Stany nagłe w psychiatrii. Zasady postępowania terapeutycznego. Interwencja kryzysowa.
Pacjenci z ostrymi zaburzeniami psychicznymi, u których konieczne jest natychmiastowe
leczeni, są przywożeni do izby przyjęć.
Lekarz natychmiast musi ocenić zaburzenie i je zakwalifikować oraz następnie podać leki,
najczęściej jeszcze przed ustaleniem ostatecznej diagnozy i bez pełnej informacji o
chorym.
Często już wstępna ocena stanu zdrowia pozwala na wybór przeprowadzenia badań
dodatkowych.
Ostre zaburzenia psychiczne mogą wymagać zastosowanie hospitalizacji, czy też
wsparcia psychoterapeutycznego oraz odpowiedniego leczenia farmakologicznego.
Napady paniki - wymagają różnicowania z wieloma schorzeniami, w których występuje
lęk (psychozy, fobie, uzależnienia, z. abstynencyjny, nadczynność tarczycy, zawał m.
sercowego, wypadaniem zastawki dwudzielnej, guzem chromochłonnym nadnerczy,
zaburzeniem rytmu serca).
Postępowanie  w celu opanowania objawów ogólnoustrojowych lęku w napadzie paniki
można zastosować p.o: propranolol (10-30 mg/dz., pochodne benzodiazepiny np.:
klonazepam 0,5 mg  2 mg  2 x dz. lub alprazolam 0,5 mg  1,5 2-3 x dz.
Mania - tego typu zaburzenie może też wystąpić w przebiegu schorzenia somatycznego
(np. w ch. Cushinga, urazów głowy, ostrych chorób naczyniowych mózgu, nadczynności
tarczycy), jak również może być spowodowane wynikiem działań niepożądanych leków
(kortykosteroidów, cyklosporyna, innych śr. immunosupresyjnych, amfetaminy,
bromokryptyny, captoprylu, opiatów. Może to być też efekt terapii tymoleptykami depresji
w zab. afektywnych dwubiegunowych i przejścia w manię.
Ostre objawy psychotyczne  mogą występować w schizofrenii, zab afekt. dwubieg.,
zab. urojeniowych i depresji z obj. psychotycznymi. Jeżeli jest to pierwsze zachorowanie
to wymagane jest różnicowanie (jak w manii). Jeżeli są to kolejne epizody znanej choroby
przewlekłej, to nie zachodzi potrzeba tak wnikliwego różnicowania.
Majaczenie  może być wywołane wieloma czynnikami toksycznymi i metabolicznymi,
których należy poszukiwać w każdym przypadku pojawienia się tego zaburzenia.
Majaczenie  jest to stan kliniczny charakteryzujący się zaburzeniami świadomości,
nastroju, uwagi i orientacji co do własnej osoby pojawiający się nagle bez uprzednich
zaburzeń psychicznych, albo też jako zespół nałożony na przewlekłą dysfunkcję
psychiczną.
Praktycznie każda choroba metaboliczna może wywołać majaczenie (hiperkaliemia,
hipoglikemia, hipokaliemia, hipotyreoza, nadczynność przytarczyc, kwasica metaboliczna,
stan po wstrząśnieniu mózgu, stan po udarze mózgu, przemijające niedokrwienie), a z
leków (leki p/histaminowe, leki p/parkinsonowskie, leki p/psychotyczne, leki rozkurczowe,
TLPD a także inne środki (alkohol, leki hipotensyjne, benzodiazepiny, digoksyna, narkotyki
oraz inne leki działające depresyjnie na o.u.n.)
Obraz kliniczny potrafi się zmienić w ciągu kilku minut, a objawy nasilają się w porze
wieczorowej. Najbardziej charakterystyczną cechą jest przymglenie świadomości, z
współwystępującą dezorientacją co do miejsca, czasu i własnej osoby. Koncentracja jest
osłabiona. Utrzymuje się drażliwość, nadaktywność oraz objawy psychotyczne: omamy
wzrokowe, iluzje.
Leczenie  należy odstawić wszystkie niepotrzebne leki i podjąć leczenie choroby
podstawowej (wyrównać niedobór płynów). W celu uspokojenia chorego (diazepam lub
małe dawki haloperidolu).
Katatonia -wolno rozpoznać tylko po wykluczeniu licznych innych przyczyn podniecenia
lub zahamowania psychoruchowego, a zwłaszcza zatrucia substancjami wywołującymi
pobudzenie psychoruchowe.
Napady drgawkowe  przeważnie są to uogólnione napady kloniczno  toniczne.
Niekiedy mogą być trudności w różnicowaniu z napadami w przebiegu różnych schorzeń
psychicznych i somatycznych. Bezwzględnie należy wykonać EEG.
Leczenie w warunkach szpitalnych jest wskazane u tych chorych, którzy swoim
postępowaniem bezpośrednio zagrażają sobie lub innym, czy też nie są zdolni do
zaspakajania swoich potrzeb.
Osoby groz
ne dla otoczenie, lecz bez zaburzeń psychicznych powinny być oddawane w
ręce prawa.
W razie zachowania samobójczego, konieczna jest ocena ryzyka popełnienia
samobójstwa. W tym celu konieczne jest dokładne badanie psychiatryczne, poznanie
okoliczności towarzyszących próbie samobójczej oraz ocena możliwości uzyskania
wsparcia ze strony najbliższego otoczenia.W przypadku planowania metody  twardej
istnieje największe zagrożenie dla życia. Po stwierdzeniu istnienia podwyższonego ryzyka
samobójstwa osoba taka wymaga stałego dozoru.
Przy podejmowaniu decyzji o pozostawieniu w szpitalu zawsze należy uwzględnić
rozpoznanie, głębokość depresji, poczucie beznadziejności, nasilenie pobudzenia
psychoruchowego, możliwości zapewnienia opieki przez najbliższych, wcześniejsze próby
samobójcze, nadużywanie substancji psychoaktywnych, obecne urazy psychiczne.
Do szpitala psychiatrycznego powinni być niezwłocznie kierowani i objęci silnym dozorem
chorzy wykazujący zaburzenia psychotyczne, nie kontrolujący własnych stanów
emocjonalnych, przejawiający zachowania impulsywne, ujawniający plany samobójstwa.
Takiego pacjenta można zatrzymać w szpitalu nawet bez jego zgody.
Osoby przeżywające kryzys psychiczny bez poważniejszych objawów
psychopatologicznych z zasady nie wymagają intensywnego leczenia farmakologicznego,
a niekiedy w ogóle nie ma wskazań do podania leku.
Zaburzenia adaptacyjne  wskazane jest na ogół krótkotrwałe leczenie ambulatoryjne. W
zależności od objawów dominujących w obrazie klinicznym można stosować: anksjolityki
lub tymoleptyki.Objawy depresyjne ustępują zazwyczaj dopiero po ok. 2-4 tyg. terapii, w
tym czasie należy zastosować też inne metody postępowania np. psychoterapię.
Ofiary zgwałceń i innych form przemocy  w tych przypadkach często pomaga
wsparcie psychiczne i krótkotrwałe leczenie farmakologiczne (leki p/lękowe). Wskazana
jest zawsze pomoc psychologa.
Zaburzenia osobowości  na ich podłożu w wyniku urazu psychicznego niekiedy mogą
wystąpić przelotne objawy psychotyczne, zachowanie impulsywne, tendencje
samobójcze, agresja i autoagresja. Osoby te po znalezieniu się w oddziale często
bagatelizują swoje postępowanie, zaprzeczają zamiarom suicydalnym, żądają
natychmiastowego wypisu. W tych przypadkach należy unikać podawania leków
psychotropowych. Niezbędna jest konsultacja psychiatry.
Zawsze farmakologiczne leczenie ostrych zaburzeń psychicznych i zachowania wymaga
ostrożności i uwzględnienia najważniejszych objawów.
Zawsze musimy dążyć do ustalenia przyczyn zaburzeń psychicznych, najlepiej jeszcze
przed podaniem jakichkolwiek leków psychotropowych, które mogą tłumić objawy
psychopatologiczne w przebiegu chorób somatycznych i w ten sposób utrudniać diagnozę.
Niemniej w niektórych przypadkach lek należy podać niezwłocznie, zwłaszcza gdy chory
stwarza zagrożenie dla siebie i innych osób.
Bezwzględnie należy jak najszybciej opanować gwałtowne zachowanie agresywne, aby
nie doszło do ataku na otoczenie. Leki można nawet podać bez zgody p-ta. Niekiedy
konieczne jest unieruchomienie.
Ostre psychozy z silnym pobudzeniem  należy bezzwłocznie zastosować leczenie
objawowe, jeszcze przed ustaleniem rozpoznania. Chorego należy hospitalizować w
oddziale psychiatrycznym, szczególnie kiedy stanowi zagrożenie dla siebie lub otoczenia.
Najczęściej są to chorzy cierpiący na schizofrenię i zab. afekt. dwubiegunowe. Wybierając
lek należy kierować się oceną wcześniejszej jego skuteczności u chorego, ciężkością
psychozy, wiekiem oraz obecnością schorzeń somatycznych.
Krotkotrwałe zaburzenia psychotyczne  postępowanie takie same jak w gwałtownym
zaostrzeniu schizofrenii, z tym , że wystarczają stosunkowo mniejsze dawki leku.
Majaczenie - lekiem z wyboru jest haloperidol w dawce 0,5 mg  2 mg, lorazepam w
dawce 0,5  2,5 mg, bo zmniejsza podniecenie, diazepam 5  10 mg. W farmakoterapii
majaczenia mają zastosowanie rozmaite leki.
Otępienie - niekiedy występują st. pobudzenia zw. z urojeniami prześladowczymi.
Przyczyną pobudzenia psychoruchowego bywały też zespoły majaczeniowe wywołane
chorobą somatyczną. Skuteczne opanowanie pobudzenia zapewnia bezpieczeństwo p-
towi i otoczeniu. Należy pamiętać, że tacy chorzy są b. podatni na działania niepożądane
leków, dlatego należy stosować jak najmniejsze ich dawki. W leczeniu zachowań
agresywnych z powodzeniem stosuje się również: proplanolol, karbamazepinę,
selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub buspiron.
Zatrucie substancjami psychoaktywnymi i zespół ich odstawienia  mogą
towarzyszyć różnym schorzeniom psychicznym lub stanowić samodzielne, pierwotne
zaburzenia. Do zachowań gwałtownych dochodzi najczęściej w wyniku nadużycia: kokainy
lub alkoholu. W razie pobudzenia czasem niezbędne jest unieruchomienie. W razie
pobudzenia  diazepam 10-20 mg, klonazepam 2- 4 mg p.o. Nadużycie kokainy w
połączeniu z IMAO lub innym lekiem psychostymulującym może doprowadzić do przełomu
nadciśnieniowego. W przypadku rozwoju psychozy paranoidalnej lub nawrotu schizofrenii
w następstwie nadużycia kokainy można zastosować haloperidol.
Przedawkowanie leków psychotropowych  może wywołać zatrucie. Jeżeli p-t zażył
dawkę toksyczną i jest przytomny, to postępowanie ogranicza się do wywołania wymiotów
i podania węgla aktywowanego. Zatrucie TLPD lub karbamazepina wymaga obserwacji
ukł. krążenia. Przedawkowanie barbituranów lub benzodiazepin z alkoholem może
doprowadzić do porażenia ośrodka oddechowego. Leki neuroleptyczne, w dawkach
zarówno terapeutycznych, jak i toksycznych, mogą wywołać ostre objawy
pozapiramidowe: dyskinezy, spowolnienie ruchów, kręcz karku, itp. Leki p/psychotyczne o
silnym działaniu często powodują akatyzję, której może towarzyszyć lęk.
Złośliwy zespół neuroleptyczny  jest wyrazem gwałtownego nasilenia przemian
metabolicznych w odpowiedzi na działanie antagonistów dopaminy, przede wszystkim
leków p/psychotycznych (pochodne fenotiazyny i butyrofenonu) .Z.z.n. najczęściej
występuje na początku leczenia(obserwuje się go u 3% chorych), w stanie silnego
pobudzenia psychoruchowego, którym szybko zwiększa się dawki leku.Do typowych
objawów należą: sztywność mięśni, wysoka gorączka, tachykardia, ę!C.T.K.,
przyspieszone oddychanie, zmiany psychiczne i burzliwe objawy wegetatywne. W bad.
laborat. stwierdza się kwasicę oddechową i leukocytozę. Śmiertelność ok. 30%.
natychmiast należy odstawić neuroleptyki i wdrożyć leczenie objawowe (zwalczać
gorączkę, mioglobinurię i kwasicę). Wskazane jest podawanie agonistów dopaminy
(bromokryptyna 2,5  20 mg 3 x dz. lub dantrolen do 10 mg/kg w.c. i.v. co 4 godz. (co
zapewnia rozluz
nienie mięśni). P-t powinien przebywać na OIOM.
Leki psychotropowe od czasu ich wprowadzenia są często używane do celów
samobójczych, bo te leki są zazwyczaj jednym ze środków, które pacjenci psychiatryczni
mają w dyspozycji i to w dużej ilości.
Powszechnie jest wiadomo, że osoby cierpiące na zaburzenia depresyjne znajdują się w
grupie zwiększonego ryzyka suicydalnego. Dlatego lekarz przypisując leki p/depresyjne
powinien zachować daleko idącą ostrożność, jeśli ma zapisać większą ilość TLPD.
Ostatnie badania ruchowe wskazują też na ryzyko niekorzystnego wpływu SSRI u p-tów z
tendencjami samobójczymi.
Pierwszym krokiem we wszelkiego rodzaju przedawkowaniu leków psychotropowych czy
narkotyków jest ocena powagi zatrucia:
> zagrażające życiu -> natychmiastowe działania zapobiegające śmierci
> poważne -> wymaga natychmiastowej hospitalizacji
> potencjalnie poważne -> wymaga wstępnej oceny i skierowania do szpitala
> niezagrażające życiu -? wymaga wstępnej oceny i udzielenia instrukcji rodzinie o
zasadach dalszego postępowania z pacjentami.
Jeżeli p-t jest w śpiączce, należy zapewnić mu drożność oddechową i zapobiegać
zachłyśnięciu się
Sprowokować wymioty (lek w ok. ostatnich 2 godz.)  p.o.
Starać się zidentyfikować, jaki lek został przyjęty i w jakiej ilości (opakowanie leku)
Zebrać informacje od otoczenia n.t. osoby zatrutej (hist. psychiatr., schorzenia leki itp.).
Szybko wezwać karetkę P.R. (jeżeli p-t ma zab. oddych. , zapaść lub pobudzony) transport
w obecności lekarza.
Jeżeli p-t jest nadmiernie pobudzony  unieruchomić.
Różne rodzaje kryzysu mogą wpływać na życie p-tów, których leczymy, a niekiedy lekarz
musi być przygotowany do radzenia sobie z nimi.
Można wyróżnić kilka kategorii kryzysów:
> kryzysy osobiste  związane z rozstaniem, separacją, rozwodem, konfliktami
rodzinnymi, problemem alkoholowym oraz stresem.
> kryzysy zawodowe  to stres związany z pracą (konflikty, mobing w pracy, poczucie
krzywdy, degradacja, wypowiedzenie).
> kryzysy sytuacyjne  dotyczą specyficznych krótkotrwających kryzysów, które mogą
różnić się pod względem dotkliwości (śmierć członka rodziny, traumatyczna strata
zatrudnienia, rozpad związku, wypadek lub katastrofa)
> długotrwałe nękające kryzysy  mogą mieć nagły początek, lecz powodujący
długoterminowe upośledzenie (areszt, proces sądowy, problemy finansowe i prawne).
Określenie problemu - przeważnie jest to jakieś specyficzne wydarzenie, o którym dana
osoba dowiaduje się nagle (zdrada, separacja, zwolnienie z pracy)
Postępowanie  należy pomóc p-towi wyjaśnić, co w jego psychice spowodowało kryzys.
Czego doświadcza? Co doprowadziło do kryzysu? Jakie aspekty sytuacji wydają się być
poza kontrolą? Co można kontrolować?
Zapewnienie bezpieczeństwa  musimy pamiętać, że celem i.k. nie jest intensywna
psychoterapia, lecz ustabilizowanie sytuacji chorego na tyle aby zapobiec tragicznym
skutkom.
Postępowanie  należy zapewnić p-towi bezpieczeństwo przeżycia lub uniknięcia ranienia
innych tak długo, aby w tym czasie uzyskał dalsza profesjonalną pomoc. Jeżeli p-t zgłosił
się sam lub nawet, że wyraża zgodę na rozmowę, to oznacza to, że nie podjął jeszcze
żadnej nieodwracalnej decyzji (samobójstwo, zastosowanie przemocy do innych itp.).
Należy to wykorzystać do zachęcenia p-ta, aby spróbował stworzyć dystans psychiczny
pomiędzy psychotraumatycznym wydarzeniem, a jego skutkami (odłożył nóż, zamknął
buteleczkę z lekami, zrobił krok w tył jeżeli stoi na krawędzi dachu itp.)
Zapewnienie wsparcia  wsparcie oznacza psychologiczne  bycie z p-tem,
okazywanie mu, że próbujesz go zrozumieć, wykazywanie empatii i współczucia. Nie
musisz zgadzać się z punktem widzenia lub rozumowaniem p-ta. Należy jednak pamiętać,
że celem i.k. nie jest psychoterapia.
Przeanalizowanie alternatyw  często osoby przeżywające kryzys są tak skupione na
swoim  bólu i beznadziejności sytuacji, że ich zdolności poznawcze nie pozwalają im
widzieć żadnego sposobu rozwiązania sytuacji.
Postępowanie  zadaniem jest delikatne rozszerzenie zakresu nieagresywnych opcji
rozwiązania problemu, przez dostosowanie praktycznego wsparcia oraz wykorzystanie
mechanizmów radzenia sobie ze stresem. Poszukać, czy są jakieś osoby placówki lub
instytucje, które w każdej chwili są w stanie pomóc p-towi w kryzysie. Osobami mogącymi
udzielić wsparcia mogą być też zaufani członkowie rodziny, przyjaciele, duchowni itp.
Stworzenie planu należy utworzyć plan, który zapewni p-towi bezpieczeństwo,
zakończy kryzys i zapewni dalszą opieke. Plan musi być szczegółowy na ile tylko możliwe.
P-t może uczestniczyć przy jego tworzeniu. Należy się upewnić, że plan jest całkowicie
zrozumiały dla p-ta.
Uzyskanie zobowiązania  im b. p-t jest zaangażowany w tworzenie planu tym istnieje
większe prawdopodobieństwo, że będzie się do niego stosował. Nie ma żadnej metody,
aby wymusić zastosowanie kompromisu pomiędzy lekarzem a p-tem, więc dlatego jego
zobowiązanie będzie oparte wyłącznie na zaufaniu, jakie dotychczas zostało zbudowane.
Należy dążyć do uzyskania od p-ta solidnego ustnego zobowiązania, jak tylko to możliwe.