Zaburzenia nastroju,
zaburzenia nerwicowe
dr n. med. Rafał Radzio
DEPRESJE
Wieloznacznośd pojęcia depresji:
" jako nazwa stanu psychicznego (smutek,
przygnębienie, apatia, zniechęcenie,
zobojętnienie,  zdołowanie",  załamanie )
" jako cecha psychologiczna (stopniowalna i
mierzalna)
" jako objaw w innych chorobach psychicznych i
somatycznych
" jako choroba lub syndrom
Depresja:
" jest chorobą całego organizmu
" Rozpowszechnienie: duża depresja - 10-25% kobiet i 5-12-% mężczyzn dystymia - ok. 6%,
cyklotymia - do 1%, zaburzenia dwubiegunowe - ok. 2%
" Choroba najczęściej trzeciej dekady życia, w 10% przypadków zaczyna się po 60 r.ż.).
" Około 50% osób ma tylko jeden epizod w życiu, u 20% osób są częściowe remisje, a brak remisji
u 10%.
" zwykle epizod depresji rozwija się stopniowo, trwa najczęściej około 3 miesięcy., nie leczona
może trwad 38 mieś. i dłużej. W większości (około 80%) przypadków mija nawet bez leczenia,
trwa wówczas około kilku-kilkunastu miesięcy (można by powiedzied, że leczona trwa 6 miesięcy,
a nie leczona pół roku). Jednak nie sposób przewidzied jak rozwinie się epizod depresji -
konieczna konsultacja lekarska lub psychologiczna.
" najczęściej nawraca jesienią i na wiosnę - przy  przełomach biologicznych". W okresach
nawrotu depresji mogą zaostrzad i wysuwad się na pierwszy plan dolegliwości psychosomatyczne
(choroba wrzodowa, wrzodziejące zapalenia jelita grubego, nadciśnienie)
" jest bardzo częsta w naszym kraju - ocenia się, że w ciągu roku w Polsce objawy depresji ma
około 2 - 3% ludzi, a więc prawie milion osób. W Polsce jest nadal otoczona wstydem i
niezrozumieniem - najczęstsze rady, jakie chory słyszy od bliskich to  wez
się w garśd" albo  wez

siÄ™ do roboty, to ci przejdzie".
Niektóre przyczyny stanów depresyjnych
Stany depresyjne mogÄ… pojawiad siÄ™ w wyniku:
" długotrwałego stresu i przemęczenia
" nadużywania alkoholu
" długotrwałego braku światła
" niedożywienia
" chorób somatycznych i uszkodzeo o.u.n.
" długotrwałych tzw.  negatywnych" emocji jak:
poczucie krzywdy, poczucie winy, niskie
poczucie własnej wartości, żal, poczucie straty,
smutek, lęk
Najogólniejsza klasyfikacja:
1. Zaburzenia afektywne jednobiegunowe -
depresyjne
2. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe -
maniakalno-depresyjne
ETIOLOGIA ZABURZEO NASTROJU (Gabbard)
" 40% czynników genetycznych i 60% czynników
środowiskowych (Nemeroff 2003)
" Najważniejszy prognostyk - obecnośd
niedawnych stresujących wydarzeo w życiu
(Kendler 1993)
" dwa inne czynniki: relacje międzyludzkie oraz
temperament (neurotyzm prowadzÄ…cy do
alienacji od z
ródeł wsparcia społecznego)
ZwiÄ…zki z depresjÄ…
" Wczesne urazy zwiÄ…zane z depresjÄ… mogÄ…
prowadzid do trwałych zmian natury
biologicznej (Vythilingam i in. 2002).
" wczesna strata, rozwód wiąże się z
podatnością na depresję w życiu dorosłym.
(Agid i in. 1999; Gilman i in. 2003)
" zwiÄ…zek przemocy fizycznej i seksualnej z
depresją u dorosłych kobiet (np.: Bernet,
Stein 1999)
Neurologiczne i somatyczne przyczyny (za:
Kaplan, Sadock)
Model depresji psychodynamiczny (Gabbard, 2009
str:201)
 We współczesnym psychodynamicznym modelu depresji
wczesne urazy powodują, że w dziecku rozwijają się
problematyczne reprezentacje self i reprezentacje obiektów.
W przypadku przemocy fizycznej i seksualnej dziecko
uwewnętrznia złe self, które zasługuje na przemoc i jest
nadmiernie wyczulone na prześladowanie. Reprezentacja
obiektu będzie zapewne miała postad wykorzystującej,
surowej figury, która atakuje self. Poczucie, że jest się
dręczonym lub prześladowanym przez ten okrutny obiekt
wewnętrzny, pasuje do koncepcji srogiego superego. Utrata
rodzica we wczesnym dzieciostwie również powoduje rozwój
porzuconego self, które nie może mied potrzeb zaspokojonych
w tradycyjny sposób przez rodzica. Dziecko uwewnętrznia
również reprezentację obiektu, który je porzucił. Dorasta w
poczuciu utraty i tęsknoty, które w życiu dorosłym budzą się
pod wpływem każdego stresora mającego związek ze stratą.
Konceptualizacja przypadku w ujęciu psychodynamicznym (Gabbard, 2009. str
212)
 Konceptualizacja przypadku stara siÄ™ udzielid odpowiedzi na wiele
pytao:
" Jakie zdarzenia prawdopodobnie wywołały depresję?
" Jakich aspiracji o charakterze narcystycznym nie udało się
pacjentowi zrealizowad?
" Jak można scharakteryzowad dominującą ideologię pacjenta?
" Kto jest dominującym innym, dla którego pacjent żyje i od którego
nie uzyskuje pożądanych reakcji?
" Czy pacjent ma poczucie winy w zwiÄ…zku z agresjÄ… bÄ…dz
złością?
" Jeśli tak, to na kogo jest zły?
" Czy dążenia self do uzyskania określonych reakcji selfobiektu ulegają
frustracji?
" Czy pacjent cierpi na depresjÄ™ typu anaklitycznego, w przypadku
której zmiana terapeutyczna dotyczy relacji interpersonalnych?
" A może depresja ma raczej charakter introjekcyjny, w którym na
pierwszy plan wysuwają się kwestie samookreślenia i poczucia
własnej wartości?
Model poznawczy (Beck)
Negatywna triada poznawcza - myśli i przekonania o
negatywnym, pesymistycznym zabarwieniu dotyczÄ…ce:
"  ja osoby
" teraz
niejszych doświadczeo
" prognoz na przyszłośd.
Negatywna triada poznawcza powoduje narastanie
poczucia beznadziejności, przygnębienia i bezradności
oraz poczucia bezsensu podejmowania jakichkolwiek
działao.
Co wskazuje na chęd popełnienia samobójstwa (Meyer,
2008)
" bycie starszym białym mężczyzną
" samotne mieszkanie
" Alkoholizm
" poczucie straty
" Choroba
" brak nadziei
" depresja i schizofrenia
" AIDS
" ataki paniki i zaburzenia z pogranicza
Co wskazuje na chęd popełnienia samobójstwa cd
" Cierpiały na depresję lub cierpiał na nią ktoś z rodziny (szczególnie endogenną
lub psychotycznÄ…).
" Wśród osób mających wpływ na ich rozwój (rodzice, opiekunowie) był ktoś, kto
próbował popełnid samobójstwo.
" Doświadczały odrzucenia przez rodziców/rodzica lub braku stabilnego życia
rodzinnego.
" SÄ… towarzysko bojkotowane.
" Cierpią na przewlekłą chorobę fizyczną.
" Są owładnięte myślą o śmierci i/lub wyrażają pragnienie śmierci, zwłaszcza chęd
odebrania sobie życia.
" Stale unikają sytuacji kryzysowych, zamiast stawid im czoła (w związku partnerskim
mówią:  Nie możesz mnie rzucid, bo to ja rzucam ciebie", a w pracy:  Nie możesz
mnie zwolnid, to ja odchodzÄ™").
" Są od czegoś uzależnione (lub uzależnienie występowało w rodzinie).
" Mieszkają same lub są zaangażowane w związek (małżeoski lub inny) z kochaną
osobą, która lubi współzawodnictwo i/lub jest zaabsorbowana tylko sobą.
" Po długiej depresji popadają w nagłą wesołośd.
" Zajmują się porządkowaniem swoich spraw doczesnych, na przykład rozdają
ulubione rzeczy, zmieniajÄ… testament.
" Zaczynają nagle zachowywad się w nietypowy dla siebie sposób, na przykład
opuszczają rodzinę lub przyjaciół.
" Pochodzą z rodziny, w której ktoś miał tendencje do okaleczania się.
" Dopuszczały się samookaleczenia lub próbowały popełnid samobójstwo
Depresja objawia się najczęściej:
" pogorszeniem samopoczucia - obniżeniem nastroju, nastrojem
depresyjnym (anhedonia - niemożnośd odczuwania przyjemności,
zobojętnienie lub/i smutek, przygnębienie) lub utratą
zainteresowao (brak ciekawości) - sfera emocji
" zwolnieniem tempa myślenia, zaburzeniami koncentracji uwagi i
pamięci, trudnościami w podejmowaniu decyzji - sfera intelektu
" spadkiem ogólnej aktywności - zdolności do działania; podniecenie,
napięcie lub spadek napędu psychoruchowego aż do zahamowania
(osłupienia) w ciężkich epizodach  sfera behawioralna
" zaburzeniami snu (wzmożona sennośd lub bezsennośd lub
wybudzanie siÄ™ nad ranem i in.) oraz Å‚aknienia (w obu kierunkach,
może też byd zmiana masy ciała) - sfera fizjologii
Ponadto występują m. in.:
" męczliwośd, brak sił czy energii, uczucie zmęczenia
lęk (wolnopłynący), niepokój, napięcie
" poczucie winy, nadmierny autokrytycyzm
" obniżona samoocena, poczucie własnej bezwartościowości
" zniechęcenie, brak motywacji
" płaczliwośd, drażliwośd, chwiejnośd emocjonalna
" spadek lub zanik popędu seksualnego
" zaburzenia cyklu miesięcznego u kobiet
" zaburzenia ze strony: układu pokarmowego (suchośd w ustach,
zaparcia), sercowo- naczyniowego (np.  kołatanie serca"); bóle mięśni,
głowy,  całego ciała" - tak skarżą się chorzy
"  zespół katastrofy porannej" - gorsze samopoczucie i nasilenie
objawów rano
" myśli depresyjne, uporczywie pesymistyczne, rezygnacyjne i suicydalne
(u 60% chorych) oraz próby samobójcze (15%)
" unikanie kontaktów z otoczeniem
" natrętne ruminacje o własnej bezwartościowości, winie,
beznadziejności, braku sensu itp. urojenia winy, kary, ubóstwa, choroby
somatycznej, katastrofy - nihlilistyczne i in.; omamy
CZ
STE KLINICZNE FORMY DEPRESJI:
" DEPRESJA MASKOWANA - objawami somatycznymi lub
innymi na pierwszym planie; zespoły bólowe, okresowe
nadużywanie alkoholu lub leków, maski wegetatywne i
psychosomatyczne (zburzenia motoryki przewodu
pokarmowego, stany spastyczne dróg żółciowych, "zespół
niespokojnych nóg", świąd skóry), zaburzenia rytmów
biologicznych (bezsennośd lub nadmierna sennośd), maski
psychopatologiczne (jadłowstręt, zespół anankastyczny i
lękowy), otępienie rzekome - wśród starców.
" DEPRESJA SEZONOWA - w okresie jesienno-zimowym, z
braku światła. Sennośd, objadanie się, spowolnienie.
" DEPRESJA POPORODOWA - bezsennośd, chwiejnośd
emocjonalna, wyczerpanie, próby  s", urojenia związane z
dzieckiem
INNE  CIEKAWSZE" KLINICZNE FORMY DEPRESJI:
" podwójna depresja - na dystymię nakłada się
epizod dużej depresji (w icd-10 nie uwzględniono
takiego rozpoznania, import z ameryki)
" depresja z natręctwami - oprócz objawów
depresyjnych zwiÄ…zane z dekompenasacjÄ…
depresyjnÄ… (tj. pojawiajÄ…ce siÄ™ po zachorowaniu)
nasilone objawy obsesyjno-kompulsyjne (np.
mycie rÄ…k, liczenie, sprawdzanie itd.). tym siÄ™
różni od depresji maskowanej, że objawy
depresyjne sÄ… wyraz
nie widoczne/ obecne
" depresja z fobiami, depresja z lękiem panicznym -
j. w., ale rzadsze depresja z fugÄ… dysocjacyjnÄ… (l
przypadek)
EPIZOD DEPRESJI wg DSM -IV (uproszczenie)
A. Co najmniej 5 z poniższych objawów występuje przez 2 tygodnie i stanowi zmianę w
porównaniu z wcześniejszym stanem; przy czym przez większośd dnia, prawie codziennie
występuje:
" nastrój depresyjny
lub
" utrata zainteresowania bÄ…dz
odczuwania przyjemności
Poza tym:
" znaczna zmiana wagi lub apetytu
" bezsennośd lub nadmierna sennośd
" psychomotoryczne pobudzenie lub spowolnienie
" uczucie zmęczenia lub utraty energii
" zmniejszenie zdolności do myślenia, koncentrowania uwagi lub podejmowania decyzji
" nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie
B. Objawy powodują znaczny stres lub upośledzenie funkcjonowania społecznego lub
zawodowego
C. Wykluczenie czynników somatycznych, organicznych, naturalnej reakcji żałoby
ZESPÓA
MANIAKALNY
Najczęstsze objawy:
lð podwyższenie nastroju (wzmożone samopoczucie, euforia)
lð wzmożony napÄ™d psychoruchowy (pobudzenie, aż do utrudnienia kontaktu z
otoczeniem)
lð przyspieszenie toku myÅ›lenia (aż do gonitwy myÅ›li)
lð wzmożona aktywnoÅ›d i energia
Ponadto wy stępuj ą m. in.:
lð wzmożona samoocena, przechwaÅ‚ki
lð nastrój drażliwy lub wrogi
lð wzmożony popÄ™d seksualny
lð zmniejszona potrzeba snu
lð zaniedbanie odżywiania siÄ™ i spadek masy ciaÅ‚a
lð lekkomyÅ›lnoÅ›d, podejmowanie nieprzemyÅ›lanych decyzji
lð wielomównoÅ›d, zwiÄ™kszenie liczby kontaktów z otoczeniem, spoufalanie siÄ™,
lð natarczywoÅ›d
lð urojenia wielkoÅ›ciowe i in., omamy (przeważnie sÅ‚uchowe)
lð gÅ‚Ä™boko zaburzony wglÄ…d (krytycyzm)
DYSTYMIA - UPORCZYWE STANY DEPRESYJNE
lð stosunkowo czÄ™sta (3% w USA, wg innych danych 6 %) i nieznana postad depresji
lð sÄ… to przewlekÅ‚e (trwajÄ…ce co najmniej 2 lata) stany depresyjne o stosunkowo niedużym natężeniu
(tj. nie osiągające poziomu głębokiej depresji), jednak bardzo dokuczliwe,
lð utrzymujÄ…ce siÄ™ przez wiÄ™kszoÅ›d czasu i nie ustÄ™pujÄ…ce na okres dÅ‚uższy niż kilka tygodni
lð osoby z dystymiÄ… czÄ™sto majÄ… wyraz
ne poczucie krzywdy (poczucie winy jest wyparte -odwrotnie niż
w dużej depresji), często są sarkastyczni, nastawieni roszczeniowo, narzekający
lð osoby z dystymiÄ… przeważnie majÄ… dużą potrzebÄ™ akceptacji ze strony innych i niskie poczucie
własnej wartości, często są też bardzo surowi i nadmiernie krytyczni wobec siebie
lð zachorowanie nastÄ™puje zwykle miÄ™dzy 20 a 30 r.ż., częściej wÅ›ród krewnych pierwszego stopnia
osób chorych na dużą depresję (tzw.  endogenną")
lð objawy nasilajÄ… siÄ™ w godzinach popoÅ‚udniowych (odwrotnie niż w dużej depresji, gdzie najwiÄ™ksze
sÄ… rano)
lð dystymiÄ… czÄ™sto towarzyszy zespoÅ‚om natrÄ™ctw, nadużywaniu substancji psychoaktywnych,
zaburzeniom osobowości
lð częściej wystÄ™puje u kobiet, częściej u osób poddanych dziaÅ‚aniu dÅ‚ugotrwaÅ‚ego lub ostrego stresu
(np. strata bliskiej osoby)
lð pacjenci z dystymiÄ… przeważnie unikajÄ… leczenia, zgÅ‚aszajÄ… siÄ™ do lekarza wówczas, gdy objawy
dezorganizują ich życie - np. uniemożliwiaj ą pracę, psują relacje z bliskimi osobami itp. -najczęstszą
formą leczenia jest psychoterapia, farmakoterapia też może byd pomocna
DYSTYMIA wg DSM-IV
A. Nastrój depresyjny utrzymujący się przez większośd dnia i przez
przeważającą częśd dni, przez minimum 2 lata.
B. Co najmniej 2 z objawów:
" spadek lub wzmożenie apetytu
" bezsennośd lub nadmierna sennośd
" poczucie zmęczenia lub braku energii
" niskie poczucie własnej wartości
" trudności w podejmowaniu decyzji oraz w koncentracji uwagi
" poczucie beznadziejności
C: Przez 2 lata objawy nie ustąpiły na dłużej niż 2 miesiące
CYKLOTYMIA - UPORCZYWE WAHANIA NASTROJU
" charakteryzuje siÄ™ okresami miernie nasilonej depresji oraz
okresami podwyższonego nastroju; wyrównany nastrój nie
utrzymuje się dłużej niż dwa miesiące
" czasami występują objawy "mieszane", co wyraża się przede
wszystkim zwiększoną drażliwością
" według amerykaoskich danych cyklotymię stwierdza się u około l
procenta osób dorosłych;
" uważa się jednak, że liczba ta jest w rzeczywistości większa,
ponieważ wiele osób cierpiących na to zaburzenie nie szuka pomocy
lekarskiej
" dolegliwości rozpoczynają się zazwyczaj w okresie dojrzewania lub
nieco póz
niej, częściej występuj ą u kobiet, niż mężczyzn
" zazwyczaj chorzy na cyklotymię zgłaszają się do psychiatry w fazie
depresji, i dopiero wówczas, kiedy objawy powodują trudności w
funkcjonowaniu w ważnych sferach życia
CYKLOTYMIA - UPORCZYWE WAHANIA NASTROJU cd.
" wiele osób z cyklotymią uzależnia się od alkoholu, leków lub narkotyków (około 10 procent wg
danych amerykaoskich)
" "nie mogą usiedzied" w jednym miejscu, często zmieniają zajęcie, miejsce zamieszkania, z
łatwością, ale zazwyczaj krótkotrwale i powierzchownie angażują się w działalnośd różnych
organizacji,
" niektóre osoby z cyklotymią potrafią sami dobrze zaadoptowad się do swojej cyklotymicznej
osobowości i umiejętnie, twórczo wykorzystywad okresy wzmożonego samopoczucia;
" większośd cierpi z powodu stanów depresyjnych
" okres hipomanii jest czasem chaotycznych działao, z których na dłuższą metę wynikają głównie
kłopoty
" obecnie dominuje przekonanie, że cyklotymią jest łagodną postacią choroby afektywnej
dwubiegunowej, zwanej dawniej cyklofreniÄ…
" u około 30% osób z cyklotymią w póz
niejszym okresie stwierdza siÄ™ objawy zaburzenia
afektywnego dwubiegunowego w postaci nawracających okresów depresji i hipomanii (tzw. typ
n choroby afektywnej dwubiegunowej)
" u około 60% osób z cyklotymią występuje istotna poprawa po wprowadzeniu leczenia litem, w
fazach depresyjnych pomocne okazują się środki przeciwdepresyjne; psychoterapia pozwala
lepiej poznad wpływ czynników psychologicznych na przebieg cyklotymii, a także lepiej
kontrolowad własne impulsywne pomysły wynikające ze zmian nastroju.
ZABURZENIA DEPRESYJNE I L
KOWE MIESZANE
" objawy lękowe i depresyjne występują w podobnym nasileniu, z
towarzyszeniem objawów somatycznych, żaden z nich nie jest
wyraz
nie dominujący i żaden typ objawów nie jest obecny w
stopniu uzasadniającym rozpoznanie innej określonej postaci
zaburzeo lękowych lub zaburzeo nastroju; zaburzenie to bywa
nazywane łagodną depresją lękową (nieuporczywą)
" ta postad zaburzeo występuje często, ale osoby nią dotknięte
zwykle nie podejmują leczenia; są one dośd często spotykane przez
lekarzy ogólnych, do których zgłaszają się z innymi skargami; ocenia
się, że mieszane zaburzenia depresyjne i lękowe dotykają 5%
" populacji i 20% pacjentów zgłaszających się do lekarzy pierwszego
kontaktu
" zaburzenie to najczęściej manifestuje się objawami: lękowymi -
palpitacje, nudności, suchośd w ustach, dusznośd, zawroty głowy,
parastezje (przykre doznania czuciowe) -depresyjnymi - zmęczenie,
obniżony nastrój, bezsennośd, utrata zainteresowao i pożądania
seksualnego; somatycznymi - bóle głowy, pleców, zaburzenia
przewodu pokarmowego (poczucie niestrawności);
niepowodzeniami w radzeniu sobie z obowiÄ…zkami zawodowymi i
rodzinnymi
ZABURZENIA ADAPTACYJNE
" pojawiają się w okresie przystosowywania się do poważnych zmian w sytuacji życiowej
" przyczyną zaburzeo adaptacyjnych może byd kryzys związany ze zmianą cyklu życiowego (pójście do
szkoły, stanie się rodzicem, śmierd bliskich osób, przejście na emeryturę), niepowodzenia w
osiąganiu bardzo ważnych osobistych celów, utrata systemu społecznego wsparcia, np. w związku z
przeprowadzkÄ…, itp.
" zwykle początek objawów następuje w ciągu miesiąca od zmiany sytuacji i nie utrzymują się one
dłużej niż 6 miesięcy (gdy się tak dzieje należy zmienid diagnozę); jednak "reakcja depresyjna
przedłużona", czyli łagodny stan depresyjny występujący w związku z długotrwałym narażeniem na
stres może trwad do dwóch lat
" objawy są zmienne i mogą się wyrażad depresyjnym nastrojem, płaczliwością, poczuciem
beznadziei, lękiem lub zamartwianiem się; są łagodniejsze niż w dużej depresji
" przeważnie występuje poczucie niezdolności do poradzenia sobie z aktualną sytuacją oraz duże
trudności w planowaniu przyszłości, a także znaczne zmniejszenie sprawności wykonywania
codziennych czynności
" u młodzieży na pierwszy plan mogą wysuwad się zaburzenia zachowania
" leczenie tych zaburzeo jest stosunkowo proste i efektywne, stosuje się jego różne formy w
zależności od formy zaburzenia
" zasadnicze znaczenie w diagnozie ma ocena związków pomiędzy:
 formą, treścią i ciężkością objawów
 wcześniejszym funkcjonowaniem psychicznym
 stresującymi wydarzeniami, sytuacją czy życiowym kryzysem
Postacie zaburzeo adaptacyjnych
wyróżnia się następujące postacie zaburzeo
adaptacyjnych:
" krótka reakcja depresyjna - łagodny stan depresyjny,
trwajÄ…cy do miesiÄ…ca
" reakcja depresyjna przedłużona - łagodny stan
depresyjny wywołany przez przedłużające się narażenie
na stresujÄ…cÄ… sytuacjÄ™
" reakcja mieszana lękowo-depresyjna - w związku z
trudną sytuacją występują zarówno
objawy depresyjne jak i lękowe, w nasileniu nie
większym niż w "zaburzeniach
depresyjnych i lękowych mieszanych"
Zaburzenia nerwicowe
dr n. med. Rafał Radzio
Lęk
"  Lęk jest stanem charakteryzującym się uczuciem zagrożenia, któremu
towarzyszą objawy pobudzenia wegetatywnego układu nerwowego.
Odróżnia się go od strachu, który jest właściwą reakcją na znane
zagrożenie; lęk jest reakcją na zagrożenie, o którym nic nie wiadomo,
lub jest ono niejasne bÄ…dz
wÄ…tpliwe. (Kaplan, Sadock)
" lęk jako rezultat psychicznego konfliktu, sygnału, który ostrzega o
zagrożeniu w obszarze nieświadomości(np.: między nieświadomymi
pragnieniami seksualnymi lub agresywnymi, które wyrastają z id, a
groz
bÄ… kary ze strony superego). (Gabbrad)
" W wyniku lęku ego mobilizuje mechanizmy obronne, aby
niedopuszczalne myśli i uczucia nie przedostały się do świadomości
(lęk jako afekt ego). Są to: przemieszczenia, projekcji i unikania
(Nemiah 1981). Eliminują lęk, ponieważ pozwalają na wyparcie
zakazanego pragnienia. Lęk jednak zostaje opanowany za cenę
nerwicy.
Lęk w koncepcji Freuda
" Ego kontroluje dostęp do świadomości
" używa wyparcia, aby odseparowad się od impulsów z id
" cenzuruje impuls i korespondujÄ…cÄ… z nim reprezentacjÄ™
psychicznÄ…
" wyparte pragnienie lub impuls może znalez
d wyraz w
postaci objawu
" najczęściej podlega przemieszczeniu i ukryciu
" lęk łączy się z uświadomioną, dopuszczalną obawą,
która maskuje głębsze, mniej dopuszczalne lęki.
Hierarchia lęku w procesie rozwoju (za: Gabbrad)
1. Lęk przed superego
2. Lęk kastracyjny
3. Lęk przed utratą miłości
4. Lęk przed utratą obiektu (lęk separacyjny)
5. Lęk prześladowczy
6. Lęk przed dezintegracją
Przystosowawczy i
nieprzystosowawczy aspekt lęku
" krótszy wariant genu związanego z transportem
serotoniny związany jest z nasileniem lęków
typowych dla temperamentu neurotycznego
(Lesch i in. 1996)
" Krótszą wersję genu związaną z wyższym
poziomem lęku spotykamy u 70% ludzi (za:
Gabbrad)
" Czy zatem obecności lęku lub jego braku po
zakooczeniu leczenia wystarcza do oceny zmian?
OZN
 U podstaw obrazu klinicznego nerwicy leży
połączenie czynników lękowych i depresyjnych,
którym towarzyszy istotna patologia
osobowości. Taki ogólny obraz neurotyczny
może się okazad bardziej przydatny klinicznie
niż dzielenie zaburzeo lękowych na odrębne
kategorie, które w dużej mierze nie wymagają
różnicowania strategii leczenia. (Tyrer i in.,
2003, za: Gabbrad)
Przemoc fizyczna, seksualna
" przemoc seksualna w dzieciostwie u pacjentek
z rozpoznaniem zaburzeo lękowych (45,1%)
(Stein i in. 1996)
" przypadku zespołu lęku napadowego (60%)
Lęk może byd uwięziony w prymitywnym obwodzie jądra migdałowatego -układu
limbicznego i nie zostaje stosownie przetworzony przez siły rozumu w korze (De Masi,
2004).
wzgórze
amygdala
kora
wzrokowa
Lęk napadowy
" Napady zwykle trwają kilka minut; cały napad trwa zazwyczaj 20-30
minut, a rzadko dłużej niż godzinę;
" dośd częstym objawem, stwierdzanym u około 40%. chorych na zaburzenia
paniczne, jest występowanie napadów paniki w czasie snu
" Towarzyszy im takie uczucia jak: uczucie duszenia się, zawroty głowy,
pocenie się, drżenie, częstoskurcz, poczucie nadchodzącej katastrofy
" Pacjentowi wydaje się, że lęk pojawia się znikąd, bez wyraz
nych czynników
środowiskowych bądz
wewnÄ…trzpsychicznych
" Nieznana etiologia - Nie ma danych neurobiologicznych, które
wyjaśniałyby, co wywołuje napad lęku
" występują w ciągu życia u około 3% populacji generalnej, częściej u kobiet;
" same napady paniki, nie spełniające kryteriów zaburzeo panicznych,
występuj ą u około 7-10% populacji
Lęk napadowy cd
" są to jedne z najczęstszych i najpoważniejszych zaburzeo
psychicznych - (20% osób z tymi zaburzeniami podejmuje
próby samobójcze, 27% nadużywa alkoholu, 60% cierpi na
depresję, 50% ma trudności w funkcjonowaniu społecznym)
" według Kapłana, Sadocka i Grebba długoterminowe
rokowanie jest następujące: około 30-40% chorych uwalnia
się w pełni od tych objawów, 10-20% ma znacznie nasilone
objawy, a u około 50% chorych objawy utrzymują się w
nasileniu nie zakłócającym w znacznym stopniu ich życia.
" początkowo jedynie ok. 10% pacjentów z zaburzeniami
panicznymi uznaje swoje dolegliwości za związane z
przyczynami natury psychologicznej
Lęk napadowy cd
" Są dane pokazujące związek z doświadczeniem rozłąki
z rodzicami oraz śmiercią rodziców (np. Kendler i in.
1992)
" w niektórych przypadkach zespół lęku napadowego
może byd konsekwencją straty i stanowid swoistą
postad żałoby (Milrod i in., 2004)
" Patogeneza nieznana  jedna z teorii mówi, że
 pacjenci z rozpoznaniem zespołu lęku napadowego
wykazują predyspozycje neurofizjologiczne, które
wchodzą w interakcje z określonymi stresorami
środowiskowymi i prowadzą do powstania
zaburzenia. (za: Gabbard)
Psychoterapia
"  Terapeuta o orientacji dynamicznej powinien
zachęcad pacjenta, aby dokładnie opowiedział o
szczegółach sytuacji, która wywołała napad
paniki i zaczął kojarzyd lęk przed katastrofą z
konkretnymi wydarzeniami w życiu. W ten sposób
zwiększa się zdolnośd mentalizacji u pacjenta,
który może w pewnej chwili dostrzec, że napad
lęku coś reprezentuje. Innymi słowy, pacjent
zaczyna rozumied, że poczucie zbliżającej się
katastrofy dotyczy reprezentacji psychicznej, a nie
rzeczywistości. (za:Gabbrad, 2009 str:233)
Fobie
DSM-IV-TR wyróżnia fobie:
" agorafobia bez zespołu stresu pourazowego w
wywiadzie
" fobie specyficzne
" fobia społeczna.
Fobie  reprezentacje rodzicoów
 U pacjentów zwykle odkrywamy uwewnętrznione
reprezentacje rodziców, opiekunów lub
rodzeostwa, które zawstydzają, krytykują,
ośmieszają, upokarzają, porzucają i wprawiają w
zakÅ‚opotanie Te reprezentacje utrwa­lajÄ… siÄ™ na
wczesnym etapie życia, a następnie są
systematycznie projektowane na osoby w
otoczeniu. W następstwie projekcji pacjent
zaczyna tych osób unikad. Może mied genetycznie
uwarunkowaną skłonnośd do postrzegania innych
jako osób przykrych i krzywdzących, chod
pozytywne doświadczenia w jakimś stopniu
Å‚agodzÄ… ten efekt. (Gabbard 1992).
ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE
Pięd głównych kategorii problemów:
1. rytuały związane ze sprawdzaniem
2. rytuały związane z myciem i sprzątaniem
3. myśli natrętne, którym nie towarzyszą czynności
4. obsesyjne spowolnienie
5. rytuały mieszane
(Baer, Jenike 1986).
ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE
" Częstośd jego występowania w okresie życia wynosi 1,2 a 2,4%
(Karno i in. 1988).
" wykazano wpływ czynników genetycznych i neurologicznych na
zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
" powszechnie wiadomo, że objawy tego zaburzenia niezwykle
trudno leczy siÄ™ psychoanalizÄ… i psychoterapiÄ… wglÄ…dowÄ… (Jenike i
in. 1986; Nemiah 1988; Perse 1988; Zetzel 1970). Farmakoterapia
jest niezbędnym elementem kompleksowego planu leczenia
pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego
" Zwykle uważa się, że najlepszym rozwiązaniem jest połączenie
selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny z
terapiÄ… behawioralnÄ… i z terapiÄ™ poznawczÄ…
" Wyniki niektórych badao (np. Buttolph, Holland 1990) wskazują,
że znaczna liczba pacjentów (69%) z rozpoznaniem zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego kojarzyło początek choroby lub
zaostrzenie jej objawów z ciążą, narodzinami bądz

wychowywaniem dziecka.
" członkowie rodziny są skłonni dostosowad się do pacjenta,
aktywnie uczestnicząc w rytuałach lub w istotnym stopniu
modyfikując swój plan dnia (Calvocoressi i in. 1995)
ZESPÓA
STRESU POURAZOWEGO
" Częstośd występowania w ciągu życia szacuje się na około 7,8% (Kessler i
in. 1995)
" Jest chorobą przewlekłą, ponad jedna trzecia osób po rozwinięciu się
objawów zespołu stresu pourazowego przez wiele lat nie wraca do zdrowia
" W badaniu (Breslau i in. 1998) 2181 mieszkaoców Detroit czynnikiem,
który najczęściej wywoływał zaburzenie, była nagła, niespodziewana
śmierd bliskiej osoby.
" Statystyczny pacjent doświadcza czynnych objawów zaburzenia przez 20
lat i przez ten czas boryka się z istotnymi trudnościami w pracy (Davidson
2001).
" Zaburzenie ze względu na somatyzację często nie zostaje rozpoznane przez
lekarza pierwszego kontaktu, należy jednak pamiętad, że nawet 11,8%
pacjentów przychodzących na takie wizyty spełnia kryteria pełnego lub
częściowego zespołu stresu pourazowego (Stein i in. 2000).
" Flush back. Występuje naprzemienne zaprzeczanie urazu i kompulsyjnie
odtwarzanie w koszmarach sennych i/lub reminiscencjach
Motywy psychiczne w następstwie głębokiego
urazu (Horowitz, 1976)
1. żałoba lub smutek,
2. poczucie winy wywołane agresywnymi i
destrukcyjnymi impulsami,
3. lęk przed poddaniem się impulsom
destrukcyjnym,
4. poczucie winy z powodu przetrwania,
5. lęk przed identyfikacją z ofiarami,
6. wstyd z powodu poczucia bezradności i pustki,
7. lęk przed powtórzeniem urazu,
8. silna złośd skierowana przeciwko z
ródłom urazu.
Psychoterapia (za:Gabbrad,2009)
" zespół stresu pourazowego może zależed bardziej od czynników
subiektywnych a mniej od nasilenia stresora
" psychoterapia, która pomaga w ponownym odegraniu urazu, może
szkodzid tym pacjentom (Krystal 1968, 1984, 1988)
" metoda rekonstrukcji traumatycznego zdarzenia (debriefing) wykazuje
zadziwiająco niską skutecznośd (Van Emmerik i in. 2002)
" W większości stosowanych dzisiaj strategii leczenia wykorzystuje się
techniki poznawczo-behawioralne, na przykład metody ekspozycji, naukę
metod ra­dzenia sobie z lÄ™kiem, restrukturyzacjÄ™ poznawczÄ… oraz
pozytywny dialog z samym sobÄ… (Foa i in. 1999)
" sertralina jest lekiem bezpiecznym, skutecznie zwalczającym niektóre
objawy zespołu stresu pourazowego (Davidson i in. 2001).
"  W większości przypadków cele psychoterapii powinny byd stosunkowo
skromne - wyleczenie lub całkowita eliminacja objawów może się okazad
zadaniem zbyt ambitnym. Należy wykazad rozsądek. Znacznie bardziej
realistyczny plan obejmuje zatrzymanie narastania objawów, a także
wspieranie pacjenta w obszarach dobrego funkcjonowania i przywrócenie
mu poczucia własnej integralności (Lindy i in. 1984).
Czynniki wpływające na rozwój zaburzenia (za;
Gabbrad, 2009):
" podatnośd na zaburzenia psychiczne uwarunkowana
konstytucjonalno-genetycznie;
" niesprzyjajÄ…ce bÄ…dz
traumatyczne doświadczenia w dzieciostwie;
" określone cechy charakteru (na przykład typowe dla pacjentów z
rozpoznaniem osobowości: antysocjalnej, zależnej, paranoidalnej i z
pogranicza);
" niedawne stresy lub zmiany życiowe;
" niewystarczajÄ…cy system wsparcia lub jego utrata;
" nadużywanie alkoholu w okresie poprzedzającym rozwój
zaburzenia;
" wrażenie, że z
ródło kontroli jest na zewnątrz, a nie wewnątrz
pacjenta
" niższy globalny współczynnik inteligencji
" towarzyszÄ…ca traumie dysocjacja
OSTRA REAKCJA NA STRES
" obejmuje te same kryteria diagnostyczne co zespół stresu
pourazowego
" objawy wywołane stresorem muszą wystąpid w ciągu 4 tygodni od
urazu i utrzymywad się przez co najmniej 2 dni, ale nie dłużej niż 4
tygodnie
" u 42% badanych z rozpoznaniem ostrej reakcji na stres póz
niej
rozwinął się zespół stresu pourazowego (Fullerton i in. 2004)
" diagnoza ostrej reakcji na stres wymaga również obecności co
najmniej trzech z następujących objawów dysocjacyjnych:
niemożności przypomnienia sobie ważnych aspektów urazu,
depersonalizacji, derealizacji, ograniczonego kontaktu z otoczeniem,
subiektywnego poczucia oderwania, odrętwienia lub braku
wrażliwości emocjonalnej.
ZESPÓA
L
KU UOGÓLNIONEGO
" 90% pacjentów z rozpoznaniem zespołu lęku
uogólnionego przynajmniej raz w ciągu życia
doświadczyło innego zaburzenia lękowego
(Goisman i in. 1995)
" Liczne badania dowodzą skuteczności leczenia
przy użyciu technik behawioralnych,
farmakoterapii, krótkoterminowej
psychoterapii dynamicznej
ZABURZENIA L
KOWE UOGÓLNIONE
" 90% pacjentów z rozpoznaniem zespołu lęku uogólnionego
przynajmniej raz w ciągu życia doświadczyło innego
zaburzenia lękowego (Goisman i in. 1995) (najczęściej fobii
społecznej i dystymii)
" Liczne badania dowodzą skuteczności leczenia przy użyciu
technik behawioralnych, farmakoterapii, krótkoterminowej
psychoterapii dynamicznej
" Zauważa się: lęk wolno płynący, który nie wynika z sytuacji
zewnętrznych; lękowe oczekiwania - np. śmierci, wypadek
itp.; napięcie mięśniowe  bóle w ciele, bóle głowy
zawroty głowy, drżenie, męczliwośd, nadmierna czujnośd itp.;
nadmierne pobudzenie układu wegetatywnego -
przyspieszona
czynnośd serca, pocenie się, uczucie  niepokoju" w
nadbrzuszu i in.
" najczęściej spotykane zaburzenia lękowe - roczna
zachorowalnośd ok. 2,5 -8%, częstsze u kobiet;
Dysocjacja
 DysocjacjÄ… jest w istocie rzeczy niepowodzeniem w procesie
integracji aspektów percepcji, pamięci, tożsamości i
świadomości. A
agodne stany dysocjacji - na przykład
automatyzmy w codziennych czynnościach, chwilowe uczucie
wyobcowania czy oderwania - występują powszechnie w całej
populacji. Liczne dowody świadczą o tym, że dysocjacją przede
wszystkim służy jako obrona przed urazem& .. Dysocjacją
pozwala na zachowanie złudzenia kontroli psychicznej w
chwilach bezradności i poczucia utraty kontroli nad ciałem.
Dysocjacyjne mechanizmy obronne spełniają funkcję podwójną:
po­magajÄ… ofiarom w oderwaniu siÄ™ od traumatycznego
wydarzenia w jego trakcie i odraczajÄ… konieczne przepracowanie
problemu, dzięki któremu pacjent mógłby umieścid traumatyczne
doświadczenie w kontekście całego swojego życia. (Gabbard
2009, str:257)
Zaburzenia dysocjacyjne
" Istnieje związek między podatnością na
hipnozÄ™ a dysocjacjÄ…
" Istnieje związek między dysocjacją a urazem
przebytym w dzieciostwie
" Dysocjacja może byd prognostykiem
wystąpienia poważnych objawów
psychiatrycznych bÄ…dz
czynnikiem
pośredniczący w ich rozwoju
Zaburzenia dysocjacyjne DSM-IV-TR
" dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (dawniej osobowośd mnoga) -
wiąże się z obecnością co najmniej dwóch odrębnych tożsamości
bÄ…dz
stanów osobowości, z których każdy charakteryzuje się
stosunkowo trwałym wzorcem postrzegania, nawiązywania relacji
oraz myślenia o otoczeniu i o sobie
" zaburzenie depersonalizacyjne - utrzymujÄ…ce siÄ™ lub powracajÄ…ce
uczucie od­dzielenia od wÅ‚asnego ciaÅ‚a bÄ…dz
procesów psychicznych
" zaburzenie dysocjacyjne nieokreślone inaczej
" amnezja dysocjacyjna - to co najmniej jeden epizod niezdolności do
odtworzenia z pamięci istotnego urazu
" fuga dysocjacyjna (pacjent nie pamięta przeszłości i nie jest pewny
swojej tożsamości)
Psychoterapia (za: Gabbrad, 2009)
" Jest zwykle procesem długotrwałym. Pełna integracja różnych
tożsamości bywa możliwa tylko u niektórych pacjentów cierpiących
na to zaburzenie
" Często występuje silna lojalnośd wobec prześladowczego obiektu
wewnętrznego, a pacjent nie chce tracid tej więzi w procesach
integracji i żałoby (często prześladowcą jest rodzic, u którego
dziecko szuka obrony i poczucia bezpieczeostwa)
" Terapeuta musi jednoznacznie wyjaśnid pacjentowi, że celem
psychoterapii nie jest przywołanie traumatycznych wspomnieo;
terapia ma pomóc pacjentowi w odzyskaniu prawidłowych funkcji
umysłowych, zwłaszcza zdolności do refleksji i mentalizacji
" role: ofiary, prześladowcy, wyidealizowanego, omnipotentnego
wybawcy, niezaangażowanej matki