Choroby Serca i Naczyń 2010, tom 7, nr 4, 207 210
E K G W P R A K T Y C E
Redaktor działu: dr hab. n. med. Rafał Baranowski
Jaka to arytmia, czyli diagnostyka
i dalsze postępowanie
What kind of arrhythmia is this
 diagnostic evaluation and further management
Dominika Prokopowicz, Rafał Baranowski
Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytutu Kardiologii w Warszawie
niniejszym artykule przedstawiono czte- morowe, pojedyncze pobudzenia komorowe, pojedyn-
ry zapisy elektrokardiograficzne (EKG) cze pobudzenia nadkomorowe przewiedzione z aber-
Wprezentowane na szkoleniach lekarzy racją. Było również wiadome, że należy wybrać dwie od-
podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), prowadzo- powiedzi.
nych pod patronatem Polskiego Towarzystwa Kardio- Opis EKG znajduje się pod ryciną. Co stanowiło pro-
logicznego i Sekcji Elektrokardiologii Nieinwazyjnej blem? Można powiedzieć, że jak zwykle aberracja. Duży
i Telemedycyny przy aktywnym udziale firmy Pol- odsetek osób opisujących to EKG widział w nim tylko aryt-
pharma. Pierwszy zapis EKG, przedstawiony na ryci- miÄ™ nadkomorowÄ…, w tym przewiedzionÄ… z aberracjÄ…. Na
nie 1, należy do młodego pacjenta zgłaszającego po- jakiej podstawie dokonywano tego błędnego rozpozna-
czucie  nierównej pracy serca . nia? Zapewne trzeba tu brać pod uwagę dwie  pułapki .
Jaka to arytmia? Oczywiście jedyną formą arytmii Pierwszą jest czwarta ewolucja w odprowadzeniach koń-
w tym przypadku jest niemiarowość oddechowa, a ta czynowych. Jest przy niej załamek P, a dokładniej  ze-
jest normą. Trzeba tylko pamiętać, że słowo  niemia- spół QRS rozpoczyna się w załamku P. Jaki to załamek P?
rowy ma wydz
więk negatywny i taki opis zawsze Przedwczesny? Zatokowy? Jest to załamek zatokowy,
należy uzupełnić dodatkowym słowem  norma lub, o podobnym cyklu do innych; załamki przedwczesne wy-
jeśli to możliwe, informacją  zapis w granicach nor- stępują w krótszych cyklach. Każdy wąski zespół QRS ma
my . Na szkoleniach taki zapis nie budzi wątpliwości wyraz
ny odcinek PQ. W tej ewolucji nie ma, czyli jest to
i odsetek poprawnych rozpoznań jest bliski 90%. pobudzenie komorowe. Druga  pułapka to morfologia
Kolejny zapis (ryc. 2) jest prosty do interpretacji, ale pobudzenia komorowego w odprowadzeniach przedser-
 jak pokazały szkolenia  tylko pozornie. Odsetek cowych  bloku prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB, right
poprawnych odpowiedzi nie przekraczał 50%. Pyta- bundle branch block). Ta morfologia jest najczęstszą z obser-
nie brzmiało:  Jaka to arytmia? . Wariantami odpowie- wowanych w aberracji. Nie oznacza to jednak, że jeżeli
dzi do wyboru były: migotanie przedsionków, trzepo- arytmia ma obraz RBBB, to jest aberracją. Popatrzmy:
tanie przedsionków, pojedyncze pobudzenia nadko- przed tym pobudzeniem nie ma przedwczesnego załam-
ka P, tak jak przed widocznymi w zapisie pobudzeniami
nadkomorowymi (przedsionkowymi). Uczestnicy szkole-
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Rafał Baranowski
nia sporadycznie wybierali odpowiedz
 migotanie przed-
Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej
i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej
sionków , ale  jak wskazują zasady  dopóki występują
Instytut Kardiologii
ul. Alpejska 42, 04 628 Warszawa
jakiekolwiek załamki P (zatokowe, pozazatokowe, przed-
tel.: [phone], faks: 22 343 45 02
e-mail: [e-mail] wczesne, wsteczne, wystymulowane), dopóty nie ma
Copyright © 2010 Via Medica, ISSN 1733 2346
207
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2010, tom 7, nr 4
Rycina 1. Rytm zatokowy (72/min), niemiarowość oddechowa, oś pośrednia serca  zapis w granicach normy
Rycina 2. Kolejny zapis EKG: rytm zatokowy (84/min), oś pośrednia serca, granicznie spełnione amplitudowe kryteria przerostu
lewej komory. Zmiany odcinka ST-T w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych V5 i V6 (płaskie załamki T)  być
może wtórne do przerostu. Pojedyncza ekstrasystolia komorowa (4. ewolucja w odprowadzeniach kończynowych i 3. ewolucja
w odprowadzeniach przedsercowych) i nadkomorowa  przedsionkowa (2. ewolucja w odprowadzeniach kończynowych,
5. ewolucja w odprowadzeniach przedsercowych)
migotania przedsionków. Niemiarowość QRS to zbyt talolu istniał także wariant zastosowania w leczeniu amio-
mało, by stawiać tę diagnozę. daronu. Osobiście nie popieram żadnej z proponowanych
Po opisaniu EKG pora na pytanie, co począć z pacjen- opcji. Jak się Czytelnicy na pewno domyślają, ta ostatnia
tem, mając do dyspozycji tylko zapis EKG. Uczestnicy była wybierana najczęściej, ale nigdy przez 100% uczestni-
warsztatów mieli do wyboru włączenie do terapii jednego ków szkolenia. Wybierano wszystkie opcje terapeutyczne.
z następujących leków: propafenonu, sotalolu lub amioda- Wróćmy jednak do pacjenta. Mamy jedynie EKG i nic
ronu. W przypadku nieskuteczności propafenonu lub so- poza tym o nim nie wiemy, a  jak wiadomo  nigdy nie
208
www.chsin.viamedica.pl
Dominika Prokopowicz, Rafał Baranowski, Jaka to arytmia, czyli diagnostyka i dalsze postępowanie
Tabela 1. Podział kliniczny artymii komorowych według Biggera (na podstawie: Szczeklik A., Tendera M. (red.).
Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Tom I. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2009)
A
agodna Potencjalnie złośliwa Złośliwa
Arytmia PVC, nsVT PVC, nsVT sVT, VT, PVC, nsVT
Choroba serca Nieobecna lub minimalna Obecna Obecna
Dysfunkcja LV Nieobecna Różnego stopnia Obecna
Ryzyko SCD Minimalne Różnego stopnia Obecne
PVC (ventricular premature contraction)  przedwczesne pobudzenia komorowe; nsVT (nonsustained ventricular tachycardia)  nietrwały częstoskurcz komorowy;
sVT (sustained ventricular tachycardia)  trwały częstoskurcz komorowy; VT (ventricular tachycardia)  częstoskurcz komorowy; LV (left ventricle)  lewa komora;
SCD (sudden cardiac death)  nagła śmierć sercowa
leczy się monitora czy zapisu EKG, ale osobę z zaburze- " towarzyszącej organicznej choroby serca, której obec-
niami rytmu. Najpierw trzeba ustalić etiologię arytmii oraz ność znacznie zwiększa ryzyko nagłej śmierci serco-
to, czy arytmia jest objawowa i jakie jest zaawansowanie wej (tab. 1).
tych objawów. Co może zrobić lekarz POZ? Na pewno Obraz kliniczny komorowych zaburzeń rytmu serca
spróbować wykluczyć najprostsze przyczyny arytmii, jak jest bardzo różnorodny, a nasilenie objawów zależy od
na przykład zaburzenia elektrolitowe, związane choćby podstawowej choroby serca. Dlatego wolny częstoskurcz
z chorobami układu pokarmowego,  błędami dietetycz- komorowy u osoby ze znacznie uszkodzonym sercem
nymi , jak również ze stosowanym leczeniem moczopęd- może przebiegać w bardzo dramatyczny sposób, nato-
nym. Na pewno nie ma potrzeby od razu kierować pacjen- miast znacznie szybsza arytmia u osoby bez organicznej
ta do kardiologa. choroby serca może przebiegać skąpoobjawowo.
Popatrzmy raz jeszcze na ten zapis EKG. Czy podej- Obraz kliniczny komorowych zaburzeń rytmu może być:
rzewamy, na co ewentualnie może chorować ten pacjent? " stabilny hemodynamicznie (brak objawów lub objawy
Tego EKG na pewno nie możemy opisać jako  prawidło- minimalne);
we . Jest kilka elementów nieprawidłowych: graniczne " niestabilny hemodynamicznie (omdlenia, nagłe za-
kryteria przerostu lewej komory, zmiany odcinka ST trzymanie krążenia, nagła śmierć sercowa).
i arytmia. Nadciśnienie tętnicze  epidemia współczesnej W długotrwałym leczeniu komorowych zaburzeń ryt-
cywilizacji  jest tak powszechne, że dotyczy co trzecie- mu punktem wyjścia postępowania jest rozpoznanie cho-
go pacjenta w naszych gabinetach. To EKG nakazuje po- roby podstawowej, stopnia uszkodzenia serca, rodzajów
dejrzewać, że ten pacjent może mieć problem z kontrolą i objawów arytmii oraz ocena ryzyka zagrożenia nagłą
ciśnienia. Jak wiadomo, zła kontrola ciśnienia jest również śmiercią sercową. Zalecenia dotyczące długotrwałego le-
jednym z usuwalnych czynników wyzwalających aryt- czenia antyarytmicznego u chorych z arytmią komorową
mie. Zebrany wywiad pozwoli ponadto ocenić prawdo- zostały ujęte w tabeli 2.
podobieństwo choroby wieńcowej. Jak widać, u tego pacjenta nie ma konieczności stoso-
Najczęstszymi przyczynami komorowych zaburzeń wania takiego leku, jak amiodaron. Wyjściowo stosowa-
rytmu serca są: choroba wieńcowa, zawał serca, kardio- nie jakiegokolwiek leku antyarytmicznego wydaje się nie-
miopatie, wady serca, choroby genetyczne i wrodzone. uzasadnione.
U około 5% chorych nie udaje się ustalić etiologii arytmii. Jeżeli już stosujemy leczenie antyarytmiczne, to pa-
W przypadku tych przyczyn niezbędna będzie diagnosty- miętajmy o jeszcze innej  złotej zasadzie  arytmia jest
ka specjalistyczna. lepsza od asystolii. Dotyczy to zwłaszcza działań pilnych,
Ogólnie postępowanie w komorowych zaburzeniach gdy kolejno, zbyt nerwowo, podejmujemy decyzję o po-
rytmu serca zależy od: daniu leków dożylnych, których kumulacja wytłumia nie
" nasilenia arytmii (pojedyncze ekstrasystolie komoro- tylko arytmię, ale i rytm serca, zmuszając do założenia
we, pary komorowe czy złożone formy arytmii  czę- elektrody i stymulacji serca. W leczeniu ambulatoryjnym
stoskurcze komorowe); też można niechcący  przesadzić , stosując na przykład
209
www.chsin.viamedica.pl
Choroby Serca i Naczyń 2010, tom 7, nr 4
Tabela 2. Długotrwała terapia u chorych z arytmią komorową
Rodzaj terapii Sytuacja kliniczna
Bez leku antyarytmicznego " Bezobjawowe lub umiarkowanie objawowe arytmie bez podłoża organicznego (głównie idiopatyczne)
" Osoby z organiczną chorobą serca  najważniejsze jest optymalne leczenie choroby podstawowej
Beta-adrenolityk " Po zawale serca (z niewydolnością serca lub bez)
" Kardiomiopatia rozstrzeniowa
" LQTS
" Mostek mięśniowy
" VT wielokształtny, zależny od katecholamin
" VT idiopatyczny
" Wypadanie płatka zastawki mitralnej
Amiodaron " sVT/VT, gdy nie wszczepia się ICD, szczególnie gdy EF > 35%
" NawracajÄ…ce arytmie u chorych z ICD
" Objawowy nsVT, jeżeli nie wykonano ablacji (odmowa pacjenta, oczekiwanie na ablację)
" Wybrani chorzy po zawale serca lub z kardiomiopatiÄ… przerostowÄ…, rozstrzeniowÄ…, arytmogennÄ…
prawokomorowÄ…
LQTS (long QT syndrome)  zespół długiego QT; VT (ventricular tachycardia)  częstoskurcz komorowy; sVT (sustained ventricular tachycardia)  trwały często-
skurcz komorowy; ICD (implantable cardioverter defibrillator)  wszczepialny kardiowerter-defibrylator; EF (ejection fraction)  frakcja wyrzutowa; nsVT (nonsusta-
ined ventricular tachycardia)  nietrwały częstoskurcz komorowy
zbyt duże dawki b-adrenolityku lub kombinacje leków. arytmię i jest to dla nich nieprzyjemne. Czują nawet kilka
Najpierw trzeba się zastanowić, czy leczenie w jest ogóle pojedynczych skurczów i mogą nabrać obaw o swój stan
potrzebne, a potem (jeśli decyzja jest pozytywna) rozwa- zdrowia. Nasza diagnoza bywa dla nich niezadowalają-
żyć, czym leczyć i w jakiej dawce  pamiętajmy o tym ca:  Jak to? Mam arytmię, a oni nie chcą mnie leczyć?! .
w codziennej praktyce. Wędrówka do kolejnych lekarzy (lub sąsiadek) może się
Jak widać, z klinicznego punktu widzenia, większość zakończyć  sukcesem i terapia zostaje wdrożona (niepo-
arytmii nie wymaga terapii. Jest jednak jeszcze punkt wi- trzebnie). Zarówno w przypadku takich pacjentów, jak
dzenia pacjenta, oparty czasem nie na wiedzy pochodzą- i ogólnie wszystkich osób z wywiadem arytmii warto włą-
cej od lekarza, ale, ujmując rzecz umownie, od sąsiadki czy czyć magnes i potas   łagodne leczenie, ale czasem bar-
z Internetu. Pamiętajmy też, że część pacjentów czuje dzo skuteczne.
210
www.chsin.viamedica.pl