dr n. med. Rafał Radzio
Lęk
Å›ð  LÄ™k jest stanem charakteryzujÄ…cym siÄ™ uczuciem zagrożenia,
któremu towarzyszą objawy pobudzenia wegetatywnego układu
nerwowego. Odróżnia się go od strachu, który jest właściwą
reakcją na znane zagrożenie; lęk jest reakcją na zagrożenie, o
którym nic nie wiadomo, lub jest ono niejasne bądz
wÄ…tpliwe.
(Kaplan, Sadock)
Å›ð lÄ™k jako rezultat psychicznego konfliktu, sygnaÅ‚u, który ostrzega o
zagrożeniu w obszarze nieświadomości(np.: między
nieświadomymi pragnieniami seksualnymi lub agresywnymi, które
wyrastajÄ… z id, a groz
bÄ… kary ze strony superego). (Gabbrad)
Å›ð W wyniku lÄ™ku ego mobilizuje mechanizmy obronne, aby
niedopuszczalne myśli i uczucia nie przedostały się do
świadomości (lęk jako afekt ego). Są to: przemieszczenia, projekcji
i unikania (Nemiah 1981). Eliminują lęk, ponieważ pozwalają na
wyparcie zakazanego pragnienia. Lęk jednak zostaje opanowany
za cenÄ™ nerwicy.
Lęk w koncepcji Freuda
Å›ð Ego kontroluje dostÄ™p do Å›wiadomoÅ›ci
Å›ð używa wyparcia, aby odseparować siÄ™ od
impulsów z id
Å›ð cenzuruje impuls i korespondujÄ…cÄ… z nim
reprezentacjÄ™ psychicznÄ…
Å›ð wyparte pragnienie lub impuls może znalez
ć
wyraz w postaci objawu
Å›ð najczęściej podlega przemieszczeniu i ukryciu
Å›ð lÄ™k Å‚Ä…czy siÄ™ z uÅ›wiadomionÄ…, dopuszczalnÄ…
obawą, która maskuje głębsze, mniej
dopuszczalne lęki.
Hierarchia lęku w procesie rozwoju (za: Gabbrad)
1. Lęk przed superego
2. Lęk kastracyjny
3. Lęk przed utratą miłości
4. Lęk przed utratą obiektu (lęk separacyjny)
5. Lęk prześladowczy
6. Lęk przed dezintegracją
Przystosowawczy i
nieprzystosowawczy aspekt lęku
Å›ð krótszy wariant genu zwiÄ…zanego z
transportem serotoniny zwiÄ…zany jest z
nasileniem lęków typowych dla
temperamentu neurotycznego (Lesch i in.
1996)
Å›ð KrótszÄ… wersjÄ™ genu zwiÄ…zanÄ… z wyższym
poziomem lęku spotykamy u 70% ludzi (za:
Gabbrad)
Å›ð Czy zatem obecnoÅ›ci lÄ™ku lub jego braku
po zakończeniu leczenia wystarcza do
oceny zmian?
OZN
 U podstaw obrazu klinicznego nerwicy leży
połączenie czynników lękowych i
depresyjnych, którym towarzyszy istotna
patologia osobowości. Taki ogólny obraz
neurotyczny może się okazać bardziej
przydatny klinicznie niż dzielenie zaburzeń
lękowych na odrębne kategorie, które w
dużej mierze nie wymagają różnicowania
strategii leczenia. (Tyrer i in., 2003, za:
Gabbrad)
Przemoc fizyczna, seksualna
Å›ð przemoc seksualna w dzieciÅ„stwie u
pacjentek z rozpoznaniem zaburzeń
lękowych (45,1%) (Stein i in. 1996)
Å›ð przypadku zespoÅ‚u lÄ™ku napadowego
(60%)
Lęk może być uwięziony w prymitywnym obwodzie jądra migdałowatego -
układu limbicznego i nie zostaje stosownie przetworzony przez siły rozumu w
korze (De Masi, 2004).
wzgórze
amygdala
kora
wzrokowa
Lęk napadowy
Å›ð Napady zwykle trwajÄ… kilka minut; caÅ‚y napad trwa zazwyczaj
20-30 minut, a rzadko dłużej niż godzinę;
Å›ð dość czÄ™stym objawem, stwierdzanym u okoÅ‚o 40%. chorych na
zaburzenia paniczne, jest występowanie napadów paniki w
czasie snu
Å›ð Towarzyszy im takie uczucia jak: uczucie duszenia siÄ™, zawroty
głowy, pocenie się, drżenie, częstoskurcz, poczucie
nadchodzÄ…cej katastrofy
Å›ð Pacjentowi wydaje siÄ™, że lÄ™k pojawia siÄ™ znikÄ…d, bez
wyraz
nych czynników środowiskowych bądz

wewnÄ…trzpsychicznych
Å›ð Nieznana etiologia - Nie ma danych neurobiologicznych, które
wyjaśniałyby, co wywołuje napad lęku
Å›ð wystÄ™pujÄ… w ciÄ…gu życia u okoÅ‚o 3% populacji generalnej,
częściej u kobiet;
Å›ð same napady paniki, nie speÅ‚niajÄ…ce kryteriów zaburzeÅ„
panicznych, występuj ą u około 7-10% populacji
Lęk napadowy cd
Å›ð sÄ… to jedne z najczÄ™stszych i najpoważniejszych
zaburzeń psychicznych - (20% osób z tymi
zaburzeniami podejmuje próby samobójcze, 27%
nadużywa alkoholu, 60% cierpi na depresję, 50% ma
trudności w funkcjonowaniu społecznym)
Å›ð wedÅ‚ug KapÅ‚ana, Sadocka i Grebba dÅ‚ugoterminowe
rokowanie jest następujące: około 30-40% chorych
uwalnia się w pełni od tych objawów, 10-20% ma
znacznie nasilone objawy, a u około 50% chorych
objawy utrzymują się w nasileniu nie zakłócającym w
znacznym stopniu ich życia.
Å›ð poczÄ…tkowo jedynie ok. 10% pacjentów z
zaburzeniami panicznymi uznaje swoje dolegliwości
za zwiÄ…zane z przyczynami natury psychologicznej
Lęk napadowy cd
Å›ð SÄ… dane pokazujÄ…ce zwiÄ…zek z doÅ›wiadczeniem
rozłąki z rodzicami oraz śmiercią rodziców (np.
Kendler i in. 1992)
Å›ð w niektórych przypadkach zespół lÄ™ku
napadowego może być konsekwencją straty i
stanowić swoistą postać żałoby (Milrod i in., 2004)
Å›ð Patogeneza nieznana  jedna z teorii mówi, że
 pacjenci z rozpoznaniem zespołu lęku
napadowego wykazujÄ… predyspozycje
neurofizjologiczne, które wchodzą w interakcje z
określonymi stresorami środowiskowymi i
prowadzÄ… do powstania zaburzenia. (za:
Gabbard)
Psychoterapia
Å›ð  Terapeuta o orientacji dynamicznej powinien
zachęcać pacjenta, aby dokładnie opowiedział
o szczegółach sytuacji, która wywołała napad
paniki i zaczął kojarzyć lęk przed katastrofą z
konkretnymi wydarzeniami w życiu. W ten
sposób zwiększa się zdolność mentalizacji u
pacjenta, który może w pewnej chwili dostrzec,
że napad lęku coś reprezentuje. Innymi słowy,
pacjent zaczyna rozumieć, że poczucie
zbliżającej się katastrofy dotyczy reprezentacji
psychicznej, a nie rzeczywistości.
(za:Gabbrad, 2009 str:233)
Fobie
DSM-IV-TR wyróżnia fobie:
Å›ð agorafobia bez zespoÅ‚u stresu
pourazowego w wywiadzie
Å›ð fobie specyficzne
Å›ð fobia spoÅ‚eczna.
Fobie  reprezentacje rodzicoów
 U pacjentów zwykle odkrywamy uwewnętrznione
reprezentacje rodziców, opiekunów lub
rodzeństwa, które zawstydzają, krytykują,
ośmieszają, upokarzają, porzucają i wprawiają w
zakÅ‚opotanie Te reprezentacje utrwa­lajÄ… siÄ™ na
wczesnym etapie życia, a następnie są
systematycznie projektowane na osoby w
otoczeniu. W następstwie projekcji pacjent zaczyna
tych osób unikać. Może mieć genetycznie
uwarunkowaną skłonność do postrzegania innych
jako osób przykrych i krzywdzących, choć
pozytywne doświadczenia w jakimś stopniu
Å‚agodzÄ… ten efekt. (Gabbard 1992).
ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE
Pięć głównych kategorii problemów:
1. rytuały związane ze sprawdzaniem
2. rytuały związane z myciem i sprzątaniem
3. myśli natrętne, którym nie towarzyszą
czynności
4. obsesyjne spowolnienie
5. rytuały mieszane
(Baer, Jenike 1986).
ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYJNE
Å›ð CzÄ™stość jego wystÄ™powania w okresie życia wynosi 1,2 a
2,4% (Karno i in. 1988).
Å›ð wykazano wpÅ‚yw czynników genetycznych i neurologicznych
na zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
Å›ð powszechnie wiadomo, że objawy tego zaburzenia niezwykle
trudno leczy siÄ™ psychoanalizÄ… i psychoterapiÄ… wglÄ…dowÄ…
(Jenike i in. 1986; Nemiah 1988; Perse 1988; Zetzel 1970).
Farmakoterapia jest niezbędnym elementem kompleksowego
planu leczenia pacjentów z rozpoznaniem zaburzenia
obsesyjno-kompulsyjnego
Å›ð Zwykle uważa siÄ™, że najlepszym rozwiÄ…zaniem jest
połączenie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego
serotoniny z terapiÄ… behawioralnÄ… i z terapiÄ™ poznawczÄ…
Å›ð Wyniki niektórych badaÅ„ (np. Buttolph, Holland 1990)
wskazują, że znaczna liczba pacjentów (69%) z rozpoznaniem
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego kojarzyło początek
choroby lub zaostrzenie jej objawów z ciążą, narodzinami
bÄ…dz
wychowywaniem dziecka.
Å›ð czÅ‚onkowie rodziny sÄ… skÅ‚onni dostosować siÄ™ do pacjenta,
aktywnie uczestnicząc w rytuałach lub w istotnym stopniu
modyfikując swój plan dnia (Calvocoressi i in. 1995)
ZESPÓA
STRESU POURAZOWEGO
Å›ð CzÄ™stość wystÄ™powania w ciÄ…gu życia szacuje siÄ™ na okoÅ‚o 7,8%
(Kessler i in. 1995)
Å›ð Jest chorobÄ… przewlekÅ‚Ä…, ponad jedna trzecia osób po rozwiniÄ™ciu siÄ™
objawów zespołu stresu pourazowego przez wiele lat nie wraca do
zdrowia
Å›ð W badaniu (Breslau i in. 1998) 2181 mieszkaÅ„ców Detroit czynnikiem,
który najczęściej wywoływał zaburzenie, była nagła, niespodziewana
śmierć bliskiej osoby.
Å›ð Statystyczny pacjent doÅ›wiadcza czynnych objawów zaburzenia przez
20 lat i przez ten czas boryka się z istotnymi trudnościami w pracy
(Davidson 2001).
Å›ð Zaburzenie ze wzglÄ™du na somatyzacjÄ™ czÄ™sto nie zostaje rozpoznane
przez lekarza pierwszego kontaktu, należy jednak pamiętać, że nawet
11,8% pacjentów przychodzących na takie wizyty spełnia kryteria
pełnego lub częściowego zespołu stresu pourazowego (Stein i in.
2000).
Å›ð Flush back. WystÄ™puje naprzemienne zaprzeczanie urazu i
kompulsyjnie odtwarzanie w koszmarach sennych i/lub reminiscencjach
Motywy psychiczne w następstwie głębokiego
urazu (Horowitz, 1976)
1. żałoba lub smutek,
2. poczucie winy wywołane agresywnymi i
destrukcyjnymi impulsami,
3. lęk przed poddaniem się impulsom
destrukcyjnym,
4. poczucie winy z powodu przetrwania,
5. lęk przed identyfikacją z ofiarami,
6. wstyd z powodu poczucia bezradności i
pustki,
7. lęk przed powtórzeniem urazu,
8. silna złość skierowana przeciwko z
ródłom
urazu.
Psychoterapia (za:Gabbrad,2009)
Å›ð zespół stresu pourazowego może zależeć bardziej od czynników
subiektywnych a mniej od nasilenia stresora
Å›ð psychoterapia, która pomaga w ponownym odegraniu urazu, może
szkodzić tym pacjentom (Krystal 1968, 1984, 1988)
Å›ð metoda rekonstrukcji traumatycznego zdarzenia (debriefing) wykazuje
zadziwiająco niską skuteczność (Van Emmerik i in. 2002)
Å›ð W wiÄ™kszoÅ›ci stosowanych dzisiaj strategii leczenia wykorzystuje siÄ™
techniki poznawczo-behawioralne, na przykład metody ekspozycji,
naukÄ™ metod ra­dzenia sobie z lÄ™kiem, restrukturyzacjÄ™ poznawczÄ…
oraz pozytywny dialog z samym sobÄ… (Foa i in. 1999)
Å›ð sertralina jest lekiem bezpiecznym, skutecznie zwalczajÄ…cym niektóre
objawy zespołu stresu pourazowego (Davidson i in. 2001).
Å›ð  W wiÄ™kszoÅ›ci przypadków cele psychoterapii powinny być
stosunkowo skromne - wyleczenie lub całkowita eliminacja objawów
może się okazać zadaniem zbyt ambitnym. Należy wykazać rozsądek.
Znacznie bardziej realistyczny plan obejmuje zatrzymanie narastania
objawów, a także wspieranie pacjenta w obszarach dobrego
funkcjonowania i przywrócenie mu poczucia własnej integralności
(Lindy i in. 1984).
Czynniki wpływające na rozwój zaburzenia
(za; Gabbrad, 2009):
Å›ð podatność na zaburzenia psychiczne uwarunkowana
konstytucjonalno-genetycznie;
Å›ð niesprzyjajÄ…ce bÄ…dz
traumatyczne doświadczenia w
dzieciństwie;
Å›ð okreÅ›lone cechy charakteru (na przykÅ‚ad typowe dla
pacjentów z rozpoznaniem osobowości: antysocjalnej,
zależnej, paranoidalnej i z pogranicza);
Å›ð niedawne stresy lub zmiany życiowe;
Å›ð niewystarczajÄ…cy system wsparcia lub jego utrata;
Å›ð nadużywanie alkoholu w okresie poprzedzajÄ…cym rozwój
zaburzenia;
Å›ð wrażenie, że z
ródło kontroli jest na zewnątrz, a nie
wewnÄ…trz pacjenta
Å›ð niższy globalny współczynnik inteligencji
Å›ð towarzyszÄ…ca traumie dysocjacja
OSTRA REAKCJA NA STRES
Å›ð obejmuje te same kryteria diagnostyczne co zespół stresu
pourazowego
Å›ð objawy wywoÅ‚ane stresorem muszÄ… wystÄ…pić w ciÄ…gu 4
tygodni od urazu i utrzymywać się przez co najmniej 2
dni, ale nie dłużej niż 4 tygodnie
Å›ð u 42% badanych z rozpoznaniem ostrej reakcji na stres
póz
niej rozwinął się zespół stresu pourazowego (Fullerton
i in. 2004)
Å›ð diagnoza ostrej reakcji na stres wymaga również
obecności co najmniej trzech z następujących objawów
dysocjacyjnych: niemożności przypomnienia sobie
ważnych aspektów urazu, depersonalizacji, derealizacji,
ograniczonego kontaktu z otoczeniem, subiektywnego
poczucia oderwania, odrętwienia lub braku wrażliwości
emocjonalnej.
ZESPÓA
L
KU UOGÓLNIONEGO
Å›ð 90% pacjentów z rozpoznaniem zespoÅ‚u
lęku uogólnionego przynajmniej raz w
ciągu życia doświadczyło innego
zaburzenia lękowego (Goisman i in.
1995)
Å›ð Liczne badania dowodzÄ… skutecznoÅ›ci
leczenia przy użyciu technik
behawioralnych, farmakoterapii,
krótkoterminowej psychoterapii
dynamicznej
ZABURZENIA L
KOWE UOGÓLNIONE
Å›ð 90% pacjentów z rozpoznaniem zespoÅ‚u lÄ™ku
uogólnionego przynajmniej raz w ciągu życia
doświadczyło innego zaburzenia lękowego (Goisman i in.
1995) (najczęściej fobii społecznej i dystymii)
Å›ð Liczne badania dowodzÄ… skutecznoÅ›ci leczenia przy
użyciu technik behawioralnych, farmakoterapii,
krótkoterminowej psychoterapii dynamicznej
Å›ð Zauważa siÄ™: lÄ™k wolno pÅ‚ynÄ…cy, który nie wynika z
sytuacji zewnętrznych; lękowe oczekiwania - np. śmierci,
wypadek itp.; napięcie mięśniowe  bóle w ciele, bóle
głowy
zawroty głowy, drżenie, męczliwość, nadmierna czujność
itp.; nadmierne pobudzenie układu wegetatywnego -
przyspieszona
czynność serca, pocenie się, uczucie  niepokoju" w
nadbrzuszu i in.
Å›ð najczęściej spotykane zaburzenia lÄ™kowe - roczna
zachorowalność ok. 2,5 -8%, częstsze u kobiet;
Dysocjacja
 DysocjacjÄ… jest w istocie rzeczy niepowodzeniem w procesie
integracji aspektów percepcji, pamięci, tożsamości i
świadomości. A
agodne stany dysocjacji - na przykład
automatyzmy w codziennych czynnościach, chwilowe
uczucie wyobcowania czy oderwania - występują
powszechnie w całej populacji. Liczne dowody świadczą o
tym, że dysocjacją przede wszystkim służy jako obrona przed
urazem& .. Dysocjacją pozwala na zachowanie złudzenia
kontroli psychicznej w chwilach bezradności i poczucia utraty
kontroli nad ciałem. Dysocjacyjne mechanizmy obronne
speÅ‚niajÄ… funkcjÄ™ podwójnÄ…: po­magajÄ… ofiarom w oderwaniu
siÄ™ od traumatycznego wydarzenia w jego trakcie i odraczajÄ…
konieczne przepracowanie problemu, dzięki któremu pacjent
mógłby umieścić traumatyczne doświadczenie w kontekście
całego swojego życia. (Gabbard 2009, str:257)
Zaburzenia dysocjacyjne
Å›ð Istnieje zwiÄ…zek miÄ™dzy podatnoÅ›ciÄ… na
hipnozÄ™ a dysocjacjÄ…
Å›ð Istnieje zwiÄ…zek miÄ™dzy dysocjacjÄ… a
urazem przebytym w dzieciństwie
Å›ð Dysocjacja może być prognostykiem
wystąpienia poważnych objawów
psychiatrycznych bÄ…dz
czynnikiem
pośredniczący w ich rozwoju
Zaburzenia dysocjacyjne DSM-IV-
TR
Å›ð dysocjacyjne zaburzenie tożsamoÅ›ci (dawniej osobowość
mnoga) - wiąże się z obecnością co najmniej dwóch
odrębnych tożsamości bądz
stanów osobowości, z
których każdy charakteryzuje się stosunkowo trwałym
wzorcem postrzegania, nawiÄ…zywania relacji oraz
myślenia o otoczeniu i o sobie
Å›ð zaburzenie depersonalizacyjne - utrzymujÄ…ce siÄ™ lub
powracajÄ…ce uczucie od­dzielenia od wÅ‚asnego ciaÅ‚a bÄ…dz

procesów psychicznych
Å›ð zaburzenie dysocjacyjne nieokreÅ›lone inaczej
Å›ð amnezja dysocjacyjna - to co najmniej jeden epizod
niezdolności do odtworzenia z pamięci istotnego urazu
Å›ð fuga dysocjacyjna (pacjent nie pamiÄ™ta przeszÅ‚oÅ›ci i nie
jest pewny swojej tożsamości)
Psychoterapia (za: Gabbrad, 2009)
Å›ð Jest zwykle procesem dÅ‚ugotrwaÅ‚ym. PeÅ‚na integracja
różnych tożsamości bywa możliwa tylko u niektórych
pacjentów cierpiących na to zaburzenie
Å›ð CzÄ™sto wystÄ™puje silna lojalność wobec przeÅ›ladowczego
obiektu wewnętrznego, a pacjent nie chce tracić tej więzi
w procesach integracji i żałoby (często prześladowcą jest
rodzic, u którego dziecko szuka obrony i poczucia
bezpieczeństwa)
Å›ð Terapeuta musi jednoznacznie wyjaÅ›nić pacjentowi, że
celem psychoterapii nie jest przywołanie traumatycznych
wspomnień; terapia ma pomóc pacjentowi w odzyskaniu
prawidłowych funkcji umysłowych, zwłaszcza zdolności
do refleksji i mentalizacji
Å›ð role: ofiary, przeÅ›ladowcy, wyidealizowanego,
omnipotentnego wybawcy, niezaangażowanej matki
Kryteria dojrzałości do
zakończenia
Å›ð Czy proces terapeutyczny ma naturalny model
zmiany, czy też jest to proces specyficzny dla
danej diady, grupy (co model mówi o roli
terapeuty)?
Å›ð Kto decyduje kiedy zakoÅ„czyć psychoterapiÄ™?
Å›ð Co jest wskaz
nikiem wyleczenia (wymierne
kryteria wyleczenia, subiektywne odczucia)?
Å›ð Czy można pozwolić pacjentowi wziąć
odpowiedzialność za zakończenie?
Å›ð Czy to jest impas w terapii, czy maksimum
zostało osiągnięte?
Å›ð Dlaczego koÅ„czenie czÄ™sto ma
 nieprzepisowy charakter?
Å›ð  porzuceni terapeuci czujÄ… siÄ™ dotkniÄ™ci,
czują niepokój, konfuzję, lęk przed rozpadem
grupy, zdewaluowani, smutni, bezradni
Å›ð  porzucenie jako przymus powtarzania
traumatycznego przeżycia z przeszłości
Å›ð Terapeuta i grupa może mięć regresywne
pragnienie, aby nie dochodziło do żadnych
zmian, separacji, zagrożeń  grupa jako
idealny obiekt
Koniec terapii jako praca z
separacjÄ…
Å›ð Separacja jako katastrofa  lÄ™k separacyjny u
pacjentów doświadczający braku stałego
obiektu (groz
ba utraty części  ja , integralności
wewnętrznej)
Å›ð Separacja uruchamia przeÅ›ladowanie
Å›ð Separacja może uruchamiać regresjÄ™ z
dominujÄ…cymi pierwotnymi mechanizmami
obronnymi
Å›ð ZakoÅ„czenie jako moment krytyczny w grupie
 konfrontacja z zawiścią, zazdrością,
różnicami
Å›ð Seksualność - trangresja
Kończenie ze strony pacjenta
Å›ð Å»aÅ‚oba zwiÄ…zana z utratÄ… relacji
terapeutycznej, grupy, terapeuty
Å›ð Radość z nowego rozdziaÅ‚u,
samodzielności
Å›ð Uruchomienie siÄ™ uniwersalnych
aspektów ludzkiego doświadczenia:
śmierci i narodzin
Kryteria Freuda (1917)
Å›ð UÅ›wiadomienie sobie tego, co
nieświadome, zastąpienie id przez ego
Å›ð Poprawa funkcjonowania ego w relacji
do id, superego i rzeczywistości
Å›ð Zdolność do miÅ‚oÅ›ci i pracy
Å›ð Pacjent powinien być zdolny do
akceptacji utraty, wycofania libido z
relacji z utraconym obiektem i
ponownego przywiÄ…zania do innych
obiektów
Kryteria zakończenia Otto
Kernberga (2007)
Å›ð UstÄ…pienie objawów i
Å›ð ZnaczÄ…ca zmiana w osobowoÅ›ci
pacjenta (wzrasta siła ego) i
Å›ð OsiÄ…gniÄ™te sÄ… cele ustalone na poczÄ…tku
terapii
Fazy w procesie kończenia
1. Faza zaprzeczenia (acting outy np.
spóz
nianie się, wyjazdy służbowe itp.)
2. Zależności i złości (pojawiają się sny o
śmierci grupy, terapeuty,  ataki
objawami )
3. Otwartej konfrontacji (zadowoleni i
niezadowoleni z terapii)
4. Akceptacji
Zadania
Å›ð Rozpoznanie i ujawnienie oporu wobec
zakończenia psychoterapii
Å›ð W terapiach z okreÅ›lonych czasem
trwania istnieje tendencja do długiego
zaprzeczania końcowi
Å›ð Ważne aby utrzymać pozycjÄ™, gdzie  nie
wszystko zostało zrobione jest ok
Sygnały akceptacji końca terapii
Å›ð Rekapitulacja historii grupy
Å›ð Praca terapeuty w odÅ‚Ä…czaniu siÄ™ od grupy,
akceptacji niezależności pacjentów,
ograniczonych efektów terapii
Å›ð Rezygnacja z fantazji z idealnego leczenia
i idealnych efektów terapii, idealnego
terapeuty
Å›ð Docenienie pracy wykonanej przez
pacjenta
Å›ð Realistyczne plany na przyszÅ‚ość
To co się kończy to rzeczywista
relacja pacjent- terapeuta,
pacjent - grupa. Relacja
uwewnętrznionym
psychoterapeutÄ… trwa dalej.