Maciej Szpak
WSEZiNS
Zaburzenia rozwojowe
Wrodzone wady rozwojowe
Wrodzone wady rozwojowe występują u 2-4% noworodków, będąc zasadniczą (pierwsze lub
drugie miejsce) przyczyną zgonów niemowląt. Są one zarazem najczęstszą przyczyną
niepełnosprawności fizycznej u dzieci i nierzadko współistnieją z niepełnosprawnością intelektualną
(32-56% dzieci z niepełnosprawnością intelektualną ma wady rozwojowe).
Wrodzoną wadą rozwojową nazywamy wszelkie zewnętrzne lub wewnętrzne
morfologiczne odchylenia od prawidłowego rozwoju bez względu na etiologię,
patogenezę, czas powstania i moment ustalenia rozpoznania.
Termin wrodzona wada rozwojowa obejmuje powstającą w okresie życia wewnątrzmacicznego
i obecną przy urodzeniu, wewnętrzną lub zewnętrzną nieprawidłowość morfologiczną. Przy czym
warto zaznaczyć, że termin ten stosowany jest niezależnie od etiologii wady, jej patogenezy, jak
również momentu rozpoznania. Dotyczy więc to także nieprawidłowości morfologicznych obecnych
przy urodzeniu, nawet jeśli w tym okresie nie są one wykrywalne.
Nauką zajmującą się wrodzonymi wadami rozwojowymi jest dysmorfologia.
W kontekście etiologii wad wrodzonych wyróżnić można:
Błędy w przekazywaniu informacji genetycznej
Błędy w przekazywaniu informacji genetycznej określane mianem anomalii
chromosomowych mogą wynikać zarówno z aberracji chromosomowych liczbowych, związanych
najczęściej z nieprawidłowym rozejściem się chromosomów w trakcie mejozy, jak i aberracji
strukturalnych, wśród których wyróżniamy:
ś� Delecję  utratę pewnego fragmentu chromosomu (rys. 1 )
ś� Translokację  przeniesienie odcinka jednego chromosomu do innego chromosomu
(rys. 4)
ś� Duplikację  podwojenie odcinka danego chromosomu (rys. 2)
ś� Inwersję  odwrócenie fragmentu chromosomu o 1800 (rys. 3)
4
Najczęściej występującymi aberracjami liczbowymi autosomalnymi są trisomie  występowanie
dodatkowego (trzeciego) chromosomu w danej parze homologicznej.
Mogą one powstać w wyniku nieprawidłowej segregacji chromosomów w czasie podziału
mejotycznego, prowadzącego do powstania gamet (prezygotycznie), lub po zapłodnieniu, a także
wskutek nieprawidłowego rozdziału chromosomów podczas mitotycznych podziałów bruzdkowania
(postzygotycznie). Aberracje chromosomów mogą wystąpić również jako skutek działania
promieniowania jonizującego - aberracje popromienne chromosomów.
U człowieka często spotykane są trisomie trzech z 22 autosomów:
13. - zespół Pataua  wiąże się z ryzykiem poronienia; objawy m.in.: niska masa urodzeniowa,
ubytek skóry skalpu, wady małżowin usznych, anomalie kończyn, wady sercowo-naczyniowe,
hipotonia mięśniowa;
18. - zespół Edwardsa  m.in. niska masa urodzeniowa, deformacje czaszki, nisko osadzone
małżowiny uszne, nadmiar skóry na szyi, anomalie szkieletu, wady serca, drgawki.
21. - zespół Downa - dawniej nazywany mongolizmem  zespół wad wrodzonych
spowodowany obecnością dodatkowego chromosomu 21. Osoby z zespołem Downa mają
mniejsze zdolności poznawcze niż średnia w populacji zdrowej. Wahają się one od lekkiej do
umiarkowanej niepełnosprawności intelektualnej. Zaburzenia rozwojowe manifestują się
głównie jako skłonność do zawężonego myślenia lub naiwność. Niewiele osób wykazuje
niepełnosprawność intelektualną w stopniu głębokim. Częstość występowania zespołu
Downa szacuje się na 1 przypadek na 800 1000 żywych urodzeń. Wiele objawów
przedmiotowych zespołu Downa jest niecharakterystycznych i spotyka się je także u osób z
prawidłowym kariotypem. Zalicza się do nich: pojedynczą bruzdę dłoniową (zamiast
podwójnej bruzdy na jednej lub obu dłoniach), migdałowaty kształt oczu spowodowany
fałdem nad powieką, krótsze kończyny, osłabione napięcie mięśniowe oraz wystający język.
oraz zaburzenia w liczbie chromosomów płci:
Zespół XXX - Trisomia chromosomu X (nadkobieta, superkobieta)  nondysjunkcja
chromosomów płciowych. Kobieta dotknięta tym zespołem posiada dodatkowy chromosom
X (XXX), tym samym posiada 47 chromosomów w kariotypie. Osobnik o cechach
fenotypowych żeńskich, często z wyjątkowo dobrze zaznaczonymi trzeciorzędowymi cechami
płciowymi. Trisomii X może towarzyszyć wysoki wzrost. Większość pacjentek rozwija się
normalnie i nie ma problemów z płodnością, choć zdarzają się przypadki zaburzeń
miesiączkowania i obniżenia płodności. Trisomii X towarzyszy też zwiększone ryzyko
wystąpienia trudności w uczeniu się, a w niektórych przypadkach lekkie upośledzenie. U
kobiet z zespołem XXX występują dwa ciałka Barra;
Zespół XYY - (zespół Jacobs) niegdyś określany jako zespół nadmężczyzny (supersamca) 
zespół wad wrodzonych spowodowany trisomią chromosomów płci z dodatkowym
chromosomem Y. Objawy i przebieg: wzrost o 7 cm wyższy niż oczekiwany, iloraz inteligencji
obniżony o 10 15 punktów względem rodzeństwa, zwykle płodni, potomstwo normalne,
trudności w nauce, opóz
nione zdobywanie umiejętności mowy i językowych;
Zespół XXY - Zespół Klinefeltera  grupa chorób spowodowanych aberracją chromosomalną
polegającą na obecności przynajmniej jednego dodatkowego chromosomu X w części lub we
wszystkich komórkach organizmu mężczyzny. Charakterystyczne objawy zespołu to: wysoki
wzrost: średni ostateczny wzrost chorych to 179,2 ą 6,2 cm, słabiej rozwinięte mięśnie,
bardziej kobieca (gynoidalna) sylwetka, wynikająca z charakterystycznej budowy klatki
piersiowej i miednicy, dłuższe niż przeciętnie kończyny górne i dolne, cechy dysmorficzne,
nieprawidłowy przebieg dojrzewania płciowego, niepłodność, obniżone libido, owłosienie
typowe  skąpe.
Czynniki teratogenne
Teratogenem nazywamy czynnik znajdujący się w środowisku zewnętrznym, który wywołuje
wadę wrodzoną lub zwiększa częstotliwość jej występowania w populacji. Jak wskazują badania,
teratogeny są przyczyną 7  10 % wad wrodzonych a ich działanie zależy od wielu czynników, wśród
których do najważniejszych zalicza się: okres, w którym działa teratogen; dawkę, genotyp matki oraz
genotyp zarodka.
Stadium rozwoju zarodka ma znaczący wpływ na działanie teratogenów. Największe
prawdopodobieństwo wywołania wady wrodzonej przez teratogen przypada na 18  60 dzień
rozwoju zarodka ludzkiego, a szczyt wrażliwości na dzień 30. Odporność na działanie teratogenu
zwiększa się wraz z rozwojem wewnątrzzarodkowym płodu.
Zależność pomiędzy rozwojem zarodka, a jego odpornością na działanie teratogenów opracowano w
formie wyróżnienia krytycznych okresów rozwoju człowieka. Ten sam teratogen działający w różnym
okresie rozwoju zarodka może wywołać różne wady. Tabele embriologiczne z krytycznymi okresami
embriologicznymi nie określają precyzyjnie dnia, w którym powstała wada, ale mają istotne znaczenie
w profilaktyce wad wrodzonych człowieka.
Rycina 1 Krytyczne okresy embriogenezy dla niektórych narządów
[za:] H. Bartel, Embriologia, podręcznik dla studentów medycyny, Warszawa 1995, s.. 170
Dokonując klasyfikacji teratogenów wskazać można na następujące ich rodzaje:
Czynniki chemiczne
Do czynników chemicznych uszkadzających płód zaliczyć możemy przede wszystkim leki, ale także
środki chemiczne stosowane do konserwacji produktów spożywczych, powszechnie spotykane
tworzywa sztuczne, syntetyczne, lakiery, kleje itp. Grupą czynników chemicznych szczególnie groz
ną
dla rozwoju płodu są wszelkiego rodzaju używki, jak alkohol, nikotyna czy narkotyki.
Alkohol
Współcześnie najpowszechniejszym teratogenem jest alkohol. Alkoholizm dotyczy ok. 2% kobiet
w wieku rozrodczym. Spożywanie alkoholu w trakcie ciąży wywołać może wiele wad, określonych
zespołem alkoholowym płodu (ang. Fetal Alcohol System  FAS). Do FAS zaliczone mogą być wady
płodu w odniesieniu do wzrostu I rozwoju (np. wcześniactwo, pourodzeniowy niedobór wzrostu,
śmierć w okresie noworodkowym, opóz
nienie rozwoju umysłowego i fizycznego); wady w obrębie
części twarzowej czaszki (np. wady ucha, cienka warga górna, obniżone kąciki ust, nieprawidłowe
owłosienie głowy), a także inne nieprawidłowości, jak np. niedorozwój paznokci, skrzywienie palców,
wady nerek czy nadmierne owłosienie.
Alkaloidy
Nikotyna i kofeina nie są teratogenami dla człowieka, ale ich stosowanie w okresie ciąży nie jest
bezpieczne dla zarodka. Nikotyna powodować może opóz
nienie wzrostu wewnątrzmacicznego
zarodka. Zwiększa to ryzyko poronienia i porodu przedwczesnego, a noworodki mają przeciętnie
o 200 g niższą masę urodzeniową (Bartel, 1995, s.174). Według niektórych autorów palenie
papierosów może także wpływać na nieznacznie obniżony iloraz inteligencji potomstwa palaczy.
Część badaczy uważa także, że dym tytoniowy działa toksycznie na tkanki zarodka, czego skutkiem
jest właśnie obniżona masa ciała. Kofeina wywoływać może efekt koteratogenny  przyjmowana
naraz z innymi teratogenami może wzmacniać znacznie szkodliwy wpływ tych związków, dlatego też
w okresie wczesnej ciąży należy wystrzegać się spożywania kawy, mocnej herbaty oraz napojów
zawierających kofeinę (np. coca  coli).
Leki
Jest wiele grup leków, w których odkryto działanie teratogenne:
ż� hormony o działaniu progesteronu stosowane w leczeniu zagrażającego poronienia mogą
wywołać efekt maskulinizujący u potomstwa żeńskiego;
ż� insulina i leki hipoglikemiczne  mogą powodować np.: małomózgowie, rozszczep
kręgosłupa, rozszczep wargi, podniebienia, wady serca, kręgów, żeber czy układu
pokarmowego;
ż� antybiotyki mogą wpłynąć niekorzystnie na rozwój płodu, np. tetracyklina wpływająca na
uszkodzenie zębów mlecznych czy streptomycyna uszkadzająca nerw słuchowy, nierzadko
powodując upośledzenie słuchu, a nawet głuchotę;
ż� witaminy /w zbyt dużych ilościach/ np. Witamina A (kwas retinolowy) może być powodem
embriopatii retinolowej, charakteryzującej się m.in. wadami układu nerwowego
(wodogłowie, wadliwy rozwój mózgowia) oraz zaburzeniami w zakresie twarzowej części
twarzoczaszki.
ż� leki uspokajające- np. Diazepam stosowany między 15 a 60 dniem ciąży wywołuje rozszczep
wargi i podniebienia. LSD może wywołać wady kończyn i układu nerwowego.
Czynniki fizyczne
Do teratogennych czynników fizycznych zaliczyć możemy promieniowanie jonizujące, przegrzanie
oraz hałas. Narażenie zarodka lub płodu na promieniowanie jonizujące może spowodować
wewnątrzmaciczne uszkodzenie chromosomów, wady wrodzone bądz
upośledzenie w rozwoju
umysłowym
Czynniki infekcyjne /zakaz
ne/ - patogeny
Zakażenia mikroorganizmami chorobotwórczymi w czasie ciąży, w przypadku kiedy wirus,
bakteria, pierwotniak dostają się przez barierę łożyskową do zarodka/płodu, mogą spowodować jego
śmierć wewnątrzmaciczną lub wywołać wady wrodzone. Do najczęstszych wirusów wywołujących
wady płodu należą: wirus różyczki, opryszczki, ospy wietrznej i półpaśca, cytomegalii, grypy. Poważne
konsekwencję mają także zachorowania na AIDS, toksoplazmozę oraz kiłę. Wprowadzenie szczepień
o dużej skuteczności w znacznym stopniu rozwiązało problem poróżyczkowych wad wrodzonych,
ż� wirus opryszczki - z dwóch istniejących postaci wirusa opryszczki dla płodu najbardziej
niebezpieczna jest postać genitalna. Do zakażenia tym wirusem dochodzi zazwyczaj pod
koniec ciąży. Powodować on może m.in.. uszkodzenie siatkówki i upośledzenie w rozwoju
umysłowym;
ż� ospa wietrzna i półpasiec - w przypadku zakażenia w pierwszym trymestrze ciąży
powodować mogą bliznowacenie skóry, zanik mięśni i upośledzenie rozwoju
umysłowego;
ż� wirus cytomegalii to jedno z najczęstszych zakażeń. Zakażenie w 1 miesiącu ciąży
zazwyczaj kończy się śmiercią wewnątrzmaciczną zarodka i samoistnym poronieniem.
Zakażenie jest szczególnie niebezpieczne, gdy pierwszy raz wystąpiło właśnie w czasie
ciąży. W okresie płodowym zakażenie może spowodować m.in. opóz
nienie rozwoju
umysłowego, padaczkę mózgową oraz powiększenie śledziony i wątroby;
ż� wirus grypy jest szczególnie niebezpieczny w razie zakażenia do 12 tygodnia ciąży. Może
spowodować wówczas śmierć wewnątrzmaciczną zarodka i poronienie samoistne,
zwiększenie śmiertelności noworodków oraz różne wady wrodzone. Wady częściej
występują u płci żeńskiej, gdyż płód męski częściej obumiera;
ż� wirus HIV może doprowadzić do śmierci wewnątrzmacicznej płodu i samoistnego
poronienia, bądz
spowodować wady wrodzone. Zespół tych wad określa się embriopatią
HIV lub zespołem dysmorficznym HIV. Charakterystycznymi cechami zespołu są: niska
masa ciała noworodka oraz liczne, niestałe wady wrodzone twarzoczaszki (np. wypukłe
czoło, szeroki rozstaw oczu, błękitne twardówki, długie rzęsy, zgrubienie warg, niskie
osadzenie małżowin usznych). Ponadto u 50  90 % dzieci zakażonych HIV w czasie ciąży
występują często zaburzenia w rozwoju układu nerwowego i rozwoju motorycznym;
ż� toksoplazmoza - pierwotniak przechodzi przez barierę łożyskową i uszkadza układ
nerwowy i narząd wzroku płodu, wywołując ostatecznie m.in. wodogłowie.
ż� krętek kiły może wywołać takie wady jak: głuchota, nieprawidłowości w budowie zębów i
kości, wodogłowie, upośledzenie rozwoju umysłowego. Charakter zaburzeń zależy
głownie od czasu zakażenia. Zakażenie w czasie ciąży prawie zawsze prowadzi do
zakażenia płodu i wad wrodzonych.
Czynniki odżywcze
Poważnym czynnikiem teratogennym są niedobory pokarmowe. Spośród dużej grupy
pierwiastków niezbędnych dla prawidłowego rozwoju wewnątrzmacicznego, takich jak: chrom, cynk,
fluor, jod, kobalt, krzem, lit, magnez, molibden, miedz
, selen, wanad, żelazo, dobrze poznano
metabolizm jodu, kobaltu i żelaza np. niedobór jodu może spowodować wady wrodzone takie jak
upośledzenie wzrostu, wole wrodzone, opóz
nienie w rozwoju umysłowym.
Wewnątrzmaciczne opóz
nienie wzrastania (tzw. dystrofia wewnątrzłonowa) spowodowana jest
przede wszystkim niedożywieniem płodu. Jest to bardzo często wynik nieprawidłowego sposobu
odżywiania się matki. Niedożywienie prowadzi do niedoborów energetycznych lub  co gorsza 
budulcowych. Jeśli brak jest dostatecznej ilości substancji budulcowych to oprócz niskiej masy
urodzeniowej występują różne anomalie: niedorozwój umysłowy, karłowatość, asymetryczna
budowa ciała, nieprawidłowy przebieg kostnienia, przyspieszone pokwitanie, wady serca i inne.
Określone niedobory w poszczególnych okresach rozwoju wewnątrzłonowego (zwłaszcza w
pierwszych 3 miesiącach) prowadzą do wystąpienia różnych zespołów chorobowych. Znanych jest
kilkanaście takich zespołów różniących się obrazem klinicznym;
Czynniki mechaniczne
Mała ilość płynu owodniowego, niewspółmiernie szybki wzrost płodu, nadmierne napięcie ściany
macicy a także zewnętrzny uraz mechaniczny kobiety ciężarnej może spowodować mechaniczny ucisk
płodu. Nierzadko jest on przyczyną niektórych wad wrodzonych zwanych wadami posturalnymi,
zniekształceniami postaci lub zniekształceniami wrodzonymi. Zaliczyć do nich należy skrzywienie
kręgosłupa, zwichnięcie stawu biodrowego, nadmierny wyprost kolan, stopę końsko  szpotawą,
zniekształcenia trzewioczaszki oraz wrodzone porażenia nerwów;
Badaniem wpływu czynników teratogennych na rozwój płodu, wad wrodzonych i skutków przez
nie powodowanych zajmuje się nauką zwana teratologią. Badania teratologiczne mają ogromne
znaczenie dla poznania procesów rozwojowych, gdyż wady wrodzone uwidaczniają ze szczególną
ostrością określone właściwości rozwojowe, nie do uchwycenia w analizie procesów prawidłowych
(Encyklopedia biologiczna, 2000, s.403).
Obecnie u ok. 3% płodów stwierdza się anomalie rozwojowe natomiast 90% zarodków lub
płodów z wadami wrodzonymi ulega poronieniu (Bartel, 1998, s.184).
Bibliografia:
ż� Bartel H., Embriologia, podręcznik dla studentów medycyny, Warszawa 1995
ż� Jaczewski A. [red.], Biologiczne i medyczne podstawy rozwoju i wychowania, Warszawa 2001
ż� Wolański N. [red.], Biomedyczne podstawy rozwoju i wychowania, Warszawa 1979
ż� Encyklopedia biologiczna, tom X, Kraków 2000.