PRACA POGL
DOWA ISSN 1643 0956
Małgorzata Dąbkowska
Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Unikanie szkoły jako wyraz
zaburzeń lękowych u dzieci
School phobia in children with anxiety disorders
STRESZCZENIE patients suffered from a second, concurrent disor-
der. Assessment and treatment procedures for
Zaburzenia lękowe należą do najpowszechniejszych
school phobia in children need to be developed and
problemów zdrowotnych wieku rozwojowego.
standardized.
Dzieci z zaburzeniami tego typu majÄ… tendencje do
negatywnego odbioru rzeczywistości. Niżej oceniają
Key words: school phobia, separation anxiety,
swoje możliwości w obliczu sytuacji zagrażającej.
social phobia
Mają trudności z interpretacją sytuacji niejedno-
znacznych, oceniając je bardziej pesymistycznie niż
dzieci bez zaburzeń lękowych. U podłoża odmowy
uczęszczania do szkoły może leżeć lęk separacyjny
W ostatniej dekadzie problem absencji szkol-
przed rozłąką z osobą znaczącą lub lęk społeczny
nej dotyczy coraz szerszej grupy dzieci i młodzieży.
przed oceną otoczenia. U 60% stwierdza się więcej
Jedną z przyczyn odmowy uczęszczania do szkoły są
niż jedno zaburzenie lękowe. Ocena dzieci unikają-
zaburzenia lękowe i emocjonalne u dzieci, do których
cych szkoły wymaga dokładnego diagnozowania
należy lęk separacyjny i lęk społeczny.
i właściwej pomocy specjalistycznej.
W dotychczasowej literaturze stosunkowo mało
Słowa kluczowe: fobia szkolna, lęk separacyjny,
miejsca poświęcono zaburzeniom lękowym u dzieci,
lęk społeczny
pomimo iż badania epidemiologiczne wskazują, że
zaburzenia te w większości zaczynają się w dzieciń-
stwie. Unikanie szkoły można nazwać fobią szkolną.
ABSTRACT
Epidemiological data indicate that, based on cur-
rent diagnostic criteria, anxiety disorders are the
Odmowa uczęszczania do szkoły
most common childhood disorders. Anxious children
jako lęk separacyjny
reported more negative perceptions. They had low-
Według większości autorów u podłoża fobii
er estimation of their own competency to cope with
szkolnej leży lęk separacyjny w odróżnieniu od lęku
danger. Children with anxiety disorders have dys-
przed szkołą, trudnościami w nauce lub wydarze-
functional recognition of ambiguous situations. Both
niami w szkole. Lęk separacyjny wynika z obawy
separation anxiety, in which the child is greatly dis-
przed rozłąką z osobą znaczącą dla dziecka, najczęś-
tressed by the mother s absence, and social phobia
ciej matkÄ…. Dzieci cierpiÄ…ce z powodu fobii szkolnej
usually underlies school refusal. Sixty percent of
rozumianej jako lęk separacyjny nie mają przeważ-
nie trudności w nauce, często, paradoksalnie, są bar-
dzo dobrymi uczniami o dużych możliwościach inte-
Adres do korespondencji:
lektualnych. Oprócz utrwalonej niechęci lub odmo-
dr med. Małgorzata Dąbkowska
Katedra i Klinika Psychiatrii AM w Bydgoszczy wy chodzenia do szkoły z obawy przed rozłąką inną
ul. Kurpińskiego 19, 85 096 Bydgoszcz
cechą lęku separacyjnego może być nierealistyczne,
tel.: (0 prefiks 52) 585 42 64
dominujące zamartwianie się nieszczęściami, które
e-mail: [e-mail]
mogłyby spaść na ważne dla dziecka osoby, lub
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, 2, 3, 167 170
strach, że osoby te wyjdą i nie wrócą. Takie dzieci
Copyright © 2002 Via Medica
www.psychiatria.med.pl 167
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 3
przewidują, że jakieś nieszczęśliwe zdarzenia, jak: za- Odmowa uczęszczania do szkoły
gubienie, porwanie, przyjęcie do szpitala lub śmierć, jako wyraz fobii społecznej
oddzieli je od najbliższej osoby. W domu obserwuje Dzieci, które przejawiają cechy lęku społeczne-
się u nich utrwaloną niechęć lub odmowę kładzenia go i są nadwrażliwe na oceny z zewnątrz, szczegól-
się spać, jeśli nie ma w pobliżu osoby, z którą dziec- nie trudno odbierają środowisko szkolne, uznając je
ko jest najbardziej związane; utrwalony, utrzymują- za permanentnie zagrażające ich samoocenie. Okres
cy się w ciągu dnia strach przed przebywaniem sa- szkolny dla osób z fobią społeczną jest szczególnie
memu albo bez osoby, do której dziecko jest najbar- stresujący.
dziej przywiązane. Obserwuje się również pojawia- Jest to zrozumiałe u osób obawiających się kry-
nie się koszmarnych snów na temat rozłąki, powta- tycznej oceny przez inne osoby i unikających sytu-
rzanie się objawów fizycznych (nudności, bólów brzu- acji, w których mogłyby zwrócić na siebie uwagę.
cha i głowy, wymiotów) w sytuacjach związanych Lęk społeczny występuje wyłącznie lub niemal wy-
z rozdzieleniem z osobą, do której dziecko jest naj- łącznie w sytuacjach ekspozycji społecznej, a uczęsz-
bardziej przywiązane, na przykład przy wychodze- czanie do szkoły stale naraża dziecko na takie sytu-
niu z domu do szkoły. Dziecko przejawia nadmier- acje. Już w momencie wyobrażenia sobie pobytu
ny, nawracający dystres, objawiający się lękiem, pła- w szkole mogą pojawić się objawy somatyczne, jak:
czem, napadami złości, uczuciem nieszczęścia, apa- zaczerwienienie się, drżenie, nudności i obawa przed
tią albo wycofaniem społecznym w oczekiwaniu na wymiotami, potrzeba natychmiastowego pójścia do
osobę, do której jest najbardziej przywiązane, w cza- toalety. W zachowaniach dziecka z lękiem społecz-
sie rozstawania się z nią lub bezpośrednio potem. nym dominujące jest unikanie sytuacji prowokują-
Lęk przed opuszczeniem domu wywołuje objawy psy- cych objawy lękowe. Dzieci z fobią społeczną są zde-
chosomatyczne, chroniące dziecko przed pójściem cydowanie różne w samoocenie od dzieci z lękiem
do szkoły. A
atwiej jest mu zaakceptować objawy uogólnionym lub zdrowych. Częściej oceniają wyda-
choroby somatycznej niż lęk. rzenia jako stresujące, a także częściej mają do czy-
Poczucie winy wywołane odmową chodzenia nienia z wydarzeniami stresogennymi, przy gorszej
do szkoły, świadomość odrębnej sytuacji w porów- zdolności radzenia sobie w sytuacji stresu. Dzieci te
naniu z rówieśnikami powoduje unikanie wychodze- wyróżniają się ubogimi kontaktami z rówieśnikami.
nia z domu i spotkań z rówieśnikami, co przyczynia Dodatkowym niekorzystnym czynnikiem jest fakt, że
się do całkowitej izolacji dziecka. W przypadku sku- aż u 60% z nich równolegle wystąpują inne zaburze-
tecznej odmowy chodzenia do szkoły i pogarszają- nia psychiczne [4 6]. Fobia społeczna u osób w wie-
cej się z czasem sytuacji w szkole dziecko staje się ku dojrzewania dotyczy ponad 1% młodzieży [7].
drażliwe i zwraca swoją agresję przeciwko rodzicom. Nasilenie początku występowania fobii społecznej ob-
Dom jest jedynym miejscem, gdzie dziecko czuje serwuje się w środkowym okresie pokwitania. Pierw-
swoją moc w stosunku do rodziców, którzy nie są sze objawy uwidaczniają się najczęściej w 11 12 rż.
w stanie spowodować powrotu do szkoły. Przedłu- Objawy lęku społecznego w dzieciństwie i ado-
żająca się sytuacja powoduje nakładanie się na za- lescencji są bardzo różnorodne. Należą do nich:
burzenia lękowe zaburzeń nastroju i zachowania. Do płaczliwość, trzymanie się opiekuna, odmowa cho-
lęku separacyjnego dołącza się lęk przed szkołą, po- dzenia do szkoły, napady złości, drżenie, przebywa-
wstały w wyniku zaległości w nauce. Podkreśla się nie w pobliżu opiekuna, lęk ujawniony w testach psy-
związek między wzrostem częstości fobii szkolnej chologicznych, unikanie osób z tej samej klasy, brak
a warunkami socjoekonomicznymi (najczęściej w kra- udziału w wystąpieniach klasowych, skrajna nieśmia-
jach wysokorozwiniętych, jak np. Japonia czy Stany łość w spotkaniach pozarodzinnych, odmowa bra-
Zjednoczone), poziomem poczucia bezpieczeństwa, nia udziału w grach grupowych, unikanie właściwych
stabilnością rodziny, poziomem edukacji. W krajach dla wieku aktywności i spotkań, lęk przed głośnym
wysoko rozwiniętych stały wzrost występowania fobii czytaniem i pisaniem na tablicy, skargi somatyczne,
szkolnej obserwuje się od końca lat 70. [1]. W Japonii, obniżenie percepcji poznawczej, obecność niezwy-
gdzie przeprowadzono szczegółowe badania epide- kłych zainteresowań, jąkanie, słaby kontakt wzroko-
miologiczne, zjawisko występuje u 0,19 1,3% wy, mamrotanie, drżenie głosu, ogryzanie paznokci,
uczniów [2]. Z obserwacji długofalowych wynika, że odmowa mówienia w szkole, brak przyjaciół, unika-
osoby z fobią szkolną osiągają niższy poziom wy- nie przebierania się publicznego, spędzanie większo-
kształcenia, około 1/3 ma przewlekłe problemy spo- ści czasu samotnie, unikanie randek i spotkań rówieś-
łeczne w życiu, a jedynie niecałą połowę cechuje niczych, preferowanie aktywności bez uczestnictwa
dobra adaptacja społeczna [3]. innych osób, skrajny lęk przed testami, wycofanie aż
168 www.psychiatria.med.pl
Małgorzata Dąbkowska, Unikanie szkoły jako wyraz zaburzeń lękowych u dzieci
do mutyzmu [7 9]. Rodzaj dominujących objawów Odrzucające, lekceważące środowisko rówieśni-
zależy od wieku dziecka. Płaczliwość najczęściej wy- cze może inicjować objawy lęku społecznego. Czyn-
stępuje u małych dzieci, a osłabione kontakty rówieś- nikiem sprzyjającym występowaniu zaburzeń lęko-
nicze są najbardziej widoczne u młodzieży. Fobia spo- wych mogą być mikrouszkodzenia centralnego ukła-
łeczna prowadzi do istotnego upośledzenia funkcjo- du nerwowego lub obniżenie sprawności intelektu-
nowania chorego i znacznego obniżenia jakości jego alnej. Takie obciążenia stwierdzano u 50% badanych
życia. Negatywnie wpływa na życie zawodowe i oso- z zaburzeniami lękowymi [14]. Dzieci z zaburzenia-
biste pacjentów, zwłaszcza jeśli uniemożliwi osiągnię- mi lękowymi  fobią społeczną, lękiem separacyj-
cie wykształcenia adekwatnego do możliwości inte- nym lub uogólnionym  mają skłonność do ne-
lektualnych dziecka i poznanie partnera życiowego. gatywnej interpretacji niejednoznacznych sytuacji
Oprócz zaburzeń lękowych z
ródłem absencji w opowiadaniu, są w mniejszym stopniu niż inne
szkolnej mogą być różne inne zaburzenia: wagaro- dzieci przekonane o własnej kompetencji. U dzieci
wanie jako przejaw zaburzenia zachowania, zespoły z zaburzeniami lękowymi w sytuacjach niejedno-
depresyjne czy psychozy uniemożliwiające chodze- znacznych ujawniają się dysfunkcje poznawcze [15].
nie do szkoły ze względu na złe samopoczucie psy- Absencja w szkole u osób z różnymi zaburzenia-
chiczne. Inne przyczyny nieobecności w szkole to mi lękowymi może być wyrazem lęku separacyjnego,
uzależnienia, ciąża, faktycznie zagrażające niebez- ale również wynikiem lęku uogólnionego, fobii spo-
pieczne środowisko szkolne, utrudnienie ze strony łecznej, w której środowisko szkolne odbierane jest jako
rodziny (z powodu pracy zarobkowej dziecka, opieki zagrażające, fobii specyficznych czy zaburzeń panicz-
nad rodzeństwem, sekretu rodzinnego), czasami za- nych, które uniemożliwiają wyjście do szkoły. Badania
burzenia identyfikacji płci, nieprawidłowe normy kul- Poppera porównujące występowanie wszystkich zabu-
turowe rodziny, zaniedbania wychowawcze. U nie- rzeń lękowych u osób z różnych grup wiekowych su-
których uczniów absencja w szkole może być obja- gerują podobną ich częstość w ciągu całego życia
wem zespołu przewlekłego zmęczenia, który powo-  około 9% w populacji zarówno dzieci, jak i młodzie-
duje obniżenie wydolności intelektualnej i trudności ży oraz dorosłych [16]. Lęk separacyjny dotyczy 4%
z porannym wstawaniem. dzieci i 1% młodzieży. U dzieci mogą występować
Rozpowszechnienie zaburzeń lękowych u dzieci wszystkie rodzaje zaburzeń lękowych, 3 z nich mają
i młodzieży dotyczy 5 10% populacji. U 8,9% dzieci początek we wczesnym dzieciństwie  lęk separacyj-
w wieku 7 lat potwierdzono jedno z zaburzeń lęko- ny, lęk uogólniony i zachowania unikające.
wych. U 8,7% młodocianych w wieku 15 18 lat Dotychczasowe obserwacje wskazują na powią-
stwierdza się różne zaburzenia lękowe. Obserwuje zanie obecności lęku separacyjnego w dzieciństwie
się rodzinne występowanie zaburzeń lękowych [10]. z różnymi zaburzeniami lękowymi w wieku dorosłym.
Duże ryzyko pojawienia się tych zaburzeń wiąże się Wczesny lęk separacyjny jest czynnikiem ryzyka zabu-
z ich obecnością u rodziców [10, 11]. U dzieci rodzi- rzeń lękowych u dorosłych, szczególnie panicznych
ców z zaburzeniami panicznymi i agorafobią stwier- z agorafobią. W ciągu całego życia można zaobser-
dza się zachowania wycofane, zahamowane [12]. wować zmianę obrazu zaburzeń lękowych z wiekiem
Inne choroby psychiczne rodziców także sprzyjają  od fobii szkolnej, przez zaburzenia paniczne z ago-
wystąpieniu lęku społecznego u dzieci. Szczególnie rafobią w młodym wieku, po hipochondryczne w star-
niekorzystnym czynnikiem są zaburzenia psychicz- szym wieku. Fobia szkolna w dzieciństwie sprzyja
ne u matek, a zwłaszcza depresja [13]. Potwierdzo- w życiu dorosłym przewlekłym problemom społecz-
no udział genetycznych czynników w etiologii za- nym, utrudnionej adaptacji, trudnościom przystoso-
burzeń lękowych. wawczym. Determinuje póz
niejsze funkcjonowanie.
Oprócz czynników dziedzicznych w etiologii za- Ryzyko fobii szkolnej jest większe w przypadku ro-
burzeń mają znaczenie katastroficzne wydarzenia dzinnego występowania zaburzeń lękowych lub de-
życiowe, a szczególnie niekorzystna jest kumulacja presji. Zwraca uwagę związek fobii szkolnej z przy-
wielu trudnych sytuacji. Także niekorzystne czynniki krymi przeżyciami życiowymi, jak żałoba w bliskiej ro-
w rodzinie rozumianej jako środowisko wychowaw- dzinie. Fobia szkolna w większym odsetku dotyczy
cze odgrywają rolę w etiologii objawów lękowych. dzieci ze szkół podstawowych (5%) niż średnich (2%)
Dzieci z zaburzeniami lękowymi szczególnie często [8]. Obserwuje się wzrost częstości fobii szkolnej wśród
mają restrykcyjnych, kontrolujących i karzących ro- dziewcząt. Czynnikiem wyzwalającym może być zmia-
dziców. U 82% dzieci z zaburzeniami lękowymi na szkoły lub miejsca zamieszkania, początek roku
stwierdzano złą atmosferę w rodzinie lub nieprawid- szkolnego, nowy nauczyciel, trudne relacje z rówieś-
łowe postawy rodziców [14]. nikami, powtarzanie klasy, konflikty z matką.
www.psychiatria.med.pl 169
Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2002, tom 2, nr 3
3. Ohtaka K., Wakabayashi S., Enomoto K. i wsp. A long-term
Fobia szkolna przyczynia się do dużego cierpie-
follow-up study of school refusal children. Jpn. J. Child Ado-
nia dziecka, które często nie jest postrzegane w kate-
lesc. Psychiatry 1986; 27: 213 219.
goriach choroby. Takie dziecko jest oceniane przez
4. Beidel D.C. Social phobia and overanxious disorder in school-
age children. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1991; 30
szkołę jako leniwe, sprytne, niegrzeczne, a rodzina
(4): 545 552.
czuje siÄ™ bezradna wobec zdecydowanej postawy
5. Beidel D.C., Fink C.M., Turner S. M. Stability of anxious symp-
dziecka i narastania problemów szkolnych i wycho-
tomatology in children. Journal of Abnormal Child Psycholo-
wawczych wraz z upływem czasu trwania zaburze- gy; 1996; t. 24 (30): 257 269.
6. Beidel D.C., Turner S.M., Morris T.L. Psychopathology of chil-
nia. Dzieci z reguły póz
no trafiają do specjalistów: psy-
dhood social phobia. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry
chologa, pedagoga czy psychiatry, skutki odmowy
1999; 38 (6): 643 650.
uczęszczania do szkoły są już wtedy wielopłaszczyz- 7. Costello E., Costello A., Edelbrock C. i wsp. Psychiatric disor-
ders in pediatric primary care. Archives of General Psychiatry
nowe, a sytuacja szkolna skomplikowana. MylÄ…ce
1988; 45: 1107 1116.
objawy somatyczne, będące wynikiem lęku, skłaniają
8. Albano A.M., DiBartolo P.M., Heimberg R.G., Barlow D.H. Children
rodziców do szukania pomocy u pediatrów. Procedu-
and adolescents: assessment and treatment. W: R.G. Heimberg, M.R.
Lebowitz, D.A. Hope, F.R. Schneier red. Social phobia: diagnosis,
ry diagnostyczne w kierunku chorób somatycznych
assessment and treatment. Guilfort Press, Nowy Jork 1995: 387 425.
odsuwają czas właściwej pomocy psychologicznej
9. Schneier F., Welkowitz L. The hidden face of shyness: understan-
i psychiatrycznej, co znaczÄ…co pogarsza rokowanie.
ding and overcoming social anxiety. 1996, New York: Avon Books.
Rodziny pozostają samotne z problemem, ponieważ 10. Last C.G., Hersen M., Kazdin A.E., Orvaschal H., Perrin S. Anxiety
disorders in children and their families. Archives of General
nie spotykają się ze zrozumieniem ze strony szkoły.
Psychiatry 1991; 48: 928 934.
Często środowisko szkolne proponuje tryb nauczania
11. Mancini C., Ameringen M., van Szatmari P. i wsp. A high-risk
indywidualnego, ujawniając dziecku taką możliwość,
pilot study of the children of adults with social phobia. J. Am.
Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1996; 35: 1511 1517.
którą zarówno pacjent, jak i zmęczona konfliktami
12. Biederman J., Rosenbaum J.F., Bolduc-Murphy F.A., Faraone
rodzina wykorzystuje, co pogarsza i utrwala zaburze-
S.V., Chaloff J., Hirshfeld D.R., Kagan J. A 3-year follow-up of
nia lękowe, obniża samoocenę dziecka i nie rozwią-
children with and without behavioral inhibition. J. Am. Acad.
Child Adolesc. Psychiatry 1993; 32 (4): 814 821.
zuje przyczyny lęku, odsuwając problem absencji szkol-
13. Carino G.J., Bird R. Children of parents with psychiatric disor-
nej do następnego roku szkolnego. W takiej sytuacji
ders in the community. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry
w dziecku utrwalajÄ… siÄ™ zachowania unikajÄ…ce.
1990; 29: 3 12.
14. Florkowski A., Dietrich-Muszalska A. Analiza rozpoznań psy-
chiatrycznych u dzieci z objawami lęku. Psychiatr. Pol. 1995;
XXIX, 2: 175 180.
15. Bogels S.M., Zigterman D. Dysfunctional cognitions in children
PIÅšMIENNICTWO
with social phobia, separation anxiety disorder, and generalized
1. Dellisch H. Pathologic anxiety in the family. Prax. Kinderpsy- anxiety disorder. J. Abnorm. Child Psychol. 2000; 28 (2): 205 211.
chol. Kinderpsychiatr. 1991; 40 (4): 128 133. 16. Popper W. Psychopharmacologic treatment of anxiety disor-
2. Honjo S., Kasahara Y., Ohtaka K. School refusal in Japan. Acta ders in adolescents and children. J. Clin. Psychiatry 1993 (supl.);
Paedopsychiatrica 1992; 55 (1): 29 32. 54: 52 63.
170 www.psychiatria.med.pl