Opinia szkoły
dotycząca ucznia z trudnościami wychowawczymi
I. DANE UCZNIA:
ImiÄ™ i nazwisko .........................................................................................
Imiona rodziców .........................................................................................
Data urodzenia ................................... Klasa ...................................
Nazwa i adres szkoły .........................................................................................................
Czy uczeń był wcześniej badany w poradni psychologiczno - pedagogicznej lub poradni
zdrowia psychicznego, jeżeli tak, to z jakiego powodu?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Czy szkoła/placówka realizowała zalecenia poradni zawarte w wydanej (ostatniej)
opinii/orzeczeniu.
TAK / NIE
Jeżeli tak, proszę opisać podjęte działania. Jeżeli nie, z jakiego powodu?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
II. TRUDNOÅšCI W NAUCE I FREKWENCJE:
1. Czy występują trudności dydaktyczne? TAK/NIE
Øð z jakich przedmiotów? ....................................................................................................
Øð od której klasy nastÄ…piÅ‚y nasilone trudnoÅ›ci? .................................................................
Øð czy uczeÅ„ uczÄ™szczaÅ‚ na zajÄ™cia dydaktyczno-wyrównawcze? TAK/NIE
Jakie? ..........................................................................................................................................
2. Które klasy powtarzał? .........................................................................................................
3. Czy uczęszcza do szkoły systematycznie? .............................................................................
Øð od której klasy niesystematycznie? ................................................................................
Øð z jakiego powodu? ..........................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð od kiedy w ogóle nie uczÄ™szcza? .....................................................................................
Øð od której klasy nagminnie wagaruje? .............................................................................
Øð liczba godzin opuszczonych, nieusprawiedliwionych w ubiegÅ‚ym roku
szkolnym..........................................................................................................................
Øð liczba godzin opuszczonych, nieusprawiedliwionych w bieżącym roku
szkolnym .........................................................................................................................
4. Zmiany szkół (w której klasie, z jakiego powodu?) ...............................................................
.....................................................................................................................................................
5. Ocena z zachowania, za co obniżona ? .................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
III. ZACHOWANIA UCZNIA W SZKOLE:
Właściwe podkreślić i/lub wypełnić.
1. Czy występują przejawy lekceważenia obowiązków uczniowskich (np.: brak prac
domowych, brak podręczników, zeszytów, bezczynne siedzenie na lekcji, niewypełnianie
poleceń nauczyciela, zwracanie na siebie uwagi nauczyciela i uczniów nietypowymi
zachowaniami, wychodzenie z klasy w czasie lekcji bez zgody nauczyciela, samowolne i
demonstracyjne opuszczanie klasy, spóz
nianie się na lekcje, inne przejawy lekceważenie
jakie?.....................................................................................................................................
2. Inne nieodpowiednie formy zachowań w szkole (jakie ?, częstotliwość, nasilenie)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð zaczepność, inicjowanie bójek (w jakich sytuacjach najczęściej?)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð udziaÅ‚ w bójkach inicjowanych przez innych
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð grożenie, zastraszanie (mÅ‚odszych, rówieÅ›ników, osób dorosÅ‚ych)  w jakich
okolicznościach?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð przejawianie okrucieÅ„stwa (opisać w jakiej formie)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð agresja sÅ‚owna wobec rówieÅ›ników/ dorosÅ‚ych (wobec kogo szczególnie?)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð lekceważenie nauczycieli lub innych pracowników szkoÅ‚y, arogancja
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð inne przejawy niepokojÄ…cych zachowaÅ„
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
IV. ZACHOWANIA ANTYSPOA
ECZNE
Właściwe podkreślić i/lub wypełnić.
Øð drobne kradzieże TAK/NIE
Øð kradzieże z wÅ‚amaniem (do samochodów, mieszkaÅ„, piwnic), inne - gdzie?
.....................................................................................................................................................
Øð wymuszanie pieniÄ™dzy TAK/NIE
Øð rozboje TAK/NIE
Øð celowe niszczenie mieniaTAK/NIE
Øð kÅ‚amstwa TAK/NIE
Øð ucieczki z domu TAK/NIE
Øð niepokojÄ…ce zachowania seksualne TAK/NIE
Øð zachowania na wÅ‚asnÄ… szkodÄ™ tj.:
żð palenie papierosów TAK/NIE
żð spożywanie alkoholu TAK/NIE
żð odurzanie siÄ™ Å›rodkami wziewnymi TAK/NIE
żð używanie Å›rodków narkotycznych TAK/NIE
żð inne jakie?
.....................................................................................................................................................
V. ŚRODOWISKO RÓWIEŚNICZE UCZNIA:
Właściwe podkreślić i/lub wypełnić.
Øð czy Å›rodowisko rówieÅ›nicze budzi zastrzeżenia? TAK/NIE
Øð czy znajdujÄ… siÄ™ tam osoby, które majÄ… kolizjÄ™ z prawem, koledzy sprawiajÄ…cy trudnoÅ›ci
wychowawcze, wagarujÄ…cy, z rodzin patologicznych, inne jakie? TAK/NIE
Øð czy uczeÅ„ czerpie negatywne wzorce od kolegów, czy ulega zÅ‚ym wpÅ‚ywom? TAK/NIE
Øð inne uwagi o Å›rodowisku rówieÅ›niczym
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VI. INFORMACJE O ÅšRODOWISKU RODZINNYM:
Właściwe podkreślić i/lub wypełnić.
1. Stymulacja wychowawcza ucznia.
Øð struktura rodziny
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð sytuacja mieszkaniowa ..........................................................................................................
Øð sytuacja materialna................................................................................................................
Øð ewentualna ocena nauczyciela atmosfery wychowawczej w domu
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð przejawy patologii w rodzinie ucznia (nadużywanie alkoholu, agresja, karalność czÅ‚onków
rodziny), inne - jakie?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð czy rodzice majÄ… ograniczonÄ… wÅ‚adzÄ™ rodzicielskÄ…? TAK/NIE
2. Wywiązywanie się rodziców z obowiązków rodzicielskich.
Øð kto z rodziców utrzymuje kontakt z nauczycielami, jak czÄ™sto?
.....................................................................................................................................................
Øð czy uczeÅ„ ma podrÄ™czniki, przybory szkole? TAK/NIE
Øð jakie Å›rodki zaradcze podejmowali rodzice w sytuacji wystÄ…pienia wagarów?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð metody wychowawcze stosowane przez rodziców
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð stosunek rodziców do ucznia
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð stosunek ucznia do czÅ‚onków rodziny
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Øð symptomy zachowaÅ„ zdradzajÄ…ce nieprzystosowanie ucznia w Å›rodowisku domowym
(np.: lekceważenie poleceń rodziców, odmowa wykonania obowiązków,
nieprzestrzeganie nakazów i zakazów, kłótnie,  pyskowanie , okazywanie braku
szacunku, inne - jakie?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
VII. CZY STOSOWANO WOBEC UCZNIA ÅšRODKI WYCHOWAWCZE ZALECONE PRZEZ S
D
RODZINNY I NIELETNICH (NADZÓR KURATORA, ODPOWIEDZIALNY NADZÓR RODZICÓW,
UPOMNIENIA, UMIESZCZENIE W PLACÓWCE OPIEKUC
CZEJ, WYCHOWAWCZEJ B
Dy

RESOCJALIZACYJNEJ ITD.)
TAK / NIE
Jeżeli tak, to jakie?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Data Podpis osoby sporzÄ…dzajÄ…cej opiniÄ™
................................... ...................................................................
Pieczątka szkoły .......................................................