki to funkcjonalne tętnice
 naczynia siatkówki to funkcjonalne tętnice
końcowe
końcowe
Układy naczyń włosowatych w układzie t. środkowej:
Układy naczyń włosowatych w układzie t. środkowej:
1. Splot wewnętrzny (warstwa kom. zwojów nerw.)
1. Splot wewnętrzny (warstwa kom. zwojów nerw.)
2. Splot zewnętrzny (wewnętrzna warstwa komórek
2. Splot zewnętrzny (wewnętrzna warstwa komórek
jÄ…dra)
jÄ…dra)
zewn. splot naczyń włosowatych
wewn. warstwa jÄ…dra
kom. zwojów nerw.
wewn. splot naczyń
włosowatych
warstwa naczyń
OCP
włosowatych
ICP
Bariera krew-siatkówka
Bariera krew-siatkówka
Bariera krew-siatkówka reguluje przepływ
Bariera krew-siatkówka reguluje przepływ
składników i komórek z krwi
składników i komórek z krwi
BarierÄ™ tworzÄ… dwa elementy:
BarierÄ™ tworzÄ… dwa elementy:
1. Ciasne połączenia w pobliżu wierzchołka
1. Ciasne połączenia w pobliżu wierzchołka
warstwy nabłonka barwnikowego
warstwy nabłonka barwnikowego
2. Ciasne i szczelne połączenia spajające
2. Ciasne i szczelne połączenia spajające
komórki śródbłonka naczyń włosowatych
komórki śródbłonka naczyń włosowatych
siatkówki
siatkówki
ciasne połączenia komórek śródbłonka
naczyń włosowatych
w układzie tętnicy środkowej
ciasne połączenia
warstwa n. włosowatych
komórek nabłonka siatkówki
Krwawienia w siatkówce, płyny ,lub wysięki
(krew pozanaczyniowa i płyny)
zauważalne w dnie oka wskazują na to, że
bariera krew-siatkówka została przerwana
bariera krew-siatkówka została przerwana
Kształt i barwa krwawienia lub wysięku
są ściśle związane z budową siatkówki:
np. orientacją włókien i warstw komórek
Krwotoki punktowe i plamkowe
Krwotoki punktowe i plamkowe
" krwotoki w głębokich warstwach siatkówki
" Umiejscowienie: wewnętrzna warstwa jądra,
zewnętrzna warstwa splotowata,
a czasami zewnętrzna warstwa jądra
" wskazuje na głęboki obrzęk siatkówki
(często skutek uboczny zastoju naczyń
w głębokich warstwach siatkówki)
Krwotoki punktowe
i plamkowe
14
Krwotoki w kształcie
Krwotoki w kształcie
płomieni
płomieni
"
W oparciu o układ komórek zwojowych
W oparciu o układ komórek zwojowych
aksonów (warstwa włókien nerwowych)
aksonów (warstwa włókien nerwowych)
"
Występują w warstwie włókien nerwowych
Występują w warstwie włókien nerwowych
"
powierzchniowe; krótkotrwałe; bez
powierzchniowe; krótkotrwałe; bez
szczególnego wpływu na widzenie
szczególnego wpływu na widzenie
"
W obszarze bieguna tylnego; często w
W obszarze bieguna tylnego; często w
obszarze promienistym około
obszarze promienistym około
brodawkowym;
brodawkowym;
"
niedotlenienie siatkówki
niedotlenienie siatkówki
promieniste, prążkowate
ułożenie komórek
zwojowych aksonów
Krwotoki w kształcie płomieni
Krew pozanaczyniowa w warstwie
włókien nerwowych przyjmuje
kształt aksonów w tej warstwie
Krwawienia
Krwawienia
przedsiatkówkowe
przedsiatkówkowe
Krew znajduje się pod błoną graniczną
Krew znajduje się pod błoną graniczną
wewnętrzną (ILM) i przed warstwą
wewnętrzną (ILM) i przed warstwą
włókien nerwowych
włókien nerwowych
" Pochodzą z układu powierzchniowych
Pochodzą z układu powierzchniowych
naczyń włosowatych
naczyń włosowatych
" Zazwyczaj w biegunie tylnym
Zazwyczaj w biegunie tylnym
" powodują powstawanie mroczków
powodują powstawanie mroczków
b. graniczna wew.
Krew pomiędzy błoną
graniczną wewnętrzną
a warstwÄ…
włókien nerwowych
Krwawienie
Krwawienie
przedsiatkówkowe
przedsiatkówkowe
(przed siatkówką)
(przed siatkówką)
Krwawienia
Krwawienia
przedsiatkówkowe
przedsiatkówkowe
" wielkości 1-2 średnic tarczy, ciężar wpływa
wielkości 1-2 średnic tarczy, ciężar wpływa
na wyglÄ…d np. ciemniejsza krew na dole
na wyglÄ…d np. ciemniejsza krew na dole
krwawienia w kształcie  dna łodzi lub litery
krwawienia w kształcie  dna łodzi lub litery
 D
 D
" Wyraz
na linia pozioma oznaczająca górną
Wyraz
na linia pozioma oznaczająca górną
granicÄ™ krwotoku
granicÄ™ krwotoku
" Ustępowanie charakteryzuje się zmianą
Ustępowanie charakteryzuje się zmianą
barwy czerwonaÄ…ð żółtaÄ…ð biaÅ‚a
barwy czerwonaÄ…ð żółtaÄ…ð biaÅ‚a
Pozioma linia
graniczna (ciężar)
Krwawienie
Krwawienie
ciemniejsza barwa na dole
przedsiatkówkowe
przedsiatkówkowe
Pozioma linia graniczna
Ustępowanie krwotoku
prowadzi do zmian jego barwy
Krwawienia
Krwawienia
podsiatkówkowe
podsiatkówkowe
" W większości wtórne względem błon
W większości wtórne względem błon
neowaskularyzacyjnych naczyniówki
neowaskularyzacyjnych naczyniówki
" Krew pochodzi z warstwy naczyń
Krew pochodzi z warstwy naczyń
włosowatych
włosowatych
" Krew gromadzi się pomiędzy
Krew gromadzi się pomiędzy
nabłonkiem barwnikowy i siatkówką
nabłonkiem barwnikowy i siatkówką
zmysłową
zmysłową
Krwawienia
Krwawienia
podsiatkówkowe
podsiatkówkowe
" Występują w biegunie tylnym i mają
Występują w biegunie tylnym i mają
 płatkowate granice
 płatkowate granice
" Bardzo niszczycielskie, wywołują trwałe
Bardzo niszczycielskie, wywołują trwałe
mroczki i utratÄ™ wzroku
mroczki i utratÄ™ wzroku
" Krwawienia pod nabłonkiem barwnikowym
Krwawienia pod nabłonkiem barwnikowym
siatkówki mają barwę szaro-zieloną
siatkówki mają barwę szaro-zieloną
Krwawienie
podsiatkówkowe
(krew uwięziona pomiędzy
nabł. barwnikowym
i siatkówką zmysłową)
 płatkowaty kształt
Krwawienie pod nabł. barwnikowym
siatkówki (barwa szaro-zielona)
Krwawienie
podsiatkówkowe
wygląd  płatków
Krew pod
nabłonkiem barwnikowym
Krwawienie podsiatkówkowe
Krwawienie podsiatkówkowe
Gdzie znajduje siÄ™
Gdzie znajduje siÄ™
ta krew?
ta krew?
Kształt płomienia
?
Krwawienia w ciele szklistym
Krwawienia w ciele szklistym
Kłębki waty
Kłębki waty
" Oznaka niedokrwistości w warstwie
Oznaka niedokrwistości w warstwie
włókien nerwowych
włókien nerwowych
" Mikro uszkodzenia powstałe w wyniku
Mikro uszkodzenia powstałe w wyniku
niedrożności tętniczek lub n. włosowatych
niedrożności tętniczek lub n. włosowatych
w układzie powierzchniowych naczyń
w układzie powierzchniowych naczyń
włosowatych
włosowatych
" (uszkodzenie: martwica tkanki w wyniku
(uszkodzenie: martwica tkanki w wyniku
zablokowania krążenia w tkance)
zablokowania krążenia w tkance)
" Zazwyczaj występuje w obszarze 3
Zazwyczaj występuje w obszarze 3
średnic tarczy n. wzrok. od tarczy
średnic tarczy n. wzrok. od tarczy
Występuje w warstwie włókien nerw.
& obraz kliniczny jest
spowodowany ułożeniem aksonów
Kłębki waty
(postrzępione lub
prążkowane obrzeża)
Kłębki waty
Kłębki waty
Wysięki lipidowe
Wysięki lipidowe
(twarde)
(twarde)
" gęste, barwy białawo-żółte do złotej;
gęste, barwy białawo-żółte do złotej;
najczęściej w kolorze woskowo żółtym
najczęściej w kolorze woskowo żółtym
" Oznaka naruszenia krążenia w
Oznaka naruszenia krążenia w
siatkówce, są to produkty uboczne
siatkówce, są to produkty uboczne
rozpadu naczyń siatkówki i uwolnienia
rozpadu naczyń siatkówki i uwolnienia
lipidów przenoszonych przez krew
lipidów przenoszonych przez krew
Twarde wysięki&  krąg wozów
Twarde wysięki&  krąg wozów
Makrofagi (z lipidami)
przemieszczajÄ… siÄ™
na zewnątrz kręgu wozów
*
Obszar naruszenia
Obszar naruszenia
krążenia
krążenia
Warstwa
Warstwa
zewnętrzna
zewnętrzna
siatkówki
siatkówki
Mikro tętniaki siatkówkowe
Mikro tętniaki siatkówkowe
" często niewykrywalne w oftalmoskopii bezpośredniej
" występują w przebiegu chorób powodujących
zastój żylny np. cukrzyca lub niedrożność żył
" reakcja naczyniowa na osłabienie ścian
naczyń włosowatych prowadząca do
obrzęku wewnątrz siatkówki
" obfity wyciek widoczny najlepiej podczas
angiografii fluoresceinowej (IVF)
Mikro tętniak z obrzękiem siatkówki
Duże tętniaki siatkówkowe
Duże tętniaki siatkówkowe
" osobne poszerzenie głównego odgałęzienia tętnicy
" związane z nadciśnieniem, miażdżycą,
zatorem siatkówkowym
i chorobÄ… sercowo-naczyniowÄ…
" krwotoki mogą występować
wewnątrzsiatkówkowo lub podsiatkówkowo
" fotokoagulacja, jeżeli zagraża widzeniu
Duży tętniak tętnicy siatkówki
Tworzenie naczyń pobocznych w siatkówce
Tworzenie naczyń pobocznych w siatkówce
" istniejące wcześniej naczynia w ramach sieci
naczyniowej, zazwyczaj w obszarach bez perfuzji
" charakter włosowaty (kapilarny)
" mogą przekształcić się w naczynia łączące dwie żyły
po niedrożności żylnej
" naczynia łączące tętnice po niedrożności odgałęzienia
tętnicy
" czasami, naczynia łączące żyłę i tętnicę w niedrożności
łożyska naczyń włosowatych (nazywane zespoleniami)
Naczynia poboczne
Naczynia poboczne
Naczynia łączące wzrokowo-rzęskowe
Naczynia łączące wzrokowo-rzęskowe
" Występują w głowie nerwu wzrokowego
" przenoszą krew żylną z siatkówki do
naczyń nerwu wzrokowego, omijając niedrożną
żyłę środkową siatkówki
Naczynia łączące wzrokowo-rzęskowe
Naczynia łączące wzrokowo-rzęskowe
IRMA
IRMA
(śródsiatkówkowe zaburzenia naczyniowe)
(śródsiatkówkowe zaburzenia naczyniowe)
" opisują zmiany w tworzeniu naczyń łączących
(pobocznych) i poszerzonych naczyń włosowatych
w obszarach bez przepływu krwi w
przebiegu retinopatii cukrzycowej
" wyglÄ…dajÄ… jak neowaskularyzacja
" ? Mogą stanowić podłoże dla neowaskularyzacji
" IRMA jest niekorzystnym czynnikiem
prognostycznym (niedotlenienie siatkówki)
Neowaskularyzacja
Neowaskularyzacja
" Pojawia siÄ™ w obszarach beznaczyniowych
(obszary niedotlenienia)
" często występuje na powierzchni siatkówki lub
nerwu wzrokowego
" nowe naczynia sÄ… delikatne i podatne na przecieki,
zwłóknienie i krwotoki
" Schorzenia zwiÄ…zane z neowaskularyzacjÄ…:
cukrzyca, niedrożność żył, niedrożność tetnic,
retinopatia sierpowato komórkowa, retinopatia
wcześniacza
Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa
Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa
(neowaskularyzacja)
(neowaskularyzacja)
Neowaskularyzacja
tarczy nerwu wzrokowego
(TNW)
Neowaskularyzacja w innym miejscu
Neowaskularyzacja w innym miejscu
na siatkówce (ang. NVE)
na siatkówce (ang. NVE)
Kręty przebieg naczyń siatkówki
Kręty przebieg naczyń siatkówki
" jeżeli jest nabyty, pojawia się w przebiegu
niedotlenienia siatkówki
" wrodzona krętość naczyń jest najczęstszą
przyczynÄ…
" krętość tętnic występuje rzadko
" krętość żył wskazuje na obecność blaszki
miażdżycowej we krwi (tak w niedrożności
żył)
" w przebiegu retinopatii cukrzycowej i
niedrożności żył
Cienka ścian mięśniowa żył
Krętość żył związana z
niedrożnością tętnicy
środkowej siatkówki
Otoczka naczyniowa
Otoczka naczyniowa
" W przebiegu choroby, ścianki naczyń
stajÄ… siÄ™ widoczne
" otoczka naczyniowa (niedrożność żylna)
" otoczka w pobliży tarczy n. w. związana z
wewnątrzgałkowym zapaleniem
nerwu wzrokowego (papillitis)
lub obrzękiem tarczy n. w.
" związana z zaawansowaną miażdżycą tętnic
Otoczka
naczyniowa
Tworzenie otoczki naczyń krwionośnych
Tworzenie otoczki naczyń krwionośnych
Krwotok w c. szklistym z wytrÄ…ceniem
Krwotok w c. szklistym z wytrÄ…ceniem
hemoglobiny
hemoglobiny
miażdżyca: stopień 2-3
Zator siatkówkowy
Zator siatkówkowy
" silnie związany ze schorzeniami ogólnoustrojowymi
(miażdżyca t. wewnętrznej,
choroba sercowo-naczyniowa)
" może przyspieszać przebieg niedrożności
naczyń siatkówki
Najczęściej powstaje w przebiegu:
- Zmian patologicznych w zatoce t. szyjnej
- Uszkodzenia serca
- Zatory pozastrzykowe zwiÄ…zane z
zażywaniem narkotyków
Zatory naczyń
Zatory naczyń
siatkówki
siatkówki
Zatory siatkówkowe
Zatory siatkówkowe
 Rodzaj zatoru Barwa
Rodzaj zatoru Barwa
Cholesterol błyszcząca żółto-pomarańczowa
Cholesterol błyszcząca żółto-pomarańczowa
Wapń szaro-biała
Wapń szaro-biała
Płytki krwi przytłumiona biała,
Płytki krwi przytłumiona biała,
z długimi zasklepieniami
z długimi zasklepieniami
Fibryna nie zaobserwowano
Fibryna nie zaobserwowano
Talk lub skrobia błyszcząca czerwono-żółta
Talk lub skrobia błyszcząca czerwono-żółta