PRACE ORYGiNALNE
Artur G
DEK
TyIne zastarzałe zwichnięcie stawu
Jakub ŚLUSARSKI
Marcin KASPRZYK1
ramiennego
Elżbieta CISZEK2
Locked posterior shouIder disIocation
1
Oddział Urazowo-Ortopedyczny,
TyIne zwichnięcia stawu ramienne- Posterior shouIder disIocations are
Szpital MSWiA w Krakowie
go w codziennej praktyce są rozpozna- diagnosed rareIy in every-day practice.
Ordynator: Dr n. med. Artur Gądek
wane rzadko. Pomimo rozwoju metod AIthough the methods of radioIogicaI
diagnostyki obrazowej oraz jej po- imaging have been deveIoping and
2
Wydział Fizjoterapii
wszechnej dostępności nadaI zdarza- becoming commonIy avaiIabIe, the
Akademii Wychowania Fizycznego
ją się przypadki póz
nego postawienia cases of Iate diagnosis are stiII hap-
w Krakowie, Katedra Rehabilitacji Klinicznej
diagnozy. Prawidłowo przeprowadzo- pening. Proper cIinicaI examination
Zakład Rehabilitacji w Ortopedii
ne badanie kIiniczne oraz odpowied- and properIy conducted and
nio wykonane i interpretowane wyniki interpretated radiographs aIIow for
Dodatkowe słowa kIuczowe:
badań radioIogicznych umożIiwiają identification and impIementation of
tylne zwichnięcie barku
rozpoznanie i wdrożenie odpowied- appropriate medicaI procedures. in
tylna niestabilność barku
nich procedur Ieczniczych. Mimo, iż spite of fact that such cases are iden-
odwrotne uszkodzenie Hill-Sachsa
przypadki takie są stwierdzane wyjąt- tified expectionaIIy rareIy, a few types
kowo, wypracowano kiIka schematów of proceduraI have been anaIised and
AdditionaI key words:
postępowania i opisano Iiczne meto- numerous therapeutic methods have
posterior shoulder dislocation
posterior shoulder instability dy terapeutyczne. Wybór odpowiednie- been described. The choice of an ap-
reverse Hill-Sachs defect
go modeIu Ieczenia jest skompIikowa- propriate treatment is compIicated and
ny i wymaga gruntownej wiedzy teore- requires in-depth theoreticaI knowI-
tycznej i znajomości specyficznych edge as weII as the knowIedge of spe-
uwarunkowań w chirurgii barku. W cific conditions within the shouIder
oparciu o aIgorytm zaproponowany surgery. Based on an aIgorithm, pro-
przez Griggsa, w Iatach 2000-2006 Ie- posed by Griggs, between 2000-2006
czono 7 chorych z zastarzałym zwich- seven patients with Iocked posterior
nięciem tyInym, u których ubytek gło- instabiIity were treated, for aII of them
wy k. ramiennej nie przekraczał 30 %. U defect of the proximaI humerus did not
wszystkich uzyskano stabiIność barku. exceed 30%. in aII these cases the
goaIs of improving stabiIity and range
of motion were obtained.
Wstęp dotyczące zwichnięć tylnych są rzadsze i
Tylna niestabilność stawu ramiennego i opisane znacznie póz
niej. Sir Astley Cooper
nawykowe zwichnięcie tylne stawu ramien- dokonał pierwszego opisu tylnego zwichnię-
nego, zwane potocznie zwichnięciem bar- cia barku w 1822 r. Nieco póz
niej (1839)
ku, jest znacznie rzadszym problemem niż opisał  przemieszczenie kości ramiennej na
niestabilność przednia. Jednak na prze- tylną powierzchnie łopatki jako  przypadek,
strzeni ostatnich lat jest rozpoznawana co- którego nie wolno pomylić 7,2. Od tego
raz częściej. Może to być związane ze czasu pojawiły się liczne artykuły i opisy
zwiększoną świadomością tej jednostki cho- przypadków [2,7].
robowej, rozwojem dokładnych metod dia- W 1952 r. Harrison McLaughlin zdefinio-
gnostycznych oraz coraz większą tenden- wał tylne zwichnięcie jako  pułapkę diagno-
cją do prowadzenia aktywnego, sportowe- styczną [8]. Kilka lat póz
niej autor ten
go trybu życia. Tylne zwichnięcia barku na- stwierdził, że zwykle  rozpoznanie stawia-
dal stanowią problem, nie tylko diagnostycz- ne na podstawie badania klinicznego się po-
ny, ale także terapeutyczny (rycina 1). Ob- twierdza, lecz tylko w przypadkach, gdy kli-
jawy tylnego zwichnięcia lub niestabilności nicysta będzie je podejrzewał . Także obec-
mogą naśladować inne schorzenia i mogą nie prawidłowe w postawienie diagnozy tyl-
okazać się pułapką diagnostyczną, a bada- nego zwichnięcia barku bywa trudne lub sta-
nia obrazowe nie zawsze czytelnie potwier- wiane zbyt póz
no, gdy pacjent przeszedł już
dzają rozpoznanie (rycina 2). nieskuteczną i często bolesną, bo z
le ukie-
runkowaną terapię.
Rys historyczny W 1855 r. (ok. 40 lat przed rozwojem
Pierwsze ślady dokumentacji na temat diagnostyki radiologicznej) francuski chirurg
zwichnięć barku można odnalez
ć na ścia- Joseph Malgaine opublikował pracę, w któ-
nach egipskich piramid i datują się na ok. rej dokładnie opisał chorych z tylnym zwich-
3000 lat p.n.e. W literaturze medycznej te- nięciem rozpoznanym jedynie na podstawie
Adres do korespondencji:
mat pojawił się w czasach starożytnych, badania klinicznego [2].
Oddział Urazowo-Ortopedyczny ZOZ MSWiA
dzięki opisom Hipokratesa, jednak zwykle W 1949 r. Wilson i McKeever opisali 11
30-153 Kraków, ul Kronikarza Galla 25
dotyczyło to zwichnięć przednich [2]. Ślady pacjentów z tylnymi zwichnięciami barku. 7
Tel.: [phone]; Fax [phone]
Przegląd Lekarski 2008 / 65 / 6 299
było wynikiem urazu, 3 powstały w wyniku
drgawek padaczkowych, a 1 w wyniku po-
rażenia prądem [13]. Opisali oni także głów-
ne spostrzeżenia z badania klinicznego tych
chorych, które dotyczyly: 1) wystającego ku
przodowi wyrostka kruczego i barkowego
łopatki, 2) spłaszczeniu m. naramienego i
3) niemożności pełnej supinacji przedramie-
nia w pozycji wyprostowanego łokcia.
EpidemioIogia
Zwichnięcia stawów ramiennych należą
do najczęstszych przemieszcze stawów.
Według danych ameryka skich, tylko w Sta-
nach Zjednoczonych jest to współczynnik
11,2 na 100 000 mieszka ców w ciągu roku.
W Danii wykazano 17 przypadków na
100.000 [2]. Tylne zwichnięcia są wyraz
nie
rzadsze niż przednie i wg różnych autorów
dotyczą zwykle mniej niż 5 % wszystkich
zwichnięć barku (Pollock, 1993). McLaugh-
Rycina 1
lin (1952) w grupie 581 chorych po zwich-
TyIne zwichnięcie barku.
nięciach barku opisał 22 przypadki tylnych
Posterior shoulder dislocation.
zwichnięć (4%) [8]. Podobnie wykazano i opi-
sano to w warunkach polskich (Tylman) [12].
TabeIa I
Zaobserwowano dwa szczyty występo-
Materiał własny.
wania tych urazów. Pierwszy dotyczy głów- Own patients.
nie młodych w wieku 20-30 lat i w grupie tej
Materiał własny
jest 9-krotnie częstsze u mężczyzn. Drugi
Czas Ubytek głowy kości
przypada na lata 61-80 i tu dominują kobie-
Okres
Lp. Pac ent Płeć Wiek od urazu DniMetoda ramienne w stopniach
ty (3:1) [7,8]. Rzadko opisywane są przy-
lecznicza obserwac i
(tygodni) (na podst. KT)
padki zwichnięć barków u dzieci, co wynika
z obecności chrząstki wzrostowej, która
1 A.S. M 55 6 45 18 4 lata 3 m.
przez słabą wytrzymałość mechaniczną przy
2 K.N. M 51 4 27 7 3 lata 7 m.
urazach barku jest bardziej narażona i wcze-
Repozyc a
śniej ulega uszkodzeniu niż dochodzi do
3 M.K M 68 5 40 wg Hipokratesa 10 2 lata 8 m.
zwichnięcia.
+stabilizac a
4 E.M. K 64 12 83 28 2 lata 7 m.
wg
EtioIogia
5 P.O. M 47 8 55 Wilsona- 16 1 rok 9 m.
Do zwichnięć w stawie ramiennym do- McKeevera
6 J.K. M 33 2 18 0 10 miesięcy
chodzi częściej niż w innych dużych stawach
(biodrowym, kolanowym) ze względu na
7 G.G. K 44 8 60 20 8 miesięcy
specyficzne uwarunkowania anatomiczne.
średnio 51,7 6,4 46,9 6 tyg. 5 dni 2 lata 3 m.
14,1
Głowa kości ramiennej w każdym momen-
cie ruchu jest jedynie w 1/3 pokryta przez
panewkę łopatki. Pozostała część jest
konano repozyc ę zwichnięcia metodą Hipokratesa. U
ochraniana jedynie przez mechanicznie sła- go, której nie jest w stanie zrównoważyć siła
wszystkich chorych uzyskano prawidłowe ustawienie gło-
by obrąbek stawowy i aparat ścięgnisto-mię- pozostałych słabych mięśni grupy stożka ro-
wy względem panewki, co potwierdzono w obrazie flu-
śniowy stożka rotatorów. Pewną dodatko- tatorów.
oroskopii. Następnie wykonano stabilizac ę wg Wilsona-
wą stabilność dają więzadła obrąbkowo-ra- Rzadkością jest jednoczasowe obu-
McKeevera. W okresie pooperacy nym pac enci zostali
mienne, torebka stawowa, ujemne ciśnie- stronne zwichnięcie, najczęściej wynika ono
zaopatrzeni w aparaty kamizelkowe na ramię i bark. Druty
z bardzo dużej energii urazu (np. upadek z
nie śródstawowe i zjawiska adhezji-kohezji.
Kirschnera stabilizu ące głowę kości ramienne w panew-
Do tylnego przemieszczenia głowy ko- wysokości na wyprostowane ko czny) lub
ce utrzymywano przez 6 tygodni, następnie stosowano
w przypadkach znacznej niestabilności.
ści ramiennej względem panewki łopatki
rehabilitac ę w postaci ćwiczeń biernych i czynnych z
może dojść z następujących przyczyn:
okresowym ograniczeniem rotac i wewnętrzne kończy-
1) dużego urazu z mechanizmu pośred- Materiał i metody
ny górne . Chorych kontrolowano w Poradni Ortopedycz-
Nasz materiał obe mu e 7 przypadków zastarzałych
niego lub bezpośredniego (rzadziej), ne a okres obserwac i wyniósł od 8 miesięcy do 4 lat.
tylnych zwichnięć barku leczonych w latach 2000-2006.
1 chora wymagała reoperac i i wykonania zabiegu
2) powtarzanych mikrourazów, działają-
Zwichnięcie dotyczyło 5 mężczyzn i 2 kobiet, a średni
metodą Bone Block wg Neera ze względu na utrzymy-
cych w osi ramienia i przetrwałe napinają-
wiek chorych wynosił 51,7 lat (od 33 do 68). Średni czas
wanie się niestabilności w badaniu klinicznym i odczu-
cych i rozluz
niających torebkę stawową,
od zwichnięcia wynosił 47 dni /6 tygodni i 5 dni/ (od 18
walnym przez chorą podwichaniu się głowy kości ramien-
3) innych nietraumatycznych procesów
do 83 dni).
ne przy forsownych ruchach. Po zabiegu opisywane do-
prowadzących to przewlekłej tylnej niesta-
Pac enci po wstępnym badaniu klinicznym i z po- legliwości ustąpiły.
bilności.
de rzeniem rozpoznania tylnego zwichnięcia mieli wyko-
Uraz bezpośredni w przednią powierzch-
naną diagnostykę rtg w pro ekc ach AP i  Y oraz tomo-
Wyniki
nię stawu ramiennego jest rzadko przyczy-
grafię komputerową dla potwierdzenia diagnozy oraz
We wszystkich przypadkach uzyskano
ną tylnego przemieszczenia głowy. Prze- określenia wielkości odwrotnego ubytku Hill-Sachsa.
stabilność stawu. Żaden pacjent nie wyma-
ważnie zwichnięcie tylne jest wynikiem ura- Ubytek ten u żadnego z chorych nie przekraczał 30%
gał przedłużenia okresu unieruchomienia.
zu pośredniego przy upadku na przywiedzio- powierzchni głowy kości ramienne i wyniósł średnio 14
Chorzy potwierdzali zniesienie dolegliwości
procent (od 0 do 28) Wszyscy pac enci z te grupy byli
ną ko czynę ustawioną w rotacji wewnętrz-
bólowych, nie wymagali, poza okresem re-
hospitalizowani. W badaniu klinicznym określano stabil-
nej. Może być także wywołane gwałtownym
habilitacji, stałego przyjmowania leków prze-
ność i zakres ruchów zgięcia, odwiedzenia i rotac i ze-
skurczem mięśniowym wywołanym przez
wnętrzne oraz wewnętrzne . Badano także siłę mięśnio- ciwbólowych. Obserwacja pozabiegowa
drgawki lub porażenie prądem. W tej sytu-
wą w skali Lovetta. Po przygotowaniu i kwalifikac i ane- trwała średnio 2 lata i 3 miesiące. W tym
acji działają znaczne siły rotacji wewnętrz-
stez ologiczne , w warunkach sali operacy ne , w znie- czasie nie doszło do ponownych zwichnięć
nej mięśnia najszerszego grzbietu, piersio-
czuleniu ogólnym powtórzono badanie a następnie wy- u żadnego z pacjentów.
wego mniejszego i mięśnia podłopatkowe-
300 Przegląd Lekarski 2008 / 65 / 6 A. Gądek i wsp.
Rycina 3
Obraz TK - zastarzałe tyIne zwichnięcie barku. Widoczny odwrotny defekt HiII-
Sacha.
CT scan - posterior shoulder dislocation with reverse Hill-Sachs laesion.
Rycina 2
Rekonstrukcja TK 3D - tyIne zastarzaIe zwichnięcie barku.
3D reconstruction of late diagnosed posterior shoulder dislocation.
Rycina 4
Schemat postępowania w
Tylne
tyInym zwichnięciu stawu
zwichnięcie ramiennego (wg Griggs`a i
wsp.).
barku
Proposed aIgorithm in
posterior shouIder disIo-
Do 3 tyg. 3 do 24 tyg. > 24 tyg.
cation (acc. Griggs et aI.).
Repozycja Repozycja Alloplastyka
ze stabilizacją Wilson-
zamknięta lub otwarta.
McKeever
Przeszczepy kostne
Zniszczenie
Rekonstrukcja
Zniszczenie 20-40% > 50% głowy
Zniszczenie
głowy
20-45% głowy
Przesunięcie guzka Całkowita
Autoprzeszczepy Przesunięcie S
cięgna Hemiartroplastyka
m. podłopatkowego mniejszego alloplastyka barku
Disimpaction
Bone Block
Technika McLauglina Technika Neera
Rycina 6
Obraz radioIogiczny po repozycji i stabiIizacji tyInego zwichnięcia st. ramiennego
Rycina 5
sposobem WiIson-McKeever.
StabiIizacja sposobem WiIsona-McKeevera.
Radiogram after reposition posterior shoulder dislocation and stabilisation by Wilson-
Stabilisation by Wilson-McKeever.
McKeever.
Przegląd Lekarski 2008 / 65 / 6 301
Problem tylnej niestabilności znany jest
również u dzieci, jako konsekwencja około-
porodowego uszkodzenia splotu barkowe-
go (porażenie Erba). Przypadki zwichnięć
tylnych były opisywane już u 6 miesięcznych
dzieci.
Objawy i dolegliwości w przypadku
zwichnięć tylnych są znacznie mniej wyraz
-
ne i nasilone niż w przypadku przemiesz-
cze przednich. Pacjenci zgłaszający się do
lekarza zwykle początkowo podają trudno-
ści z wykonywaniem codziennych czynno-
ści jak czesanie, golenie czy ubieranie. Brak
jest typowego dla zwichnięć przednich ostre-
go, gwałtownego bólu uniemożliwiającego
wykonanie choćby prostych czynności. Ak-
tywność fizyczna i uprawianie sportów wy-
magających zgięcia, przywiedzenia i rotacji
wewnętrznej powodują zwykle nasilenie
Rycina 7
bólu. Wywiad w kierunku przebytego urazu
Umiejscowienie przeszczepu kostnego w technice Bone BIock.
barku, porażenia prądem lub drgawek o
Posterior Bone Block graft localisation.
każdej etiologii powinny wzbudzić podejrze-
nia diagnostyczne w kierunku poszukiwa-
nia zwichnięcia.
Wilson i McKeever (1949) opisali trzy
główne objawy w badaniu klinicznym: wy-
stający wyraz
nie wyczuwalny ku przodowi
wyrostek kruczy i barkowy, optyczne spłasz-
czenie mięśnia naramiennego, brak możli-
wości supinacji przedramienia przy wypro-
stowanym stawie łokciowym [13]. Do tych
spostrzeże należy dodać ograniczenie
czynnego odwiedzenia i rotacji zewnętrznej
ramienia. Rowe i Zarins zalecali badanie
stawu ramiennego w pozycji zgiętego do 90
st. stawu łokciowego i porównania rotacji ze-
wnętrznej po obu stronach [10]. Często zda-
rza się, że objawy są bardzo dyskretne ze
względu na rozbudowany układ mięśniowy
(mięśnia naramienny), zwykle pozostaje za-
chowana dobra ruchomość w zakresie zgię-
cia i rotacji wewnętrznej. Diagnozę wstęp-
ną należy koniecznie potwierdzić badania-
Rycina 8
mi obrazowymi.
Rekonstrukcja sposobem McLaughina.
Na tradycyjnym zdjęciu AP barku zwich-
Technics of reconsturction by McLaughlin.
nięcia tylne często pozostają nierozpozna-
ne, dlatego nie powinno się ograniczać dia-
gnostyki do jednej projekcji. Występują jed-
Nie odnotowano innych powikła poope- W 1998 r. Hawkins i McCormack doko-
nak pewne cechy, które powinny ułatwić roz-
racyjnych. Pobyt w szpitalu po zabiegu trwał nali podziału tylnej niestabilności barku na
poznanie. Odległość między wyrostkiem
od 4 do 10 dni. Po okresie zwykle kilkuty- 3 kategorie. Pierwsza z nich dotyczyła świe-
barkowym a głową kości ramiennej jest
godniowej rehabilitacji oceniono zakres ru- żych tylnych zwichnięć, lecz wyodrębniono
mniejsza niż po stronie zdrowej, zarys guz-
chów i wynik leczenia. Wynik oceniano we- przypadki bez i z widocznymi defektami
ka większego tworzy niewielki garb ponad
dług skali Constanta [14], biorąc pod uwa- struktury głowy kości ramiennej. Druga ka-
głową kości ramiennej a odległość między
gę kryteria subiektywne (ból i sprawność) tegoria obejmowała przewlekłe zwichnięcia
głową i panewką może być nierównomier-
oraz obiektywne siłę mięśniową oraz zakres tylne (zablokowane/nieodwracalne) lub nie-
na na przebiegu szpary stawowej. Najlep-
ruchów. W 6 przypadkach określono efekt rozpoznane [5,6]. Trzecia dotyczyła nawra-
szy obraz radiologiczny tylnego zwichnię-
jako dobry lub bardzo dobry, a w 1 jako za- cających, nawykowych zwichnięć barków w
cia dają projekcje pachowa (osiowa) i łopat-
dowalający. Zakres ruchów u wszystkich tej grupie wyróżniono podgrupy samoistne-
kowa  Y . W projekcji pachowej uzyskuje
pacjentów umożliwiał samodzielne wykony- go nieurazowego zwichnięcia wywoływane-
się obraz  piłki golfowej na podstawce . Pro-
wanie podstawowych czynności życiowych go samoistnie przez pacjentów i nawyko-
jekcja ta pozwala na bardzo dobrą identyfi-
(mycie, czesanie, golenie, zapinanie bieli- wego urazowego zwichnięcia.
kację struktur kostnych, wykazuje ewentu-
zny)  tabela I. Dimon (1967) dokonał podziału tylnych
alne ubytki w kości ramiennej spowodowa-
zwichnięć ze względu na mechanizm ura-
ne ustawieniem głowy k. ramiennej na tyl-
Omówienie zu: 1. powypadkowe, 2. po napadach drgaw-
nej krawędzi panewki łopatki, tzw.  odwrot-
W 1990 r. Matsen podzielił tylne zwich- kowych, 3. samoistne nieurazowe zwichnię-
ne uszkodzenie Hill-Sachsa (rycina 3).
nięcia pod względem anatomicznym, zależ- cia, 4. nawykowe zwichnięcia wymagające
W przypadku zwichnięć wyraz
ne jest
nie od ustawienia struktur. Najczęstszym powtarzanej repozycji, 5. inne bez urazu i
opadnięcie głowy z panewki ku tyłowi. Po-
typowym przemieszczeniem tylnym głowy drgawek w wywiadzie [3].
dobnie wyraz
ny obraz tylnego przemiesz-
kości ramiennej jest zwichnięcie tylne pod- Bigliani (1989) podjął się klasyfikacji nie-
czenia uzyskuje się w projekcji Y. Niedogod-
barkowe (95%). Znacznie rzadziej głowa stabilności i podzielił je na: jednokierunkowa
nością tej metody jest częsty problem w uzy-
może być ustawiona pod panewką (zwich- (tylną) dwukierunkowa (tylno-dolną) i wielo-
skaniu prawidłowego technicznie zdjęcia, co
nięcie tylne podpanewkowe) lub przyśrod- kierunkowa(przednią/tylną/dolną). Klasyfika-
jest związane z ułożeniem chorego pod od-
kowo do wyrostka barkowego pod grzebie- cja ta ma znaczenie przy podejmowaniu de-
powiednim kątem, a także ocena wielkości
niem łopatki [11]. cyzji o sposobie leczenia operacyjnego [1].
ubytku głowy ze względu na jej rotację. W
302 Przegląd Lekarski 2008 / 65 / 6 A. Gądek i wsp.
uzupełnieniu bada rtg można wykonać niż 3 tygodni lub przy ubytku głowy kości ra- na rzadkość tych przypadków brak jest w
zdjęcia AP w rotacji wewnętrznej i zewnętrz- miennej w zakresie 20-40%. Po nastawie- piśmiennictwie bada większych grup tych
nej, w projekcji Stryker lub West-Point (ra- niu, stabilizuje się uzyskane ustawienie dwo- chorych. Opisywane małe grupy, różnią się
mię w odwiedzeniu) [11]. W przypadku wąt- ma drutami Kirschnera wprowadzonymi metodą zaopatrzenia i są trudne do porów-
pliwości diagnostycznych, a także w celu przez wyrostek barkowy. Jest to metoda opi- nania. W każdym takim przypadku koniecz-
oceny pozostałych struktur barku, wykonu- sana przez Wilsona-McKeevera [11,13] (ry- ne jest rozważenie postępowania operacyj-
je się tomografię komputerową lub MRI. cina 5). Zaleca się utrzymanie unieruchomie- nego z wykorzystaniem jednej z wielu opi-
Badania te pozwalają na precyzyjne okre- nia przez 6 tygodni (rycina 6). sywanych technik.
ślenie miejsca przemieszczenia i stopnia Metoda Disimpaction  repozycja otwarta
ubytków w głowie kości ramiennej. Do okre- z użyciem drobnomielonych przeszczepów Wnioski
ślenia stopnia ewentualnych uszkodze ner- kostnych ubijanych w miejscu ubytku Hill- Tylne zwichnięcie barku nadal stanowi
wów proponowane jest uzupełniające bada- Sachsa, jest zalecana w przypadkach znisz- problem diagnostyczny i terapeutyczny, któ-
nie EMG. czenia 20-40% głowy [8] jako uzupełnienie rego przeoczenie może skutkować szybkim
Przy stwierdzeniu świeżego tylnego metody Wilsona-McKeevera, lecz wiąże się zniszczeniem struktur kostnych a dla cho-
zwichnięcia obowiązuje podjęcie możliwie z dodatkowym urazem tkanek miękkich oko- rego nieodwracalną utratą sprawności ru-
szybko próby zamkniętej repozycji. W przy- łobarkowych i wymaga odpowiedniego in- chowej.
padkach nie będących nawykowymi zwich- strumentarium do stabilizacji, większego Urazy barku wymagają znacznej czuj-
nięciami, nie zaleca się repozycji bez zwiot- doświadczenia operatora, oraz dostępności ności diagnostycznej, a zatem zapanowa-
czenia mięśni, gdyż forsowane manewry adekwatnej ilości przeszczepów kostnych. nia i wykonania odpowiedniej ilości bada
grożą złamaniem kości ramiennej lub uszko- Przy rozpoznaniu tylnego zwichnięcia w oraz prawidłowej ich oceny.
dzeniem sąsiadujących struktur. Zalecany- okresie od 3 do 24 tygodni i towarzyszącym Metoda Willsona-McKeevera pozwala
mi metodami są metoda Hipokratesa oraz ubytkiem 20-45% powierzchni głowy kości na skuteczne leczenie tylnych zwichnięć
 odwrotny manewr Kochera . Po repozycji ramiennej zalecane są zabiegi otwartej re- zastarzałych barku pomimo długiego okre-
zaleca się unieruchomienie barku na okres pozycji z rekonstrukcją. Autorzy polecają 3 su od urazu. Podjęcie decyzji o wykonaniu
6 tygodni. metody:  Bone block z wykorzystaniem tego zabiegu daje szansę uniknięcia poważ-
Wiele przypadków tylnych zwichnięć jest przeszczepów kostnych, Technikę McLau- niejszych, bardziej skomplikowanych pro-
jednak rozpoznawanych w póz
nym okresie ghina i Technikę Neera [8]. cedur w przyszłości i rokuje odzyskanie do-
od urazu. Najczęściej są to przypadki za- "  Bone block polega na pobraniu brej sprawności ruchowej.
starzałe i nieodprowadzalne. W takiej sytu- bloczka kostnego najczęściej z talerza ko- W przypadkach złożonych i zaawanso-
acji chorzy rzadko są leczeni zachowawczo. ści biodrowej lub grzebienia łopatki i osadze- wanych zwichnięć z towarzysząca niesta-
Postępowanie nieoperacyjne, usprawniają- nie go w tylnej krawędzi panewki st. ramien- bilnością oraz w nawykowych przemiesz-
ce obejmuje jedynie chorych o małej aktyw- nego Metoda ta jest polecana dla wszyst- czeniach, celowe jest stosowanie się do al-
ności lub dużym ryzyku operacyjnym. W ta- kich młodych pacjentów oraz starszych z gorytmu wg Griggsa.
kiej sytuacji celem leczenia staje się uzy- dobrym stanem kości (rycina 7).
Piśmiennictwo
skanie zakresu ruchów niezbędnych w czyn- " Technika McLauglina opisana w
1. Checchia S.L.: Treatment of locked anterior and pos-
nościach dnia codziennego. 1952 r. dotyczy przeniesienia przyczepu ścię-
terior dislocations of the shoulder. [W:] Bigliani L.U.,
Chirurgiczne leczenie tego typu zwich- gna mięśnia podłopatkowego z guzka mniej-
Levine W.N., Marra G.: Fractures of the Shoulder
nięć może być trudne ze względu na czas i szego kości ramiennej do ubytku w głowie
Girdle. Marcel Dekker. New York 2003, 165-184.
związane z tym procesy gojenia tkanek kości. Autor opisał 5 pacjentów leczonych
2. De PaIma A.F.: Surgery of the shoulder 3rd edition,
miękkich oraz postępujące niszczenie gło- tą metodą. Hawkins wykazał bardzo dobre Lippincott Williams & Wilkins, 1983.
3. Dimon J.H. 3rd.: Posterior dislocation and posterior
wy i panewki stawu ramiennego. efekty tej metody u pacjentów z maksymal-
fracture dislocation of the shoulder: a report of 25
Gdy pacjent jest ostatecznie kwalifiko- nym ubytkiem 45% głowy kości ramiennej
cases. South Med. J. 1967, 60, 661.
wany do leczenia operacyjnego konieczne (rycina 8).
4. Griggs S.M., HoIIoway B., WiIIiams G.R., Iannotti
staje się ustalenie planu postępowania. Jest " Technika Neera jest modyfikacją za-
J.P.: Treatment of locked anterior and posterior dis-
to uwarunkowane wiekiem chorego, cza- biegu McLaughlina [8] i polega na odcięciu
locations of the shoulder. In: Iannotti JP, Williams
GR, editors. Disorders of the shoulder: diagnosis and
sem, jaki upłynął od urazu oraz stanem ko- przyczepu ścięgna m. podłopatkowego wraz
management. Philadelphia: Lippincott Williams and
ści tworzących staw. Należy pamiętać, że z guzkiem mniejszym k. ramiennej i osadze-
Wilkins; 1999, 336-346.
wraz z czasem upływającym od urazu na- niu go w ubytku Hill-Sachsa. Do stabilizacji
5. Hawkins, R.J., Neer C.S., Mendoza F.X.: Locked
stępuje spadek integralności powierzchni wykorzystuje się śruby kostne. Technika ta
Posterior Dislocation of the Shoulder. J. Bone Joint
stawowych, procesy osteopenii i zwiększa opiera się na teorii, że kość lepiej przyrasta
Surg. Am. 1987, 69, 9.
się ubytek w głowie kości ramiennej (odwrot- do kości niż do ścięgna. Pacjenci leczeni tą 6. Hawkins R.J.: Unrecognized dislocations of the
shoulder, Instr. Course Lect. 1985, 34, 258.
ny ubytek Hill-Sachsa) [9]. metodą uzyskiwali dobre lub bardzo dobre
7. Iannotti J.P., WiIIiams G.R.: Disorders of the Shoul-
Hawkins i Rowe stwierdzili, że 6 mie- efekty terapeutyczne.
der Diagnosis and Management. Lippincott Williams
sięczny okres od urazu prowadzi do nieod- Dwie ostatnie techniki operacyjne są
& Wilkins, Philadelphia, 1999.
wracalnych zmian w głowie k. ramiennej przeznaczone zwłaszcza dla chorych star-
8. McLaughIin H.L.: Posterior dislocation of the shoul-
[5,6,10]. szych, z nawracającym tylnym zwichnięciem
der. J. Bone Joint Surg. Am. 1952, 24, 584.
Dla zwichnięć do 3 tygodni i z ubytkiem lub towarzyszącą przewlekłą niestabilnością 9. Robinson C. M., Aderinto J.: Posterior Shoulder
Dislocations and Fracture-Dislocations, J. Bone Joint
głowy nie przekraczającym 25% zamknięta stawu.
Surg. Am. 2005, 87, 639.
repozycja wydaje się być metodą z wyboru. Przy uszkodzeniach głowy kości ramien-
10. Rowe C.R., Zarins B.: Chronic unreduced disloca-
Jako zastarzałe określone zostały zwichnię- nej przekraczających 50 % powierzchni sta-
tions of the shoulder. J. Bone Joint Surg. Am. 1982,
cia dokonane w okresie powyżej 3 tygodni wowej autorzy algorytmu sugerują allopla-
64, 494.
od zdiagnozowania [10]. W przypadkach za- stykę. W zależności od wieku i stanu panew- 11. Rockwood C.A. Jr, Matsen F.A. 3rd, Wirth M.A.,
Lippitt S.B.: The Shoulder. Second edition, W.B.
starzałych, nieodprowadzalnych zwichnięć ki, proponowana jest alloplastyka połowicza,
Saunders Company, USA, 1998.
określony został algorytm postępowania (ry- całkowita lub odwrócona. Co prawda coraz
12. TyIman D., Dziak A.: Traumatologia Narządu Ruchu,
cina 4  Griggs i wsp., 1996) [4]. Zastąpił więcej ośrodków na świecie a ostatnio tak-
PZWL, Warszawa, 1996.
stosowany wcześniej, lecz mniej dokładny że w Polsce wykonuje tę procedurę jednak
13. WiIson J.C., McKeever F.M.: Traumatic posterior
model Hawkinsa (1987) [6]  tabela II. ogólna dostępność endoprotezoplastyki sta-
(retroglenoid) dislocation of the humerus. Journal
Jest wskazany przy podejmowaniu de- wu ramiennego wciąż jest niska. Bone Joint Surg. Am. 1949, 31, 160.
14. Constant C.R, MurIey A.H.G.: A clinical method of
cyzji terapeutycznej wg powyższych kryte- Nawykowe tylne zwichnięcia barku są
functional assessment of the shoulder. Clinical Or-
riów. Otwarta repozycja jest wskazana w podobnie jak przednie najczęściej są wska-
thopaedics and Related Research 1987, 214, 160.
przypadkach nieodprowadzanych, starszych zaniem do operacyjnej korekcji. Ze względu
Przegląd Lekarski 2008 / 65 / 6 303