Postępowanie w sytuacjach
nagłych
Marcin Kurowski
Klinika Immunologii Reumatologii i Alergii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Definicje
Anafilaksja  kliniczna odpowiedz
na
reakcję immunologiczną typu I
Reakcja anafilaktoidalna
charakteryzuje się zbli\
onym
przebiegiem klinicznym, ale
uwarunkowana jest najczęściej
bezpośrednim oddziaływaniem
czynnika na komórkę lub tkankę.
Reakcje anafilaktyczne Reakcje anafilaktoidalne
Bezpośrednie uwalnianie mediatorów przez:
" leki
IgE
" pokarmy
" czynniki fizyczne (wysiłek, zimno)
Agregacja kompleksów immunologicznych:
" reakcje na gamma-globuliny
" reakcje IgG anty-IgA
Przetoczenie przeciwciał cytotoksycznych:
IgG
" krwinki czerwone
(przeciwciała
" leukocyty
homocytopowe)
Kontrasty radiologiczne
Idiopatyczne
www.nexter.pl/al_wspolcz/art_lf.php?art=0007
Mediator
Wynik działania
" obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli
" obrzęk błony śluzowej oskrzeli
" zwiększenie wydzielania śluzu
Histamina " pobudzenie mięśni gładkich przewodu pokarmowego
(wymioty)
" zmiany skórne (pokrzywka)
" rozszerzenie naczyń krwionośnych
" bardzo silne obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli
" obrzęk błony śluzowej oskrzeli
Leukotrieny
" zwiększenie wydzielania śluzu
" rozszerzenie naczyń krwionośnych
PAF " zwiększenie przepuszczalności naczyń
(platelet activating factor)
" obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli
ECF-A " zwiększenie napływania eozynofilów
(eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis)
" nasilenie uwalniania mediatorów zapalnych
" nasilenie skurczu mięśni gładkich oskrzeli
Prostaglandyny
" zwiększenie przepuszczalności naczyń
www.nexter.pl/al_wspolcz/art_lf.php?art=0007
 reakcje miejscowe w postaci zmian skórnych,
reakcje miejscowe
powstających w miejscach ekspozycji na alergeny
zewnątrzpochodne lub po spo\
yciu określonych
pokarmów;
 reakcje uogólnione występujące
reakcje uogólnione
w obrębie układu oddechowego,
pokarmowego, układu krą\
enia i w
skórze, zwykle do 30 minut od
kontaktu z alergenem.
reakcje uogólnione
reakcje uogólnione
Uogólniona pokrzywka i obrzęk
naczynioruchowy -
Najczęstsza
~90%
reakcje uogólnione
reakcje uogólnione
Kliniczny obraz reakcji
anafilaktycznej
Reakcja Objawy
Uogólniona osłabienie, uczucie zmęczenie
Skórna zaczerwienienie, obrzęk
Śluzowa obrzęk na błonie śluzowej nosa, oczu, świąd
Górne drogi oddechowe obrzęk krtani, nozdrzy, języka, gardła, stridor
Dolne drogi oddechowe duszność, bronchospazm, zwiększone wydzielanie śluzu
Przewód pokarmowy nasilenie perystaltyki, wymioty, nudności, biegunka
tachykardia, hypotonia, niewydolność wieńcowa, cardiac
Układ krą\
enia
arrest
Centralny układ
pobudzenie, zasłabnięcie, utrata przytomności
nerwowy
Ró\
nicowanie objawów reakcji
anafilaktycznej
Zawał Reakcja
Reakcja
Anafilaksja Cukrzyca
Objaw Mięśnia n.
anafilaktoidalna
serca błędnego
Bladość + + + + +
Zlewne poty +/- +/- + + +
Zaburzenia świadomości + + + +/- +
Pokrzywka, obrzęk +/- +/- - - -
Duszność + + - - -
Świsty +/- +/- - +/- -
Stridor + + - - -
Chrypa + + - - -
Tachykardia + + + + -
Hypotensia + + +/- +/- +
Zaburzenia rytmu +/- +/- +/- + -
Zmiany w EKG i enzymach +/- +/- - + -
Hypoglikemia - - + - -
Anafilaksja w trakcie SIT
Anafilaksja w trakcie SIT
błędna dawka
obecność objawów zaostrzenia astmy
wysoki stopień nadreaktywności
(w testach skórnych i s-IgE)
stosowanie beta-blokerów
wstrzyknięcia z nowej porcji
wstrzyknięcia wykonywane w czasie
objawów zaostrzenia choroby
WHO Position Paper
Zgony w przebiegu swoistej
immunoterapii
1945-1984 - wg AAAAI
(Lockey R.F. et al.: J.Allergy
Clin.Immunol.,1987,79,660-77)
54 zgony w tym : 30 w czasie testów skórnych,
a 24 w czasie immunoterapii (u 15 osób po 20 min.)
1957-1986 - wg British Committee on Safety of
Medicines
(Br.Med.J. 1986,293,948)
26 zgonów w czasie immunoterapii1985-1989
Reid M. et al.
(J.Allergy Clin.Immunol.,1993,92,6-15)
17 zgonów w trakcie immunoterapii (11 po 20 min.)
Zaleca się:
Zaleca się:
20 min.obserwacji - wg AAAAI
30 min. obserwacji - wg EAACI
Dłu\
ej - u chorych o większym
stopniu ryzyka - w tym:
- w szybkiej immunoterapii
- w niestabilnej astmie
- z wysoką nadreaktywnością
- u przyjmujących beta-blokery
Postępowanie we wstrząsie
anafilaktycznym
natychmiastowe przerwanie kontaktu
z czynnikiem wywołującym
równoczesne nało\
enie opaski
uciskowej proksymalnie od miejsca
wniknęcia (wstrzyknięcia)
podanie i.m. 0,3-0,5 mL adrenaliny
(1:1000), co 5 minut, w celu kontroli
RR
W dalszej kolejności
uło\
yć chorego w pozycji le\
ącej z
uniesionymi kończynami dolnymi ku górze,
zapewnić stały dostęp do \
yły,
monitorować ciśnienie tętnicze krwi oraz
częstość tętna i liczbę oddechów,
podać do\
ylnie adrenalinę (0,3 - 1,0 mg)
oraz glikokortykosteroid (300 - 500 mg
hydrokortyzonu co 15 - 30 minut),
mo\
na dołączyć preparaty
przeciwhistaminowe
c.d.
przy nasilonych objawach ze strony układu krą\
enia
rozwa\
yć konieczność podania do\
ylnego płynów
(dekstran, glukoza, PWE) wraz z dopaminą,
przy obecności objawów bronchospastycznych: podanie
agonistów receptorów beta-2-adrenergicznych
agonistów receptorów beta-2-adrenergicznych
(salbutamol lub salbupart i.v.) lub preparatów
preparatów
ksantynowych (aminofilina, teofilina) wraz z
ksantynowych
glikokortykosteroidami (Fenicort, Solumedrol,
Celestone, Betnesol)
tlen (3-5 l/min); przy objawach niewydolności
tlen (3-5 l/min);
oddechowej zachodzi konieczność stosowania
mechanicznej wentylacji,
przy objawach obrzęku krtani - zalecana jest
tracheostomia,
w cię\
kich przypadkach - dalsze postępowanie powinno
być kontynuowane stosowanie do zasad intensywnego
nadzoru medycznego.
Wyposa\
enie gabinetu do
immunoterapii
Stetoskop i sfigmomanometr
Igły i strzykawki ró\
nej wielkości
Adrenalina 1 : 1000
Tlen i aparat AMBU
Płyny do do\
ylnego podania
Antyhistaminiki (p.o. i i.v.)
Glikokortykosteroidy (i.v.)
Zacisk naczyniowy
Ew. laryngoskop, kardiowerter, zestaw do
tracheostomii
Zapobieganie
Właściwie prowadzona SIT
Unikanie czynników wywołujących
VIT
Desensytyzacja w odniesieniu do
leków wywołujących anafilaksję
Edukacja
Farmakoprofi-
laktyka