1
ZAKAŻENIE UKA
ADU MOCZOWEGO (ZUM)
DEFINICJA
Zakażenie układu moczowego oznacza obecność drobnoustrojów w drogach moczowych,
położonych powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Definicja ta nie określa czy drobnoustroje są
uropatogenne, tzn. czy powodują odczyn zapalny ze strony dróg moczowych i stosowne objawy
kliniczne.
GÓRNY ODCINEK
DRÓG
MOCZOWYCH
DOLNY ODCINEK
DRÓG MOCZOWYCH
ZAPALENIE
P
CHERZA
MOCZOWEGO U M
ŻCZYZN MOŻE
WSPOA
WYST
POWAĆ
OSTRE ZAPALENIE
ZAPALENIE
GRUCZOA
U
P
CHERZA
KROKOWEGO LUB
MOCZOWEGO I
NAJ
DZRZA
CEWKI
MOCZOWEJ
DIAGNOSTYKA
1. Pobranie materiału do badania
Należy pobrać środkowy strumień moczu do jałowego pojemnika.
2. Transport
Próbkę moczu pobranego do pojemników transportowych można przechowywać w temp.
4�C, ale nie dłużej niż 2 godziny.
3. Posiew moczu
" Wynik posiewu moczu odczytuje się po 24h. Wynik ujemny - oznacza brak wzrostu
drobnoustrojów na płytce.
" W razie wątpliwości, płytkę pozostawia się w cieplarce na kolejne 24h i ocenia
ponownie.
" Gdy wynik jest dodatni przeprowadza się identyfikację drobnoustroju.
Dorota Formanowicz
2
" Po identyfikacji drobnoustroju wykonuje się badanie lekowrażliwości.
Jeżeli wyhodowano więcej niż dwa rodzaje bakterii podczas
posiewu moczu wynik uznaje się za niediagnostyczny i zaleca
się powtórzenie badania
(najczęstsza przyczyna - zanieczyszczenie bakteriami
niepochodzącymi z moczu)
ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA UKA
ADU MOCZOWEGO
U osób zdrowych liczba drobnoustrojów w moczu wynosi zwykle d"103 CFU/ml świeżo oddanego
moczu.
Są to bakterie - głównie saprofityczne gronkowce koagulazoujemne (S. epidermidis), pałeczki
pochwowe (H. vaginalis), paciorkowce niehemolizujące i pałeczki kwasu mlekowego, które wraz z
florą bakteryjną pochwy zapobiegają kolonizacji przez bakterie uropatogenne (E. coli, S. saprophyticus,
P. mirabilis, Klebsiella sp., Enterococcus sp.).
podstawą rozpoznania ZUM jest stwierdzenie znamiennej bakteriurii (znamiennego bakteriomoczu) w
rutynowym posiewie moczu
1. e"105 żywych bakterii należących do jednego szczepu (tzw. jednostek tworzących kolonie - CFU)
w 1 ml świeżo pobranego moczu ze środkowego strumienia.
2. e"104 CFU/ml moczu u kobiet z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN).
3. e"103 CFU/ml moczu u kobiet z objawami zapalenia pęcherza moczowego.
4. e"103 CFU/ml moczu u mężczyzny z objawami ZUM.
5. Każda ilość CFU w moczu pobranym poprzez nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego.
Znalezienie 1 drobnoustroju w polu widzenia (powiększenie 400x) w świeżo pobranym,
nieodwirowanym moczu sugeruje liczbę bakterii uzyskanych z posiewu większą niż 105 CFU/ml.
Rutynowo w takiej sytuacji należy wykonać barwienie preparatu metoda Grama aby określić
czynnik chorobotwórczy.
NIEPRAWIDA
OWOŚCI W BADANIACH LABORATORYJNYCH
ZUM
1. MIKROSKOPOWE BADANIE MOCZU
- leukocyturia (w ZUM występuje z bakteriomoczem; leukocyturię bez bakteriomoczu
nazywa się jałową leukocyturią lub jałowym ropomoczem)
NIE MA ŚCISA
EJ ZALEŻNOŚCI POMI
DZY BAKTERIOMOCZEM A LEUKOCYTURI
, KTÓRA
WYST
PUJE JEDYNIE U 50% CHORYCH ZE ZNAMIENNYM BAKTERIOMOCZEM
- wałeczki leukocytarne - przemawiają za zakażeniem miąższu nerek (OZN)
- krwinkomocz lub krwiomocz - często występuje w zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet
- białkomocz (śladowy)
2. BADANIE KRWI
- cechy stanu zapalnego - wzrost OB, podwyższone stężenie białka C-reaktywnego,
leukocytoza
- czasem cechy upośledzenia czynności nerek
3. BADANIE MIKROBIOLOGICZNE
- BADANIE MOCZU - POSIEW
umożliwia identyfikację drobnoustroju, ale przed podjęciem decyzji o wykonaniu należy wziąć
pod uwagę następujące sytuacje:
Dorota Formanowicz
3
o niepowikłane ZUM u kobiet nieprzebywających w szpitalu jest wywołane przez E.
coli lub S. saprophiticus i można rozpocząć leczenie tzw. empiryczne bez wykonywania
posiewu moczu
o badanie bakteriologiczne trzeba wykonać we wszystkich pozostałych przypadkach
ZUM a także u kobiet z objawami zapalenia pęcherza moczowego - jeśli standardowe
leczenie empiryczne jest nieskuteczne lub podejrzewa się powikłane ZUM lub ZUM
wystąpiło ponownie w ciągu miesiąca
o dodatni wynik = obecność bakterii w pęcherzu moczowym
o testy paskowe mogą służyć do badania wstępnego w kierunku ZUM - wykrywają
one w moczu obecność azotynów wytwarzanych z azotanów przez pałeczki jelitowe
(Enerobacteriaceae) z czułością >105 CFU/ml moczu; nie mogą zastąpić posiewu
moczu jeśli są wskazania do jego wykonania
- BADANIE WYDZIELINY LUB WYMAZU Z CEWKI MOCZOWEJ
- POSIEW KRWI  WSKAZANIA:
o niepowikłane OOZN leczone w szpitalu
o średnio ciężkie i ciężkie powikłane ZUM wymagające hospitalizacji
BEZOBJAWOWY BAKTERIOMOCZ?
UWAGA: bakteriomocz znamienny u osoby bez podmiotowych i przedmiotowych objawów ZUM, czyli
dyzurii (tj. zaburzeń w oddawaniu moczu), leukocyturii i krwinkomoczu to bezobjawowy bakteriomocz
występuje niemal u wszystkich chorych z cewnikiem utrzymywanym przez dłuższy czas w pęcherzu
moczowym, u 20% kobiet po 80. r.ż. i u 15% mężczyzn po 75. r.ż.
ROZPOZNANIE:
1. U kobiety w 2 kolejnych próbkach moczu stwierdzany drobnoustrój chorobotwórczy w
mianiee"105 CFU/ml moczu.
2. U mężczyzny w 1 próbce moczu stwierdzany 1 drobnoustrój chorobotwórczy w mianie e"105
CFU/ml moczu.
3. U kobiety lub mężczyzny w próbce moczu uzyskanej z jednorazowego cewnikowania
pęcherza moczowego stwierdzany 1 drobnoustrój chorobotwórczy w mianie e"102 CFU/ml
moczu
LECZENIE PRZECIWDROBNOUSTROJOWE NIE ZMNIEJSZA CZ
STOŚCI OBJAWOWEGO ZUM
ANI BEZOBJAWOWEGO BAKTERIOMOCZU W PRZYSZA
OŚCI !!!!!!!!!
BAKTRIOMOCZ BEZOBJAWOWY a CI
ŻA?
Nie występuje częściej u ciężarnych w porównaniu z kobietami nie będącymi w ciąży ale ze względu na
ryzyko powikłań w ciąży nie wolno go bagatelizować !!!!!!!
Posiew moczu u ciężarnej należy wykonać przynajmniej 1 raz we wczesnym okresie ciąży (przy
pierwszej wizycie lub pomiędzy 12 a 16 tyg. ciąży)
KOGO NALEŻY LECZYĆ Z BEZOBJAWOWYM BAKTERIOMOCZEM?
KOBIETY W CIAŻY
" w każdym przypadku stwierdzenia bakteriomoczu w ilości większej lub równej
105CFU/ml moczu;
POWIKA
ANE czy NIEPOWIKA
ANE ZUM?
POWIKA
ANE ZUM
- każde u mężczyzny;
- ZUM u kobiety z zaburzeniem utrudniającym odpływ moczu lub z upośledzeniem
mechanizmów obronnych;
- ZUM wywołane nietypowymi drobnoustrojami.
NIEPOWIKA
ANE ZUM
- u kobiety z prawidłowym układem moczowo-płciowym oraz bez zaburzeń mechanizmów
obronnych i wywołane przez drobnoustroje typowe dla ZUM
Dorota Formanowicz
4
NAWRÓT czy PONOWNE ZUM (REINFEKCJA)?
do 2 TYGODNI od
N
zakończenia leczenia
A
KOLEJNE ZUM,
ZAKOC
CZENIE
W
wywoł
LECZENIA ZUM
ane
R
tym
Ó
samy
T
m
> 2 TYGODNI od
R
zakończenia leczenia
E
KOLEJNE ZUM,
I
nawet jeśli
N
czynni
F
kiem
E
etiolog
K
iczny
m jest C
ten
J
sam
A
drobn
KLASYFIKACJA
Postacie zakażenia układu moczowego, w zależności od przyjętego kryterium
Standardy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek (Czekalski S, Rutkowski B (red)),
MakMed 2001.
KLASYFIKACJA ZUM w zależności od umiejscowienia ZUM
Dorota Formanowicz
5
Nerka
obrzęknięta
ŚRÓDMI
ŻSZOWE ZAPALENIE NEREK
DEFINICJA
Proces zapalny, toczący się w śródmiąższu nerki o etiologii niezakaz
nej (proces immunologiczny
wywołany czynnikami toksycznymi, często NLPZ) albo wywołany przez drobnoustroje (wtedy bywa
zaliczany do ZUM). Bardzo często współistnieje z uszkodzeniem cewek nerkowych dlatego określany
jest jako CEWKOWO -ŚRÓDMI
ŻSZOWE ZAPALENIE NEREK
1. Ostre - pojawia się nagle.
2. Przewlekłe - utrzymuje się e" 3 miesięcy.
NIEPRAWIDA
OWOŚCI W BADANIACH LABORATORYJNYCH OSTRE CEWKOWO -
ŚRÓDMI
ŻSZOWE ZAPALENIE NEREK
- BADANIE MOCZU
- białkomocz  najczęściej niewielki do 1 g/dobę,
- krwinkomocz (50-90% chorych),
- leukocyturia (50-95% chorych) z eozynofilurią (eozynofile stanowią >1% leukocytów
w osadzie moczu barwionego eozyną z błękitem metylenowym).
- BADANIE KRWI
- podwyższone stężenie w surowicy kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego,
- inne wskaz
niki biochemiczne ONN  hiperkaliemia, kwasica metaboliczna,
Dorota Formanowicz
6
- eozynofilia w rozmazie krwi obwodowej.
NIEPRAWIDA
OWOŚCI W BADANIACH LABORATORYJNYCH PRZEWLEKA
E CEWKOWO -
ŚRÓDMI
ŻSZOWE ZAPALENIE NEREK
- BADANIE MOCZU
- ciężar właściwy obniżony <1,020, często bliski 1,010,
- białkomocz  najczęściej do 1-2 g/dobę,
- krwinkomocz (rzadko),
- leukocyturia o różnym nasileniu, czasem wałeczki leukocytarne,
- niewielka glukozuria.
- BADANIE KRWI
- podwyższone stężenie w surowicy kreatyniny (GFR <50 ml/min/1,73 m2) i mocznika,
natomiast stężenie kwasu moczowego jest nieproporcjonalnie małe (bo jest upośledzona
reabsorpcja cewkowa),
- kwasica metaboliczna - z powodu upośledzenia zakwaszania moczu,
- niedokrwistość niewspółmierna do stopnia obniżenia GFR - z powodu zniszczenia
komórek wytwarzających erytropoetynę,
- zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia,
hipokalcemia, hipomagnezemia.
KA

BUSZKOWE ZAPALENIE NEREK (KZN)
DEFINICJA
Grupa chorób w których dochodzi do zajęcia przez proces
zapalny wyłącznie lub głównie kłębuszków nerkowych. Zmiany dotyczące innych struktur nerek są
wtórne i wynikają głównie z białkomoczu spowodowanego nieprawidłowa czynnością kłębuszków.
Pierwotne KZN - dotyczy wyłącznie kłębuszków
Wtórne KZN - uszkodzenie kłębuszków jest następstwem toczącego się innego procesu chorobowego,
np. o charakterze wielonarządowym lub wieloukładowym.
Najczęstsze objawy KZN (nadciśnienie tętnicze, obrzęki, skąpomocz/bezmocz, bóle w okolicy
lędz
wiowej).
Najczęściej spotykane odchylenia od normy w badaniach dodatkowych:
- izolowany białkomocz poniżej 3,5 g/d (po wykluczeniu białkomoczu czynnościowego),
- zespół nerczycowy - białkomocz e" 3,5 g/d, lipiduria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia,
nadkrzepliwość), najczęstsza przyczyna u dorosłych to błoniaste KZN, a wśród dzieci
submikroskopowe KZN,
- zespół nefrytyczny (tzw. aktywny osad moczu, tzn. krwinkomocz z obecnością erytrocytów
wyługowanych i dysmorficznych, wałeczków erytrocytarnych i ziarnistych) leukocyturia,
białkomocz poniżej 3,5 g/d),
- krwinkomocz bezobjawowy z białkomoczem albo bez białkomoczu, a w okresach zaostrzeń
nawracający krwiomocz (po wykluczeniu zmian organicznych w układzie moczowym (USG,
urografia, cystoskopia oraz zaburzenia krzepnięcia),
- prawidłowe lub podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy krwi,
- niedokrwistość.
Dorota Formanowicz
7
KZN Z UWZGL
DNIENIEM PRZEBIEGU:
- ostre KZN (nagły początek (dni), spadek GFR - bezmocz, skąpomocz, przewodnienie,
wysokie RR, w badaniach dodatkowych z. nefrytyczny),
- gwałtownie postępujące KZN (szybkie pogorszenie funkcji nerek, obniżenie GFR o 50%
w ciągu 3 miesięcy, nadciśnienie tętnicze, przewodnienie, obniżenie diurezy, w badaniach
dodatkowych z. nefrytyczny),
- przewlekłe KZN (nadciśnienie, obrzęki, wieloletnie pogarszanie czynności nerek - cechy
PChN, w badaniach dodatkowych białkomocz nerczyowy i krwinkomocz).
OSTRE KA

BUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
Najczęstsza przyczyna to przebycie zakażenia paciorkowcem �-hemolizującym grupy A. Objawy nagłe
występują 1-3 tygodni od zakażenia, często wśród dzieci w wieku szkolnym.
T
R
�� krwinkomocz/krwiomocz (dysmorficzne erytrocyty w moczu - mikroskop kontrastowo-fazowy,
I
obecność wałeczków czerwonokrwinkowych),
A
�� nadciśnienie,
D
�� obrzęki głównie pod oczami.
A
A
D
D
Powyższa triada objawów nie jest konieczna do postawienia rozpoznania (czasami
I
krwinkomocz/krwiomocz i nadciśnienie lub krwinkomocz/krwiomocz i obrzęki lub sam
S
krwinkomocz/krwiomocz)
A
Czasami:
�� białkomocz wielkocząsteczkowy (od minimalnego do nerczycowego),
�� leukocyturia,
�� niewydolność nerek,
�� ASO ę!
zespół nefrytyczny, tj. białkomocz <3,5 g/24h + aktywny osad moczu: erytrocyty dysmorficzne
(krwinkomocz) + leukocyturia
Badania laboratoryjne zlecane przy podejrzeniu KZN (najczęstsze odchylenia)
f& I. BADANIE OGÓLNE MOCZU
1) białkomocz 2) krwinkomocz 3) ew. wałeczki patologiczne
-dobowa zbiórka [liczba Addisa]
moczu (DZM) na białko mikroskop kontrastowo-fazowy
(odsetek krwinek czerwonych dysmorficznych >60% świadczy o
KZN)
f&
Dorota Formanowicz
8
f& II. BADANIE KRWI
IIa. wykładniki procesu zapalnego
-OB,
-seromukoid,
-ASO,
-składowe C i C dopełniacza.
3 4
IIb. wykładniki zaburzeń immunologicznych spotykanych we wtórnych KZN
-komórki LE = komórki tocznia układowego,
-RF = czynnik reumatoidalny,
-ANA = przeciwciała przeciwjądrowe,
-ANCA = przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofili.
IIc. ocena czynności nerek
-stężenie kreatyniny,
-stężenie mocznika,
-klirens kreatyniny,
-stężenie elektrolitów,
-stężenie jonów wapnia i fosforanów,
-morfologia (niedokrwistość).
IId. w przypadkach przebiegających z zespołem nerczycowym
-stężenie białka całkowitego i frakcji elektroforetycznych,
-lipidogram,
-badanie układu krzepnięcia ( antytrombiny III tj. AT III).
ZESPÓA
NERCZYCOWY (ZN)
DEFINICJA
Zespół nerczycowy jest to stan wywołany przez nadmierną utratę białka z organizmu, będącą wynikiem
zwiększenia przepuszczalności błony sączącej kłębuszków.
Cechy zespołu nerczycowego:
- obrzęki
triada konieczna do rozpoznania ZN
- białkomocz >3,5 g/d
- hipoproteinemia (hipoalbuminemia)
NAJCZ
STSZE ODCHYLENIA W BADANIACH LABORATORYJNYCH W ZESPOLE
NERCZYCOWYM:
badanie ogólne moczu:
- białkomocz
- lipiduria
- aminoacyduria
- kryształy cholesterolu
dobowa zbiórka moczu na białko
- białko w DZM >3,5 g/1,73 m2/dobę
Dorota Formanowicz
9
ZESPÓA
NERCZYCOWY czy ZESPÓA
NEFRYTYCZNY?
ZESPÓA
NERCZYCOWY: obrzęki, białkomocz >3,5 g/d, hipoproteinemia (hipoalbuminemia)
ZESPÓA
NEFRYTYCZNY: białkomocz <3,5 g/24h + aktywny osad moczu: erytrocyty dysmorficzne
(krwinkomocz) + leukocyturia
Dorota Formanowicz
1
BIOPSJA NERKI
a) WSKAZANIA:
1. Zespół nerczycowy lub duży białkomocz >2,0 g/d (dzieci-, dorośli+).
2. Krwiomocz z białkomoczem (z wyj. popaciorkowcowego KZN).
3. Izolowany krwinkomocz (po wykluczeniu innych przyczyn).
4. A
agodny białkomocz <1-2g/dobę po wykluczeniu w badaniach obrazowych zastoju w UKM i
refluksów.
5. Przewlekła niewydolność nerek, gdy wielkość nerki > 8,0 cm (9,5 cm).
6. Przewlekająca się ostra niewydolność nerek.
7. Dysfunkcja przeszczepu (różnicowanie ATN, ostrego odrzucania, nefrotoksycznego działania
cyklosporyny).
b) PRZECIWSKAZANIA:
1. BEZWZGL
DNE: zaburzenia krzepnięcia krwi
2. WZGL
DNE:
a) ze względu na stan nerki (liczne torbiele, pojedyncza nerka, niebakteryjne cewkowo-
śródmiąższowe zapalenie nerek, ropień okołonerkowy, zmiany ropne skóry w okolicy
lędz
wiowej, nowotwór nerki, liczne tętniaki, wodo- lub roponercze),
b) ze względu na stan chorego (z
le kontrolowane RR (RR>170/105 mmHg), mocznica,
otyłość, brak współpracy chorego, znacznego stopnia niedokrwistość (HCT<20%)).
c) BADANIA, KTÓRE NALEŻY WYKONAĆ PRZED BIOPSJ
NERKI:
-oznaczenie grupy krwi,
-czas krwawienia i czas krzepnięcia, liczba PLT, czas protrombinowy, czas kefalinowo -
kaolinowy, stężenie fibrynogenu).
KAMICA MOCZOWA
DEFINICJA
Obecność złogów w nerkach lub w którymkolwiek miejscu dróg moczowych, złożonych z organicznej
macierzy inkrustowanej składnikami krystalicznymi. Złogi powstają w wyniku wytrącania się substancji
chemicznych zawartych w moczu, gdy ich stężenie przekracza próg rozpuszczalności.
f&kamica nerkowa
f&kamica moczowodowa
f&kamica pęcherza moczowego
Dorota Formanowicz
1
Skład złogów kamiczych
elementy krystaliczne + elementy organiczne
a) szczawian wapnia
b) fosforan wapnia
c) fosforan amonowo-magnezowy
d) kwas moczowy
e) cystyna
Ó!
kamica wapniowa= a, b
kamica struwitowa (infekcyjna)=c
kamica moczanowa=d
kamica cystynowa=e
Czynniki sprzyjające litogenezie:
f& wydalanie przez nerki związków krystalizujących
- hiperkalciuria >5 mmol/d
- hiperfosfaturia >35 mmol/d
- hiperoksaluria >0,5 mmol/d
- hiperurykozuria >3 mmol/d
- hipercystynuria >0,8 mmol/d
f& niedobór inhibitorów krystalizacji
-hipomagnezuria <3 mmol/d
-hipocytraturia <3 mmol/d
f& nadmierne zagęszczanie moczu
f& zmiana pH moczu (niskie pH - złogi cystynowe i moczanowe; wysokie pH - złogi zawierające
fosforan magnezowo-wapniowy)
f& zakażenie układu moczowego
Badania laboratoryjne zlecane przy podejrzeniu kamicy układu moczowego (najczęstsze odchylenia)
f& badanie ogólne moczu w czasie kolki nerkowej
- krwinkomocz/krwiomocz (85% przypadków);
- ew. wykładniki laboratoryjne zakażenia układu moczowego.
f& posiew moczu- może być znamienna bakteriuria, wskutek świeżego ZUM,
f& badanie moczu w okresie międzynapadowym
- ma na celu określanie czynników ryzyka powstania kamieni nerkowych i ocenę powikłań kamicy
nerkowej
- wykonuje się po upływie 2-3 miesięcy od ostatniego napadu kolki nerkowej lub interwencji
urologicznej z powodu kamicy
- dobowa zbiórka moczu na jony wapnia, magnezu, fosforany, kwas moczowy, kwas
szczawiowy, cytryniany,
- porcja moczu pobrana na czczo:
- wskaz
nik Ca2+/kreatynina (N<0,21-0,28) �! ryzyko kamicy wapniowej
- wskaz
nik Mg2+/Ca2+ (N>0,8) �! ryzyko kamicy szczawianowej
- badanie składu kamieni nerkowych
Dorota Formanowicz
1
Wskaz
niki wydalniczej czynności nerek [wartości referencyjne]
f& kreatynina [kobiety/mężczyz
ni 0,5-0,9 / 0,5-1,1 mg/dl (44-88 / 44-97 �mol/l)]
- jest produktem przemiany fosfokreatyny mięśni
szkieletowych i w stanach fizjologicznych jest
wydalana przez nerki tylko w przebiegu
przesączania kłebuszkowego, jej stężenie w
surowicy krwi jest w zasadzie stałe, wyj. dieta
bogatomięsna.
! Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi
powyżej górnej granicy wartości referencyjnych obserwuje się przy spadku
przesączania kłębuszkowego (GFR) o więcej niż 50% wartości prawidłowej.
Wskazania:
Monitorowanie funkcji nerek  ocena wielkości GFR (UWAGA: w stanach zaawansowanej
patologii - GFR i białkomocz  kreatynina przestaje być dobrym wskaz
nikiem oceny GFR bo
może być wydzielana dodatkowo przez cewki nerkowe).
f& mocznik [12-50 mg/dl (2,0-8,3 mmol/l)]
BUN (blood urea nitrogen) - stężenie azotu zawartego w moczniku krwi, tzw. azot pozabiałkowy
BUN [mg/dl]= stężenie mocznika w surowicy krwi �0,46,
stężenie mocznika [mg/dl] = BUN �2,14
- jest głównym azotowym produktem metabolicznym rozpadu białek, jego stężenie w surowicy
krwi zależy od wielu czynników, m.in.:
a) nerkowych: GFR i zwrotnej resorpcji w cewkach nerkowych,
b) pozanerkowych: zwiększenia podaży białek i wielkości katabolizmu ustrojowego.
! Dopiero przy spadku GFR poniżej 25% wartości prawidłowej obserwuje się wzrost
stężenia mocznika powyżej górnej granicy wartości referencyjnych.
Wskazania:
1) Różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej azotemii.
2) Ocena nasilenia toksemii w okresie schyłkowej niewydolności nerek.
3) Ocena stanu metabolicznego i nasilenia katabolizmu u chorych leczonych dializą.
Dorota Formanowicz
1
" współczynnik mocznik/kreatynina
służy do oceny przyczyn azotemii [25-40 - dla stężeń wyrażonych w mmol/l i 20-35 - dla stężeń
wyrażonych w mg/dl, 10-16  stosunek BUN/kreatynina  dla stężeń wyrażonych w mg/dl]
współczynnik stężenie kreatyniny w
przyczyny
mocznik/kreatynina surowicy krwi
katabolizm białka
N
cewkowy wychwyt
mocznika
azotemia przednerkowa,
ę!katabolizm białka,
ę! N
hypowolemia,
niewydolność krążenia
azotemia pozanerkowa:
ę! ę! obstrukcja w drogach
moczowych
f& kwas moczowy [0,25-0,75 g/24h (1,5-4,5 mmol/24h)
- jest produktem degradacji puryn w hepatocytach
Wskazania:
1) Monitorowanie funkcji nerek (UWAGA: ilość powstającego w organizmie
kwasu moczowego jest uzależniona bezpośrednio od intensywności degradacji
puryn).
BADANIA CZYNNOŚCIOWE NEREK
f& Ocena wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR) [kobiety 95 ml/min, mężczyz
ni
110 ml/min, po 40 r.ż. wartości GFR o 10 ml/min na każde 10 lat życia]
- GFR głównie zależy od liczby czynnych nefronów, jego wielkość jest pośrednio wskaz
nikiem
masy czynnych nefronów,
- GFR wylicza się na podstawie pomiar klirensu substancji, która po przefiltrowaniu
do pramoczu nie ulega reabsorpcji ani nie jest wydzielana w kanalikach nerkowych  taką
substancją jest inulina [C 80-120 ml/min/1,73m2], nie wykorzystywana w praktyce
inul
klinicznej ze względu na pracochłonną metodykę i fakt, że substancja te nie występuje w
organizmie i wymagany jest jej wlew i.v. przed rozpoczęciem badania, co ponadto może nie
być obojętne dla badanego,
Dorota Formanowicz
1
- klirens substancji oblicza się na podstawie wzoru:
C=U�V/P
C  klirens substancji [ml/min]
U - stężenie substancji w moczu [mg/dl]
V  ilość moczu [ml/min]
P  stężenie substancji w surowicy krwi [mg/dl]
- w praktyce klinicznej oznacza się klirens endogennej kreatyniny w oparciu o wzór
Cockrofta i Gaulta:
-
dla mężczyzn C =(140-wiek)�masa ciała/P �72
kreat kreat
dla kobiet C =(140-wiek)�masa ciała�0,85/P �72
kreat kreat
C  klireans endogennej kreatyniny [ml/min]
kreat
P  stężenie kreatyniny [mg/dl]
kreat
wiek w latach
masa ciała w kg
Wskazania:
1) Ocena upośledzenia funkcji nerek.
2) Monitorowanie GFR u osób leczonych lekami nefrotoksycznymi.
3) Monitorowanie GFR u chorych z przewlekłą niewydolnością
nerek.
Klirens endogennej kreatyniny odzwierciedla wielkość GFR, jeżeli jego wartości są większe niż
10 ml/min. Gdy klirens jest mniejszy błąd pomiaru może wynieść nawet 100%.
w praktyce klinicznej najczęsciej oznacza się klirens endogennej kreatyniny w oparciu o wzór
MDRD study
eGFR = 186 x (S )-1.154 x (wiek)-0.203 x (0.742 dla kobiet) x (1.210 dla Afroamerykanów)
Cr
Zależności pomiędzy GFR i stężeniem kreatyniny w surowicy krwi (PCr)
Dorota Formanowicz
1
Ostra niewydolność nerek (ONN)
DEFINICA: Stan chorobowy polegający na upośledzeniu czynności nerek w
stopniu nie pozwalającym na utrzymanie homeostazy organizmu
Dorota Formanowicz
1
Dorota Formanowicz
1
przednerkowa nerkowa zanerkowa
dobowa zbiórka moczu >270 ml/d <270ml/d brak moczu
badanie ogólne moczu:
ciężar właściwy >1020 1009-1012
skład chemiczny: zmiany mogą zmiany
wystąpić niecharakterystyczne
-białko - +
-cukier - +
osad:
-erytrocyty - +
-leukocyty - +
-wałeczki patologiczne - +
-bakterie - +
molalność moczu >500 mOsm/kg H 0 <500 mOsm/kg H 0
2 2
stężenie mocznika w
>200 mmol/l <200 mmol/l
moczu
stężenie sodu w moczu <20 mmol/l >30 mmol/l
FE
NA-frakcja
wydalnicza sodu
<1 >1
=100 x (U /P ) x
NA NA
(U /P )
kr kr
U/P (stężenie w moczu/
stężenie w osoczu)
mocznika >1,2 <1,1
kreatyniny >20 <20
Krew:
stężenie kreatyniny ę! ę!
ę!
stężenie mocznika ę! ę!
ę!
stężenie �!
wodorowęglanów �!
�!
ę!
stężenie jonów potasu ę! zmiany mogą być
ę!,�! gdy ONN
słabiej nasilone niż
spowodowana
w ONN nerkowej
biegunką,
lub przednerkowej
wymiotami,
zapaleniem
otrzewnej
Dorota Formanowicz
1
PRZEWLEKA
A CHOROBA NEREK
(przewlekła niewydolność nerek)
DEFINICJA
1. Uszkodzenie nerek utrzymujące się e"3 miesiące, definiowane jako obecność
strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, z prawidłowym lub
zmniejszonym GFR, co objawia się:
- nieprawidłowościami morfologicznymi lub
- markerami uszkodzenia nerek, w tym nieprawidłowościami w składzie
morfologii krwi lub moczu, lub nieprawidłowymi wynikami badań
obrazowych
lub
2. GFR< 60 ml/min/1,73m2 przez e" 3 miesiące z uszkodzeniem nerek lub bez
uszkodzenia nerek
ZAAWANSOWANIE PRZEWLEKA
EJ CHOROBY NEREK
GFR Postępowanie
Stadium Charakterystyka
ml/min/1,73m2 kliniczne
Rozpoznanie i
leczenie, leczenie
chorób
współistniejących,
Uszkodzenie nerek z
zwalnianie postępu
1. prawidłowym lub e"90
choroby,
zwiększonym GFR
zmniejszenie ryzyka
chorób kładu
sercowo-
naczyniowego
Uszkodzenie nerek z
Ocena postępu
2. niewielkim 60-89
choroby
zmniejszeniem GFR
Umiarkowane Ocena i leczenie
3. 30-59
zmniejszenie GFR powikłań
Duże Przygotowanie do
4. 15-29
zmniejszenie GFR leczenia
Leczenie dializą (gdy
5. Niewydolność nerek <15 (lub dializa)
mocznica)
Dorota Formanowicz
1
PChN
zaburzenia gospodarki zaburzenia gospodarki zaburzenia
gospodarki węglowodanowej gospodarki
białkowej lipidowej
zaburzenia gospodarki zaburzenia gospodarki zaburzenia gospodarki
kwasowo-zasadowej wodno-elektrolitowej wapniowo-fosforanowej
zaburzenia hormonalne
�� zaburzenia gospodarki białkowej:
-�! dostarczania i syntezy białek
-ę! katabolizmu i nadmierna utrata białka
-zaburzenia w składzie aminokwasów
-zaburzenia wydalania produktów przemiany białkowej
�� zaburzenia hormonalne:
dotyczące np. parathormonu (PTH), kalcytoniny, hormonu wzrostu, insuliny, glukagonu,
erytropoetyny (EPO)
�� zaburzenia gospodarki węglowodanowej:
-�! tolerancji glukozy
-oporność na insulinę
�� zaburzenia gospodarki lipidowej :
-ę! stężenia triacylogliceroli
-ę! stężenia cholesterolu VLDL, LDL, IDL, �! stężenie HDL cholesterolu
(obniżone ciśnienie onkotyczne i/lub obniżone stężenie albumin w surowicy
(hypoalbuminemia) stymulują wzrost produkcji lipoprotein w wątrobie)
�� zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej:
- zawartość wody w organizmie- ę!, NORMA, rzadko �!
- stężenie jonów sodu- ę!, rzadko �!
- stężenie jonów potasu- ę! (szczególnie towarzyszy rozpadowi tkanek i kwasicy), NORMA
(uruchomienie mechanizmów adaptacyjnych)
�� zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej:
niedobór w moczu buforu nadmierna produkcja
fosforanowego i amoniaku jonów wodorowych
kwasica metaboliczna
Dorota Formanowicz
2
�� zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej:
A) Mechanizm wzrostu stężenia parathormonu
choroba nerek
ubytek czynnego miąższu nerkowego
�! przesączania kłębuszkowego
retencja fosforanów (hiperfosfatemia), które wiążą jony wapnia
powodują �! stężenia jonów wapnia w osoczu (hipokalcemia)
ę! wydzielania parathormonu
Wg niektórych autorów parathormon jest główną toksyną mocznicową
osteodystrofia nerkowa zwapnienia metastatyczne
B) zaburzenia przemiany 25-hydroksycholekalcyferolu do 1,25- dihydroksychole-
kalcyferolu (�! stężenia jonów wapnia w osoczu)
Dorota Formanowicz
2
ZASADY FUNKCJONOWANIA DIALIZY
Dorota Formanowicz
2
P osm  ciśnienie osmotyczne
P hydr  ciśnienie hydrostatyczne
Dorota Formanowicz
2
Porównanie hemodializy i dializy otrzewnowej
Standardowa hemodializa (HD)
��ONN
��PChN (PNN)
" wskazania kliniczne:
- cechy niewydolności krążenia nie dające się opanować farmakologicznie
- nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne
- pojawienie się innych narządowych objawów mocznicy
" wskazania biochemiczne:
f& obniżenie klirensu kreatyniny <10-12 ml/min
f& stężenie kreatyniny w surowicy krwi w granicach 650-
900 �mol/l (9 mg/dl), u chorych z nefropatią
cukrzycową odpowiednio 400-450 �mol/l (5 mg/dl)
f& zaburzenia gospodarki elektrolitowej (hiperkaliemia,
hiponatremia) i/lub równowagi kwasowo-zasadowej
(kwasica metaboliczna), które nie poddają się leczeniu
farmakologicznemu
��ZATRUCIA
" ze wskazań toksykologicznych
- eliminacja trucizny
- korekcja zaburzeń wywołanych przez truciznę
" ze wskazań nefrologicznych
- w przypadku rozwoju ostrej niewydolności nerek wywołanej
nefrotoksycznością przyjętej trucizny
Przeciwwskazania  kryteria medyczne dyskwalifikacji chorych z
przewlekłą niewydolnością nerek
1. Wiek biologiczny (demencja starcza, ciężki zespół
psychoorganiczny)
2. Uogólniona miażdżyca dotycząca przede wszystkim naczyń
mózgowia i serca
3. Ciężka niewydolność krążenia i/lub oddechowa niezależna od
niewydolności nerek
4. Zaburzenia psychiczne uniemożliwiające współpracę z pacjentem
5. Socjopatie (ciężki alkoholizm, narkomania)
Dorota Formanowicz
2
Dializa otrzewnowa (DO)
Dorota Formanowicz
2
Dorota Formanowicz
2
Dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO)
nakłucie jamy otrzewnej: rozpoznanie DZO jeśli
WBC > 100/mm3 (50% granulocyty wielojądrzaste)
Dorota Formanowicz
2
Dorota Formanowicz