nefro studenci 10


1
ZAKAŻENIE UKAADU MOCZOWEGO (ZUM)
DEFINICJA
Zakażenie układu moczowego oznacza obecność drobnoustrojów w drogach moczowych,
położonych powyżej zwieracza pęcherza moczowego. Definicja ta nie określa czy drobnoustroje są
uropatogenne, tzn. czy powodują odczyn zapalny ze strony dróg moczowych i stosowne objawy
kliniczne.
GÓRNY ODCINEK
DRÓG
MOCZOWYCH
DOLNY ODCINEK
DRÓG MOCZOWYCH
ZAPALENIE
PCHERZA
MOCZOWEGO U MŻCZYZN MOŻE
WSPOAWYSTPOWAĆ
OSTRE ZAPALENIE
ZAPALENIE
GRUCZOAU
PCHERZA
KROKOWEGO LUB
MOCZOWEGO I
NAJDZRZA
CEWKI
MOCZOWEJ
DIAGNOSTYKA
1. Pobranie materiału do badania
Należy pobrać środkowy strumień moczu do jałowego pojemnika.
2. Transport
Próbkę moczu pobranego do pojemników transportowych można przechowywać w temp.
4C, ale nie dłużej niż 2 godziny.
3. Posiew moczu
" Wynik posiewu moczu odczytuje się po 24h. Wynik ujemny - oznacza brak wzrostu
drobnoustrojów na płytce.
" W razie wątpliwości, płytkę pozostawia się w cieplarce na kolejne 24h i ocenia
ponownie.
" Gdy wynik jest dodatni przeprowadza się identyfikację drobnoustroju.
Dorota Formanowicz
2
" Po identyfikacji drobnoustroju wykonuje się badanie lekowrażliwości.
Jeżeli wyhodowano więcej niż dwa rodzaje bakterii podczas
posiewu moczu wynik uznaje się za niediagnostyczny i zaleca
się powtórzenie badania
(najczęstsza przyczyna - zanieczyszczenie bakteriami
niepochodzącymi z moczu)
ROZPOZNANIE ZAKAŻENIA UKAADU MOCZOWEGO
U osób zdrowych liczba drobnoustrojów w moczu wynosi zwykle d"103 CFU/ml świeżo oddanego
moczu.
Są to bakterie - głównie saprofityczne gronkowce koagulazoujemne (S. epidermidis), pałeczki
pochwowe (H. vaginalis), paciorkowce niehemolizujące i pałeczki kwasu mlekowego, które wraz z
florą bakteryjną pochwy zapobiegają kolonizacji przez bakterie uropatogenne (E. coli, S. saprophyticus,
P. mirabilis, Klebsiella sp., Enterococcus sp.).
podstawą rozpoznania ZUM jest stwierdzenie znamiennej bakteriurii (znamiennego bakteriomoczu) w
rutynowym posiewie moczu
1. e"105 żywych bakterii należących do jednego szczepu (tzw. jednostek tworzących kolonie - CFU)
w 1 ml świeżo pobranego moczu ze środkowego strumienia.
2. e"104 CFU/ml moczu u kobiet z objawami ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek (OOZN).
3. e"103 CFU/ml moczu u kobiet z objawami zapalenia pęcherza moczowego.
4. e"103 CFU/ml moczu u mężczyzny z objawami ZUM.
5. Każda ilość CFU w moczu pobranym poprzez nadłonowe nakłucie pęcherza moczowego.
Znalezienie 1 drobnoustroju w polu widzenia (powiększenie 400x) w świeżo pobranym,
nieodwirowanym moczu sugeruje liczbę bakterii uzyskanych z posiewu większą niż 105 CFU/ml.
Rutynowo w takiej sytuacji należy wykonać barwienie preparatu metoda Grama aby określić
czynnik chorobotwórczy.
NIEPRAWIDAOWOŚCI W BADANIACH LABORATORYJNYCH
ZUM
1. MIKROSKOPOWE BADANIE MOCZU
- leukocyturia (w ZUM występuje z bakteriomoczem; leukocyturię bez bakteriomoczu
nazywa się jałową leukocyturią lub jałowym ropomoczem)
NIE MA ŚCISAEJ ZALEŻNOŚCI POMIDZY BAKTERIOMOCZEM A LEUKOCYTURI, KTÓRA
WYSTPUJE JEDYNIE U 50% CHORYCH ZE ZNAMIENNYM BAKTERIOMOCZEM
- wałeczki leukocytarne - przemawiają za zakażeniem miąższu nerek (OZN)
- krwinkomocz lub krwiomocz - często występuje w zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet
- białkomocz (śladowy)
2. BADANIE KRWI
- cechy stanu zapalnego - wzrost OB, podwyższone stężenie białka C-reaktywnego,
leukocytoza
- czasem cechy upośledzenia czynności nerek
3. BADANIE MIKROBIOLOGICZNE
- BADANIE MOCZU - POSIEW
umożliwia identyfikację drobnoustroju, ale przed podjęciem decyzji o wykonaniu należy wziąć
pod uwagę następujące sytuacje:
Dorota Formanowicz
3
o niepowikłane ZUM u kobiet nieprzebywających w szpitalu jest wywołane przez E.
coli lub S. saprophiticus i można rozpocząć leczenie tzw. empiryczne bez wykonywania
posiewu moczu
o badanie bakteriologiczne trzeba wykonać we wszystkich pozostałych przypadkach
ZUM a także u kobiet z objawami zapalenia pęcherza moczowego - jeśli standardowe
leczenie empiryczne jest nieskuteczne lub podejrzewa się powikłane ZUM lub ZUM
wystąpiło ponownie w ciągu miesiąca
o dodatni wynik = obecność bakterii w pęcherzu moczowym
o testy paskowe mogą służyć do badania wstępnego w kierunku ZUM - wykrywają
one w moczu obecność azotynów wytwarzanych z azotanów przez pałeczki jelitowe
(Enerobacteriaceae) z czułością >105 CFU/ml moczu; nie mogą zastąpić posiewu
moczu jeśli są wskazania do jego wykonania
- BADANIE WYDZIELINY LUB WYMAZU Z CEWKI MOCZOWEJ
- POSIEW KRWI  WSKAZANIA:
o niepowikłane OOZN leczone w szpitalu
o średnio ciężkie i ciężkie powikłane ZUM wymagające hospitalizacji
BEZOBJAWOWY BAKTERIOMOCZ?
UWAGA: bakteriomocz znamienny u osoby bez podmiotowych i przedmiotowych objawów ZUM, czyli
dyzurii (tj. zaburzeń w oddawaniu moczu), leukocyturii i krwinkomoczu to bezobjawowy bakteriomocz
występuje niemal u wszystkich chorych z cewnikiem utrzymywanym przez dłuższy czas w pęcherzu
moczowym, u 20% kobiet po 80. r.ż. i u 15% mężczyzn po 75. r.ż.
ROZPOZNANIE:
1. U kobiety w 2 kolejnych próbkach moczu stwierdzany drobnoustrój chorobotwórczy w
mianiee"105 CFU/ml moczu.
2. U mężczyzny w 1 próbce moczu stwierdzany 1 drobnoustrój chorobotwórczy w mianie e"105
CFU/ml moczu.
3. U kobiety lub mężczyzny w próbce moczu uzyskanej z jednorazowego cewnikowania
pęcherza moczowego stwierdzany 1 drobnoustrój chorobotwórczy w mianie e"102 CFU/ml
moczu
LECZENIE PRZECIWDROBNOUSTROJOWE NIE ZMNIEJSZA CZSTOŚCI OBJAWOWEGO ZUM
ANI BEZOBJAWOWEGO BAKTERIOMOCZU W PRZYSZAOŚCI !!!!!!!!!
BAKTRIOMOCZ BEZOBJAWOWY a CIŻA?
Nie występuje częściej u ciężarnych w porównaniu z kobietami nie będącymi w ciąży ale ze względu na
ryzyko powikłań w ciąży nie wolno go bagatelizować !!!!!!!
Posiew moczu u ciężarnej należy wykonać przynajmniej 1 raz we wczesnym okresie ciąży (przy
pierwszej wizycie lub pomiędzy 12 a 16 tyg. ciąży)
KOGO NALEŻY LECZYĆ Z BEZOBJAWOWYM BAKTERIOMOCZEM?
KOBIETY W CIAŻY
" w każdym przypadku stwierdzenia bakteriomoczu w ilości większej lub równej
105CFU/ml moczu;
POWIKAANE czy NIEPOWIKAANE ZUM?
POWIKAANE ZUM
- każde u mężczyzny;
- ZUM u kobiety z zaburzeniem utrudniającym odpływ moczu lub z upośledzeniem
mechanizmów obronnych;
- ZUM wywołane nietypowymi drobnoustrojami.
NIEPOWIKAANE ZUM
- u kobiety z prawidłowym układem moczowo-płciowym oraz bez zaburzeń mechanizmów
obronnych i wywołane przez drobnoustroje typowe dla ZUM
Dorota Formanowicz
4
NAWRÓT czy PONOWNE ZUM (REINFEKCJA)?
do 2 TYGODNI od
N
zakończenia leczenia
A
KOLEJNE ZUM,
ZAKOCCZENIE
W
wywoł
LECZENIA ZUM
ane
R
tym
Ó
samy
T
m
> 2 TYGODNI od
R
zakończenia leczenia
E
KOLEJNE ZUM,
I
nawet jeśli
N
czynni
F
kiem
E
etiolog
K
iczny
m jest C
ten
J
sam
A
drobn
KLASYFIKACJA
Postacie zakażenia układu moczowego, w zależności od przyjętego kryterium
Standardy postępowania w rozpoznawaniu i leczeniu chorób nerek (Czekalski S, Rutkowski B (red)),
MakMed 2001.
KLASYFIKACJA ZUM w zależności od umiejscowienia ZUM
Dorota Formanowicz
5
Nerka
obrzęknięta
ŚRÓDMIŻSZOWE ZAPALENIE NEREK
DEFINICJA
Proces zapalny, toczący się w śródmiąższu nerki o etiologii niezakaznej (proces immunologiczny
wywołany czynnikami toksycznymi, często NLPZ) albo wywołany przez drobnoustroje (wtedy bywa
zaliczany do ZUM). Bardzo często współistnieje z uszkodzeniem cewek nerkowych dlatego określany
jest jako CEWKOWO -ŚRÓDMIŻSZOWE ZAPALENIE NEREK
1. Ostre - pojawia się nagle.
2. Przewlekłe - utrzymuje się e" 3 miesięcy.
NIEPRAWIDAOWOŚCI W BADANIACH LABORATORYJNYCH OSTRE CEWKOWO -
ŚRÓDMIŻSZOWE ZAPALENIE NEREK
- BADANIE MOCZU
- białkomocz  najczęściej niewielki do 1 g/dobę,
- krwinkomocz (50-90% chorych),
- leukocyturia (50-95% chorych) z eozynofilurią (eozynofile stanowią >1% leukocytów
w osadzie moczu barwionego eozyną z błękitem metylenowym).
- BADANIE KRWI
- podwyższone stężenie w surowicy kreatyniny, mocznika i kwasu moczowego,
- inne wskazniki biochemiczne ONN  hiperkaliemia, kwasica metaboliczna,
Dorota Formanowicz
6
- eozynofilia w rozmazie krwi obwodowej.
NIEPRAWIDAOWOŚCI W BADANIACH LABORATORYJNYCH PRZEWLEKAE CEWKOWO -
ŚRÓDMIŻSZOWE ZAPALENIE NEREK
- BADANIE MOCZU
- ciężar właściwy obniżony <1,020, często bliski 1,010,
- białkomocz  najczęściej do 1-2 g/dobę,
- krwinkomocz (rzadko),
- leukocyturia o różnym nasileniu, czasem wałeczki leukocytarne,
- niewielka glukozuria.
- BADANIE KRWI
- podwyższone stężenie w surowicy kreatyniny (GFR <50 ml/min/1,73 m2) i mocznika,
natomiast stężenie kwasu moczowego jest nieproporcjonalnie małe (bo jest upośledzona
reabsorpcja cewkowa),
- kwasica metaboliczna - z powodu upośledzenia zakwaszania moczu,
- niedokrwistość niewspółmierna do stopnia obniżenia GFR - z powodu zniszczenia
komórek wytwarzających erytropoetynę,
- zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia,
hipokalcemia, hipomagnezemia.
KABUSZKOWE ZAPALENIE NEREK (KZN)
DEFINICJA
Grupa chorób w których dochodzi do zajęcia przez proces
zapalny wyłącznie lub głównie kłębuszków nerkowych. Zmiany dotyczące innych struktur nerek są
wtórne i wynikają głównie z białkomoczu spowodowanego nieprawidłowa czynnością kłębuszków.
Pierwotne KZN - dotyczy wyłącznie kłębuszków
Wtórne KZN - uszkodzenie kłębuszków jest następstwem toczącego się innego procesu chorobowego,
np. o charakterze wielonarządowym lub wieloukładowym.
Najczęstsze objawy KZN (nadciśnienie tętnicze, obrzęki, skąpomocz/bezmocz, bóle w okolicy
lędzwiowej).
Najczęściej spotykane odchylenia od normy w badaniach dodatkowych:
- izolowany białkomocz poniżej 3,5 g/d (po wykluczeniu białkomoczu czynnościowego),
- zespół nerczycowy - białkomocz e" 3,5 g/d, lipiduria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia,
nadkrzepliwość), najczęstsza przyczyna u dorosłych to błoniaste KZN, a wśród dzieci
submikroskopowe KZN,
- zespół nefrytyczny (tzw. aktywny osad moczu, tzn. krwinkomocz z obecnością erytrocytów
wyługowanych i dysmorficznych, wałeczków erytrocytarnych i ziarnistych) leukocyturia,
białkomocz poniżej 3,5 g/d),
- krwinkomocz bezobjawowy z białkomoczem albo bez białkomoczu, a w okresach zaostrzeń
nawracający krwiomocz (po wykluczeniu zmian organicznych w układzie moczowym (USG,
urografia, cystoskopia oraz zaburzenia krzepnięcia),
- prawidłowe lub podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy krwi,
- niedokrwistość.
Dorota Formanowicz
7
KZN Z UWZGLDNIENIEM PRZEBIEGU:
- ostre KZN (nagły początek (dni), spadek GFR - bezmocz, skąpomocz, przewodnienie,
wysokie RR, w badaniach dodatkowych z. nefrytyczny),
- gwałtownie postępujące KZN (szybkie pogorszenie funkcji nerek, obniżenie GFR o 50%
w ciągu 3 miesięcy, nadciśnienie tętnicze, przewodnienie, obniżenie diurezy, w badaniach
dodatkowych z. nefrytyczny),
- przewlekłe KZN (nadciśnienie, obrzęki, wieloletnie pogarszanie czynności nerek - cechy
PChN, w badaniach dodatkowych białkomocz nerczyowy i krwinkomocz).
OSTRE KABUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
Najczęstsza przyczyna to przebycie zakażenia paciorkowcem -hemolizującym grupy A. Objawy nagłe
występują 1-3 tygodni od zakażenia, często wśród dzieci w wieku szkolnym.
T
R
krwinkomocz/krwiomocz (dysmorficzne erytrocyty w moczu - mikroskop kontrastowo-fazowy,
I
obecność wałeczków czerwonokrwinkowych),
A
nadciśnienie,
D
obrzęki głównie pod oczami.
A
A
D
D
Powyższa triada objawów nie jest konieczna do postawienia rozpoznania (czasami
I
krwinkomocz/krwiomocz i nadciśnienie lub krwinkomocz/krwiomocz i obrzęki lub sam
S
krwinkomocz/krwiomocz)
A
Czasami:
białkomocz wielkocząsteczkowy (od minimalnego do nerczycowego),
leukocyturia,
niewydolność nerek,
ASO ę!
zespół nefrytyczny, tj. białkomocz <3,5 g/24h + aktywny osad moczu: erytrocyty dysmorficzne
(krwinkomocz) + leukocyturia
Badania laboratoryjne zlecane przy podejrzeniu KZN (najczęstsze odchylenia)
f& I. BADANIE OGÓLNE MOCZU
1) białkomocz 2) krwinkomocz 3) ew. wałeczki patologiczne
-dobowa zbiórka [liczba Addisa]
moczu (DZM) na białko mikroskop kontrastowo-fazowy
(odsetek krwinek czerwonych dysmorficznych >60% świadczy o
KZN)
f&
Dorota Formanowicz
8
f& II. BADANIE KRWI
IIa. wykładniki procesu zapalnego
-OB,
-seromukoid,
-ASO,
-składowe C i C dopełniacza.
3 4
IIb. wykładniki zaburzeń immunologicznych spotykanych we wtórnych KZN
-komórki LE = komórki tocznia układowego,
-RF = czynnik reumatoidalny,
-ANA = przeciwciała przeciwjądrowe,
-ANCA = przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofili.
IIc. ocena czynności nerek
-stężenie kreatyniny,
-stężenie mocznika,
-klirens kreatyniny,
-stężenie elektrolitów,
-stężenie jonów wapnia i fosforanów,
-morfologia (niedokrwistość).
IId. w przypadkach przebiegających z zespołem nerczycowym
-stężenie białka całkowitego i frakcji elektroforetycznych,
-lipidogram,
-badanie układu krzepnięcia ( antytrombiny III tj. AT III).
ZESPÓA NERCZYCOWY (ZN)
DEFINICJA
Zespół nerczycowy jest to stan wywołany przez nadmierną utratę białka z organizmu, będącą wynikiem
zwiększenia przepuszczalności błony sączącej kłębuszków.
Cechy zespołu nerczycowego:
- obrzęki
triada konieczna do rozpoznania ZN
- białkomocz >3,5 g/d
- hipoproteinemia (hipoalbuminemia)
NAJCZSTSZE ODCHYLENIA W BADANIACH LABORATORYJNYCH W ZESPOLE
NERCZYCOWYM:
badanie ogólne moczu:
- białkomocz
- lipiduria
- aminoacyduria
- kryształy cholesterolu
dobowa zbiórka moczu na białko
- białko w DZM >3,5 g/1,73 m2/dobę
Dorota Formanowicz
9
ZESPÓA NERCZYCOWY czy ZESPÓA NEFRYTYCZNY?
ZESPÓA NERCZYCOWY: obrzęki, białkomocz >3,5 g/d, hipoproteinemia (hipoalbuminemia)
ZESPÓA NEFRYTYCZNY: białkomocz <3,5 g/24h + aktywny osad moczu: erytrocyty dysmorficzne
(krwinkomocz) + leukocyturia
Dorota Formanowicz
1
BIOPSJA NERKI
a) WSKAZANIA:
1. Zespół nerczycowy lub duży białkomocz >2,0 g/d (dzieci-, dorośli+).
2. Krwiomocz z białkomoczem (z wyj. popaciorkowcowego KZN).
3. Izolowany krwinkomocz (po wykluczeniu innych przyczyn).
4. Aagodny białkomocz <1-2g/dobę po wykluczeniu w badaniach obrazowych zastoju w UKM i
refluksów.
5. Przewlekła niewydolność nerek, gdy wielkość nerki > 8,0 cm (9,5 cm).
6. Przewlekająca się ostra niewydolność nerek.
7. Dysfunkcja przeszczepu (różnicowanie ATN, ostrego odrzucania, nefrotoksycznego działania
cyklosporyny).
b) PRZECIWSKAZANIA:
1. BEZWZGLDNE: zaburzenia krzepnięcia krwi
2. WZGLDNE:
a) ze względu na stan nerki (liczne torbiele, pojedyncza nerka, niebakteryjne cewkowo-
śródmiąższowe zapalenie nerek, ropień okołonerkowy, zmiany ropne skóry w okolicy
lędzwiowej, nowotwór nerki, liczne tętniaki, wodo- lub roponercze),
b) ze względu na stan chorego (zle kontrolowane RR (RR>170/105 mmHg), mocznica,
otyłość, brak współpracy chorego, znacznego stopnia niedokrwistość (HCT<20%)).
c) BADANIA, KTÓRE NALEŻY WYKONAĆ PRZED BIOPSJ NERKI:
-oznaczenie grupy krwi,
-czas krwawienia i czas krzepnięcia, liczba PLT, czas protrombinowy, czas kefalinowo -
kaolinowy, stężenie fibrynogenu).
KAMICA MOCZOWA
DEFINICJA
Obecność złogów w nerkach lub w którymkolwiek miejscu dróg moczowych, złożonych z organicznej
macierzy inkrustowanej składnikami krystalicznymi. Złogi powstają w wyniku wytrącania się substancji
chemicznych zawartych w moczu, gdy ich stężenie przekracza próg rozpuszczalności.
f&kamica nerkowa
f&kamica moczowodowa
f&kamica pęcherza moczowego
Dorota Formanowicz
1
Skład złogów kamiczych
elementy krystaliczne + elementy organiczne
a) szczawian wapnia
b) fosforan wapnia
c) fosforan amonowo-magnezowy
d) kwas moczowy
e) cystyna
Ó!
kamica wapniowa= a, b
kamica struwitowa (infekcyjna)=c
kamica moczanowa=d
kamica cystynowa=e
Czynniki sprzyjające litogenezie:
f& wydalanie przez nerki związków krystalizujących
- hiperkalciuria >5 mmol/d
- hiperfosfaturia >35 mmol/d
- hiperoksaluria >0,5 mmol/d
- hiperurykozuria >3 mmol/d
- hipercystynuria >0,8 mmol/d
f& niedobór inhibitorów krystalizacji
-hipomagnezuria <3 mmol/d
-hipocytraturia <3 mmol/d
f& nadmierne zagęszczanie moczu
f& zmiana pH moczu (niskie pH - złogi cystynowe i moczanowe; wysokie pH - złogi zawierające
fosforan magnezowo-wapniowy)
f& zakażenie układu moczowego
Badania laboratoryjne zlecane przy podejrzeniu kamicy układu moczowego (najczęstsze odchylenia)
f& badanie ogólne moczu w czasie kolki nerkowej
- krwinkomocz/krwiomocz (85% przypadków);
- ew. wykładniki laboratoryjne zakażenia układu moczowego.
f& posiew moczu- może być znamienna bakteriuria, wskutek świeżego ZUM,
f& badanie moczu w okresie międzynapadowym
- ma na celu określanie czynników ryzyka powstania kamieni nerkowych i ocenę powikłań kamicy
nerkowej
- wykonuje się po upływie 2-3 miesięcy od ostatniego napadu kolki nerkowej lub interwencji
urologicznej z powodu kamicy
- dobowa zbiórka moczu na jony wapnia, magnezu, fosforany, kwas moczowy, kwas
szczawiowy, cytryniany,
- porcja moczu pobrana na czczo:
- wskaznik Ca2+/kreatynina (N<0,21-0,28) ! ryzyko kamicy wapniowej
- wskaznik Mg2+/Ca2+ (N>0,8) ! ryzyko kamicy szczawianowej
- badanie składu kamieni nerkowych
Dorota Formanowicz
1
Wskazniki wydalniczej czynności nerek [wartości referencyjne]
f& kreatynina [kobiety/mężczyzni 0,5-0,9 / 0,5-1,1 mg/dl (44-88 / 44-97 mol/l)]
- jest produktem przemiany fosfokreatyny mięśni
szkieletowych i w stanach fizjologicznych jest
wydalana przez nerki tylko w przebiegu
przesączania kłebuszkowego, jej stężenie w
surowicy krwi jest w zasadzie stałe, wyj. dieta
bogatomięsna.
! Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy krwi
powyżej górnej granicy wartości referencyjnych obserwuje się przy spadku
przesączania kłębuszkowego (GFR) o więcej niż 50% wartości prawidłowej.
Wskazania:
Monitorowanie funkcji nerek  ocena wielkości GFR (UWAGA: w stanach zaawansowanej
patologii - GFR i białkomocz  kreatynina przestaje być dobrym wskaznikiem oceny GFR bo
może być wydzielana dodatkowo przez cewki nerkowe).
f& mocznik [12-50 mg/dl (2,0-8,3 mmol/l)]
BUN (blood urea nitrogen) - stężenie azotu zawartego w moczniku krwi, tzw. azot pozabiałkowy
BUN [mg/dl]= stężenie mocznika w surowicy krwi 0,46,
stężenie mocznika [mg/dl] = BUN 2,14
- jest głównym azotowym produktem metabolicznym rozpadu białek, jego stężenie w surowicy
krwi zależy od wielu czynników, m.in.:
a) nerkowych: GFR i zwrotnej resorpcji w cewkach nerkowych,
b) pozanerkowych: zwiększenia podaży białek i wielkości katabolizmu ustrojowego.
! Dopiero przy spadku GFR poniżej 25% wartości prawidłowej obserwuje się wzrost
stężenia mocznika powyżej górnej granicy wartości referencyjnych.
Wskazania:
1) Różnicowanie przednerkowej i pozanerkowej azotemii.
2) Ocena nasilenia toksemii w okresie schyłkowej niewydolności nerek.
3) Ocena stanu metabolicznego i nasilenia katabolizmu u chorych leczonych dializą.
Dorota Formanowicz
1
" współczynnik mocznik/kreatynina
służy do oceny przyczyn azotemii [25-40 - dla stężeń wyrażonych w mmol/l i 20-35 - dla stężeń
wyrażonych w mg/dl, 10-16  stosunek BUN/kreatynina  dla stężeń wyrażonych w mg/dl]
współczynnik stężenie kreatyniny w
przyczyny
mocznik/kreatynina surowicy krwi
katabolizm białka
N
cewkowy wychwyt
mocznika
azotemia przednerkowa,
ę!katabolizm białka,
ę! N
hypowolemia,
niewydolność krążenia
azotemia pozanerkowa:
ę! ę! obstrukcja w drogach
moczowych
f& kwas moczowy [0,25-0,75 g/24h (1,5-4,5 mmol/24h)
- jest produktem degradacji puryn w hepatocytach
Wskazania:
1) Monitorowanie funkcji nerek (UWAGA: ilość powstającego w organizmie
kwasu moczowego jest uzależniona bezpośrednio od intensywności degradacji
puryn).
BADANIA CZYNNOŚCIOWE NEREK
f& Ocena wielkości przesączania kłębuszkowego (GFR) [kobiety 95 ml/min, mężczyzni
110 ml/min, po 40 r.ż. wartości GFR o 10 ml/min na każde 10 lat życia]
- GFR głównie zależy od liczby czynnych nefronów, jego wielkość jest pośrednio wskaznikiem
masy czynnych nefronów,
- GFR wylicza się na podstawie pomiar klirensu substancji, która po przefiltrowaniu
do pramoczu nie ulega reabsorpcji ani nie jest wydzielana w kanalikach nerkowych  taką
substancją jest inulina [C 80-120 ml/min/1,73m2], nie wykorzystywana w praktyce
inul
klinicznej ze względu na pracochłonną metodykę i fakt, że substancja te nie występuje w
organizmie i wymagany jest jej wlew i.v. przed rozpoczęciem badania, co ponadto może nie
być obojętne dla badanego,
Dorota Formanowicz
1
- klirens substancji oblicza się na podstawie wzoru:
C=UV/P
C  klirens substancji [ml/min]
U - stężenie substancji w moczu [mg/dl]
V  ilość moczu [ml/min]
P  stężenie substancji w surowicy krwi [mg/dl]
- w praktyce klinicznej oznacza się klirens endogennej kreatyniny w oparciu o wzór
Cockrofta i Gaulta:
-
dla mężczyzn C =(140-wiek)masa ciała/P 72
kreat kreat
dla kobiet C =(140-wiek)masa ciała0,85/P 72
kreat kreat
C  klireans endogennej kreatyniny [ml/min]
kreat
P  stężenie kreatyniny [mg/dl]
kreat
wiek w latach
masa ciała w kg
Wskazania:
1) Ocena upośledzenia funkcji nerek.
2) Monitorowanie GFR u osób leczonych lekami nefrotoksycznymi.
3) Monitorowanie GFR u chorych z przewlekłą niewydolnością
nerek.
Klirens endogennej kreatyniny odzwierciedla wielkość GFR, jeżeli jego wartości są większe niż
10 ml/min. Gdy klirens jest mniejszy błąd pomiaru może wynieść nawet 100%.
w praktyce klinicznej najczęsciej oznacza się klirens endogennej kreatyniny w oparciu o wzór
MDRD study
eGFR = 186 x (S )-1.154 x (wiek)-0.203 x (0.742 dla kobiet) x (1.210 dla Afroamerykanów)
Cr
Zależności pomiędzy GFR i stężeniem kreatyniny w surowicy krwi (PCr)
Dorota Formanowicz
1
Ostra niewydolność nerek (ONN)
DEFINICA: Stan chorobowy polegający na upośledzeniu czynności nerek w
stopniu nie pozwalającym na utrzymanie homeostazy organizmu
Dorota Formanowicz
1
Dorota Formanowicz
1
przednerkowa nerkowa zanerkowa
dobowa zbiórka moczu >270 ml/d <270ml/d brak moczu
badanie ogólne moczu:
ciężar właściwy >1020 1009-1012
skład chemiczny: zmiany mogą zmiany
wystąpić niecharakterystyczne
-białko - +
-cukier - +
osad:
-erytrocyty - +
-leukocyty - +
-wałeczki patologiczne - +
-bakterie - +
molalność moczu >500 mOsm/kg H 0 <500 mOsm/kg H 0
2 2
stężenie mocznika w
>200 mmol/l <200 mmol/l
moczu
stężenie sodu w moczu <20 mmol/l >30 mmol/l
FE
NA-frakcja
wydalnicza sodu
<1 >1
=100 x (U /P ) x
NA NA
(U /P )
kr kr
U/P (stężenie w moczu/
stężenie w osoczu)
mocznika >1,2 <1,1
kreatyniny >20 <20
Krew:
stężenie kreatyniny ę! ę!
ę!
stężenie mocznika ę! ę!
ę!
stężenie !
wodorowęglanów !
!
ę!
stężenie jonów potasu ę! zmiany mogą być
ę!,! gdy ONN
słabiej nasilone niż
spowodowana
w ONN nerkowej
biegunką,
lub przednerkowej
wymiotami,
zapaleniem
otrzewnej
Dorota Formanowicz
1
PRZEWLEKAA CHOROBA NEREK
(przewlekła niewydolność nerek)
DEFINICJA
1. Uszkodzenie nerek utrzymujące się e"3 miesiące, definiowane jako obecność
strukturalnych lub czynnościowych nieprawidłowości nerek, z prawidłowym lub
zmniejszonym GFR, co objawia się:
- nieprawidłowościami morfologicznymi lub
- markerami uszkodzenia nerek, w tym nieprawidłowościami w składzie
morfologii krwi lub moczu, lub nieprawidłowymi wynikami badań
obrazowych
lub
2. GFR< 60 ml/min/1,73m2 przez e" 3 miesiące z uszkodzeniem nerek lub bez
uszkodzenia nerek
ZAAWANSOWANIE PRZEWLEKAEJ CHOROBY NEREK
GFR Postępowanie
Stadium Charakterystyka
ml/min/1,73m2 kliniczne
Rozpoznanie i
leczenie, leczenie
chorób
współistniejących,
Uszkodzenie nerek z
zwalnianie postępu
1. prawidłowym lub e"90
choroby,
zwiększonym GFR
zmniejszenie ryzyka
chorób kładu
sercowo-
naczyniowego
Uszkodzenie nerek z
Ocena postępu
2. niewielkim 60-89
choroby
zmniejszeniem GFR
Umiarkowane Ocena i leczenie
3. 30-59
zmniejszenie GFR powikłań
Duże Przygotowanie do
4. 15-29
zmniejszenie GFR leczenia
Leczenie dializą (gdy
5. Niewydolność nerek <15 (lub dializa)
mocznica)
Dorota Formanowicz
1
PChN
zaburzenia gospodarki zaburzenia gospodarki zaburzenia
gospodarki węglowodanowej gospodarki
białkowej lipidowej
zaburzenia gospodarki zaburzenia gospodarki zaburzenia gospodarki
kwasowo-zasadowej wodno-elektrolitowej wapniowo-fosforanowej
zaburzenia hormonalne
zaburzenia gospodarki białkowej:
-! dostarczania i syntezy białek
-ę! katabolizmu i nadmierna utrata białka
-zaburzenia w składzie aminokwasów
-zaburzenia wydalania produktów przemiany białkowej
zaburzenia hormonalne:
dotyczące np. parathormonu (PTH), kalcytoniny, hormonu wzrostu, insuliny, glukagonu,
erytropoetyny (EPO)
zaburzenia gospodarki węglowodanowej:
-! tolerancji glukozy
-oporność na insulinę
zaburzenia gospodarki lipidowej :
-ę! stężenia triacylogliceroli
-ę! stężenia cholesterolu VLDL, LDL, IDL, ! stężenie HDL cholesterolu
(obniżone ciśnienie onkotyczne i/lub obniżone stężenie albumin w surowicy
(hypoalbuminemia) stymulują wzrost produkcji lipoprotein w wątrobie)
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej:
- zawartość wody w organizmie- ę!, NORMA, rzadko !
- stężenie jonów sodu- ę!, rzadko !
- stężenie jonów potasu- ę! (szczególnie towarzyszy rozpadowi tkanek i kwasicy), NORMA
(uruchomienie mechanizmów adaptacyjnych)
zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej:
niedobór w moczu buforu nadmierna produkcja
fosforanowego i amoniaku jonów wodorowych
kwasica metaboliczna
Dorota Formanowicz
2
zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej:
A) Mechanizm wzrostu stężenia parathormonu
choroba nerek
ubytek czynnego miąższu nerkowego
! przesączania kłębuszkowego
retencja fosforanów (hiperfosfatemia), które wiążą jony wapnia
powodują ! stężenia jonów wapnia w osoczu (hipokalcemia)
ę! wydzielania parathormonu
Wg niektórych autorów parathormon jest główną toksyną mocznicową
osteodystrofia nerkowa zwapnienia metastatyczne
B) zaburzenia przemiany 25-hydroksycholekalcyferolu do 1,25- dihydroksychole-
kalcyferolu (! stężenia jonów wapnia w osoczu)
Dorota Formanowicz
2
ZASADY FUNKCJONOWANIA DIALIZY
Dorota Formanowicz
2
P osm  ciśnienie osmotyczne
P hydr  ciśnienie hydrostatyczne
Dorota Formanowicz
2
Porównanie hemodializy i dializy otrzewnowej
Standardowa hemodializa (HD)
ONN
PChN (PNN)
" wskazania kliniczne:
- cechy niewydolności krążenia nie dające się opanować farmakologicznie
- nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie farmakologiczne
- pojawienie się innych narządowych objawów mocznicy
" wskazania biochemiczne:
f& obniżenie klirensu kreatyniny <10-12 ml/min
f& stężenie kreatyniny w surowicy krwi w granicach 650-
900 mol/l (9 mg/dl), u chorych z nefropatią
cukrzycową odpowiednio 400-450 mol/l (5 mg/dl)
f& zaburzenia gospodarki elektrolitowej (hiperkaliemia,
hiponatremia) i/lub równowagi kwasowo-zasadowej
(kwasica metaboliczna), które nie poddają się leczeniu
farmakologicznemu
ZATRUCIA
" ze wskazań toksykologicznych
- eliminacja trucizny
- korekcja zaburzeń wywołanych przez truciznę
" ze wskazań nefrologicznych
- w przypadku rozwoju ostrej niewydolności nerek wywołanej
nefrotoksycznością przyjętej trucizny
Przeciwwskazania  kryteria medyczne dyskwalifikacji chorych z
przewlekłą niewydolnością nerek
1. Wiek biologiczny (demencja starcza, ciężki zespół
psychoorganiczny)
2. Uogólniona miażdżyca dotycząca przede wszystkim naczyń
mózgowia i serca
3. Ciężka niewydolność krążenia i/lub oddechowa niezależna od
niewydolności nerek
4. Zaburzenia psychiczne uniemożliwiające współpracę z pacjentem
5. Socjopatie (ciężki alkoholizm, narkomania)
Dorota Formanowicz
2
Dializa otrzewnowa (DO)
Dorota Formanowicz
2
Dorota Formanowicz
2
Dializacyjne zapalenie otrzewnej (DZO)
nakłucie jamy otrzewnej: rozpoznanie DZO jeśli
WBC > 100/mm3 (50% granulocyty wielojądrzaste)
Dorota Formanowicz
2
Dorota Formanowicz


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
WM Cw3 Instrukcja sciskanie v12 student 10 01 07
10 Facit till Svenska för Utländska Studenter(1)
ZW Pol pien PP 2011 2012 odcinek 1 dla studentów slides z wykładów w dniach 02 16 10 2011
LAB 10 INF Ĺšrodowisko programowania QT student
Wyklad Wybrane parazytozy czlowieka 10 2010 Materialy dla studentow
Wykład 10 dla studentów
TRYB ZALICZENIA PRAKTYK STUDENCKICH 22 10 2013
AB 10 ?NKOWOŚĆ WYKŁĄDY STUDENT LICENCJAT 0
WSM 10 52 pl(1)
VA US Top 40 Singles Chart 2015 10 10 Debuts Top 100
10 35

więcej podobnych podstron