STANY NAGA
E W PSYCHIATRII 16
Mariusz Furgał, Janusz Heitzman
Pacjent lat 46, hospitalizowany psychiatrycznie po raz trzeci. Na oddział przy-
jęty z powodu ciągu alkoholowego oraz zaburzeń afektywnych dwubieguno-
wych. W trakcie przyjęcia niespokojny, agresywny słownie, bez poczucia cho-
roby, niechętnie wyraził zgodę na leczenie. Przy przyjęciu podstawowe para-
metry życiowe były w normie, pobrano krew do badań laboratoryjnych. Ze
względu na nasilający się niepokój pacjenta zabezpieczono go kaftanem bez-
pieczeństwa. Pacjent zgłaszał, że jest mu duszno, odczuwa ból w okolicy klat-
ki piersiowej.
Wezwano lekarza internistę, który zalecił wykonanie EKG, wynik wyka-
zał zawał mięśnia sercowego.
Stanami nagłymi w psychiatrii możemy nazwać takie sytuacje, które bez-
pośrednio wiążą się z zagrożeniem życia czy zdrowia człowieka, albo ta-
kie okoliczności, gdzie objaw nie jest zagrażający, ale natychmiastowe
udzielenie pomocy może przynieść wyraz
ną poprawę stanu psychopatolo-
gicznego i funkcjonowania chorego.
Do najczęściej występujących stanów nagłych w psychiatrii możemy
zaliczyć:
T tendencje i próby samobójcze,
T zachowania agresywne i autoagresywne,
T silne pobudzenie ze zdezorganizowanym działaniem,
T nagłe stany lęku,
T stany, w których objawy psychopatologiczne są przejawem zagrażają-
cego pacjentowi schorzenia somatycznego.
Lekarz psychiatra jest zwykle kolejnym elementem łańcucha pomocy.
Pierwsza interwencja w wielu z powyższych sytuacji podejmowana jest
przez pogotowie ratunkowe, policję, straż pożarną, centra interwencji kry-
zysowej oraz pracowników szkół i ośrodków opiekuńczych. Do najczęst-
243
szych błędów popełnianych przez przedstawicieli tych służb, ale też leka-
rzy psychiatrów, należą:
T brak diagnozy zagrażających życiu somatycznych uwarunkowań wy-
stępujących nagle zaburzeń psychicznych;
T nieuzasadnione podanie silnych leków uspokajających lub neurolepty-
ków, zacierające obraz kliniczny, utrudniające diagnozę lub w wypad-
ku intoksykacji powodujące zagrożenie życia pacjenta;
T stosowanie środków przymusu bezpośredniego w postaci kajdanek, ka-
ftana bezpieczeństwa itd. bez próby wcześniejszego nawiązania kon-
taktu z zabezpieczaną osobą i oceny realnego zagrożenia przemocą;
T w wypadku podejrzenia intoksykacji przewożenie pacjenta do szpitala
psychiatrycznego zamiast do oddziałów toksykologicznych, co wy-
dłuża oczekiwanie na pomoc;
T nadmierny lęk dotyczący samouszkodzeń, myśli i deklaracji popełnie-
nia samobójstwa prowadzący do nagłych nieuzasadnionych skierowań
do szpitali psychiatrycznych.
Badanie psychiatryczne w stanie nagłym trwa zwykle dłużej niż ruty-
nowa wizyta psychiatryczna. Często już samemu badaniu towarzyszy ko-
nieczność dokonywania interwencji terapeutycznych. Czas trwania takiej
wizyty może wynosić kilka godzin. Dlatego też w chwili przystąpienia do
badania wykluczyć należy te stany, które mogą bezpośrednio zagrozić ży-
ciu badanego. Najczęściej należą do nich:
T ciężka choroba somatyczna,
T uraz głowy,
T przypadkowe lub samobójcze nadużycie leków,
T objawy ostrej intoksykacji lub objawy odstawienne, w tym zwłaszcza
alkoholowe.
Od samego początku konsultacji należy też zwracać uwagę na ewen-
tualną konieczność siłowego zabezpieczenia pacjenta przed wyrządze-
niem sobie krzywdy, opuszczeniem pomieszczenia, stosowaniem przemo-
cy w stosunku do badającego lub innych osób.
Osoby udzielające w takich sytuacjach pomocy muszą niejednokrot-
nie podejmować działania wbrew woli pacjenta, w tym używać wobec
niego środków przymusu bezpośredniego. Stykają się ze skierowaną do
siebie agresją pacjenta, narażeni są na gwałtowne, nieprzewidywalne, nie-
kontrolowane zachowania. Mogą mieć znaczne trudności w kontakcie
z pacjentem. Muszą podejmować trudne decyzje dotyczące ewentualnego
zabezpieczenia pacjenta, hospitalizacji itp.
244
16.1. Tendencje i próby samobójcze
Zagadnienia dotyczące samobójstw zostały szerzej omówione w następ-
nym rozdziale niniejszego podręcznika. Szczególną, wartą dodatkowego
omówienia sytuację stanowi zagrożenie popełnienia samobójstwa przez
pacjenta w warunkach oddziału psychiatrycznego. Myśli i tendencje sa-
mobójcze mogą pojawiać się nie tylko u pacjentów przyjmowanych do
oddziału psychiatrycznego w stanie głęboko obniżonego nastroju, poczu-
cia lęku i niepokoju. Mogą one towarzyszyć np. zaburzeniom osobowości
i być wyrazem nieprawidłowej reakcji adaptacyjnej na stres związany
z hospitalizacją.
Jeśli to możliwe, pacjenta, o którym wiadomo, że może chcieć ode-
brać sobie życie, należy umieścić w sali obserwacyjnej. Pozwala to na na-
tychmiastową reakcję. Pacjent ma również wówczas poczucie, że nie jest
sam ze swoim problemem i że komuś zależy na tym, aby mu pomóc
w walce z przerażającymi go często myślami. Nadmierne obawy i zbytni
nadzór mogą nasilić tendencje samobójcze u niektórych chorych.
Pomimo usilnych starań i zabiegów próby samobójcze w ramach od-
działów stacjonarnych zdarzają się stosunkowo często. Ważne jest, aby
w takiej sytuacji zachować możliwie największy spokój. Pielęgniarka na-
tychmiast musi powiadomić lekarza dyżurnego, zadbać także o innych
pacjentów, aby nie wywołać wśród nich niepotrzebnej paniki i niepokoju.
Pacjent, który próbował odebrać sobie życie przez zażycie większej
ilości leków (często przyniesionych z domu czy z przepustki), powinien
niezwłocznie zostać przeniesiony do sali, w której można go stale obser-
wować. Jeśli można się z nim porozumieć, pielęgniarka powinna spróbo-
wać dowiedzieć się, jakie leki zażył i kiedy. W sytuacji, kiedy pacjent jest
nieprzytomny, powinna ułożyć go w bezpiecznej pozycji. Do momentu
przybycia lekarza pielęgniarka dla zaoszczędzenia czasu powinna przygo-
tować zestaw do płukania żołądka, wkłucia dożylnego, zorientować się,
czy ma potrzebne numery telefonów do transportu pacjentów czy do od-
działu toksykologii, na który pacjent może być przekazany.
Próba samobójcza przez zadzierzgnięcie lub powieszenie wymaga na-
tychmiastowego przecięcia pętli. Stąd też w trakcie dyżuru dobrze jest
wiedzieć, gdzie znajdują się odpowiednio ostre nożyczki. W wypadku za-
dzierzgnięcia przecinana jest pętla wokół szyi, w wypadku powieszenia
 sznur, na którym wisi pacjent. Brak funkcji życiowych wymaga podję-
cia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
245
16.2. Pobudzenie, agresja i zdezorganizowane zachowanie
Należy pamiętać, że znakomita większość pacjentów psychiatrycznych
nie jest agresywna ani niebezpieczna. Wśród pacjentów z zaburzeniami
psychicznymi agresję i niekontrolowane, gwałtowne pobudzenie spotyka
się głównie w psychozach, niektórych zaburzeniach osobowości, uzależ-
nieniach i zaburzeniach związanych z organicznym uszkodzeniem mózgu
w wyniku urazu czy procesu chorobowego.
Agresja wynikać może zarówno z lęku i poczucia zagrożenia, jak
i z psychotycznych przeżyć pacjenta. Może być też wynikiem reakcji na
realny konflikt pomiędzy pacjentami. Często do przeciwdziałania zacho-
waniom agresywnym wystarczy poświęcenie pacjentowi trochę czasu,
porozmawianie z nim, wytłumaczenie mu jego wątpliwości i niepokojów.
W razie konieczności należy mu ułatwić kontakt z lekarzem dyżurnym.
Pielęgniarka bywa też mediatorem między pacjentami, musi umieć rozła-
dowywać napięcia i łagodzić konflikty między nimi.
W sytuacjach, kiedy rozmowa i perswazja nie pomagają, a pacjent
staje się bardzo agresywny, należy zadbać o bezpieczeństwo jego i innych
pacjentów. Współpacjentów dobrze jest poprosić, aby starali się dodatko-
wo nie rozdrażniać chorego. Można im zaproponować, aby udali się do
swoich sal. W przypadku pacjentów psychotycznych bezcelowe jest tłu-
maczenie, że to, co czują i spostrzegają, nie jest prawdziwe. Należy w ta-
kiej sytuacji niezwłocznie powiadomić lekarza dyżurnego, który powi-
nien podjąć dalsze kroki. Zdarza się, że agresja pacjenta w stosunku do
innych chorych, personelu czy samego siebie jest tak silna, że ze względu
na zagrożenie, jakie niesie ona za sobą, niezbędne jest zastosowanie przy-
musu bezpośredniego. Bywa, że konieczna jest pomoc grupy interwencyj-
nej czy policji. W takiej sytuacji należy pamiętać o tym, że zachowanie,
które prezentuje pacjent, jest wynikiem jego choroby lub problemów
emocjonalnych. W trakcie stosowania przymusu należy do chorego zwra-
cać się stanowczo, ale z szacunkiem5.
W sytuacji, kiedy u pacjenta zostanie zastosowane unieruchomienie,
konieczna jest stała obserwacja pacjenta, jego zachowania, ale także pa-
rametrów życiowych. Przy unieruchamianiu pacjenta pasami należy pa-
miętać o tym, by robić to w kilka osób, najlepiej tak, by każdą z kończyn
i głowę zabezpieczała inna osoba. Pacjentowi powinno się wytłumaczyć,
co jest powodem jego unieruchomienia. Pozycja leżąca powinna być
w miarę wygodna, tak by w razie potrzeby łatwo zapewnić możliwość
wkłucia dożylnego. Głowa powinna być lekko uniesiona. Pacjenta należy
obserwować i zapewnić mu kontakt z personelem. Nie można go zosta-
wiać bez dozoru w obecności innych pacjentów. Pasy powinny być okre-
5
Zasady stosowania przymusu bezpośredniego określa rozporządzenie Ministra Zdrowia.
246
sowo zwalniane. Należy pamiętać, by zwalniając pacjenta z pasów dwie
ostatnie kończyny uwalniać jednocześnie, by uniknąć ryzyka uszkodzenia
kończyny, gdyby pacjent gwałtownie się wyrwał. Stosując przymus bez-
pośredni, musimy uważać, aby nasze własne emocje nie wymykały się
spod kontroli. W takich sytuacjach bowiem lęk czy agresja są naturalnie
doświadczanymi emocjami. Stosowanie przymusu bezpośredniego nie
może być pretekstem do  odreagowania lub  odegrania się na
pacjencie.
16.3. Silny lęk
Nagły, silny lęk jest przeżyciem zdecydowanie negatywnym i powodem
do szybkiego poszukiwania pomocy. Rzadko bywa to stan, w którym za-
grożone jest życie czy zdrowie pacjenta. W nagłych przypadkach z lę-
kiem stykamy się zazwyczaj w zaburzeniu lęku napadowego i psycho-
zach. Lękowi oprócz trwogi i poczucia zagrożenia towarzyszą wówczas
liczne zjawiska somatyczne, takie jak tachykardia, poczucie duszenia się,
uderzenia zimna i gorąca, pocenie się, drżenia, zawroty głowy, mdłości
lub wymioty, drętwienia palców. Dla zaburzenia lęku napadowego cha-
rakterystyczna jest obawa przed zbliżającą się śmiercią lub utratą kontro-
li. W psychozach podłożem lęku bywają doznania urojeniowe czy oma-
mowe. W napadzie lęku zwykle nie musimy działać wbrew woli pacjenta.
Doraz
na pomoc polega na podaniu środków przeciwlękowych, uspokoje-
niu pacjenta, że zagrożenie jest pozorne. W lęku napadowym zwykle po-
daje się benzodiazepiny, w stanach psychotycznych także neuroleptyki.
Ważne jest, by w takiej sytuacji różnicować zaburzenia lękowe ze stanami
somatycznymi, w obrazie których lęk może występować (np. niewydol-
ność oddechowa).
16.4. Zaburzenia somatyczne
Niektóre zaburzenia somatyczne, które mogą być nagłym zagrożeniem
dla życia czy zdrowia pacjenta, oprócz manifestacji somatycznych powo-
dują nagłe zaburzenia psychiczne. Należy zawsze pamiętać o takiej moż-
liwości, gdyż nawet bardzo skuteczne leczenie objawowe środkami psy-
chotropowymi może w takiej sytuacji prowadzić do braku właściwej dia-
gnozy i nasilenia zagrożenia życia czy zdrowia pacjenta. Do takich
sytuacji należy silny lęk pojawiający się w przebiegu schorzeń kardiolo-
gicznych, głównie zawału serca czy poważnych zaburzeń rytmu serca.
247
Lęk może towarzyszyć epizodom hipoglikemii czy aktywności guza chro-
mochłonnego. W wielu sytuacjach znacznego rozstroju zdrowia soma-
tycznego pojawiają się zaburzenia świadomości w postaci zespołu maja-
czeniowego. Taka sytuacja ma miejsce np. w encefalopatii wątrobowej
czy zaburzeniach gospodarki wodno-elektrolitowej. Gdy mamy do czy-
nienia z zespołem majaczeniowym, poszukiwanie ewentualnej przyczyny
somatycznej jest podstawową regułą postępowania. W wielu intoksyka-
cjach, nie tylko w tych wywołanych środkami psychotropowymi, wystę-
pują intensywne objawy psychopatologiczne.
Szczególnymi somatycznymi zaburzeniami, które mają nie tylko re-
prezentacje psychopatologiczne, ale i związek z leczeniem psychofarma-
kologicznym, są opisane w rozdziale 18 złośliwy zespół neuroleptyczny
i zespół serotoninowy. Zaburzeniem psychicznym mającym silną manife-
stację somatyczną jest także ostra śmiertelna katatonia.
16.5. Ratownictwo medyczne a zaburzenia psychiczne
Postępowanie w stanach nagłych ma szczególne znaczenie dla ratownic-
twa medycznego. Sytuacje, z którymi styka się ratownik medyczny, z re-
guły są silnie nasycone emocjonalnie. Ludzie w chwili nagłego zagrożenia
zdrowia i życia przeżywają intensywne emocje. Gdy ich normalne sposo-
by radzenia sobie z emocjami zawodzą, może dojść do dekompensacji
psychicznej. Można się oczywiście spotkać z reakcjami zupełnie kon-
struktywnymi w obliczu zagrożenia, jednak nieraz ratownik oprócz rato-
wania zdrowia fizycznego będzie miał do czynienia z koniecznością pora-
dzenia sobie z zaburzeniami psychicznymi osoby ratowanej.
Dużym problemem w czasie akcji ratowniczych może być czasem
trudność w nawiązaniu kontaktu i brak współpracy z osobą, z którą ze
względu na poziom przeżywanych emocji nie można się porozumieć. Je-
śli nawiązanie kontaktu nie jest możliwe i mamy wątpliwości, czy dana
osoba chce współpracować, należy traktować tę sytuację jako stan zagro-
żenia, w którym osoba ratowana nie jest w stanie reagować adekwatnie
z powodu zaburzeń psychicznych. Jeśli taki stan zagraża jej życiu, mamy
prawo stosować przymus bezpośredni zgodnie z ustawą o ochronie zdro-
wia psychicznego. Kierujemy się tutaj potrzebą szybkiego zażegnania
niebezpieczeństwa, pozostawiając decyzję co do dalszego postępowania
lekarzowi.
Agresja jest stanem wymagającym od ratownika podjęcia działań
w celu ochrony albo ofiary agresji, albo osoby przejawiającej zachowania
agresywne. Ważne jest, aby pamiętać w takiej sytuacji o własnym bezpie-
czeństwie. Zgodnie z ustawą w czasie stosowania przymusu wobec osoby
248
z zaburzeniami psychicznymi do pomocy są zobowiązane policja i straż
pożarna. Należy pamiętać o możliwości korzystania z tej pomocy i nie
przeceniać własnych sił. Może to bowiem zaszkodzić i ratownikowi i oso-
bie ratowanej.
Gdy istnieje realna możliwość wystąpienia agresji, należy pokazać
w sposób niekonfrontacyjny własną przewagę i gotowość jej użycia.
Niezbędne jest wyraz
ne pokazanie, jakie są granice nieakceptowanych za-
chowań, jeszcze na etapie agresji na poziomie werbalnym. Należy obser-
wować własne przeżycia. Czasem jeszcze przed etapem okazywania agre-
sji pojawia się nieokreślony niepokój, który może być sygnałem ostrze-
gawczym, pozwalającym nam uprzedzić reakcje osoby agresywnej. Gdy
zachowania agresywne przechodzą na poziom przekraczania granic fi-
zycznych, należy podejmować zdecydowaną akcję.
Gdy dochodzi do agresji, jak najszybciej należy zapewnić właściwe
siły (wezwać pomoc), jedna osoba musi objąć dowodzenie, aby nie dopu-
ścić do chaotycznych działań. Należy unikać wszelkich niespodzianek
 uniemożliwić pacjentowi dostęp do niebezpiecznych narzędzi, ciężkich
przedmiotów (popielniczki, figurki itp.), wrzątku, prądu, a nawet zrewi-
dować pacjenta w celu upewnienia się, czy nie ma broni. Jeśli pacjent nie
reaguje na polecenia zaprzestania agresji, należy użyć przymusu bezpo-
średniego, pamiętając równocześnie o kontrolowaniu własnej agresji
i niedopuszczeniu do działań odwetowych wobec pacjenta.
Gdy konieczne jest negocjowanie z osobą agresywną czy konfrontacja
z osobą usiłującą popełnić samobójstwo, ważne jest, aby przejąć inicjaty-
wę i w maksymalnym stopniu kontrolować sytuację. W tym celu należy
podjąć rozmowę na jakikolwiek temat, jaki zaakceptuje osoba agresywna
czy autoagresywna. Rozmowę, jeśli uda się ją nawiązać, należy przecią-
gać jak najdłużej  zwiększa się wtedy szansa, że emocje prowadzące do
agresji lub autoagresji osłabną, zachowanie przestanie być impulsywne.
Pamiętać należy też o umiejętności słuchania i empatii w takiej sytuacji.
Na negocjatorze spoczywa olbrzymia odpowiedzialność i ogromna jest
presja emocji, które muszą być kontrolowane. Należy zachowywać spo-
kojny ton rozmowy i nie dawać wyrazu swojemu zniecierpliwieniu czy
lękowi. Schemat postępowania ratownika i pielęgniarki w nagłych sta-
nach psychiatrycznych prezentuje rycina 4.
Interwencjom w stanach nagłych towarzyszą intensywne emocje. Od-
czuwać możemy lęk, agresję, bezradność, przeżywamy niejednoznacz-
ność wyborów. Osoba pomagająca pacjentowi w ostrym stanie musi być
świadoma swoich przeżyć. Pomaga to w dystansowaniu się od nich
i ograniczeniu ich wpływu na racjonalność podejmowanych decyzji. Nikt
nie jest w stanie w warunkach silnego napięcia funkcjonować bezbłędnie.
Do naszych obowiązków należy minimalizowanie możliwych skutków
błędów. Służy temu m.in. praca nad zrozumieniem własnych emocji i mo-
tywów działania w różnych sytuacjach klinicznych. Można samodzielnie
249