2013/2014 Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
PLAN METODYCZNY (KONSPEKT)
Nazwa uczelni: Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach.
Wydział: Wydział Opieki Zdrowotnej Zakład Propedeutyki Położnictwa Katedry
Zdrowia Kobiety.
Kierunek: Położnictwo II rok, studia I stopnia.
Przedmiot: Techniki położnicze i prowadzenie porodu.
Temat zajęć: Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Typ zajęć: zajęcia poświęcone opracowaniu nowego tematu.
Czas zajęć: 5h
Strona 1 z 9
2013/2014 Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
ZAA
OŻENIA DYDAKTYCZNO  WYCHOWAWCZE
Cele kształcenia
Cel ogólny: kształtowanie umiejętności rozpoznania i oceny przebiegu mechanizmu
porodowego w położeniu podłużnym, główkowym ułożenia potylicowego
tylnego u rodzącej w sali porodowej
Cele szczegółowe:
Po zrealizowaniu zajęć student:
1. definiuje pojęcie porodu w odmianie tylnej
2. wymienia czynniki sprzyjające występowaniu porodu w odmianie tylnej
3. rozpoznaje odmianę w ocenie przebiegu porodu oraz badaniu wewnętrznym
4. charakteryzuje i pokaże mechanizm porodu w po rotacji główki i w przypadku kiedy
główka nie dokonała rotacji
5. omawia postępowanie położnicze w przebiegu porodu
6. wymienia powikłania porodu dla matki i dziecka
7. omawia wskazania do zakończenia porodu w sposób zabiegowy; kleszczowy i z
zastosowaniem próżnociągu
8. omawia kompetencje położnej asystującej do porodu zabiegowego
Metody kształcenia:
�� metoda podstawowa  pokaz, ćwiczenie,
�� metoda uzupełniająca  wykład informacyjny, konwersatoryjny
Środki dydaktyczne:
�� model miednicy kostnej, �� model kobiety,
�� łóżko szpitalne, �� fantom położniczy,
Bibliografia:
1. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek.
PZWL, Warszawa 2005;
2. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 2007;
3. Chołuj I.: Urodzić razem i naturalnie. Informator i poradnik porodowy dla rodziców i
położnych. Wyd. Fundacja y
ródła Życia, 2008
4. Miller A.W.F., Hanretty K.P.: Położnictwo ilustrowane, Libramed, Warszawa 2000;
5. Pschyrembel W., Dudenhausen J.W.: Położnictwo i operacje położnicze, PZWL,
Warszawa 2007;
6. Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze.; PZWL, Warszawa 2003;
Netografia:
1.
Strona 2 z 9
2013/2014 Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Przebieg zajęć na podstawie celów szczegółowych
Wiadomości i
Strategia Materiały i środki Ewaluacja
umiejętności do Treści
nauczania dydaktyczne
zdobycia przez studenta
Definicja pojęcie porodu �� Model miednicy �� Kolokwium
�� definicja pojęcia, �� wykład
kostnej wstępne
w odmianie tylnej
konwersatoryjny,
�� różnicowanie pojęcia
�� fantom kobiety, �� ocena ustna,
porodu w odmianie �� wykład
bieżąca w toku
�� fantom
tylnej i przedniej; problemowy;
zajęć
położniczy;
Czynniki sprzyjające �� Model miednicy �� Ocena ustna,
�� czynniki sprzyjające i �� wykład
kostnej bieżąca w toku
występowaniu porodu w
predysponujące do konwersatoryjny,
zajęć
�� fantom kobiety,
odmianie tylnej
nieprawidłowości w
�� wykład
�� fantom
rotacji główki;
problemowy;
położniczy;
Rozpoznanie odmiany w �� Model miednicy �� Ocena ustna,
�� ocena sytuacji �� wykład
kostnej bieżąca w toku
ocenie przebiegu porodu
położniczej, konwersatoryjny,
zajęć
�� fantom kobiety,
oraz badaniu
�� badanie wewnętrzne, �� wykład
�� fantom
wewnętrznym
problemowy,
�� trudności w badaniu,
położniczy;
�� pokaz;
�� różnicowanie
ciemiączek;
Charakterystyka �� Naturalne �� Ćwiczenie na
�� mechanizm porodu w �� wykład
warunki pracowni zaliczenie
mechanizm porodu w
dwóch sytuacjach konwersatoryjny,
położniczej
odmianie tylnej
położniczych: po
�� wykład
�� model miednicy
rotacji główki o 135 i
problemowy,
kostnej
45��,
�� pokaz;
�� cyrkiel położniczy
�� dane położnicze,
�� ocena sytuacji
położniczej;
Omówienie �� Model miednicy �� Ocena ustna,
�� ocena stanu ogólnego �� wykład
kostnej bieżąca w toku
postępowania
rodzącej, konwersatoryjny,
zajęć
położnicze w przebiegu
�� ocena stanu �� wykład
�� Ćwiczenie na
porodu
położniczego, problemowy,
zaliczenie
�� ocena stanu płodu, �� pokaz;
�� obserwacja rodzącej i
dziecka;
Powikłania porodu dla �� Model miednicy �� Kolokwium
�� konsekwencje porodu �� wykład
kostnej wstępne
matki i dziecka
w odmianie tylnej dla konwersatoryjny,
�� fantom kobiety �� ocena ustna,
matki i dziecka,
�� wykład
bieżąca w toku
�� Fantom
�� ocena stanu matki i problemowy;
zajęć
położniczy;
dziecka;
Omówienie wskazań do �� Fantom �� Ocena ustna,
�� poród zabiegowy, �� wykład
położniczy; bieżąca w toku
zakończenia porodu w
konwersatoryjny,
�� warunki i technika
zajęć
sposób zabiegowy;
wykonania; �� pokaz;
Omówienie kompetencji �� Fantom �� Ocena ustna,
�� prowadzenie porodu �� wykład
położniczy bieżąca w toku
położnej w porodzie
zabiegowego, konwersatoryjny,
zajęć
zabiegowym
�� organizacja �� wykład
Strona 3 z 9
2013/2014 Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
problemowy,
�� przygotowanie
zestawu, �� pokaz;
�� obsługa próżno ciągu,
�� zadania położnej ,
�� współpraca z
położnikiem;
Poród w ułożeniu potylicowym tylnym
Ustawienie potylicowe tylne jest anomalią położenia podłużnego ułożenia główkowego
przygięciowego i nieprawidłowością ustawienia. W przypadku, kiedy płód znajduje się w
ustawieniu I lub II ale odmianie  b , czyli gdy grzbiet płodu znajduje się bliżej kręgosłupa
matki, a główka płodu jest w prawidłowym ułożeniu potylicowym (bródka przygięta do klatki
piersiowej) w przebiegu porodu podczas II zwrotu, gdy grzbiet płodu kieruje się w ku tyłowi,
potylica w kierunku kości krzyżowej, a twarzyczka pod spojenie łonowe, mówimy o zwrocie
nieprawidłowym. Utworzyło się ułożenie potylicowe tylne, zamiast przedniego.
Odmiana tylna występuje najczęściej u wieloródek z wiotkimi powłokami brzusznymi,
przy płodach małych, niedonoszonych, martwych oraz w przypadku nieprawidłowości
w budowie kanału rodnego. Częstość występowania  0,1 0,5 % wszystkich położeń
główkowych.
W ułożeniu tym, punktem prowadzącym jest także potylica, ale wstawiona od tyłu  do
kości krzyżowej a czółko zwrócone jest do spojenia łonowego. Ułożenie potylicowe tylne
jest nieprawidłowością ustawienia, wg Troszyńskiego  anomalią ułożenia.
Powstaje ono wtedy, gdy główka płodu po przecięciu w ułożeniu potylicowym przednim
płaszczyzny wchodu dokonuje drugiego zwrotu potylicą w kierunku zagłębienia krzyżowo-
biodrowego. W ten sposób wytwarza się ułożenie potylicowe tylne zamiast przedniego i to
najczęściej wtedy, gdy grzbiet płodu znajduje się w odmianie tylnej, w ustawieniu lewym (I)
lub prawym (II).
ROZPOZNANIE I BADANIE WEWN
TRZNE
Najczęściej zwraca uwagę zahamowanie postępu porodu na dnie miednicy, czasem już w
próżni. Palec badającego odnajduje najpierw szew strzałkowy, który przebiega w wymiarze
skośnym lub prostym. Prowadząc palec wzdłuż szwu ku przodowi, aby odszukać ciemiączko
tylne, stwierdzamy jednak zamiast ciemiączka tylnego  ciemiączko przednie, znajdujące się
Strona 4 z 9
2013/2014 Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
pod spojeniem łonowym nieco w prawo lub w lewo albo też pośrodku. Ciemię tylne wyczuwa
się od tyłu (od kości krzyżowej) po stronie lewej lub prawej albo pośrodku. Warto zaznaczyć,
że leżące od tyłu ciemiączko jest trudno dostępne, ponieważ często pokryte jest znajdującym
się w jego okolicy obrzękiem porodowym.
A
atwo tu o pomyłkę z uwagi na rzadkość tej odmiany i różnicę dającą się ustalić tylko na
podstawie dokładnego odróżnienia ciemiączka przedniego od tylnego.
Nieprawidłowy zwrot można stwierdzić, kiedy główka znajduje się w próżni, cieśni lub na
wychodzie miednicy. Stwierdzenie odmiany tylnej we wchodzie miednicy oznaczać może
jedynie pewną tendencję do zwrotu nieprawidłowego.
DANE POA
OŻNICZE
�� Część przodująca  potylica
�� Punkt prowadzący - okolica ciemiączka tylnego
�� Płaszczyzna miarodajna  podpotyliczno  ciemieniowa
�� Punkt obrotu - ciemiączko przednie
�� Mechanizm porodu  jeszcze większe przygięcie główki będącej w przygięciu, a
następnie nieduże wyprostowanie
�� Kształt główki  długogłowie
�� Przedgłowie  w okolicy ciemiączka tylnego i lewej kości ciemieniowej przy ust.
Lewym oraz ciemiączka tylnego i prawej kości ciemieniowej przy ust. Prawym.
PRZEBIEG PORODU
Istnieją dwie możliwości:
Pierwsza:
W trakcie porodu ustawiona z tyłu potylica zwraca się do przodu, tym samym ułożenie
potylicowe tylne zmieni się na prawidłowe  przednie. Przy wczesnym rozpoznaniu tylnej
odmiany, gdy główka znajduje się w próżni i jest w wymiarze skośnym, należy rodzącą
ułożyć na boku odpowiadającym tyłogłowiu, co zwiększa szanse na dokonanie zwrotu
ciemiączka tylnego ku przodowi. Mechanizm tego obrotu jest następujący: główka płodu
zwraca w stronę przeciwną do obrotu jaki dokonują pośladki; w tym przypadku ułożenie
Strona 5 z 9
2013/2014 Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
rodzącej na stronę odpowiadającą tyłogłowiu i pośladkom powoduje, że pośladki własnym
ciężarem opuszczają się ku tyłowi.
Najczęściej, aż do dna miednicy główka zstępuje z potylicą skierowaną do tyłu. Na dnie
miednicy dokonuje się obrót do przodu. Na przykład w ułożeniu potylicowym tylnym II szew
strzałkowy obraca się z wymiaru skośnego I przez wymiar poprzeczny i skośny II do
wymiaru prostego, a więc o 135 � . Dalszy przebieg porodu następuje tak, jak w prawidłowym
 przednim ułożeniu potylicowym.
DRUGA
Potylica nie odwraca się do przodu, pozostaje z tyłu.
W tym przypadku na dnie miednicy szew strzałkowy zwraca się z wymiaru skośnego
ciemiączkiem tylnym do tyłu  do wymiaru prostego, obraca się tylko o 45�. Przed
opuszczeniem dna miednicy przygięta główka stoi szwem strzałkowym w wymiarze prostym
lub prawie prostym, ciemiączko tylne z tyłu, ciemiączko przednie z przodu. Jeżeli główka z
tego ułożenia (przygięcie, potylica z tyłu) ma się wytoczyć z kanału rodnego, czyli musi
wykonać łukowaty ruch wokół spojenia łonowego, to może tego dokonać dopasowując się
maksymalnie osią główka-szyja do wygięcia wychodu, tzn., że istniejące już przygięcie
musi się jeszcze bardziej pogłębić, przy czym bródka przyciskana jest z większą siłą do
mostka. To szczególne ułożenie narzuca główce kształt kanału rodnego. Siła, dzięki której
główka przybiera to przymusowe ułożenie, powstaje wskutek tarcia między częściami
miękkimi kanału rodnego a główką. Znacznie wzmożone opory tarcia przedłużają bardzo
okres wydalania, wskutek czego występuje zagrożenie  szczególnie dla płodu.
Punktem podparcia jest okolica ciemiączka przedniego, opierająca się o dolny brzeg
spojenia łonowego. Z chwilą urodzenia się potylicy po kark, ustępuje siła wymuszająca
przygięcie, następnie lekko się odprostowuje, dzięki czemu spod spojenia łonowego ukazują
się wierzchołek  czółko  twarzyczka zwrócona do spojenia łonowego. Dalszy ciąg
mechanizmu przebiega tak, jak w odmianie przedniej.
Mechanizm takiego porodu wymaga przedłużenia okresu wydalania, co tłumaczy się
maksymalnym przygięciem główki, wydłużeniem szyi płodu oraz dużymi oporami miękkiego
kanału rodnego i krocza.
Strona 6 z 9
2013/2014 Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Rysunek 1 Ułożenie potylicowe tylne, główka na wychodzie. Sposób przechodzenia przez szparę sromową:
A  najpierw silne przygięcie, B  następnie lekkie odprostowanie.
Podsumowanie 2. sposobu wytaczania główki:
- punkt prowadzący  okolica ciemiączka tylnego aż do wierzchołka,
- punkt podparcia  okolica ciemiączka przedniego do granicy owłosienia na czole,
- wytaczanie główki  najpierw bardzo silne przygięcie, potem lekkie odprostowanie,
- płaszczyzna miarodajna  płaszczyzna podpotyliczno-ciemieniowa o obwodzie 32 cm.
W ułożeniu potylicowym tylnym krocze i mięśnie dz
wigacze odbytu są znacznie bardziej
zagrożone niż w prawidłowym ułożeniu potylicowym. Występuje ryzyko głębokich pęknięć
krocza i rozdarć dz
wigaczy odbytu!
W przypadku silnego uwypuklenia krocza, co z oczywistych powodów występuje w
ułożeniu potylicowym tylnym i jeśli płód jest donoszony, należy wykonać duże nacięcie
krocza. Poród w ułożeniu potylicowym tylnym podobny jest do porodu w ułożeniu
wierzchołkowym
ROZPOZNANIE I BADANIE WEWN
TRZNE i ZEWN
TRZNE
Nieprawidłowy zwrot w ułożeniu potylicowym można stwierdzić jedynie wówczas, kiedy
główka znajduje się w próżni, cieśni lub wychodzie miednicy. Stwierdzenie odmiany tej we
wchodzie oznaczać może jedynie pewną tendencję do zwrotu nieprawidłowego. Nie wyklucza
ona jednak możliwości prawidłowego mechanizmu porodowego.
Strona 7 z 9
2013/2014 Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
Główka częściowo wyczuwalna nad wchodem, potylica weszła do miednicy. Chwytem
zewnętrznym IV można wybadać jedynie odcinek czoła i twarzy  nieruchomy. W badaniu
wewnętrznym zatokę krzyżową zajmuje główka nie dająca się palcami odepchnąć. Szczyt
główki w płaszczyz
nie cieśni, można dojść do kolców kulszowych. Ciemię małe po stronie
prawej lub lewej bliżej kości krzyżowej. Ciemię duże od przodu bliżej kości krzyżowej. Szew
strzałkowy przebiega ukośnie.
Główka nad wchodem niewyczuwalna.
W badaniu wewnętrznym całą miednicę małą wypełnia główka, nie dająca się odepchnąć.
Szczyt główki jest poniżej płaszczyzny cieśni, do kolców nie dochodzi się. Ciemię małe od
tyłu w zatoce krzyżowej, duże pod spojeniem, szew strzałkowy w prostym lub prawie
prostym wymiarze. Wynik badania wskazuje, że główka jest na wschodzie, a potylica
dokonała zwrot nieprawidłowy.
Postępowanie w ułożeniu potylicowym tylnym
Samo ułożenie potylicowe tylne nie jest wskazaniem do zakończenia porodu w sposób
zabiegowy. W każdym przypadku należy możliwie długo postępować zachowawczo, tzn.
należy spróbować ułożyć rodzącą na boku zawsze na stronie potylicy płodu, jeżeli nastąpi
osłabienie akcji skurczowej, podać środki naskurczowe, co w połączeniu z odpowiednim
ułożeniem rodzącej może spowodować zwrot korzystny, czyli zwrot potylicy do przodu.
Jeżeli potylica nie dokonuje zwrotu lub szew strzałkowy długo utrzymuje się w
wymiarze prostym, to konieczne jest aktywne postępowanie  poród kończymy zabiegiem
kleszczowym lub za pomocą próżnociągu (Vacum extractor  VE ), do którego zaistniały
wskazania ze strony matki lub płodu.
Wskazania ze strony matki:
�� przedłużający się poród  II okres porodu,
�� wtórne osłabienie czynności skurczowej,
�� znacznego stopnia wyczerpanie matki,
�� podwyższona temperatura i przyspieszone tętno oraz podwyższona leukocytoza -
objawy zagrażającego wewnątrzmacicznego zakażenia.
Wskazania ze strony płodu:
�� długotrwały ucisk główki,
�� zagrażająca zamartwica,
Strona 8 z 9
2013/2014 Mechanizm porodu w położeniu podłużnym główkowym - ułożenie
potylicowe tylne
Prowadzenie ćwiczeń: mgr Barbara Kotlarz Zakład Propedeutyki Położnictwa
KZK WOZ SUM w Katowicach
�� zagrażające zakażenie,
�� nieprawidłowy zapis KTG,
�� kwasica płodu.
Na położnej spoczywa obowiązek dostatecznie wczesnego rozpoznania
nieprawidłowości w przebiegu porodu (pierwszy objaw  przedłużający się poród).
Należy wezwać lekarza, który po zapoznaniu się z sytuacją położniczą ustali dalsze
postępowanie.
Zabieg kleszczowy w w/w ułożeniu jest bardzo trudny i można go wykonać tylko wtedy,
gdy główka osiągnęła dno miednicy. Wiąże się także z dużym ryzykiem dla matki i płodu:
głębokie pęknięcia krocza i pochwy, oderwanie mięśni dz
wigaczy odbytu, zagrożenie
niedowładem macicy. Dla płodu, ze względu na konieczność użycia dużej siły pociągania i
długi czas trwania zabiegu, sytuacja ta jest bardzo niekorzystna.
Zawsze konieczne jest szerokie nacięcie krocza. Po właściwym nałożeniu kleszczy
położnik musi stosownie do zastanej sytuacji położniczej, wykonać obrót do przodu lub tyłu a
następnie urodzić główkę techniką pociągania. Zaleca się jednak stosowanie VE, podczas
którego zakłada się pelotę na punkt prowadzący  okolicę ciemiączka tylnego, ponieważ
dzięki niemu główka najczęściej samoistnie rotuje do ułożenia potylicowego przedniego.
Do obowiązków położnej asystującej należy:
�� przygotowanie narzędzi (oprócz zestawu do porodu) kleszczy bądz
VE,
�� dołożenie jałowego podkładu,
�� przygotowanie rękawiczek jałowych dla położnika,
�� na zlecenie lekarza szerokie nacięcie krocza,
�� po urodzeniu główki prowadzi dalej poród,
�� wykonywanie bieżących zleceń, w obrębie zabiegów aseptycznych,
�� zazwyczaj potrzebna jest pomoc drugiej położnej, która również wykonuje bieżące
zlecenia oraz czuwa nad stanem rodzącej.
Strona 9 z 9