Techniki położnicze i prowadzenie porodu
Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013
Prowadzenie ćwiczeń  Zakład Propedeutyki Położnictwa
mgr Barbara Kotlarz KZK WOZ SUM w Katowicach
TONY SERCA PA
ODU, OSA
UCHIWANIE
Tony serca płodu
Podczas osłuchiwania brzucha ciężarnej stwierdza się 6 różnych dz
więków: 3 z nich
pochodzą od płodu i 3 od matki.
Dz
więki od płodu
üð Tony serca pÅ‚odu: 110 - 150/min. Tony serca pÅ‚odu sÄ… regularne, gÅ‚oÅ›ne i
dwubitne z akcentem na 1. ton. Można je porównać do  tik  tak zegarka, z tym,
że częstotliwość tonów serca płodu jest dużo większa. Podczas liczenia podwójne
uderzenie ( tik  tak ) liczy się jako jedno. Narzędzie: metalowy stetoskop
Pinarda.
Rysunek 1 SÅ‚uchawka Pinarda
üð Szmer pÄ™powinowy: 110 - 150/min. DmuchajÄ…cy lub trÄ…cy szmer, synchroniczny
z tonami serca płodu. Pochodzi nie z pępowiny, lecz z otworu owalnego
(foramen ovale} lub z przewodu tętniczego (ductus arteńosus Botalli).
üð Ruchy pÅ‚odu: SkrobiÄ…ce, trÄ…ce lub krótkie i drgajÄ…ce szmery, wysÅ‚uchiwane
(stetoskopem) szczególnie łatwo w okolicy nóżek płodu, czasem słyszalne jak
ciche uderzenia bębenka.
Dz
więki od matki
üð Tony aortalne: 70/min (czÄ™stotliwość czynnoÅ›ci serca matki). GÅ‚oÅ›nie uderzenia
zgodne z tętnem ciężarnej; nie może być mylone z tonami serca płodu.
üð Szmery maciczne: 70/min. PowstajÄ…cy w dużych naczyniach macicznych
świszczący szmer, zgodny z tętnem ciężarnej, wysłuchiwany bardzo łatwo
i często, najgłośniejszy w okolicy krawędzi macicy. Szmery maciczne,
Strona 1 z 9
Techniki położnicze i prowadzenie porodu
Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013
Prowadzenie ćwiczeń  Zakład Propedeutyki Położnictwa
mgr Barbara Kotlarz KZK WOZ SUM w Katowicach
wysłuchiwane czasem także w przypadkach dużych mięśniaków, nie mają
praktycznego znaczenia.
üð Szmery jelitowe: PowstajÄ… wskutek ruchów robaczkowych jelit, zwÅ‚aszcza po
posiłkach; często bardzo głośne, o różnym charakterze - tarcia, chlupania,
syczenia, dzwonienia.
Osłuchiwanie. Współczesne metody diagnostyki ultradz
więkowej (ultrasonografia,
kardiotokografia) w żadnym przypadku nie zwalniają z umiejętności wysłuchiwania tonów
serca płodu. Lekarz i położna muszą wprawiać się w tym badaniu. Tonów serca płodu należy
słuchać długo i uważnie, z zegarkiem w ręku zliczać ich częstotliwość, zwłaszcza w razie
wysłuchania zaburzeń czynności serca płodu. W celu uchwycenia nieprawidłowości
osłuchiwanie tonów serca płodu rozpoczyna się tuż po skurczu.
Praktyczna wskazówka. Podczas wysłuchiwania tonów serca płodu należy jednocześnie
wyczuwać tętno matki na tętnicy promieniowej! Tylko w ten sposób łatwo odróżnia się
tony serca płodu od czynności serca matki.
Rzadko zdarza się, aby tony serca płodu miały tę samą częstotliwość co tętno matki:
przyspieszenie tętna matki (gorączka), zwolnienie czynności serca płodu (zaburzenie
czynności serca) lub gdy oba przypadki występują jednocześnie.
Stwierdzenie zaburzeń czynności serca płodu stanowi wskazanie do badania
kardiotokograficznego!
Kiedy po raz pierwszy wysłuchuje się tonów serca płodu? Tonów serca płodu można
wysłuchiwać już około 20. tygodnia ciąży. Znaczenie ma doświadczenie i inne
uwarunkowania: ustawienie grzbietu, odległość serca płodu od powłok, grubość samych
powłok, ilość płynu owodniowego (łożysko na przedniej ścianie utrudnia wysłuchanie tonów
serca płodu, przyp. tłum.).
W którym miejscu najwyraz
niej słychać tony serca płodu?
üð 20. - 28. tydzieÅ„: w linii Å›rodkowej, tuż nad spojeniem tonowym lub nad
największym uwypukleniem powłok.
üð Od 28. tygodnia ciąży należy kierować siÄ™ ustawieniem grzbietu pÅ‚odu.
Najwyraz
niej słychać tony serca płodu w miejscu przylegania grzbietu płodu do
ściany macicy. Prawidłowe położenie główkowe: najwyraz
niej słychać tony serca
Strona 2 z 9
Techniki położnicze i prowadzenie porodu
Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013
Prowadzenie ćwiczeń  Zakład Propedeutyki Położnictwa
mgr Barbara Kotlarz KZK WOZ SUM w Katowicach
płodu po stronie grzbietu (i bliżej główki), a więc w ustawieniu I. po lewej,
w ustawieniu II. po prawej.
üð W miarÄ™ postÄ™pu porodu tony serca  wÄ™drujÄ… .
Rysunek 2 Wędrowanie tonów serca płodu
podczas porodu w położeniu główkowym I. I -
miejsce wysłuchiwania tonów w okresie
rozwierania, II - III - miejsce wysłuchiwania
tonów w okresie wydalania, IV - miejsce
wysłuchiwania tonów na krótko przed porodem
Ruchy płodu
Od wielu lat uznaje się powszechnie, że odczuwane przez ciężarną ruchy płodu są oznaką
jego dobrego stanu. Zostało dowiedzione, że aktywność płodu odzwierciedla jego aktualny
stan i monitorowanie ruchów płodu jest dobrą metodą diagnostyczną. Przy zupełnym ustaniu
ruchów płodu tony jego serca mogą być jeszcze wysłuchiwane przez 12 godzin.
Metodyka badań.
Ruchy płodu mogą być rejestrowane przez samą pacjentkę - subiektywnie, lub przez lekarza
przy użyciu specjalnej aparatury - obiektywnie, aż do ultrasonografu w czasie rzeczywistym
(RTUS).
Subiektywna ocena ruchów płodu może być prowadzona za pomocą metody jakościowej
lub ilościowej.
Metoda jakościowa - polega na przybliżonej ocenie charakteru odczuwanych przez
ciężarną ruchów w różnych porach dnia i zapisywaniu ich w specjalnie do tego celu
przeznaczonym kalendarzyku,
Metoda ilościowa - wymaga od pacjentki liczenia odczuwanych ruchów w określonym
czasie.
Przedstawiono różne schematy liczenia ruchów płodu - od codziennego liczenia przez 12
godzin, poprzez 3 - krotne liczenia po l godzinie o określonej porze dnia, a skończywszy na
liczeniu 3 razy w tygodniu przez 2 godziny po 3 głównych posiłkach.
Strona 3 z 9
Techniki położnicze i prowadzenie porodu
Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013
Prowadzenie ćwiczeń  Zakład Propedeutyki Położnictwa
mgr Barbara Kotlarz KZK WOZ SUM w Katowicach
Sumę zarejestrowanych ruchów przelicza się na 12 godzin, otrzymując w ten sposób
dzienną liczbę ruchów płodu DFMR, czasami określane też jako dzienny wskaz
nik ruchów
płodu.
Większość urządzeń używanych do obiektywnej oceny wykorzystuje fakt, że ruchy płodu
zmieniają kształt macicy i powłok brzusznych, dzięki czemu mogą być przetworzone na
dający się zapisać sygnał elektroniczny.
Używane są m.in. czujniki tokograficzne kardiotokografii, czujniki piezoelektryczne,
elektromagnetyczne, pletyzmografia impedancyjna oraz ultrasonografia w czasie
rzeczywistym (RTUS).
We wszystkich metodach uzyskuje się wysoką korelację między ruchami odczuwanymi
przez kobiety i tymi, które zarejestrowano elektronicznie, średnio 80 - 90%. Ruchy płodu
z dostatecznie dużą amplitudą były zawsze przez kobiety wykrywane, natomiast te o niskiej
amplitudzie bywały czasem nie zauważone.
Zalecane jest następujące postępowanie dotyczące doboru odpowiedniej metody, według
której będą oceniane ruchy płodu w danym przypadku.
W prawidłowej, niezagrożonej ciąży (ciąża niskiego ryzyka - LRP) wystarczające jest
stosowanie metody jakościowej.
Jeżeli kobieta po 34 tygodniu ciąży nie odczuwa ruchów płodu przez 12 godzin lub
zauważa znaczne zmniejszenie się aktywności ruchowej płodu, powinna zgłosić się do
lekarza i jej ciąża powinna być dalej traktowana jako ciąża wysokiego ryzyka (HRP).
W ciąży wysokiego ryzyka wydaje się, że optymalnym schematem -jest liczenie ruchów
płodu przez 30 - 60 minut 3 razy dziennie. Jeżeli liczba ruchów na godzinę była mniejsza od
4, powinno się kontynuować liczenie przez 3 - 12 godzin dziennie. Niektóre pacjentki, badane
w ambulatorium, skarżą się na redukcję lub brak ruchów, jednakże po zastosowaniu
kilkunastogodzinnego odpoczynku w łóżku i skoncentrowaniu uwagi na liczeniu, ponownie
odczuwają normalną aktywność ruchową.
Liczenie ruchów jest szczególnie wskazane w ciążach ze zwiększonym
prawdopodobieństwem przewlekłej niewydolności płodowo - łożyskowej, a więc
w opóz
nieniu rozwoju wewnątrzmacicznego (IUGR), nadciśnieniu ciężarnych, a także
w immunizacji Rh i cukrzycy.
Strona 4 z 9
Techniki położnicze i prowadzenie porodu
Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013
Prowadzenie ćwiczeń  Zakład Propedeutyki Położnictwa
mgr Barbara Kotlarz KZK WOZ SUM w Katowicach
Obiektywne badanie jest używane w celu:
üð OkreÅ›lenia korelacji subiektywnej i obiektywnej oceny.
üð Weryfikacji obecnoÅ›ci ruchów.
üð Badania różnych modeli aktywnoÅ›ci motorycznej pÅ‚odu.
üð ReaktywnoÅ›ci na różne bodz
ce.
Badanie to powinno być przeprowadzone każdorazowo w tych przypadkach, kiedy
zgłaszająca się kobieta nie odczuwa ruchów płodu przez kilka godzin i odczuwa lęk albo
położnik nie ma zaufania do prawdziwości podawanych przez nią informacji o ruchach.
Fizjologia
Ciężarna odczuwa pierwsze ruchy płodu między 16. a 20 tygodniem ciąży. Początkowo są
one słabe, rzadkie i czasem nie do odróżnienia od ruchów jelit. Stopniowo stają się silniejsze
i częstsze oraz łatwo odróżniane od innych ruchów.
Wg doniesień różnych autorów nie da się wyznaczyć ścisłych granic normy dla liczby
ruchów płodu odczuwanych przez ciężarną. Podawane niższe wartości mogą zależeć od
dłuższych okresów liczenia podczas posiłków, pracy, odpoczynku itd., powodujących
znużenie i zmniejszenie czujności.
Przypuszczenie to wydaje się być potwierdzone przez fakt, że autorzy, których pacjentki
liczyły ruchy przez bardzo krótkie okresy, otrzymali wyższe wartości.
Od 36 tygodnia płód relatywnie wzrasta w stosunku do objętości płynu owodniowego,
pozostawiając mniej wolnej przestrzeni, co może tłumaczyć, dlaczego kobiety odczuwają
wtedy mniejszą liczbę ruchów.
Sugerowano również, że zmniejszona aktywność w zakresie ruchów płodu odczuwana
w miarę zbliżania się do terminu porodu może zależeć od stanu spokojnego snu płodu.
Wykazano 60 - 120 minutowe, naprzemienne cykle snu i czuwania płodu.
Czynniki wpływające na aktywność płodu.
Każdy płód ma charakterystyczny dla siebie rytm aktywności. Odczuwanie ruchów płodu
zależy od subiektywnej percepcji ciężarnej, na co ma wpływ charakter kobiety,
Strona 5 z 9
Techniki położnicze i prowadzenie porodu
Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013
Prowadzenie ćwiczeń  Zakład Propedeutyki Położnictwa
mgr Barbara Kotlarz KZK WOZ SUM w Katowicach
wykształcenie i gotowość do współpracy, a także zawansowanie ciąży. Sugerowano, że leki
takie jak barbiturany i diazepam mają wpływ na liczbę ruchów płodu Powszechnie uznaje
się, że palenie papierosów zmniejsza liczbę ruchów. Ważnym czynnikiem
wpływającym na ruchy płodu jest. wewnątrzmaciczna hipoksja spowodowana zmniejszonym
przepływem łożyskowym, jak np. w stanie przedrzucawkowym. Prowadzono badania
dotyczące zmiany aktywności płodu w odpowiedzi na stosowane bodz
ce np. hałas.
Powszechnie znany jest fakt, że dotyk lub ucisk na płód z zewnątrz wywołuje jego ruchy.
Modele aktywności motorycznej płodu
Timor - Tritsch i wsp. na podstawie czasu trwania, kształtu, amplitudy i badania
palpacyjnego podzielili ruchy płodu na cztery grupy: kołyszące, proste, ruchy o dużej
częstotliwości (izolowane i powtarzające się) oraz ruchy oddechowe.
Sadovsky i wsp. sklasyfikowali ruchy płodu w zależności od ich percepcji w trzech
grupach: słabe, silne i kołyszące.
Występowała dobra korelacja między typami ruchów płodu opisanymi przez kobiety
i zapisami przy użyciu czujników.
Około 20 tygodnia ciąży ruchy są słabe, ich częstość zmniejsza się stopniowo do 37
tygodnia, po czym dyskretnie zwiększa się aż do porodu.
Równocześnie liczba ruchów silnych i kołyszących się, pojawiających się w 22 - 23
tygodniu, zwiększa się proporcjonalnie do 36 - 37 tygodnia, a następnie ich częstość maleje
w miarę zbliżania się porodu.
Niektóre ruchy płodu, określane jako wzorce aktywności motorycznej, korelują z wiekiem
ciążowym. Sugeruje się, że są to pierwotne odpowiedzi tracone w miarę rozwoju człowieka,
natomiast identyfikacja wzorca ruchowego jako niewłaściwego dla wieku ciążowego może
stać się efektywną metodą diagnostyki płodu.
Korelacja między częstotliwością skurczów serca płodu a ruchami
Okres opóz
nienia akceleracji w stosunku do ruchu płodu wynosi średnio 1,3 s. Dowodzić to
może koordynacji kontroli skurczów serca i ruchów płodu na poziomie mózgu.
W przypadkach ciąż pomyślnie ukończonych występuje linijny wzrost liczby akceleracji
towarzyszących ruchom, odzwierciedlający postępujące dojrzewanie neuromotoryczne płodu.
Strona 6 z 9
Techniki położnicze i prowadzenie porodu
Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013
Prowadzenie ćwiczeń  Zakład Propedeutyki Położnictwa
mgr Barbara Kotlarz KZK WOZ SUM w Katowicach
Wyniki równoczesnego przedporodowego monitorowania serca i ruchów wykazują, że
każdy ruch (duży czy mały) był połączony z akceleracją, a prawie każda duża akceleracja
była skojarzona z ruchami. Matki odczuwały około 80% tych ruchów. W ten sposób ruchy
płodu mogą być oszacowane przez liczbę dużych akceleracji w zapisie.
Patologia
Nagłe zwiększenie częstości i gwałtowności ruchów z następczym ich ustaniem jest niemal
nieodwołalną oznaką ostrego zagrożenia i śmierci płodu. Uważa się, że jest to powodowane
konfliktem pępowinowym i jeśli ruchy płodu uwolnią uciśniętą pępowinę, kobieta ponownie
odczuwa normalne ruchy płodu.
Podobna sekwencja wydarzeń jest spotykana w przedwczesnym oddzielaniu łożyska.
w tych przypadkach DFMR (dzienny wskaz
nik ruchów płodu) nie ma znaczenia.
Brak spontanicznych ruchów płodu w pierwszej połowie ciąży może świadczyć o jej
zagrożeniu. Jednakże pomimo trudności wykrycia ruchów w tym okresie nie ustalono jeszcze
ich diagnostycznej wartości.
Zmniejszeniu DFMR w drugiej połowie ciąży może towarzyszyć prawidłowa czynność
serca płodu. Redukcję DFMR do 3 lub mniej, z równocześnie dającą się wysłuchać
czynnością serca, nazwano  alarmowym sygnałem ruchowym (MAS), wskazującym
zagrażającą wewnątrzmaciczną śmierć płodu.
Wiele pacjentek podawało, że zanim ruchy płodu zanikały całkowicie, zmniejszeniu ich
liczby towarzyszyła zmiana typu aktywności płodu z dominacją ruchów słabszych. W stanach
stresu płodu można zaobserwować regresję do wcześniejszych wzorców aktywności.
Większość przypadków ze zmniejszonym DFMR jest związana z wewnątrzmacicznym
opóz
nieniem rozwoju (IUGR), gestozą, cukrzycą, ciążą przenoszoną i niektórymi
przypadkami konfliktu pępowinowego.
Monitorowanie ruchów płodu w ciąży wysokiego ryzyka jest przydatne do określenia stanu
płodu, a przy pojawieniu się wskazuje na zagrażającą śmierć płodu, co wymaga
natychmiastowego ukończenia ciąży pod warunkiem, że płód jest zdolny do życia.
Strona 7 z 9
Techniki położnicze i prowadzenie porodu
Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013
Prowadzenie ćwiczeń  Zakład Propedeutyki Położnictwa
mgr Barbara Kotlarz KZK WOZ SUM w Katowicach
W niektórych przypadkach malformacji płodowych i jego poważnych uszkodzeń
zmniejszona liczba ruchów nie jest wskazaniem do ukończenia ciąży. W przypadku
wielowodzia w 25% oczekuje się wad rozwojowych płodu.
DFMR jest badaniem bardziej wiarygodnym niż ilościowe oznaczanie estriolu w moczu
w przypadkach zagrażającej wewnątrzmacicznej śmierci płodu.
Profil biofizyczny płodu (test Manninga, biophysical profile, BPP)  zestaw nieinwazyjnych
badań płodu określający stan płodu na podstawie pięciu parametrów biofizycznych:
1. czynności serca płodu (FHR)
2. napięcia mięśniowego płodu
3. ruchów płodu
4. ruchów oddechowych płodu
5. ilości płynu owodniowego
Wykonuje się następujące badania:
żð półgodzinne badanie ultrasonograficzne z ocenÄ… parametrów 2-5;
żð test niestresowy (NST) majÄ…cy na celu ocenÄ™ FHR
Ocenia się punktowo każdy z pięciu parametrów; wynik prawidłowy na 2 punkty, a
nieprawidłowym na 0 punktów. Od otrzymanej punktacji łącznej uzależnia się dalsze
postępowanie kliniczne.
Parametr Prawidłowy (2 pkt) Nieprawidłowy (0 pkt)
Mniej niż dwie akceleracje
Co najmniej dwie akceleracje w ciÄ…gu 30
FHR spełniające kryterium w ciągu 30
minut
minut
Ruchy Co najmniej jeden epizod >30 s w ciÄ…gu
Brak lub krótsze niż 30 s
oddechowe 30 minut
Co najmniej trzy ruchy tułowia lub
Ruchy płodu Mniej niż trzy ruchy
kończyn
Strona 8 z 9
Techniki położnicze i prowadzenie porodu
Ćwiczenia 2.2 Ocena dobrostanu płodu 2012-2013
Prowadzenie ćwiczeń  Zakład Propedeutyki Położnictwa
mgr Barbara Kotlarz KZK WOZ SUM w Katowicach
Co najmniej dwa epizody aktywnego
Napięcie Brak ruchów lub ruchy powolne
wyprostowania i zgięcia kończyny lub
mięśniowe i niepełne
tułowia
Płyn Co najmniej jeden zbiornik > 2 cm lub Brak płynu lub wymiar mniejszy
owodniowy więcej w osi pionowej niż 2 cm
Na zmodyfikowany profil biofizyczny płodu składa się test niestresowy i pomiar AFI (indeks
płynu owodniowego).
Profil biofizyczny płodu pozwala ocenić przede wszystkim niedotlenienie płodu, ponieważ
badane parametry są czułymi wskaz
nikami funkcji układu nerwowego płodu, najbardziej
wrażliwego na hipoksję.
Bibliografia:
1. Agrawal P.: Odkrywam macierzyństwo. Wyd. nakładem Autorki, Wrocław 2007;
2. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek.
PZWL, Warszawa 2005;
3. Bręborowicz G.H. (red.): Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 2007;
4. Chołuj I.: Urodzić razem i naturalnie. Informator i poradnik porodowy dla rodziców i
położnych. Wyd. Fundacja y
ródła Życia, 2008
5. Krajewska  Kułak E. (red.): Badanie fizykalne w praktyce pielęgniarek i położnych,
Czelej, Lublin 2008;
6. Pschyrembel W., Dudenhausen J.W.: Położnictwo i operacje położnicze, PZWL,
Warszawa 2007;
7. Troszyński M.: Ćwiczenia położnicze.; PZWL, Warszawa 2003;
Strona 9 z 9