Ocena stanu ogólnego i objawy alarmujące
u dzieci w różnych grupach wiekowych
dr n.med. Ewa Kozielska
wykład dla III r. WL AMG
Stan ogólny chorego  zespół objawów klinicznych, które spostrzega
lekarz przy pierwszym kontakcie z dzieckiem. W przypadku chorego
dziecka ocena stanu ogólnego polega na wstępnej kwalifikacji czy jest to
stan: dobry, ciężki, bardzo ciężki. Istnieje kilka cech klinicznych, które
uwzględnia się w tej ocenie, jak stan świadomości, wydolność układu
oddechowego i krążenia. Jednym z najważniejszych elementów
wchodzących w skład oceny stanu ogólnego jest ocena stanu świadomości.
Pojęcia określające stan świadomości:
" senność (somnolentio)
" zamroczenie (stupor)
" śpiączka (coma)
O senności mówimy wtedy, gdy pacjent adekwatnie reaguje na bodz
ce
otoczenia, odpowiada logicznie na pytania, wykonuje proste polecenia, reaguje
na ból, natomiast łatwo zasypia, choć jednocześnie łatwo daje się wybudzić,
nie interesuje się otoczeniem, mowa jest spowolniała, zaś ruchy chaotyczne.
Zamroczenie jest to stan, w którym pacjent z reguły śpi, trudno się wybudza, a
w okresach czuwania nie reaguje adekwatnie na bodz
ce, jest pobudzony, lub
spowolniały, ból prowokuje go do różnego rodzaju reakcji nie zawsze
kontrolowanych. Odruchy są prawidłowe.
Śpiączka charakteryzuje się brakiem reakcji na bodz
ce, w tym nawet silnie
bodz
ce bólowe. Odruchy mogą być zniesione częściowo lub całkowicie,
napięcie mięśniowe jest nieprawidłowe (prężenia, okresowe wzmożenie
napięcia, najczęściej osłabienie napięcia). W skrajnych przypadkach
dochodzi do zaburzeń oddechy i/lub akcji serca.
Stan nieprzytomności jest zawsze stanem zagrażającym życiu. Jednym
z pierwszych elementów podlegających ocenie jest stopień zaburzeń
świadomości. Stosuje się do tego celu różne skale, przy czym najczęściej
przyjmuje się skalę z Glasgow.
Skala zaburzeń świadomości z Glasgow
pkt Reakcja ruchowa Pkt Odpowiedz
słowna Pkt Otwarcie oczu
6 Ścisłe wypełnianie 5 W pełni logiczna 4 Samoistne
poleceń
5 Określenie miejsca bólu 4 Nie zawsze logiczna 3 Po zadziałaniu
bodz
ca dz
więkowego
4 Reakcja cofania kończyn 3 Bezładne słowa 2 Po zadziałaniu
po bodz
cu bólowym bodz
ca bólowego
3 Reakcja polegająca na 2 Niezrozumiałe dz
więki 1 Brak reakcji
wzmożonym napięciu
mięśniowym zginaczy
2 Reakcja polegająca na 1 Brak odpowiedzi
wzmożonym napięciu
mięśniowym prostowników
1 Brak reakcji
Punktacja 15-3:
15-9: świadomość prawidłowa lub ograniczona w stopniu nieznacznym,
8: świadomość zawężona w stopniu średnim
7-3: świadomość zawężona w stopniu znacznym lub bardzo znacznym (śpiączka);
przyjmuje się, że przy pkt. 5-3 istnieje bardzo duże ryzyko zgonu pacjenta.
Zmodyfikowana skala śpiączek (Glasgow)
kontakt webralno-słowny
Punkty 0-23 m.ż. 2-5 r.ż.Powyżej 5 r.ż.
5 Śmieje się, robi  kosi-kosi Odpowiadanie, słowa i zwroty Zorientowany, odpowiada logicznie
Słowa nieadekwatne do pytań
4Płacze (daje się uspokoić) Rozmawia, jest niezorientowany
Nieskładna konwersacja
3Ciągły płacz, krzyk Płacze lub krzyczy ciągle Niewłaściwe słowa
 Chrząka pobudzony lub
2  chrząka Niezrozumiałe dz
więki
osłabiony
1 Brak odpowiedzi Brak odpowiedzi Brak odpowiedzi
Otwieranie oczu
Odpowiedz
motoryczna
Punkty Do roku Powyżej roku
Punkty Do roku Powyżej roku
4 Spontaniczne Spontaniczne
6 Spontaniczna Spełnia polecenia
Reakcja na Reakcja na
3
5 Lokalizuje ból
hałas polecenie
4 Cofa kończyny po bodz
cu bólowym
2 Reakcja na ból
Reaguje wzmożonym napięciem zginaczy
1 Bez reakcji
3
(decorticate rigidity)
Testy powinny być przeprowadzane wielokrotnie w celu
Reaguje prężeniami wyprostnymi
ustalenia dynamiki zaburzeń.
2
(decerebrate rigidity)
Punktacja może wynosić 15  3
Prawidłowa świadomość 9 pkt i więcej
1 Brak odpowiedzi
Płytkie zaburzenie świadomości = 8 pkt
Stan śpiączki 7 pkt i mniej
Zaburzenia świadomości wskazują zawsze na patologię toczącą się w obrębie
centralnego układu nerwowego. Zmiany mogą być:
" pierwotnie zlokalizowane w mózgu (np. urazy, guzy, neuroinfekcje)
" są wynikiem dysfunkcji innych narządów (np. układu oddechowego,
krążenia) co wtórnie prowadzi do upośledzenia czynności ośrodkowego
układu nerwowego (niedokrwienie, obrzęk)
Najważniejsze przyczyny stanu zaburzeń u dzieci
1. Choroby i stany patologiczne CUN
" Urazy:
" Neuroinfekcje:
 Wstrząśnienia mózgu
- Zapalenie opon mózgowych
 Stłuczenia mózgu
- Zapalenie mózgu
 Krwawienia do CUN
- Ropnie
" Guzy
" Choroby naczyń mózgowych:
 Zakrzepica naczyń mózgowych
 Naczyniaki
 Tętniaki
 Zatory naczyń mózgowych
" Stany napadowe (padaczka)
2. Choroby i stany patologiczne spoza CUN
" Zaburzenia wodno-elektrolitowe
 Odwodnienie
 Przewodnienie
 Hipo- i hipernatremia
" Wstrząs (wszystkie przyczyny)
" Zaburzenia kardiologiczne:
 Zaburzenia rytmu serca (np. zespół MAS, częstoskurcz napadowy)
 Wady serca
 Podciśnienie ortostatyczne
 Nadciśnienie (encefalopatia nadciśnieniowa)
" Niedotlenienie spowodowane chorobami lub niedrożnością układu
oddechowego (ciało obce, topienie się, ciężkie zapalenie podgłośniowe
krtani, stan astmatyczny, ciężkie zapalenie płuc, etc.) lub układu krążenia
(np. napad anoksemiczny w tertalogii Fallota, zaburzenia rytmu serca i in.)
" Zatrucia lekami i innymi substancjami toksycznymi (farby, środki ochrony
roślin, tlenek węgla, etc.)
Inne:
 Powikłania po szczepieniach
 Porażenia prądem
" Zaburzenia metaboliczne:
 Śpiączka cukrzycowa
 Śpiączka hipoglikemiczna
 Śpiączka wątrobowa
 Niewydolność nerek
 Ostra niedomoga kory nadnerczy
 Zaburzenia metaboliczne prowadzące do drgawek:
5. Niedotlenienie
1. Gorączka
6. Niedobór wit. B6
2. Hipo- i hipernatremia
7. Wrodzone zaburzenia metaboliczne prowadzące
3. Hipocalcemia
do drgawek (galaktozemia, gangliozydozy,
4. Hipomagnesemia
leukodystrofie, fenyloketonuria)
W przypadku, gdy mamy do czynienia z głębokim stanem zaburzeń
świadomości, w pierwszym rzędzie należy:
 Zabezpieczyć drożność dróg oddechowych
 Ułożyć dziecko w pozycji bezpiecznej
 Zabezpieczyć dojście do żyły (najlepiej 2 dojścia)
 W przypadku zaburzeń układu krążenia i oddechowego wdrożyć postępowanie
resuscytacyjne
Po ocenie nasilenia zaburzeń świadomości i stopnia zagrożenia życia należy
ustalić przyczynę takiego stanu. Służy temu:
 Badanie podmiotowe
 Badanie przedmiotowe
 Badania dodatkowe
Podstawową rolę odgrywa wywiad. Na jego podstawie musimy uzyskać
odpowiedz
na następujące pytania:
1. Od kiedy występują zaburzenia świadomości i w jakim tempie narastają
2. Czy już kiedyś stwierdzano podobne zaburzenia
3. Kto był świadkiem obecnego incydentu i czy zauważył jakieś dodatkowe
okoliczności towarzysząca ich pojawieniu się (uraz, aspiracja ciała obcego,
ukąszenie owada, porozrzucane w pobliżu tabletki lub inne leki, obecność
owoców, grzybów, nieznanych roślin)
4. Czy występowały:
" Sinica
" Drgawki
" Zaburzenia
" Gorączka
równowagi
" Zaburzenia oddechu
" Objawy
prodromalne: bóle
głowy brzucha
5. Czy dziecko ostatnio przebyło jakąś chorobę (np. infekcyjną  powikłania:
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie mięśnia
sercowego zaburzenia rytmu) i czy przyjmowało jakieś leki (np.
przeciwalergiczne zatrucie lub przedawkowanie leków antyhistaminowych,
przeciwwymiotne zatrucie lub przedawkowanie fenactilu, rozszerzające
oskrzela zatrucie lub przedawkowanie aminofiliny, etc.)
6. Czy dziecko było ostatnio szczepione
7. Czy dziecko choruje na jakieś przewlekłe choroby (np. wady serca, padaczkę,
choroby nowotworowe powikłania tych chorób lub też przypadkowe
spożycie leków przyjmowanych z ww. przyczyn)
Ponadto należy zadać pytania ukierunkowane na poszczególne choroby i stany
patologiczne (np. cukrzyca, wady serca, choroby nerek, etc).
Następny etap stanowi szczegółowe badanie fizykalne. Oprócz
oceny wydolności układu krążenia i oddechowego, a także stanu
świadomości, należy zwrócić uwagę przede wszystkim na:
" obecność śladów urazów
" cechy infekcji
" obecność miejsc wkłuć (narkotyki,
" obecność nietypowego toru
insulina)
oddechowego (oddech Kussmaula,
" barwę skóry (sinica; zaczerwienienie -
Biota, Cheyne-Stokesa
atropina, tlenek węgla; inne, nietypowe
" rodzaj zachowania się tętna
zabarwienie)
" obecność objawów oponowych
" zapach z ust, skóry (acetonu w kwasicy,
" obecność objawów tężyczki
leków, alkoholu, innych substancji
" obecność ogniskowych objawów
toksycznych)
neurologicznych
" napięcie mięśniowe
" wartości ciśnienia tętniczego krwi
" obecność zeza, oczopląsu, reakcję
z
renic na światło
Z podstawowych badań laboratoryjnych zawsze należy wykonać:
" Badanie morfologii krwi z rozmazem
" Gazometrię
" Jonogram surowicy krwi
" Oznaczenie parametrów funkcji nerek i wątroby: aktywność
aminotransferaz, poziom mocznika i kreatyniny w surowicy krwi
" Oznaczenie poziomu glukozy w surowicy krwi
" Badanie ogólne moczu
" W razie niejasnego wywiadu zawsze badanie toksykologiczne moczu i krwi
" Ocenę dna oka
" Inne badania laboratoryjne w zależności od sytuacji klinicznej (np. poziom
amoniaku w surowicy, układ krzepnięcia, CRP, posiewy krwi, posiewy
moczu, nakłucie lędz
wiowe i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego)
" W razie potrzeby badania obrazowe: USG mózgowia, jamy brzusznej, TK,
MRI, EKG, EEG, echokardiografię).
Różnicowanie stanów śpiączkowych
Mocz Surowica krwi
Śpiączka Glikozuria Ketonemia Glukoza pCO2 pH Mocznik K+ pO2
Hipoglikemiczna Brak Norma Obniżony n n n n n
Ketonowa ++++ ++++ n n
Mleczanowa n n n lub n lub
Hiperosmolarna ++++ n n n n lub n n
Mocznicowa n + n + n n n
Uraz mózgu
(śpiączka n + n + n n n n n
mózgowa)
n - norma + - występowanie - wzrost - obniżenie
Noworodek  ocena wg skali Apgar
Punkty 0 1 2
Wolna  poniżej
1. Akcja serca Brak Powyżej 100/min
100/min
2. Oddychanie Brak Wolne, nieregularne Prawidłowe, krzyczy
Brak napięcia Napięcie słabe Napięcie prawidłowe
3. Napięcie mięśniowe
Wiotkość Kończyny lekko zgięte Czynne ruchy
4. Odruch na cewnik
Brak reakcji Grymas Kaszel lub kichanie
wprowadzony do nosa
Tułów zaróżowiony
5. Zabarwienie skóry
Sinica, bladość Całe ciało różowe
(ukrwienie)
Kończyny sine
Skala Apgar wyraża liczbowo (0-10) stan noworodka w 1 i 5 minucie po
porodzie, jest ona niezmienną częścią opisu zdrowia.
Stan noworodka: dobry 8-10 pkt; średni (umiarkowanie uszkodzony) 4-7 pkt;
ciężki (ciężko uszkodzony noworodek) poniżej 4 pkt (0-3 pkt).
U dziecka z zaburzeniami świadomości należy monitorować podstawowe
czynności życiowe: akcję serca, ilość oddechów, utlenowanie krwi, zapis
EKG, ciśnienie tętnicze krwi oraz oceniać diurezę. Do ważnych
elementów należy ocena ewentualnego narastania wzmożenia ciśnienia
śródczaszkowego, które pojawia się w przebiegu wielu ww. stanów, jako
reakcja wtórna na niedotlenienie lub zaburzenia metaboliczne (obrzęk
mózgu). W związku z tym, że obrzęk mózgu może prowadzić do zgonu
lub nieodwracalnego uszkodzenia centralnego układu nerwowego, walka
z nim niejednokrotnie wysuwa się na pierwszy plan u pacjenta
nieprzytomnego.
Do objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego należą (w kolejności
narastania):
" Nasilające się bóle głowy
" Narastające nudności i wymioty
" Zmiany na dnie oczu
" Pogłębianie się zaburzeń świadomości
" Pojawienie się drgawek
W przypadku nasilonego wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego
dochodzi do wgłobienia mózgu, a wkrótce potem do zgonu, lub
nieodwracalnego uszkodzenia centralnego układu nerwowego.
Objawy zagrażającego wgłobienia to:
" Rozszerzenie się z
renicy (z reguły jednostronne)
" Zez
" Opadnięcie powieki
" Zwolnienie tętna
" Zwolnienie oddechu lub pojawienie się innych zaburzeń toru oddychania
" Wzrost ciśnienia tętniczego krwi
O dokonanym wgłobieniu mózgu świadczą:
" Sztywność z odkorowania (ułożenie zgięciowe kończyn górnych, wyprostne
kończyn dolnych)
" Sztywność z odmóżdżenia (ułożenie wyprostne wszystkich kończyn)
" Znaczne zwolnienie tętna i oddechu
Leczenie stanu nieprzytomności powinno być przede wszystkim
przyczynowe.
Najczęściej jednak na początku jest to postępowanie objawowe, ponieważ
powód utraty przytomności nie zawsze udaje się ustalić od razu. Niezależnie od
przyczyny utraty przytomności, wiele zaburzeń towarzyszących temu stanowi
prowadzi do wystąpienia objawów, które obligują do postępowania według
przyjętych zasad. Należą do nich:
1. wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i gospodarki
wodno-elektrolitowej
" podaż dożylnie krystaloidów (0,9% NaCl, 5% glukoza)
" suplementacja jonów potasowych, wapniowych, magnezowych
" podaż węglowodanów
" przeciwobrzękowe (15% lub 20% mannitol, dexametazon,
furosemid)
2. postępowanie tlenoterapia
3. w razie pogorszenia stanu układu oddechowego i krążenia 
działania resuscytacyjne.
4. w razie potrzeby postępowanie przeciwdrgawkowe wg ogólnie
przyjętych zasad uzasadnionych przypadkach niezbędne jest
diagnozowanie i leczenie w Oddziałach Intensywnej Opieki
Medycznej.
Stan ogólny pacjenta ocenia się również na podstawie wydolności układu
oddechowego oraz układu krążenia.
Ostra niewydolność oddechowa (ONO) jest to niemożność utrzymania
homeostazy ustroju (miernikiem czego jest wskaz
nik pH), bez konieczności
stosowania oddechu zastępczego. Oznacza to, że wszystkie możliwości
kompensacyjne ustroju włączając układy buforowe, zostały wyczerpane, co
grozi szybkim narastaniem kwasicy metabolicznej i niedotlenieniem,
powodującym uszkodzenie mózgu.
Przyczynami ostrej niewydolności oddychania mogą być:
" Zmiany o.u.n. (uszkodzenie);
" Zmiany obturacyjne dróg oddechowych (niedrożność dróg oddechowych,
ciało obce w drogach oddechowych);
" Zmiany restrykcyjne (zmniejszenie powietrzności miąższu płucnego 
zmiany zapalne, obrzęk płuc, zespół zaburzeń oddychania noworodków 
RDS).
Klinicznie stwierdza się: Towarzyszy temu:
" Przyspieszenie oddechów " Tachykardia
" Duszność " Wzrost, a następnie spadek
" Sinicę ciśnienia tętniczego
" Uruchomienie dodatkowych mięśni " Zaburzenia świadomości aż do jej
wdechowych utraty
" Niepokój
" pobudzenie
U noworodków stwierdza się:
" Duszność z przyspieszeniem oddechów
" Pracę dodatkowych mięśni oddechowych
" Niesynchroniczne unoszenie się klatki piersiowej i brzucha
" Zapadanie się w czasie wdechu przestrzeni międzyżebrowych i dołka
nadmostkowego oraz bruzdę w miejscu przyczepu przepony
Ilościowa ocena stopnia zaburzeń możliwa jest przy użyciu klasyfikacji
Vidyasagara.
Ocena kliniczna niewydolności oddychania (wg Vidyasagara)
Punktacja 0 1 2
Oddechy/min <60 60-80 >80 lub bezdech
Sinica Przy oddychaniu Przy oddychaniu Przy wyższych
powietrzem 40% tlenem stężeniach tlenu
Zaciąganie klatki Nie występuje Średnie Znaczne
piersiowej
Szmer wdechowy Niesłyszalny Słyszalny Słyszalny bez
stetoskopem stetoskopu
Wdech Prawidłowy Opóz
niony lub Utrudniony i
utrudniony słyszalny
Niewydolność krążenia
W niewydolności krążenia serce nie może utrzymać właściwego rzutu
minutowego, niezbędnego do pokrycia zapotrzebowania organizmu na tlen.
Najczęstszą przyczyną jest upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego.
Przy dalszym spadku rzutu rozwija się wstrząs.
Przyczyny niewydolności serca mogą być różne, w tym:
" wady serca (wrodzone i nabyte)
" niedokrwistość
" nadmierne obciążenie płynami
" Nadmierne obciążenie serca (zwężenia drogi odpływu, nadciśnienie)
" Zaburzenia czynności mięśnia sercowego (zwyrodnienie, zapalenie, niedokrwienie)
" Zaburzenia rytmu, głównie długotrwały częstoskurcz lub bradykardia
Klinicznie stwierdza się:
" Przyspieszenie częstości serca i oddechu
" Skóra blada i spocona, kończyny zimne
" Pocenie się
" Osłuchowo nad płucami obecne rzężenia, świsty i furczenia
" Rytm cwałowy
" Rozszerzenie żył szyjnych, powiększenie wątroby i śledziony
" Obrzęki
" Słabo wyczuwalne tętno, spadek ciśnienia systemowego
Wstrząs
Wstrząs jest stanem, w którym zapotrzebowanie tkanek organizmu na tlen
nie może być wystarczająco pokryte jego dowozem (niedobór tlenowy).
Rozróżnia się, zależnie od przyczyny, następujące rodzaje wstrząsu:
1. Wstrząs krwotoczny (hipowolemiczny)  wywołany zmniejszeniem
objętości krwi krążącej (krwotok).
2. Wstrząs kardiogenny  spowodowany upośledzeniem kurczliwości
mięśnia sercowego i następczym obniżeniem rzutu minutowego
serca.
3. Wstrząs urazowy  głównym czynnikiem wyzwalającym jest ból i
uszkodzenie tkanek
4. Wstrząs septyczny  jako uogólniona reakcja ustroju na zakażenie
Wstrząs krwotoczny  początkowo obniżeniu ulegają: ciśnienie tętnicze,
rzut minutowy serca, ośrodkowe ciśnienie żylne i objętość krwi krążącej
(hipowolemia). Zmniejsza to dostawę tlenu do tkanek. Podwyższeniu ulegają:
częstość pracy serca, opór obwodowy krążenia systemowego i płucnego,
tętniczo-żylna zawartość tlenu i wychwytywanie tlenu przez tkanki. Wzrasta
aktywność współczulna, następuje centralizacja krążenia. Klinicznie stwierdza
się: zmniejszoną aktywność i napięcie mięśniowe, bladość skóry, ochłodzenie
kończyn, przyspieszenie tętna, duszność. Badaniem fizykalnym stwierdza się
natomiast: ciche tony serca, słabo wyczuwalne szybkie tętno obwodowe,
obniżone ciśnienie tętnicze, powiększenie wątroby.
Wstrząs kardiogenny  towarzyszy wadom wrodzonym serca z utrudnionym
odpływem oraz zmianom niedokrwiennym mięśnia sercowego. Objawami
klinicznymi są: obniżenie ciśnienia tętniczego, tachykardia, podwyższone
ośrodkowe ciśnienie żylne. Następuje zmniejszenie rzutu minutowego serca,
objętości wyrzutowej i dostarczania tlenu do tkanek, szybko rozwija się
centralizacja krążenia. Zmiany EKG zależą od przyczyny wywołującej oraz
zaburzeń metabolicznych.
Wstrząs urazowy  w fazie początkowej w wyniku stymulacji bólowej
występuje zwiększenie rzutu serca i transportu tlenu. Stymulacja adrenergiczna
powoduje tachykardię, zwiększenie kurczliwości mięśnia sercowego i wentylacji
pęcherzykowej. Dystrybucja krwi jest nieprawidłowa. Ból stanowi przyczynę
uogólnionych zaburzeń metabolicznych.
Wstrząs septyczny  charakteryzuje się spadkiem ciśnienia krwi, tachykardią,
prawidłowym lub podwyższonym rzutem minutowym serca. Zmniejszeniu
ulegają opór krążenia systemowego, objętość wyrzutowa i zużycie tlenu.
Kompensacja neurogenna powoduje tachykardię, pobudzenie kurczliwości
mięśnia sercowego i hiperwentylację. Przy towarzyszącej hipertermii zwiększa
się przepływ tkankowy krwi i wychwytywane tlenu. Ostatecznie obraz wstrząsu
zależy od stopnia uszkodzenia śródbłonka naczyń i przecieku osocza do
tkanek.