Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13848&print=1
Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy
Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży
ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii
Odcinek 17: Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży
dr n. przyr. Iwona Palczewska
dr n. med. Ilona Szil�gyi-Pągowska
z Zakładu Rozwoju Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
(Kierownik Zakładu: dr n. med. Ilona Szil�gyi-Pągowska; Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. Wojciech Woz
niak)
Data utworzenia: 03.03.2003
Ostatnia modyfikacja: 27.02.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2002/03
Ocena rozwoju somatycznego stanowi integralną część badania fizykalnego każdego dziecka. Rozwój somatyczny dzieci i
młodzieży ocenia się, porównując wyniki pomiarów cech somatometrycznych u danego dziecka z biologicznymi układami
odniesienia, czyli normami. Prawidłowo przeprowadzona ocena umożliwia odpowiedz
na pytanie, czy stan zdrowia,
sposób żywienia i poziom opieki zdrowotnej oraz wychowawczej zapewniają rozwój zgodny z potencjałem genetycznym
danego dziecka.
Jednorazowa ocena pozwala określić jedynie to, czy stopień rozwoju badanego dziecka jest prawidłowy, natomiast
powtarzanie pomiarów umożliwia śledzenie dynamiki procesów rozwojowych. Interpretacja wyników oceny nie jest łatwa,
ponieważ każde dziecko rośnie i dojrzewa we własnym tempie, realizując własny program genetyczny, w warunkach
swojego własnego środowiska zewnętrznego.
Obserwacje długofalowe dostarczają znacznie więcej informacji na temat przebiegu rozwoju i oddziaływania różnych
czynników (np. chorób przewlekłych, stosowanych diet eliminacyjnych, żywieniowych niedoborów jakościowych i
ilościowych oraz stresu psychicznego), a także umożliwiają ocenę efektu stosowanego leczenia.
Etapy oceny rozwoju somatycznego
Ocena rozwoju somatycznego na postawie pomiarów antropometrycznych polega na:
wykonaniu pomiarów,
porównaniu uzyskanych danych z biologicznym układem odniesienia, czyli normą,
zinterpretowaniu uzyskanych wyników.
Pomiary antropometryczne
Wstępną ocenę rozwoju somatycznego należy przeprowadzić na podstawie czterech pomiarów antropometrycznych, do
których należą: wysokość (a u niemowląt i dzieci w wieku poniemowlęcym długość) i masa ciała oraz obwód głowy i klatki
piersiowej. Pomiary obwodu głowy i klatki piersiowej są szczególnie ważne u dzieci do 3. roku życia. Ocena tych cech
pozwala na określenie poziomu rozwoju dziecka, jego stanu odżywienia oraz podstawowych proporcji ciała.
Wysokość ciała (B-v)
Sprzęt
1. Liberometr (fot. 1. i 2.) - służy do pomiaru długości ciała i cech długościowych niemowląt w pozycji leżącej. Składa się z
metalowego statywu, na którym poziomo umieszczona jest metalowa rura z podziałką milimetrową. Do rury przytwierdzone
są dwie łopatki: jedna nieruchoma i jedna ruchoma (przesuwająca się wzdłuż podziałki). Miejsce odczytu znajduje się w
okienku przy ruchomej łopatce. Dokładność odczytu - do 1 mm.
1 z 10 2013-06-24 00:21
Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13848&print=1
Fot. 1. Liberometr służący do pomiaru długości ciała i cech długościowych niemowląt w pozycji leżącej.
Fot. 2. Sposób pomiaru długości ciała niemowlęcia za pomocą liberometru.
2. Antropometr typu Martina (fot. 3.) - służy do pomiaru wysokości ciała i cech długościowych w pozycji stojącej. Składa
się z czteroczęściowej metalowej rury z podziałką milimetrową, wzdłuż której przesuwa się głowica z iglicą wskazującą
miejsce pomiaru, i okienkiem z punktem odczytu wyniku. Dokładność odczytu - do 1 mm.
Uwaga: Zarówno liberometr, jak i antropometr typu Martina to sprzęt specjalistyczny, który w codziennej praktyce lekarza
pierwszego kontaktu jest zwykle niedostępny. W takich sytuacjach można się posłużyć opisanymi poniżej przyrządami
(pkt. 3.-5.).
2 z 10 2013-06-24 00:21
Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13848&print=1
Fot. 3. Sposób pomiaru wysokości ciała za pomocą antropometru. W tle taśma krawiecka przyklejona do ściany w celu pomiaru wysokości ciała.
3. A
aweczka Epsteina - pozwala tylko na zmierzenie długości całkowitej ciała (i ewentualnie długości siedzeniowej)
niemowlęcia.
4. Ekierka i taśma krawiecka. Taśmę krawiecką należy przykleić pionowo na całej długości do gładkiej ściany, bez
wystającej listwy podłogowej (fot. 3.); punkt zerowy taśmy musi znajdować się na poziomie podłogi.
5. Wzrostomierz umieszczony przy wadze lekarskiej.
Metodyka wykonania pomiaru
Do 15.-18. miesiąca życia wysokość mierzy się jako długość ciała w pozycji leżącej na plecach. Jest to odległość szczytu
głowy (punkt vertex - v) od płaszczyzny podeszwowej stóp ustawionych prostopadle do podudzi. Dziecko powinno leżeć
na plecach wyprostowane, ale w swobodnej pozycji. Jeśli jest ono niespokojne, badanie powinny prowadzić dwie osoby:
jedna trzyma dziecko za głowę i barki, a druga (mierząca) za kolana (fot. 2.). Nie wolno odciągać głowy dziecka ani
prostować nóg w kolanach na siłę. U niemowlęcia wyprostowanie nóżek można sprowokować, drapiąc dziecko pod
kolanami.
Po 18. miesiącu życia lub gdy u młodszego dziecka długość ciała wykracza poza skalę liberometru (lub ławeczki Epsteina)
i potrafi już ono przyjąć pionową postawę, wysokość mierzy się w pozycji stojącej za pomocą antropometru. Dziecko
powinno stać swobodnie, bez nadmiernego wyprężenia ciała, barki powinny być rozluz
nione, kończyny górne i dolne
swobodnie wyprostowane, stopy złączone piętami i równomiernie obciążone, a głowa ustawiona w płaszczyz
nie oczno-
usznej (frankfurckiej; górne krawędzie otworów słuchowych zewnętrznych i dolna krawędz
oczodołu znajdują się wówczas
na tym samym poziomie). Mierzona w ten sposób wysokość również stanowi odległość punktu vertex od podstawy, na
której stoi dziecko (basis - B). Antropometr ustawia się z przodu badanego, a szczyt iglicy bądz
dolna jej krawędz
powinna
dotykać punktu vertex. Należy zwrócić uwagę na pionowe ustawienie antropometru (fot. 3.).
Nie poleca się używania wzrostomierza umieszczonego przy wadze lekarskiej, ponieważ jego konstrukcja uniemożliwia
prawidłowe wykonanie pomiaru. Jeśli nie ma dostępu do antropometru, wysokość ciała można zmierzyć za pomocą
przyklejonej do ściany taśmy krawieckiej oraz ekierki, którą należy położyć na wierzchołku głowy badanego, dotykając
3 z 10 2013-06-24 00:21
Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13848&print=1
pod kątem prostym skali taśmy. Dziecko powinno stać tyłem do ściany, opierając się o nią piętami, pośladkami, plecami i
potylicą; głowę należy ustawić w płaszczyz
nie oczno-usznej (fot. 4.).
Fot. 4. Sposób pomiaru wysokości ciała za pomocą ekierki i taśmy krawieckiej odpowiednio przyklejonej do ściany
REKLAMA
Panel ZJN - odwiedz
nową stronę ekspercką dla Zespołu Jelita Nadwrażliwego
Wpisz swoją opinię i wygraj książkę
Efferalgan Forte - podwójna dawka paracetamolu w jednej tabletce = 1000mg
Szybko uśmierza ostry ból1 działa 2 x szybciej dzięki musującej postaci1
Obwody ciała
Sprzęt
1. Taśma krawiecka
Uwaga: Taśma podczas używania ulega rozciągnięciu, dlatego należy ją dość często wymieniać na nową.
Metodyka wykonania pomiaru
Obwód głowy należy mierzyć taśmą krawiecką przeprowadzoną przez największą wypukłość potyliczną i największe
wypukłości guzów czołowych (fot. 5.). Dokładność odczytu - do 1 mm.
4 z 10 2013-06-24 00:21
Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13848&print=1
Fot. 5. Sposób pomiaru obwodu głowy
Obwód klatki piersiowej należy mierzyć taśmą krawiecką przeprowadzoną poziomo przez spojenie trzonu mostka z
wyrostkiem mieczykowatym (punkt xiphoidale - xi) oraz przez dolne kąty łopatek (fot. 6.). Dokładność odczytu - do 1 mm.
Uwaga: U małych dzieci, u których pomiar długości ciała wykonano w pozycji leżącej, obwód klatki piersiowej należy
zmierzyć w tej samej pozycji.
Fot. 6. Sposób pomiaru obwodu klatki piersiowej.
Masa ciała
Sprzęt
5 z 10 2013-06-24 00:21
Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13848&print=1
1. Waga niemowlęca - służy do pomiaru masy ciała małych dzieci w pozycji leżącej z dokładnością do 10 g (fot. 7. i 8.).
Fot. 7. i 8. Różne typy wag niemowlęcych
2. Waga lekarska służy do pomiaru masy ciała dzieci starszych, które potrafią samodzielnie stanąć na wadze
(niepodtrzymywane i nie trzymając się niczego). Dokładność pomiaru wynosi 100 g (fot. 9.).
6 z 10 2013-06-24 00:21
Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13848&print=1
Fot. 9. Waga lekarska ze wzrostomierzem
Metodyka wykonania pomiaru
Dziecko ważone na wadze niemowlęcej powinno być rozebrane do naga i leżeć na wytarowanej podkładce (pieluszce
tetrowej, płacie ligniny itp.). Dziecko ważone na wadze lekarskiej powinno być rozebrane do bielizny (fot. 10.). Opisywane
metody pomiaru masy ciała za pomocą wagi niemowlęcej lub lekarskiej stosuje się u dzieci w każdym wieku.
7 z 10 2013-06-24 00:21
Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13848&print=1
Fot. 10. Sposób pomiaru masy ciała za pomocą wagi lekarskiej
Pomiary antropometryczne u noworodków po urodzeniu
Pomiar obwodów głowy i klatki piersiowej oraz masy ciała należy wykonać zgodnie ze standardową metodyką
antropologiczną. Wyjątkiem jest pomiar długości ciała noworodka tuż po urodzeniu, którego mierzy się taśmą krawiecką
ułożoną wzdłuż krzywizn ciała od czubka głowy, wzdłuż kręgosłupa, pośladków, tylnej strony uda i podudzia aż do pięty.
Wyników takiego pomiaru nie można porównywać z długością ciała mierzoną u starszych niemowląt w pozycji leżącej (w
wielu przypadkach długość ciała noworodka jest większa niż w 1. mż.).
Biologiczne układy odniesienia
Tablice liczbowe
Najstarszą i najprostszą formą przedstawienia norm biologicznych są tablice liczbowe. Tabele takie zawierają zwykle
wartości średnich arytmetycznych (M) i odchyleń standardowych (SD), a czasami także wartości centylowe danej cechy w
klasach wieku oraz płci dzieci i młodzieży. Na podstawie tablic można porównać wartości cechy u badanego dziecka z
danymi odpowiednimi dla jego płci i wieku kalendarzowego oraz ocenić, czy cecha ta mieści się w granicach wąskiej, czy
szerokiej normy, powyżej czy poniżej średniej, lub czy wykracza poza przyjęte granice normy. Zakres wartości M ą1 SD
wyznacza tzw. wąską normę, a zakres M ą2 SD - tzw. szeroką normę.
Sposób posługiwania się tablicami liczbowymi. Zmierzoną wartość cechy należy porównać ze średnią arytmetyczną
dla odpowiedniej klasy wieku i płci, a następnie określić, czy wartość danej cechy mieści się w zakresie wąskiej (M ą1 SD
lub 25.-75. centyl) czy szerokiej normy (M ą2 SD lub 10.-90. centyl).
Siatki centylowe
Siatki centylowe są graficznym przedstawieniem zmian wartości centylowych w czasie rozwoju cechy. Połączenie
graficzne na wykresie wartości poszczególnych centyli dla kolejnych kategorii wieku kalendarzowego daje w efekcie
krzywe centylowe, które dzielą zakres zmienności cechy na przedziały zwane również pasmami centylowymi.
8 z 10 2013-06-24 00:21
Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13848&print=1
W postaci siatek centylowych można wyrazić zależność pojedynczej cechy lub wskaz
nika od wieku kalendarzowego
dziecka (siatka centylowa wysokości ciała [rys. 1. i rys. 6.], masy ciała [rys. 2. i rys. 7.], obwodu głowy [rys. 3. i rys. 8.],
obwodu klatki piersiowej [rys. 4. i rys. 9.], wskaz
nika względnej masy ciała - BMI [rys. 11.]) lub wzajemną zależność dwóch
cech, z wyłączeniem wieku (siatka centylowa proporcji masy do wysokości ciała [rys. 5. i rys. 10.]). Ze względu na
znaczny dymorfizm płciowy większości cech somatometrycznych u człowieka siatki centylowe konstruuje się osobno dla
dziewcząt i chłopców. Zakres wąskiej bądz
szerokiej normy w każdym przypadku jest taki sam.
Sposób posługiwania się siatkami centylowymi. Należy wybrać siatkę centylową odpowiednią dla płci i wieku. Na osi
poziomej znajdujemy punkt odpowiadający wiekowi dziecka, a na osi pionowej - wartość interesującej nas cechy. Z
punktów tych wyprowadza się linie prostopadłe. Punkt przecięcia się tych linii oznacza pozycję centylową cechy. Pasmo
między linią 25. a 75. centyla wyznacza zakres tzw. wąskiej normy, a pasmo między 10. a 90. centylem - tzw. szerokiej
normy.
Ocena wzajemnej proporcji dwóch cech
Większość cech somatometrycznych, na podstawie których ocenia się rozwój somatyczny, zachowuje pewną proporcję w
stosunku do ogólnej wielkości ciała, której wyznacznikiem jest wysokość ciała. Oznacza to, że osoba wysoka będzie
ważyła więcej niż osoba niska, będzie także miała dłuższe kończyny, szersze barki, a nawet większą głowę. Proporcje te
nie są ścisłe, ale uchwytne. Wartości takich cech, jak obwody głowy i klatki piersiowej oraz masa ciała, należy oceniać w
odniesieniu do wysokości ciała.
Wzajemne proporcje cech uznaje się za prawidłowe, jeśli ich pozycje centylowe nie różnią się o więcej niż 2 pasma
centylowe lub różnica nie przekracza 2 odchyleń standardowych.
Proporcję masy ciała do wysokości ocenia się na podstawie siatek centylowych proporcji masy do wysokości, które są
skonstruowane podobnie jak siatki centylowe pojedynczych cech, ale z wyłączeniem wieku (rys. 5. i rys. 10.). Stanowią
uproszczoną postać siatek centylowych służących wyłącznie do oceny proporcji masy do wysokości ciała. Ponieważ
jednak siatki te nie uwzględniają wieku kalendarzowego, posługiwanie się nimi należy zawsze uzupełnić oceną wysokości
ciała w stosunku do wieku kalendarzowego, co stanowi podstawę do ustalenia poziomu rozwoju somatycznego.
Sposób posługiwania się siatkami centylowymi proporcji masy do wysokości ciała
Należy wybrać siatkę centylową odpowiednią dla płci (rys. 5. i rys. 10.). Na osi poziomej znajdujemy punkt odpowiadający
aktualnej wysokości dziecka, a na osi pionowej - jego masie ciała. Z punktów tych wyprowadza się linie prostopadłe.
Punkt przecięcia się tych linii oznacza pozycję centylową proporcji masy do wysokości ciała danego dziecka. Im dziecko
jest tęższe, tym wyższa jest pozycja centylowa, im dziecko jest szczuplejsze, tym pozycja ta jest niższa. Również w
przypadku tych siatek zakres wąskiej normy wyznaczają 25. i 75. centyl, a szerokiej - 10. i 90. centyl. Szczegółowa
interpretacja wygląda następująco:
(1) masa odpowiednia do wysokości ciała:
- zakres między 25. a 75. centylem (wąska norma);
(2) nadmiar masy ciała:
- tendencja do nadwagi (jeszcze w granicach szerokiej normy) - powyżej 75. do 90. centyla;
- nadwaga - powyżej 90. do 97. centyla;
- otyłość - powyżej 97. centyla;
(3) niedobór masy ciała:
- szczupłość (jeszcze w granicach szerokiej normy) - poniżej 25. do 10. centyla;
- niedobór masy ciała - poniżej 10. do 3. centyla;
- znaczny niedobór masy ciała - poniżej 3. centyla.
Siatki centylowe proporcji masy do wysokości ciała są dobrym narzędziem do wyznaczania tzw. należnej masy ciała, którą
odczytuje się jako wartość 50. centyla masy dla danej wysokości ciała. Dysponując tak obliczoną tzw. należną masą ciała,
stopień nadmiaru bądz
niedoboru masy ciała można wyrazić w postaci procentu masy należnej. Za normę przyjęto
85-115% masy należnej, 85-80% to niedobór masy, a 115-120% uznawane jest za nadwagę. Kryterium otyłości
stosowanym najczęściej jest 120% masy należnej, a kryterium znacznego niedoboru masy ciała - 80% masy należnej.
Masa ciała jest cechą, którą zawsze należy oceniać w odniesieniu do wysokości ciała, a nie wieku kalendarzowego.
Wyjątkiem jest BMI (body mass index), czyli wskaz
nik względnej masy ciała, który należy obliczać według wzoru:
BMI = masa ciała w kg/(wysokość ciała w m)2
Jest to wskaz
nik stanu odżywienia, który wykazuje ściślejszą korelację z zawartością tłuszczu niż z wielkością ciała (rys.
11.). Zarówno u dziecka niskiego, jak i wysokiego, ale z adekwatną masą ciała do swojej wysokości ciała, wartość BMI
będzie się mieściła w przedziale wąskiej normy dla danej płci i wieku (w pobliżu 50. centyla). Gdyby dzieci te były otyłe,
niezależnie od ich wysokości ciała wartości BMI wykraczałyby ponad górną granicę normy. Analogicznie u dzieci z
niedoborem masy ciała, niezależnie od ich wysokości ciała, BMI miałby wartość mniejszą niż dolna granica normy.
9 z 10 2013-06-24 00:21
Ocena rozwoju somatycznego dzieci i młodzieży http://www.mp.pl/artykuly/?aid=13848&print=1
Długofalowa ocena rozwoju
Siatki centylowe są bardzo przydatnym narzędziem śledzenia przebiegu wzrastania każdego pacjenta na przestrzeni lat.
Nanosząc na siatkę centylową kolejne wartości pomiarów jakiejś cechy, na przykład wysokości ciała, uzyskujemy
indywidualną krzywą rozwoju. Długofalowe śledzenie wzrastania umożliwia śledzenie zmian jego tempa. Indywidualne
krzywe wzrastania zwykle przebiegają równolegle do krzywych centylowych w obrębie 1-2 sąsiednich przedziałów.
Jeśli indywidualna krzywa w krótkim czasie (na przykład w ciągu 2 lat) przekracza 2 przedziały (w górę lub w dół), oznacza
to, że przebieg rozwoju tej cechy jest inny niż w większości przypadków. Nie zawsze musi to być nieprawidłowością. W
okresie dojrzewania u dzieci wykazujących intensywny skok pokwitaniowy może to być zjawisko naturalne. Jednak nagłe
zwolnienie wzrastania wysokości ciała, zwiększenie lub zmniejszenie masy ciała i zahamowanie albo przyspieszenie
wzrastania obwodu głowy u niemowląt mogą być sygnałem choroby; wczesna interwencja umożliwia wówczas podjęcie
właściwego postępowania terapeutycznego. Długofalowe śledzenie zmian wzajemnych proporcji masy i wysokości ciała
(lub grubości fałdów skórno-tłuszczowych podczas leczenia otyłości) powinno być więc regułą.
Ocena rozwoju dzieci urodzonych przedwcześnie
Często przy ocenie wzrastania i rozwoju niemowląt urodzonych przedwcześnie posługujemy się korygowanym wiekiem
kalendarzowym, czyli odejmujemy od wieku kalendarzowego dziecka tyle tygodni, ile brakowało w momencie jego
urodzenia do pełnych 40 tygodni trwania ciąży, i stosujemy normy dla dzieci urodzonych o czasie. W przypadku długości
ciała metoda ta daje dość poprawne wyniki, jednak posługiwanie się korygowanym wiekiem kalendarzowym przy ocenie
zwiększania się masy ciała i innych wskaz
ników stanu odżywienia obarczone jest większym błędem Dziecko urodzone
przedwcześnie trafia do środowiska innego niż macica matki i nie rozwija się już tak jak w środowisku wewnątrzłonowym.
Rozwój ten przebiega inaczej niż u dzieci urodzonych o czasie (dziecko urodzone przedwcześnie jest bowiem biologicznie
mniej dojrzałe i młodsze), ale także inaczej niż u płodów w tym samym wieku. Dlatego opracowano specjalne normy dla
dzieci urodzonych przedwcześnie, zależnie od ich wieku płodowego (rys. 12.-23.). Normy te należy stosować przez
pierwsze 3 lata życia dziecka. Zasady posługiwania się tymi normami i sposób interpretacji wyników są takie same, jak w
przypadku norm dla dzieci urodzonych o czasie.
Dzieci z innych grup, takich jak wcześniaki obarczone hipotrofią wewnątrzłonową lub dzieci o małej urodzeniowej masie
ciała urodzone o czasie, również należy oceniać na podstawie specjalnie opracowanych dla tych grup biologicznych
układów odniesienia, choć ze względu na trudności metodyczne przy ich opracowywaniu normy takie często są
niedostępne.
Piśmiennictwo
1. Wolański N.: Metody kontroli rozwoju fizycznego dzieci i młodzieży. PZWL, 1965
2. Szil�gyi-Pągowska I.: Rozwój somatyczny i jego zaburzenia. W: Bożkowa K., red.: Pediatria Praktyczna. PZWL, 1999:
94-127
3. Palczewska I.: Metody oceny rozwoju somatycznego. W: Mięsowicz I., red.: Auksologia. Wydawnictwo Akademii
Pedagogiki Specjalnej, 2001: 165-236
Więcej informacji znajdą Państwo na stronie http://www.mp.pl
Copyright � 1996 - 2011 Medycyna Praktyczna
10 z 10 2013-06-24 00:21