Rozpoznawanie Dziecka w Stanie
Rozpoznawanie Dziecka w Stanie
Rozpoznawanie Dziecka w Stanie
Rozpoznawanie Dziecka w Stanie
Zagrożenia Życia
Zagrożenia Życia
Zagrożenia Życia
Zagrożenia Życia
ROZDZIAA

ROZDZIAA

ROZDZIAA

ROZDZIAA

oddechowych z i do płuc oraz wymiana tlenu i
dwutlenku węgla poprzez barierę pęcherzykowo-
Cele:
Cele:
Cele:
Cele:
włośniczkową. Wentylacja minutowa (główny czynnik
determinujący usuwanie dwutlenku węgla) zależy od
Po zapoznaniu się z tym rozdziałem czytelnik
objętości oddechowej (ilość powietrza, która dostaje się
powinien umieć:
z każdym oddechem do płuc) i częstości oddechów.
Opisać, jak rozpoznać dziecko w
stanie zagrożenia życia
Wentylacja minutowa =
Opisać i omówić prawidłowy oraz
objętość oddechowa x częstość
nieprawidłowy stan układu
oddechów
oddechowego
Opisać i omówić prawidłową funkcję
Do prawidłowej wentylacji potrzebny jest niewielki
oraz zaburzenia w układzie krążenia
wysiłek oddechowy; częstość oddechów zmienia się w
Zdefiniować, czym jest wstrząs
zależności od wieku (patrz Rycina 1.1 i 1.2), zależy też
od występowania pobudzenia, niepokoju lub gorączki.
Wybrać kolejność postępowania u
Dlatego też bardziej istotna niż jednorazowa, jest ciągła
dziecka w stanie zagrożenia życia w
ocena częstości oddechów oraz jej zmienność w czasie.
oparciu o badanie ABC
Objętość oddechowa przy oddechu spontanicznym
pozostaje wartością stałą przez całe życie i wynosi
Zatrzymanie krążenia i oddychania obciążone jest u
7-9 ml/kg. Można ją ocenić jakościowo poprzez
dzieci złym rokowaniem. Wczesne rozpoznanie i
osłuchiwanie płuc, słuchając jak powietrze dociera do
prawidłowe postępowanie z dzieckiem w stanie
wszystkich obszarów płuc oraz poprzez obserwację
zagrożenia życia powinno zapobiec zatrzymaniu pracy
ruchów ściany klatki piersiowej obecnych podczas
serca oraz czynności oddechowej, co zmniejsza
oddychania.
związaną z tym umieralność i zachorowalność. W
rozdziale tym zostało opisane, jak dokonać szybkiej
oceny stanu dziecka oraz jak rozpoznać wskazówki i
Częstość oddechów
WIEK (w latach)
objawy związane z niewydolnością oddechową i
(oddechy/min)
krążeniową (wstrząsem), które zarówno same jak i
poniżej 1 30-40
wspólnie mogą prowadzić do zatrzymania krążenia i
oddychania.
2-5 24-30
Ocena dziecka w stanie zagrożenia życia i odpowiednie
5-12 20-24
z nim postępowanie zawiera się w punktach ABC:
powyżej 12 12-20
A  Airway -drożność dróg oddechowych
B  Breathing - oddychanie
Rycina 1.1 Częstość oddechu w zależności od wieku
C  Circulation - krążenie
dziecka
Do schematu ABC można jeszcze dołączyć punkt D 
Mechanizm zaburzeń oddychania
Mechanizm zaburzeń oddychania
Mechanizm zaburzeń oddychania
Mechanizm zaburzeń oddychania
Disability wyrażający ocenę stanu świadomości,
dopełniając tym samym pełną ocenę niewydolności
Ostra niewydolność oddechowa może nastąpić na
układu krążenia i oddechowego.
skutek każdej jednostki chorobowej, która zaburza
transport powietrza do i z płuc i tym samym zmienia
wydalanie dwutlenku węgla (wentylacja) oraz wymianę
ROZPOZNANIE
ROZPOZNANIE
ROZPOZNANIE
ROZPOZNANIE
gazową przez błonę pęcherzykowo  włośniczkową
NIEWYDOLNOŚCI
NIEWYDOLNOŚCI
NIEWYDOLNOŚCI
NIEWYDOLNOŚCI
(natlenienie). Niewydolność wentylacji minutowej zwana
także hipowentylacją pęcherzykową jest związana ze
ODDECHOWEJ
ODDECHOWEJ
ODDECHOWEJ
ODDECHOWEJ
zwiększonym poziomem ciśnienia parcjalnego
dwutlenku węgla (paCO2). Może być to spowodowane
Prawidłowa funkcja układu
Prawidłowa funkcja układu
Prawidłowa funkcja układu
Prawidłowa funkcja układu
zmniejszeniem częstości oddechów (np. po
oddechowego
oddechowego
oddechowego
oddechowego
przedawkowaniu opioidów) lub zmniejszoną objętością
Aby prawidłowa funkcja układu oddechowego została oddechową ( np.: niedrożność dróg oddechowych,
zachowana wymagany jest transport gazów w drogach
EPLS 7
Rozdział 1 Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia
choroby z zaburzeniem przewodnictwa nerwowo - granicach normy poprzez zwiększenie wysiłku
mięśniowego). oddechowego. Dlatego ważne jest, aby ocenić, czy stan
dziecka jest stabilny lub czy też bliska jest
Zaburzenia dyfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej są
dekompensacja w kierunku niewydolności. Do takiej
zazwyczaj spowodowane nagromadzeniem się płynu w
oceny potrzebna jest znajomość objawów zaburzeń i/lub
pęcherzykach, w wyniku, czego obniża się prężność
niewydolności układu oddechowego. Kiedy systemy
tlenu w krwi tętniczej oraz zwiększa się sztywność
kompensacyjne zawiodą pogorszenie następuje bardzo
tkanki płucnej (tzn. płuca są mniej podatne). Obniżenie
szybko, a nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania jest
prężności O2 stymuluje ośrodek oddechowy i zwiększa
wysoce prawdopodobne.
częstość oddechów; w tym samym czasie zwiększa się
wysiłek oddechowy, ponieważ zwiększa się częstość Objawy ostrzegawcze to obniżony stan
oddechów oraz narasta sztywność tkanki płucnej. świadomości, hipotonia, zmniejszenie wysiłku
oddechowego, sinica lub głęboka bladość pomimo
Sinica centralna pojawia się, kiedy poziom saturacji O2
dostarczania tlenu, spocona skóra i bradykardia
jest < 80% (co oznacza, że nieutlenowana hemoglobina
(patrz Rycina 1.9.).
stanowi > 5g/dl). Jej brak zwłaszcza u pacjentów z
anemią nie oznacza, że poziom O2 jest prawidłowy.
OCENA UKA
ADU
OCENA UKA
ADU
OCENA UKA
ADU
Zwiększone stężenie dwutlenku węgla może OCENA UKA
ADU
powodować tachykardię, obkurczenie naczyń i wysokie i
ODDECHOWEGO:
ODDECHOWEGO:
ODDECHOWEGO:
ODDECHOWEGO:
chybkie (pulsujące) tętno, lecz nie są to niezawodne
objawy. DROGI ODDECHOWE i
DROGI ODDECHOWE i
DROGI ODDECHOWE i
DROGI ODDECHOWE i
Zaburzenia częstości oddechów można podzielić na
ODDYCHANIE
ODDYCHANIE
ODDYCHANIE
ODDYCHANIE
zbyt szybkie (tachypnoe), zbyt wolne (bradypnoe), lub
ich brak ( apnoe). Tachypnoe lub bradypnoe może być
związane z niedomogą oddechową, stanem klinicznym
Drogi oddechowe (A)
Drogi oddechowe (A)
Drogi oddechowe (A)
Drogi oddechowe (A)
odzwierciedlającym zwiększony wysiłek oddechowy,
Dla prawidłowego transportu powietrza i właściwej
często powiązany z próbami zwiększenia objętości
wentylacji minutowej drogi oddechowe dziecka muszą
oddechowej.
być udrożnione i dające się utrzymać w stanie drożnym.
Stan kompensacji oddechowej
Stan kompensacji oddechowej
Stan kompensacji oddechowej
Stan kompensacji oddechowej
Jeśli istnieje ryzyko niedrożności dróg oddechowych, a
(wyrównanie)
(wyrównanie)
(wyrównanie)
(wyrównanie)
nie są one zabezpieczone, może dojść do powstania
niedrożności (np. u nieprzytomnego dziecka
Do mechanizmów kompensacyjnych zalicza się
oddychającego spontanicznie język może zapaść się ku
zwiększenie częstości oddechów, gdy objętość
tyłowi w ten sposób zatykając drogi oddechowe).
oddechowa jest zmniejszona, lub próby zwiększenia
Częstość oddechów i wysiłek oddechowy mogą się
objętości oddechowej, gdy częstość oddechów jest zbyt
zwiększyć w przypadku częściowej (i całkowitej)
mała. Zaburzenia w układzie oddechowym są związane
niedrożności dróg oddechowych. Z tego powodu
ze zwiększeniem rzutu serca (głównie poprzez
podczas oceny drożności dróg oddechowych,
zwiększenie częstości pracy serca) dla poprawy
PAMI
TAJ, że ruchy klatki piersiowej nie oznaczają
wymiany gazowej i polepszenia perfuzji tkankowej.
drożnych dróg oddechowych. Drożność musi być
oceniana poprzez potwierdzenie ruchu powietrza,
osłuchanie klatki piersiowej i usłyszenie szmerów
Objawy zaburzeń oddychania:
oddechowych.
Użycie dodatkowych mięśni oddechowych
Zwiększenie częstości oddechów
Oddychanie (B)
Oddychanie (B)
Oddychanie (B)
Oddychanie (B)
Zwiększenie częstości pracy serca
Częstość oddechów
Hiperkapnia (zwiększona prężność dwutlenku węgla we
U niemowląt tachypnoe może być pierwszym objawem
krwi tętniczej) oraz / lub hipoksja odzwierciedla zdolność
zaburzeń wentylacji. Tachypnoe bez cech zaburzeń
dziecka do kompensacji chorób układu oddechowego.
oddychania (ciche tachypnoe) może mieć przyczynę
pozapłucną (np.: w niewydolności krążenia, cukrzycowej
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
Niewydolność oddechowa
kwasicy ketonowej, zatruciu salicylanami, niewydolność
Z punktu widzenia fizjologii niewydolność oddechowa nerek).
jest definiowana, jako niezdolność układu oddechowego
Zmiany częstości oddechów w czasie są bardzo istotne,
do utrzymania PaO2 > 60mmHg (= 9 kPa) przy, 21% O2,
wzrost częstości oddechowej odzwierciedla zwiększoną
co daje SpO2 na poziomie 90% lub PCO2 < 60 mm Hg
fizjologiczną kompensację z powodu pogorszenia się
(= 9 kPa). Wymaga to badania gazometrycznego krwi
czynności oddechowej. Nagłe zmniejszenie częstości
tętniczej, co u dzieci może być trudne i niemiarodajne.
oddechów u dziecka w ciężkim stanie jest wysoce
Ponadto dziecko z zaburzeniami oddychania może być
znaczącym objawem i może okazać się wydarzeniem
w stanie utrzymać parametry gazometryczne w
przedterminalnym. Do przyczyn zmniejszenia częstości
EPLS 8
oddechów można zaliczyć hipotermię, wyczerpanie lub U niemowląt może to spowodować naprzemiennie ruchy
depresję ośrodkowego układu nerwowego. Zmęczenie głową do góry i do dołu przy każdym oddechu,
jest zawsze ważnym objawem u dzieci: niemowlę z zmniejszając skuteczność wentylacji. Oddechy
częstością oddechów 80 oddechów/min męczy się paradoksalne to opaczne ruchy jamy brzusznej podczas
bardzo szybko i nagłe zmniejszenie tej częstości jest z
le wdechu: dochodzi wtedy do jej rozprężenia, a ściany
rokujące. klatki piersiowej ulegają retrakcji podczas skurczu
przepony. Prowadzi to do nieefektywnej wentylacji,
ponieważ objętość oddechowa jest zmniejszona z
Wysiłek oddechowy
powodu zwiększonego wysiłku mięśni oddechowych.
Zwiększony wysiłek oddechowy u dzieci objawia się
Odgłosy wdechowe i wydechowe
poprzez: przyśpieszoną częstość oddechów, wciąganie
międzyżebrzy, wcięcia mostka oraz okolic
Fizjologicznie, drogi oddechowe znajdujące się powyżej
podżebrowych, udział dodatkowych mięśni
klatki piersiowej (poza jej obrębem) zwężają się, a drogi
oddechowych, poruszanie skrzydełkami nosa, krótkie
oddechowe poniżej (w obrębie klatki piersiowej)
nagłe ruchy głową w górę i w dół oraz zaciąganie mięśni
rozszerzają się podczas fazy wdechowej. Ten układ
przedniej ściany klatki piersiowej. Taki obraz może
ulega odwróceniu podczas fazy wydechowej.
pojawić się u dzieci z rozwijającą się chorobą układu
Obserwując, czy i kiedy patologiczny odgłos pojawia
oddechowego taką jak niedrożność dróg oddechowych
się, możemy określić miejsce obturacji. Odgłos o
lub choroby pęcherzyków płucnych. Podczas gdy
wysokiej tonacji słyszany w trakcie wdechu (stridor) jest
wzrasta wysiłek oddechowy wzrost rzutu serca jest
charakterystyczny dla częściowej obturacji górnych dróg
proporcjonalnie niewystarczający do wzrostu pracy
oddechowych leżących poza klatką piersiową i jest
mięśni oddechowych, co w konsekwencji prowadzi do
wynikiem szybkiego i turbulentnego przepływu
zwiększonej produkcji dwutlenku węgla. Kiedy wysiłek
powietrza przez zwężony górny odcinek tchawicy.
oddechowy przewyższa zdolność transportu tlenu do
Dwufazowy stridor (wdechowy i wydechowy) wskazuje
tkanek, dochodzi do powstania metabolizmu
na obturację w górnym odcinku tchawicy. Gdy miejsce
beztlenowego a do kwasicy oddechowej dołącza się
obturacji znajduje się dystalnie (w dolnym odcinku
kwasica metaboliczna (w wyniku wzrostu poziomu
tchawicy) odgłos staje się głównie wydechowy. Świsty
kwasu mlekowego)
(wydechowy, wydłużony odgłos słyszalny bez lub przy
pomocy stetoskopu) wskazuje na zwężenie na poziomie
Retrakcja
dolnych dróg oddechowych, zazwyczaj na poziomie
Retrakcję można często obserwować u niemowląt i
oskrzeli lub oskrzelików (wewnątrz klatki piersiowej).
małych dzieci posiadających znaczną podatność ściany
Odgłos staje się głośniejszy, kiedy drogi oddechowe
klatki piersiowej. Stopień retrakcji wskazuje na ciężkość
ulegają zwężeniu, aż do znacznego zmniejszenia
zaburzeń układu oddechowego. U dzieci powyżej 5 roku
przepływu. Zanikający odgłos może wskazywać na
życia, kiedy ściany klatki piersiowej już nie są tak
całkowitą obturację lub wyczerpanie dziecka.
podatne, retrakcja wskazuje na znaczne pogorszenie
Stękanie
czynności oddechowej dziecka.
Stękanie jest słyszalne głównie u noworodków, ale też
Kiwanie głową w górę i w dół oraz oddechy
czasami u niemowląt i małych dzieci. Jest to dz
więk
paradoksalne
generowany podczas wydechu powietrza przez
Podczas zwiększonego wysiłku oddechowego mięsień
częściowo zamkniętą głośnię i wynikający z próby
mostkowo-sutkowo-obojczykowy może pełnić funkcję
wytworzenia dodatniego ciśnienia
dodatkowego mięśnia oddechowego.
końcowo-wydechowego, aby zachować spoczynkową
objętość płuc. Stękanie może pojawić się u niemowląt w
stanach, które predysponują do zapadania się
pęcherzyków płucnych i utraty objętości płuc (np.: odma
opłucnowa, zapalenie płuc, niedodma, zespół ostrego
wyczerpania oddechowego). Stękanie obserwuje się
podczas chorób górnych i dolnych dróg oddechowych,
zapalenia mięśnia sercowego, ciężkich zakażeń takich
jak posocznica oraz zapalenie opon mózgowo-
rdzeniowych, a także w przypadku niedrożności jelit.
Stękanie jest objawem poważnej choroby.
Rycina 1.2 Zdekompensowana niewydolność
oddechowa u dziecka z niedomogą oddechową
Objętość oddechowa: Skuteczność
(retrakcja pod- i międzyżebrzy, okolicy wyrostka
oddychania
mieczykowatego, ruchy skrzydełek nosa) oraz
zmniejszona interakcja z opiekunami.
Rozprężanie klatki piersiowej można ocenić przy
pomocy oglądania, palpacji, opukiwania i osłuchiwania.
Oglądanie i badanie palpacyjne powinno ujawnić
EPLS 9
Rozdział 1 Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia
symetrię rozprężenia się klatki piersiowej. Opukiwanie Definicje
Definicje
Definicje
Definicje
jest przydatne w wykryciu obszarów zapadniętej tkanki
Wstrząs
płucnej (stłumienie) lub obszarów, w których odgłos
opukowy jest nadmiernie jawny, tak jak w przypadku
Wstrząs jest stanem, w którym przepływ krwi i tym
odmy. Osłuchiwanie klatki piersiowej pomaga określić
samym dowóz składników odżywczych do tkanek nie
objętość powietrza przechodzącego podczas oddechu
pokrywa zapotrzebowania metabolicznego.
przez drogi oddechowe. Szmer pęcherzykowy powinien
Niewystarczające dostarczanie substratów
być dobrze słyszalny nad całymi polami płucnymi.
metabolicznych takich jak tlen, glukoza i usuwanie
Szczegółowe osłuchiwanie wszystkich obszarów klatki
metabolitów komórkowych prowadzi do powstania
piersiowej, zwłaszcza okolic pachowych powinno
metabolizmu beztlenowego, gromadzenia się kwasu
ujawnić udzielone szmery oddechowe z innych
mlekowego oraz uszkadzania komórek. Wstrząs może
obszarów (odma opłucnowa, niedodma). Pomocne jest
pojawić się podczas zwiększonego, prawidłowego lub
osłuchiwanie porównawcze obu stron klatki piersiowej.
zmniejszonego rzutu serca lub ciśnienia tętniczego krwi.
Niesłyszalny (zniesiony) szmer pęcherzykowy jest z
le
Wstrząs możemy określić, jako skompensowany lub
wróżącym objawem krytycznie zmniejszonej objętości
zdekompensowany.
oddechowej.
Wstrząs skompensowany jest wczesną fazą wstrząsu
bez hipotonii. Pomimo prawidłowej wartości ciśnienia
Natlenienie: Sinica i bladość
tętniczego krwi występują objawy zaburzeń perfuzji,
tachykardia, zmniejszona perfuzja obwodowa (bladość
Sinica jest zmiennym objawem niewydolności
skóry), słabo wyczuwalne tętna na obwodzie, tachypnoe
oddechowej. Jest ona najbardziej widoczna na błonie
i oliguria.
śluzowej jamy ustnej i na łożyskach paznokci. Sinica
Wstrząs zdekompensowany ma miejsce, gdy
ograniczona tylko do kończyn jest zwykle spowodowana
dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego krwi i
niewydolnością układu krążenia (sinica obwodowa)
upośledzenia perfuzji przez życiowo ważne narządy
bardziej niż niewydolnością oddechową (sinica
(serce i mózg).
centralna). Hipoksja może także spowodować
obkurczenie naczyń, bladość powłok skórnych będzie
wówczas maskować sinicę.
Rzut serca
Saturacja krwi tętniczej musi być mierzona przy użyciu
CO = HR x SV
pulsoksymetru przy podejrzeniu niewydolności
CO - rzut serca
oddechowej, nawet w przypadku braku sinicy.
HR - częstość pracy serca
SV - objętość wyrzutowa= ilość
Poziom świadomości: przytomność
Poziom świadomości: przytomność
Poziom świadomości: przytomność
Poziom świadomości: przytomność
krwi wyrzucana do krążenia w
czasie każdego skurczu
Dziecko niedotlenione i/lub z nadmiarem CO2 we krwi
może stać się pobudzone lub senne podczas narastania
niewydolności oddechowej. Efektem końcowym będzie
Ciśnienie tętnicze
utrata przytomności. Rodzice mogą zgłaszać, że
dziecko nie zachowuje się tak jak zwykle, lub nie
reaguje na bodz
ce. Klinicysta musi ocenić stopień
BP = CO x SVR
przytomności poprzez próbę nawiązania kontaktu
wzrokowego i/lub oceny odpowiedzi na głos lub
BP  ciśnienie tętnicze
stymulację bólową.
SVR  systemowy opór
naczyniowy
MONITOROWANIE
MONITOROWANIE
MONITOROWANIE
MONITOROWANIE
Obciążenie wstępne jest to objętość krwi wypełniająca
mięsień sercowy; obciążenie następcze jest głównie
Pulsoksymetr jest nieocenionym urządzeniem w ocenie
odzwierciedleniem oporu naczyniowego. Przyspieszenie
niewydolności oddechowej i powinien być
czynności serca może pomóc w utrzymaniu
systematycznie używany do przezskórnego pomiaru
prawidłowego rzutu w sytuacji, gdy obniża się
saturacji (wysycenia) krwi tętniczej tlenem (SpO2).
pojemność wyrzutowa serca (SV). Skurcz naczyń (tzn.
Wskazania pulsoksymetru są mniej adekwatne, kiedy
wzrost oporu naczyniowego) może pomóc utrzymać
saturacja spada poniżej 70%, we wstrząsie i/lub, gdy we
ciśnienie tętnicze w obliczu spadku rzutu serca. Te dwa
krwi znajduje się karboksyhemoglobina lub
mechanizmy kompensacyjne tłumaczą wczesne objawy
methemoglobina.
wstrząsu skompensowanego: tachykardię i obniżone
ukrwienie (perfuzję) skóry. Ukrwienie narządów zależy
zarówno od rzutu serca, jak i od ciśnienia krwi (głównie
ROZPOZNAWANIE WSTRZ
SU
ROZPOZNAWANIE WSTRZ
SU
ROZPOZNAWANIE WSTRZ
SU
ROZPOZNAWANIE WSTRZ
SU
EPLS 10
średniego tętniczego). Niektóre czynniki będące pod
Wstrząs dystrybucyjny
wpływem lub mające wpływ na rzut serca mogą być
łatwo zmierzone (HR i BP), natomiast inne ( SV i SVR)
Wstrząs dystrybucyjny charakteryzuje się nieadekwatną
muszą być ocenione pośrednio poprzez zbadanie
dystrybucją krwi, wówczas przepływ jest
amplitudy i wypełnienia tętna i ocenę stopnia perfuzji
niewystarczający w stosunku do zapotrzebowania
narządowej (stan świadomości, nawrót włośniczkowy,
metabolicznego tkanek.
temperatura powierzchni ciała oraz o ile to możliwe
diurezę). Obniżony opór naczyniowy możemy Częstą przyczyną jest anafilaksja lub posocznica, kiedy
podejrzewać, gdy ciśnienie rozkurczowe jest poniżej to płyny przemieszczają się z układu krążenia do
wartości prawidłowej dla wieku. (Patrz Rycina 1.6) otaczających tkanek. Pomimo, że rzut serca jest w
niewydolności krążenia zwykle obniżony, wstrząs
Etiologia wstrząsu
Etiologia wstrząsu
Etiologia wstrząsu
Etiologia wstrząsu
septyczny i anafilaktyczny może się charakteryzować
zwiększonym rzutem serca. W tym przypadku opór
Wstrząs może być wywołany przyczyną kardiologiczną
naczyniowy jest obniżony, a dziecko sprawia wrażenie,
lub oddechową. Większość dzieci z utrzymującym się
że ma zachowane prawidłowe ukrwienie z dobrze
wstrząsem bez względu na etiologię ma w jakimś
napiętym tętnem na obwodzie i zwiększoną amplitudą
stopniu zaburzoną funkcję układu krążenia wymagającą
tętna (różnica między skurczowym, a rozkurczowym
więcej niż jednego sposobu postępowania (tzn.
ciśnieniem tętniczym krwi). Nawet przy zwiększonym
zaopatrzenia dróg oddechowych, wspomagania
rzucie serca oraz na pozór dobrej perfuzji,
oddychania i krążenia).
zapotrzebowanie metaboliczne nie jest w pełni
zaspokojone z powodu braku równowagi pomiędzy
przepływem naczyniowym krwi, a zapotrzebowaniem
tkanek. Ten rodzaj wstrząsu jest trudny do
Wstrząs hipowolemiczny charakteryzuje się spadkiem
zdiagnozowania w swojej wczesnej fazie. Dokładne
objętości krwi krążącej (preload). Może być wynikiem
zbadanie dziecka oraz ocena gazometrii krwi tętniczej
znacznej utraty płynów, tak jak w przypadku
może być konieczne dla rozpoznania wstrząsu
odwodnienia lub krwawienia.
dystrybucyjnego.
Wstrząs kardiogenny
Wstrząs kardiogenny jest wynikiem dysfunkcji mięśnia
sercowego lub zaburzeń rytmu.
Obciążenie wstępne
Pojemność
Obciążenie następcze
wyrzutowa serca
Rzut
Kurczliwość
serca
Częstość pracy
Ciśnienie
serca
tętnicze
Systemowy opór
naczyniowy
Zależności pomiędzy parametrami
wpływającymi na rzut serca oraz
parametrami wpływającymi na
ciśnienie tętnicze
Parametry mierzone bezpośrednio
Parametry oceniane klinicznie
Rycina 1.3 Zależności w układzie krążenia
EPLS 11
Rozdział 1 Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia
Objętość wyrzutowa maleje wraz z hipowolemią.
Wstrząs z ucisku
Początkowo częstość pracy serca i opór naczyniowy
wzrastają, aby utrzymać ciśnienie tętnicze krwi w
Wstrząs z ucisku (obstrukcyjny) jest dysfunkcją mięśnia
granicach normy.
sercowego wynikającą z ucisku uniemożliwiającego
napełnienie się i/lub wyrzut krwi z serca (odma prężna, Kiedy zawiodą mechanizmy kompensacyjne, pojawia
zarostowe zapalenie osierdzia, tamponada serca). się hipotonia i objawy dekompensacji. Tachykardia
będzie się utrzymywać do momentu, w którym
wyczerpie się stymulujące działanie katecholamin na
serce.
Początek spadku ciśnienia jest we wstrząsie
hipowolemicznym stosunkowo póz
nym objawem
(pojawia się po utracie 40% objętości krwi krążącej).
Bez względu na rodzaj wstrząsu spadek ciśnienia
tętniczego jest objawem dekompensacji organizmu i
musi być natychmiast leczony, ponieważ grozi
Rycina 1.4 Zdekompensowana niewydolność
zatrzymaniem krążenia i oddychania.
krążenia u dziecka z zakażeniem meningokokowym
z objawami dekompensacji (zaburzenia Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej dolnej granicy
świadomości). normy (Rycina 1.7) wskazuje na konieczność
poszukiwania innych objawów wstrząsu. Jeśli wstrząs
jest potwierdzony; musi być natychmiast leczony.
OCENA UKA
ADU SERCOWO 
OCENA UKA
ADU SERCOWO 
OCENA UKA
ADU SERCOWO 
OCENA UKA
ADU SERCOWO 
NACZYNIOWEGO: KR
ŻENIE
NACZYNIOWEGO: KR
ŻENIE
NACZYNIOWEGO: KR
ŻENIE
NACZYNIOWEGO: KR
ŻENIE
Wypełnienie tętna
Ocena układu sercowo-naczyniowego musi być
Ponieważ tachykardia jest wczesnym, ale
dokonywana systematycznie po ocenie świadomości,
niespecyficznym objawem wstrząsu, natomiast
ocenie dróg oddechowych i oddychania (patrz
hipotensja jest specyficznym, ale póz
nym objawem
wyżej).Zaopatrzenie dróg oddechowych i oddychania
potrzebne są inne wskaz
niki, aby rozpoznać wstrząs we
powinno mieć miejsce przed oceną krążenia.
wczesnej jego fazie.
Pojemność wyrzutową serca można ocenić na
Częstość pracy serca
podstawie badania palpacyjnego amplitudy tętna (na
tętnicy szyjnej, pachowej lub udowej). Wraz ze
Częstość pracy serca wzrasta, aby sprostać
spadkiem pojemności wyrzutowej serca, maleje także
zwiększonemu zapotrzebowaniu metabolicznemu
amplituda tętna. Amplituda tętna odzwierciedla różnicę
tkanek. Tachykardia zatokowa jest częstą reakcją na
między ciśnieniem skurczowym, a rozkurczowym. We
niepokój lub gorączkę, ale także występuje w hipoksji,
wstrząsie fala tętna zmniejsza swoją amplitudę,
hiperkapnii, hipowolemii lub w odpowiedzi na ból.
wówczas staje się ono nitkowate, a ostatecznie
Noworodki mają ograniczone rezerwy mięśnia
niewyczuwalne. Amplituda tętna na obwodzie (tętnicy
sercowego, dlatego zwiększają one rzut serca przede
ramiennej, promieniowej, piszczelowej) zmniejsza się
wszystkim przyśpieszając częstość skurczów serca
znacznie gwałtowniej niż na głównych tętnicach. Może
bardziej niż zwiększając pojemność wyrzutową.
być pomocne porównanie tętna na tętnicy obwodowej i
Rozwijająca się u nich bradykardia jest pierwszą reakcją
centralnej. Tętno obwodowe może być osłabione
na hipoksję, za to u starszych dzieci tachykardia będzie
poprzez obkurczenie naczyń z powodu gorączki, zimna
objawem początkowym.
lub niepokoju. Zanikające tętno na głównych pniach
Jeśli wzrost częstości skurczów mięśnia sercowego nie tętniczych jest sygnałem ostrzegawczym zagrażającego
wystarcza na utrzymanie prawidłowego utlenowania zatrzymania krążenia i oddychania.
tkanek, hipoksja i kwasica dadzą w rezultacie
bradykardię, która wskazuje na bezpośrednie
Perfuzja obwodowa
zagrożenie zatrzymaniem krążenia i oddychania.
Opór naczyniowy systemowy można oszacować
Ciśnienie tętnicze
poprzez badanie nawrotu włośniczkowego, temperatury
Mechanizmy kompensacyjne dla zachowania rzutu ciała (patrz poniżej) i ciśnienia rozkurczowego (BP).
serca mimo zmniejszonego wypełnienia układu krążenia
to:
Obkurczenie naczyń
Tachykardia
Zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego
EPLS 12
Podczas oceny nawrotu włośniczkowego kończyna
>30
Wiek 5 lat 14 lat
powinna znajdować się na poziomie serca (lub nieco,
dni
powyżej), aby zapobiec zastojowi naczyń żylnych.
Częstość
30 20 14 Zmniejszona perfuzja skóry jest wskaz
nikiem
oddechów
obwodowego obkurczenia naczyń, jest to wczesny
Czynność
objaw wstrząsu.
130 100 70
serca
Innym objawem obwodowego obkurczenia naczyń jest
Rycina 1.5 Częstość oddechów i czynność serca w
oziębienie rozpoczynające się w obrębie kończyn, a
zależności od wieku
kiedy stan się pogarsza postępuje w kierunku tułowia.
Marmurkowa skóra, bladość oraz obwodowa sinica to
inne objawy obniżonej perfuzji skóry obserwowanej
Obciążenie wstępne
podczas zmniejszania się rzutu serca.
Ocena kliniczna obciążenia wstępnego pomaga
Mózg: stan świadomości
różnicować wstrząs kardiogenny od innych postaci
Przytomność
wstrząsu oraz ocenić efekt podawania płynów
Objawy obniżonej perfuzji mózgowej zmieniają się w
dożylnych. U zdrowego dziecka żyły szyjne są prawie
zależności od natężenia i czasu trwania niedokrwienia.
niewidoczne, a brzeg wątroby jest wyczuwalny na
Jeśli początek niedokrwienia mózgu jest nagły (tak jak w
maksymalnie 1 cm poniżej łuku żebrowego. Jeśli
zaburzeniach rytmu) pierwszym objawem może być
obciążenie wstępne zbytnio wzrasta (tak jak w
utrata przytomności, drgawki lub poszerzenie z
renic.
przeciążeniu płynowym, lub niewydolności serca), żyły
Jeśli niedokrwienie postępuje powoli (jak w
szyjne rozszerzają się, wątroba powiększa się oraz
niewydolności układu krążenia lub oddechowego)
zmiany wilgotne (trzeszczenia) mogą być słyszalne nad
można zaobserwować takie objawy jak: pobudzenie,
płucami.
letarg, senność oraz drażliwość.
Postępujący wstrząs powoduje następujące zmiany w
stanie świadomości(wymienione w kolejności oraz dla
Perfuzja narządowa
łatwiejszego zapamiętania przedstawione jako akronim
Ukrwienie narządów zależy od rzutu serca oraz
/ang./ AVPU).
ciśnienia perfuzji. Skóra, nerki oraz mózg najlepiej
A  alert - przytomny
odzwierciedlają stopień ukrwienia narządów.
V  voice  odpowiadający na głos
Skóra
U zdrowego dziecka skóra jest ciepła, sucha, różowa od
P  pain - odpowiadający na ból
stóp do głowy chyba, że temperatura otoczenia jest
U  unresponsive - nieodpowiadający na żaden
niska. Nawrót włośniczkowy jest wykorzystywany do
bodziec
oceny perfuzji, jeśli jest wydłużony to jest to wczesny
objaw rozwijającego się wstrząsu. Ocenia się go po
Nerki
uciśnięciu obszaru skóry przez ok.5 sekund (np.
Zmniejszenie diurezy godzinowej
opuszka palca lub na powierzchni mostka). Po
(<1 ml/kg/godz.) jest wskaz
nikiem nieprawidłowej
zwolnieniu ucisku kolor powinien powrócić po mniej niż
perfuzji nerek we wstrząsie i może być użyte do
2 sekundach.
monitorowania skuteczności leczenia.
BP(mmHg) BP (mmHg) BP (mmHg)
Wiek
skurczowe rozkurczowe średnie
Wcześniak poniżej 1kg 39-59 16-36 24-43
Noworodek 3 kg 50-70 25-45 33-53
Noworodek 4 dniowy 60-90 20-60 33-70
Niemowlę 6 m-cy 87-105 53-66 64-79
Dziecko 2 lata 95-105 53-66 67-79
Dziecko 7 lat 97-112 57-71 70-84
Nastolatek 112-128 66-80 81-96
Rycina 1.6 Wartości prawidłowego ciśnienia tętniczego (BP) w zależności od wieku
EPLS 13
Rozdział 1 Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia
Ciśnienie krwi skurczowe w ( mm Hg)
Wiek Prawidłowe Dolna granica
0-1 miesiąc > 60 50-60
1-12 miesięcy 80 70
1-10 lat 90+2x wiek w latach 70+2x wiek w latach
>10 lat 120 90
Rycina 1.7 Prawidłowa wartość i dolna granica ciśnienia tętniczego skurczowego (BP) w zależności od wieku
Przytomne?
TAK
Ocena dróg oddechowych
NIE
Drożne i zabezpieczone?
Zagrożone niedrożnością?
Niedrożne
Stabilizuj /
Udrożnij drogi oddechowe
udrożnij drogi oddechowe
TAK
Ocena oddychania Oddechy?
Częstość oddychania
Objętość oddechowa
NIE
Wysiłek oddechowy
Natlenowanie
Natlenienie/ Wentylacja
Wspomagana wentylacja
TAK
Ocena krążenia
Tętno?
Częstość rytmu serca
Ciśnienie tętnicze
Objętość tętna
NIE
Perfuzja obwodowa
Obciążenie wstępne
Dostęp naczyniowy/ Uciskanie klatki piersiowej
Płyny/ Leki inotropowe
Ocena stanu przytomności
AVPU
Rycina 1.8 Szybka ocena ABC i schemat postępowania.
EPLS 14
SZYBKA OCENA WG SCHEMATU ABC OBJAWY NIEPOKOJ
CE
Czynność układu oddechowego
A. Drożność dróg oddechowych
Czy drogi oddechowe są
Drożne i zabezpieczone?
Czy są zagrożone?
Czy są niedrożne?
B. Ocena oddychania
Częstość oddechów Nasilona tachypnoe, bradykardia,
bezdech, łapanie powietrza
Objętość oddechowa
Rozprężanie się klatki piersiowej Brak szmerów oddechowych
Szmery oddechowe
Stękanie
Odgłosy dodatkowe (stridor, świsty,
chrząkanie)
Wysiłek oddechowy
Zmniejszenie wysiłku oddechowego
Poruszanie skrzydełek nosa
ZM
CZENIE
Wciąganie wcięcia mostka, międzyżebrzy i
okolicy podżebrowej
Użycie mięśni dodatkowych
Paradoksalne ruchy klatki piersiowej
Natlenienie
Sinica pomimo tlenu
Sinica i bladość
SpO2
Czynność układu krążenia
C. Ocena układu krążenia
Znaczna tachykardia, bradykardia
Czynność serca / częstość pracy serca
Hipotensja
Ciśnienie tętnicze
Amplituda tętna: centralne / obwodowe i
tętno
Obecność / brak
Amplituda
Perfuzja obwodowa
Pocenie się
Nawrót włośniczkowy
Temperatura powierzchni ciała (granica
oziębienia)
Kolor skóry (marmurkowa)
Obciążenie wstępne
Wypełnienie żył szyjnych
Brzeg wątroby
Wilgotne rzężenia w płucach
Perfuzja nerkowa: diureza
D. Stan świadomości
Obniżony poziom świadomości
AVPU ( zobacz w tekście)
Rozpoznawanie rodziców
Hipotonia (obniżone napięcie mięśniowe)
Kontakt z otoczeniem
Napięcie mięśniowe
Wielkość z
renic
Rycina 1.9 Szybka ocena ABC
EPLS 15
Rozdział 1 Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia
Do objawów niewydolności krążeniowo - oddechowej
ROZPOZNANIE zaliczamy zmianę stanu świadomości, hipotonię,
ROZPOZNANIE
ROZPOZNANIE
ROZPOZNANIE
tachykardię, spadek napięcia tętna na tętnicach
NIEWYDOLNOŚCI
NIEWYDOLNOŚCI
NIEWYDOLNOŚCI
NIEWYDOLNOŚCI
centralnych oraz brak tętna na obwodzie. Bradykardia,
spadek ciśnienia tętniczego, zwolnienie częstości
KR
ŻENIOWO - ODDECHOWEJ
KR
ŻENIOWO - ODDECHOWEJ
KR
ŻENIOWO - ODDECHOWEJ
KR
ŻENIOWO - ODDECHOWEJ
oddechów, łapanie powietrza i bezdechy to objawy
końcowe poprzedzające nagłe zatrzymanie krążenia i
Niewydolność krążeniowo-oddechowa jest końcowym
oddychania.
połączeniem obu niewydolności, zarówno układu
krążenia, jak i układu oddechowego. Jest stanem Jeśli pojawi się którykolwiek z niżej wymienionych
poprzedzającym zatrzymanie krążenia i oddychania. objawów, należy natychmiast wdrożyć odpowiednie
postępowanie:
Dostarczanie tlenu
Dostarczanie tlenu
Dostarczanie tlenu
Dostarczanie tlenu
Nietypowe zachowanie
Śpiączka lub zmiany w stanie świadomości
DO2 = CaO2 x CO
Wyczerpanie z powodu zaburzeń oddychania
DO2 = dostarczanie tlenu (ml/min)
Sinica
CaO2 = tętnicza zawartość tlenu (ml/min)
Tachypnoe ( RR powyżej 60 oddechów/min)
CO = rzut serca
HR> 180 /min lub HR < 80 /min u dzieci poniżej 1
roku życia
Dostarczanie tlenu O2 ( DO2) do komórek jest
HR> 160/min lub HR < 60/min u dzieci powyżej 1
uwarunkowane poprzez zawartość tlenu w krwi tętniczej
roku życia
i rzut serca. Zawartość tlenu w krwi tętniczej (CaO2) jest
uwarunkowana ilością krążącej hemoglobiny, saturacją
Gorączka z wybroczynami
oraz powinowactwem tlenu do hemoglobiny.
Rozległy uraz lub poparzenia dotyczące około
Zawartość tlenu w krwi tętniczej
Zawartość tlenu w krwi tętniczej
Zawartość tlenu w krwi tętniczej
Zawartość tlenu w krwi tętniczej
15% powierzchni ciała
Drgawki
Szybka ocena stanu pacjenta musi mieć miejsce u
CaO2 = Hb x 1,34 x SO2
każdego dziecka, u którego podejrzewamy
CaO2 = tętnicza zawartość tlenu (ml/min)
niewydolność oddechową, krążeniową lub niewydolność
obu tych układów.
Hb = stężenie hemoglobiny (g/l)
1.34 = zdoność przenoszenia tlenu
przez 1 g hemoglobiny (ml O2/g Hb)
POST
POWANIE Z DZIECKIEM
POST
POWANIE Z DZIECKIEM
POST
POWANIE Z DZIECKIEM
POST
POWANIE Z DZIECKIEM
SO2 = Saturacja tlenem hemoglobiny
W STANIE NAGA
EGO
W STANIE NAGA
EGO
W STANIE NAGA
EGO
W STANIE NAGA
EGO
(pomiędzy 0 a 1 wyliczona z
ZAGROŻENIA ŻYCIA
ZAGROŻENIA ŻYCIA
ZAGROŻENIA ŻYCIA
ZAGROŻENIA ŻYCIA
procentowej wartości saturacji)
Dokonując szybkiej oceny wg. schematu ABC (Rycina
1.8 i 1.9) można zaklasyfikować dziecko jako: stabilne,
Jeśli zarówno zawartość tlenu lub rzut serca zmniejszą
w stanie skompensowanej niewydolności oddechowej
się bez kompensacji ze strony innego parametru, czyli
lub krążeniowej, w stanie zdekompensowanej
dostarczonego tlenu, zmniejszy się utlenowanie tkanek.
niewydolności oddechowej lub krążeniowej lub w stanie
W niewydolności oddechowej spadek CaO2 może być
niewydolności krążeniowo-oddechowej. Jeśli badanie
skompensowany poprzez wzrost rzutu serca.
przedmiotowe jest nieprzekonujące, należy wdrożyć
Zmniejszenie rzutu serca, jak to ma miejsce we
dalsze badania, lecz nie powinny one opóz
niać
wstrząsie, nie może być skompensowane poprzez
podstawowego postępowania i stabilizacji stanu
wzrost zawartości tlenu, dlatego też towarzyszy temu
pacjenta. (Patrz ryc. 1.8). Istotnym jest regularna ocena
natychmiastowy spadek ilości tlenu dostarczanego do
stanu dziecka zwłaszcza, jeśli zmiany mają miejsce po
tkanek. Równie ważne jest porównanie objętości
wdrożonym leczeniu.
dostarczonego tlenu z zapotrzebowaniem na tlen, które
może być podwyższone (jak we wstrząsie septycznym).
We wstrząsie ze zmniejszeniem rzutu serca, dobrze
natlenowana krew krąży zbyt wolno, aby zaspokoić
potrzeby metaboliczne. W niewydolności oddechowej,
słabo natlenowana krew krąży prawidłowo lub szybciej
niż zwykle. W obu przypadkach dostarczanie tlenu nie
jest wystarczające i pojawia się kwasica mleczanowa.
EPLS 16
Skompensowana niewydolność Niewydolność krążeniowo-
Skompensowana niewydolność Niewydolność krążeniowo-
Skompensowana niewydolność Niewydolność krążeniowo-
Skompensowana niewydolność Niewydolność krążeniowo-
oddechowa lub krążeniowa oddechowa
oddechowa lub krążeniowa oddechowa
oddechowa lub krążeniowa oddechowa
oddechowa lub krążeniowa oddechowa
Dziecko w stanie zagrożenia życia ma zwiększone Do objawów niewydolności krążeniowo oddechowej
zapotrzebowanie na tlen, dlatego powinno się zaliczamy zmianę stanu świadomości, hipotonię,
postępować z nim w sposób delikatny, ale nie tracąc tachykardię, spadek napięcia tętna na tętnicach
czasu. Należy podać tlen w sposób dobrze tolerowany centralnych oraz brak tętna na obwodzie. Bradykardia,
przez dziecko. Ważne jest zapewnienie dostępu spadek ciśnienia, zwolnienie częstości oddechów,
dożylnego (zwłaszcza w niewydolności krążenia), ale łapanie powietrza i bezdech to objawy poprzedzające
należy zwrócić szczególną uwagę na zminimalizowanie nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania.
bólu i stresu z tym związanego. Powinno być wdrożone
nieinwazyjne monitorowanie (pulsoksymetria) oraz
ciągły zapis podstawowych czynności życiowych
Podsumowanie
Podsumowanie
Podsumowanie
Podsumowanie
dziecka.
" Zatrzymanie krążenia i oddychania obciążone
jest u dzieci złym rokowaniem
" Wczesne rozpoznanie i leczenie dziecka w
stanie zagrożenia życia jest najważniejsze, aby
uniknąć doprowadzenia do zatrzymania
krążenia i oddychania oraz zmniejszenia
śmiertelności i chorobowości
" Należy używać algorytmu szybkiej oceny ABC
do oceny i leczenia dziecka w stanie
zagrożenia życia
Rycina 1.10 Postępowanie z dzieckiem ze
skompensowaną niewydolnością oddechową. Tlen
jest podawany dziecku w sposób, który ma nie
wywołać u niego lęku.
Niedrożność dróg oddechowych
Niedrożność dróg oddechowych
Niedrożność dróg oddechowych
Niedrożność dróg oddechowych
Dziecko zazwyczaj przyjmuje pozycję optymalną dla
utrzymania drożności dróg oddechowych. Jeśli stan
dziecka jest stabilny, powinno być pozostawione z
rodzicami, którzy mogą pomagać podawać tlen,
minimalizując jakikolwiek stres lub niepokój. Należy
unikać karmienia, natomiast każdy wzrost temperatury
ciała powinien być odpowiednio leczony, aby
zmniejszyć zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne.
Zdekompensowana niewydolność
Zdekompensowana niewydolność
Zdekompensowana niewydolność
Zdekompensowana niewydolność
oddechowa
oddechowa
oddechowa
oddechowa
Pierwszym krokiem jest kontrola i udrożnienie dróg
oddechowych, następnie podanie tlenu w maksymalnym
możliwym stężeniu. Wentylacja powinna być
kontrolowana początkowo przy pomocy maski i worka
samorozprężalnego poprzedzając wykonanie intubacji,
jeśli jest ona konieczna.
Zdekompensowana niewydolność
Zdekompensowana niewydolność
Zdekompensowana niewydolność
Zdekompensowana niewydolność
układu krążenia
układu krążenia
układu krążenia
układu krążenia
Po wykonaniu czynności dotyczących A i B jak
przedstawiono powyżej, należy natychmiast zapewnić
dostęp donaczyniowy w celu podaży płynów (ostrożnie
w niewydolności mięśnia sercowego) i jeśli to konieczne
leki działające na naczynia krwionośne. Tlen należy
podawać w maksymalnym możliwym stężeniu.
EPLS 17
Rozdział 1 Rozpoznawanie Dziecka w Stanie Zagrożenia Życia
EPLS 18