Wniosek o wydanie ksiąĪki inwalidy wojennego /wojskowego* - legitymacji osoby represjonowanej Zakáad UbezpieczeĔ Spoáecznych Oddziaá w ImiĊ i nazwisko
Data urodzenia
Numer PESEL
Seria i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego toĪsamoĞü
Adres zamieszkania
Symbol i numer renty inwalidy wojennego – wojskowego*
OĞwiadczam, Īe wyraĪam zgodĊ na przetwarzanie moich danych osobowych
..............................................................
Podpis osoby uprawnionej ________________________
* niepotrzebne skreĞliü