PRZEGLÄ„D MENOPAUZALNY 4/2007
Nieprawidłowe krwawienia maciczne
Abnormal uterine bleeding
Dorota Robak-Chołubek, Małgorzata Sobstyl, Grzegorz Jakiel
D
o
r
o
t
a
R
o
b
a
k
-
C
h
o
Å‚
u
b
e
k
,
M
a
Å‚
g
o
r
z
a
t
a
S
o
b
s
t
y
l
,
G
r
z
e
g
o
r
z
J
a
k
i
e
l
PrzeglÄ…d Menopauzalny 2007; 4: 246 249
Definicja, terminy stosowane w ginekologii " krwawienia pomenopauzalne  pojawiajÄ…ce siÄ™ powy-
D
e
f
i
n
i
c
j
a
,
t
e
r
m
i
n
y
s
t
o
s
o
w
a
n
e
w
g
i
n
e
k
o
l
o
g
i
i
żej roku od ostatniego krwawienia,
Regularne krwawienia miesiączkowe są zewnętrzną
" ostre nieprawidłowe krwawienia maciczne  charakte-
manifestacją cyklicznej funkcji jajników. W okresie pro-
ryzujÄ…ce siÄ™ znacznÄ… utratÄ… krwi, skutkujÄ…cÄ… hipowole-
kreacyjnym w krajach rozwiniętych kobieta ma przeszło
miÄ… oraz wstrzÄ…sem,
400 cykli miesiączkowych [1]. Prawidłowy cykl miesiącz-
" czynnościowe krwawienia maciczne  krwawienia zwią-
kowy trwa 21 35 dni, a krwawienie miesiÄ…czkowe nie
zane z cyklami owulacyjnymi lub bezowulacyjnymi,
przekracza 7 dni [2]. Objętość krwi utraconej w czasie
rozpoznawane po wykluczeniu ciąży i chorób związa-
cyklu nie przekracza z reguły 80 ml [3]. Mianem niepra-
nych z ciążą, przyczyn polekowych, jatrogennych, wcze-
widłowych krwawień macicznych określa się krwawie-
śniejszych patologii dróg rodnych, a także chorób ukła-
nia przekraczające przyjęte granice czasu i objętości
dowych i chorób innych narządów [4].
utraconej krwi.
Określenie nieprawidłowe krwawienia maciczne jest
niejednoznaczne i obejmuje wiele schorzeń i stanów
CzęstoS
ć występowania
C
z
Ä™
s
t
o
S

ć
w
y
s
t
Ä™
p
o
w
a
n
i
a
czynnościowych, manifestujących się nieprawidłowymi
Częstość występowania nieprawidłowych krwawień
krwawieniami z macicy. Inaczej mówiąc, dotyczy ono za-
macicznych zmienia się wraz ze zmianą przedziałów
równo zaburzeń o charakterze czynnościowym, jak i spo-
wiekowych kobiet. Przyjmuje się, że w okresie rozrodczym
wodowanych czynnikami organicznymi. Obejmuje krwa-
problem nieprawidłowych krwawień dotyczy 1/3 kobiet,
wienia cykliczne oraz nieregularne. W określeniu tym
a odsetek ten zwiększa się do 50% w wieku perimeno-
mieszczą się znane w klinice ginekologicznej pojęcia:
pauzalnym [5]. Nieprawidłowe krwawienia maciczne są
" menorrhagia  cykliczne krwawienia pojawiajÄ…ce siÄ™
powodem 15% wizyt ambulatoryjnych oraz 25% zabie-
w normie czasowej (21 35 dni), ale trwające dłużej niż
gów ginekologicznych [6].
7 dni lub wiążące się z utratą krwi wynoszącą ponad
80 ml,
" menometrorrhagia  krwawienia miesiÄ…czkowe poja-
Przyczyny
P
r
z
y
c
z
y
n
y
wiające się niecyklicznie, trwające powyżej 7 dni i/lub
wiążące się z utratą krwi wynoszącą ponad 80 ml,
Część przyczyn nieprawidłowych krwawień podano
" polymenorrhea  krwawienia występują częściej niż co
wyżej. Ujmując zagadnienie całościowo, nieprawidłowe
21 dni (mogą być spowodowane niedomogą lutealną),
krwawienia maciczne można pogrupować na wynikają-
" oligomenorrhea  miesiączki pojawiają się rzadziej niż
ce z:
co 35 dni (zwykle związane z przedłużoną fazą foliku- " przyczyn związanych z ciążą i stanami towarzyszącymi
larnÄ…),
ciąży (poronienie, ciąża pozamaciczna, odklejenie łoży-
" amenorrhea  brak miesiączki przez dłużej niż 6 mies. ska czy obecność łożyska przodującego),
(w przypadku kobiet niebędących w okresie meno- " przyczyn układowych, do których zalicza się choroby
pauzy), nadnerczy, w tym przerost nadnerczy i chorobÄ™ Cu-
" metrorrhagia  nieregularne krwawienia pomiędzy cy- shinga, choroby wątroby, gruczolaki przysadki, hiper-
klami owulacyjnymi (przyczyny mogą dotyczyć chorób prolaktynemię, choroby nerek, koagulopatie, choroby
szyjki macicy, obecności wkładki wewnątrzmacicznej, krwi (białaczki i trombocytopenie), niedoczynność tar-
zapalenia błony śluzowej jamy macicy, obecności poli- czycy, choroby nerek, supresję podwzgórza (stresogen-
pów, mięśniaków, przerostów błony śluzowej i raka ną, związaną z ubytkiem masy ciała itp.) oraz zespół
endometrium). policystycznych jajników,
Do nieprawidłowych krwawień macicznych zalicza " przyczyn zewnątrzpochodnych, spowodowanych przyj-
się także: mowaniem leków i jatrogennych, związanych z przyj-
" plamienia okołoowulacyjne (związane ze spadkiem po- mowaniem antykoagulantów, leków psychotropo-
ziomu estrogenów), wych, steroidów, tamoksyfenu, terapii hormonalnej,
246
PRZEGLÄ„D MENOPAUZALNY 4/2007
suplementów diety pochodzenia roślinnego, z obecno- owulacyjnych jest zespół policystycznych jajników, poza
ścią wkładki wewnątrzmacicznej oraz ze stosowaniem nim zaś okresy graniczne w życiu kobiety  związane
antykoncepcji hormonalnej, z menarche lub menopauzÄ….
" przyczyn organicznych związanych z narządem rod- Nieprawidłowe krwawienia w okresie premenopauzal-
nym, obejmujących stany zapalne szyjki macicy, trzo- nym mają najczęściej tło czynnościowe. Konieczne jest
nu, błony śluzowej, jajowodów, zmiany nowotworowe
przy tym szczegółowe wykluczenie organicznych przy-
łagodne (mięśniaki, ogniska adenomiozy, polipy),
czyn krwawień, gdyż wraz z wiekiem zwiększa się ryzy-
zmiany nowotworowe złośliwe (rak szyjki macicy, gru- ko wystąpienia chorób nowotworowych [10, 11].
czolakorak błony śluzowej jamy macicy), hormonalnie
czynne guzy jajników oraz urazy mechaniczne związa-
D
i
a
g
n
o
s
t
y
k
a
ne z obecnością ciała obcego i przemocą seksualną, Diagnostyka
" innych przyczyn (rozpoznanie z wykluczenia) np. czyn-
Postępowanie diagnostyczne wymaga zebrania do-
nościowe krwawienia maciczne [7].
kładnego wywiadu w celu oceny sekwencyjności krwa-
W różnych grupach wiekowych mamy do czynienia
wienia oraz jego nasilenia. Ocena obfitości krwawienia
z różnymi przyczynami zaburzeń krwawień. W wieku
może napotkać trudności, ze względu na subiektywne
młodocianym najczęściej spotykamy czynnościowe
zaniżanie lub zawyżanie przez pacjentki objętości traco-
krwawienia maciczne, których wystąpienie w pierw-
nej krwi [12, 13]. W trakcie zbierania wywiadu należy
szym roku po menarche jest w 50% zwiÄ…zane z cyklami
szukać przyczyn ginekologicznych i chorób pozagineko-
bezowulacyjnymi na skutek niedojrzałości osi podwzgó-
logicznych opisanych wyżej, mogących skutkować nie-
rze-przysadka-jajnik [8]. Wtedy też najczęściej ujawnia-
prawidłowymi krwawieniami macicznymi. Nawracające
ją się schorzenia układowe, które mogą być podłożem
krwawienia po stosunku mogą być np. pierwszym obja-
blisko 20% przypadków z przedłużającą się miesiączką
wem raka szyjki macicy [11]. Badanie fizykalne powinno
młodocianych. U ponad 50% z nich przyczyną są koagu-
obejmować pełny status praesens, ze szczególnym
lopatie pod postaciÄ… trombocytopenii, choroby von Wil-
uwzględnieniem oceny masy ciała, stanu gruczołu tar-
lebranda lub białaczki [5].
czowego, obrzęków, podbiegnięć krwawych, żółtaczki,
W wieku rozrodczym w pierwszej kolejności jako
powiększenia wątroby itp. [2]. Powiększenie tarczycy,
przyczynę krwawienia należy wykluczyć ciążę, w drugiej
z obrzękami w przypadku ciężkich krwawień miesiącz-
 przyczyny jatrogenne, takie jak przyjmowanie leków
kowych, ukierunkowuje testy laboratoryjne na ocenÄ™
lub suplementów ziołowych oraz obecność wkładki we-
poziomu hormonów tarczycy, sugerując jej niedoczyn-
wnÄ…trzmacicznej. W tej grupie mieszczÄ… siÄ™ tzw. krwa-
ność [10]. Brak jest ewidentnych wykładników wpływu
wienia przełomowe (ang. breakthrough bleeding) poja-
nadczynności tarczycy na pojawianie się nieprawidło-
wiajÄ…ce siÄ™ w trakcie przyjmowania antykoncepcji hor-
wych krwawień macicznych [14]. Obecność podbiegnięć
monalnej i stanowiące główną przyczynę zarzucenia tej
krwawych wskazuje na konieczność wykonania testów
formy antykoncepcji [5, 9].
w kierunku koagulopatii oraz chorób wątroby  morfolo-
Po wykluczeniu przyczyn jatrogennych, chorób ukła-
gii krwi z liczbą płytek, badania układu krzepnięcia
dowych oraz organicznych można ustalić rozpoznanie
i prób wątrobowych. Przypadki mlekotoku z nawracają-
czynnościowych krwawień macicznych (ang. dysfunctional
cymi bólami głowy i zaburzeniami pola widzenia naka-
uterine bleeding  DUB).
zują przeprowadzić dokładną diagnostykę w kierunku
Rozpoznanie czynnościowych krwawień macicznych
gruczolaków przysadki [2].
nie odnosi się jedynie do przypadków menorrhagia, ale
W badaniu ginekologicznym należy zwrócić uwagę
dotyczy także przedłużających się lub zbyt częstych
na wielkość macicy, jej ruchomość, guzy przydatków,
krwawień [9]. Obejmuje zarówno zaburzenia związane
bolesność przy poruszaniu narządu rodnego. Dokładna
z cyklami owulacyjnymi, jak i bezowulacyjnymi [10].
ocena kliniczna narzÄ…du rodnego pozwala ukierunko-
Czynnościowe krwawienia maciczne stanowią ok. 50%
wać dalsze postępowanie diagnostyczne  wykonanie
nadmiernych krwawień miesiączkowych i w 80% są
odpowiednich testów laboratoryjnych oraz badań obra-
związane z cyklami owulacyjnymi [5, 11]. Nieprawidłowe
zowych [15, 16]. Powiększenie macicy w wieku rozrod-
krwawienia w cyklach owulacyjnych charakteryzujÄ… siÄ™
cyklicznością oraz znaczną utratą krwi i/lub przedłuża- czym nakazuje wykluczenie ciąży, a więc wykonanie
jÄ…cÄ… siÄ™ miesiÄ…czkÄ…. Zwykle spowodowane sÄ… niewydol- oznaczenia poziomu ²-HCG [3]. Ograniczenie ruchomoÅ›ci,
nością ciałka żółtego [5]. Brak jest w tym przypadku za- bolesność przy poruszaniu może wskazywać na obecność
stanu zapalnego miednicy mniejszej lub zapalenia błony
burzeń osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Mechanizmy
DUB w cyklach owulacyjnych nie są do końca wyjaśnio- śluzowej. W takim wypadku diagnostyka powinna być
ne [10]. Krwawienia w cyklach bezowulacyjnych sÄ… roz- rozszerzona o badania bakteriologiczne, testy na obec-
poznawane jako nieregularne, zwykle niepohamowane ność Chlamydia trachomatis [15]. Oprócz powyższych
krwawienia, będące skutkiem zaburzeń osi podwzgórze- należy wziąć pod uwagę oznaczenie poziomu hormonów
-przysadka-jajnik. Najczęściej przyczyną krwawień bez- steroidowych w celu wykluczenia guzów hormonalnie
247
PRZEGLÄ„D MENOPAUZALNY 4/2007
czynnych, szczególnie w przypadku obecności nieprawi- korzyści w przypadku leczenia bolesnego miesiączko-
dłowości anatomicznych w obrębie przydatków. wania i są skuteczniejsze w przypadku leczenia DUB
Następnym etapem diagnostycznym są badania ob- w cyklach owulacyjnych,
razowe. Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne jest " doustna antykoncepcja, która przy zastosowaniu dawki
50 µg ethinyloestradiolu redukuje utratÄ™ krwi o 50%,
bardzo czułym narzędziem diagnostycznym. Na jego
czułość i specyficzność wpływa wiele czynników  bar- a obserwacje kliniczne w przypadku preparatów nisko-
dzo istotna jest przytoczona wyżej kliniczna część różni- dawkowych (d"35 µg etynyloestradiolu) wskazujÄ… na po-
dobne korzyści terapeutyczne,
cująca możliwe przyczyny krwawień i ukierunkowująca
diagnostykÄ™ ultrasonograficznÄ… [17]. W ocenie nieprawi- " progestageny, stosowane przede wszystkim w lecze-
niu DUB z cyklami bezowulacyjnymi, jako substytucja
dłowych krwawień z macicy kluczową rolę odgrywa ana-
drugiej fazy cyklu,
liza obrazu błony śluzowej jamy macicy. Jej grubość i wy-
" leki antyfibrynolityczne, które są stosowane w lecze-
gląd w USG zmienia się w zależności od okresu życia
niu różnych krwotoków  kwas traneksamowy zapo-
(przed menarche, w okresie rozrodczym, po menopau-
biega aktywacji plazminogenu, co skutkuje zmniejsze-
zie) oraz fazy cyklu miesiÄ…czkowego. W wieku rozrod-
niem utraty krwi w menorrhagia o ok. 50%,
czym prawidłowy obraz endometrium w folikularnej fa-
" agoniści GnRH i danazol, których skuteczność w lecze-
zie cyklu cechuje charakterystyczna trójlinijność błony
niu nieprawidłowych krwawień jest wysoka, jednak
śluzowej, a obecność echa środkowego jest wykładni-
działania uboczne ograniczają powszechność ich sto-
kiem braku przerostu błony śluzowej [17, 18]. W fazie
sowania [2, 3, 14, 20, 21].
okołoowulacyjnej oraz wydzielniczej grubość błony ślu-
W przypadku braku poprawy po leczeniu zachowaw-
zowej osiąga 10 14 mm, a jego echogeniczność podwyż-
czym, w odwodzie pozostaje leczenie operacyjne. Dla
sza się [17]. W okresie pomenopauzalnym grubość endo-
wielu pacjentek jest to ostateczność, jednak wg różnych
metrium, przy której nie stwierdza się obecności zmian
z
ródeł literaturowych rocznie w samych Stanach Zjedno-
rozrostowych, wynosi 3 mm [18]. IstotnÄ… pomocÄ… dia-
czonych Ameryki Północnej z powodu czynnościowych
gnostyczną w ocenie patologii błony śluzowej jest tech-
krwawień macicznych wykonywanych jest 25 290 tys.
nika badania ultrasonograficznego z podaniem soli fizjo-
histerektomii [10, 22].
logicznej do jamy macicy w celu rozdzielenia jej blaszek
Obecnie, oprócz wymienionego wyżej wyłyżeczko-
(ang. saline infusion sonography  SIS) [17, 19].
wania jamy macicy i leczenia radykalnego w postaci wy-
Końcowym etapem diagnostycznym w ocenie niepra-
cięcia macicy, od przeszło 20 lat coraz powszechniej sto-
widłowości krwawień macicznych jest ocena cytologicz-
sowane sÄ… techniki endoskopowe  laparoskopia i histe-
na i histologiczna próbek pobranych z jamy macicy [2].
roskopia [23, 24]. Techniki laparoskopowe w operacjach
związanych z usunięciem macicy obniżyły chorobowość
oraz koszty tych procedur, natomiast wprowadzenie hi-
Leczenie
L
e
c
z
e
n
i
e
steroskopowej ablacji lub resekcji błony śluzowej zredu-
Wybór leczenia nieprawidłowych krwawień macicz-
kowało czas operacji, długość hospitalizacji oraz czas
nych zależy od ich przyczyny.
powrotu do zdrowia [22, 24]. W celu zminimalizowania
Sposób postępowania terapeutycznego niejednokrot-
ryzyka zabiegu endoskopowej ablacji endometrium oraz
nie jest uwarunkowany nasileniem krwawienia. Obfite
zwiększenia jego efektywności, w przypadku pacjentek
krwawienia maciczne wymagają wyrównywania niesta-
z czynnościowymi krwawieniami lub mięśniakami pod-
bilności hemodynamicznych w sposób typowy dla lecze-
śluzówkowymi można stosować przedoperacyjne przy-
nia tego rodzaju stanów zagrożenia życia. W przypadku
gotowanie farmakologiczne w postaci analogów GnRH
ostrego krwawienia z dróg rodnych postępowaniem z wy-
lub danazolu. Podanie tych leków zmniejsza waskulary-
boru jest wyłyżeczkowanie jamy macicy, będące zabie-
zację zmian i ścieńcza błonę śluzową, obniżając tym sa-
giem leczniczo-diagnostycznym, szczególnie ważnym
mym ryzyko powikłań pod postacią niewydolności krą-
przy podejrzeniu zmian rozrostowych [2]. Prawidłowym
żenia z obrzękiem płuc i/lub mózgu na skutek dostania
postępowaniem farmakologicznym w opanowaniu ostre-
się do krwiobiegu koloidowych płynów używanych
go krwawienia jest podanie wysokiej dawki estrogenów
w trakcie histeroskopii [24].
w celu uzyskania szybkiej proliferacji nabłonka i zwięk- Ocena odległych efektów leczenia oszczędzającego
szenia wytwarzania czynników krzepnięcia [3].
pokazuje, że w grupie pacjentek po ablacji endometrium
Przypadki krwawień przewlekłych pozwalają na do- ryzyko konieczności podjęcia leczenia operacyjnego
kładniejsze określenie przyczyny krwawienia, a tym sa- w przyszłości jest zwiększone, jednak 76% z nich unika
mym wybór sposobu leczenia. W farmakologicznym le- histerektomii [24].
czeniu przewlekłych nieprawidłowych krwawień macicz- Przedstawione wyżej zagadnienia związane z niepra-
nych zastosowanie znalazły: widłowymi krwawieniami macicznymi są jedynie skróto-
" niesteroidowe leki przeciwzapalne, które zmniejszają wym omówieniem tego istotnego problemu ginekolo-
utratÄ™ krwi miesiÄ…czkowej o 20 30%, dajÄ… dodatkowe gicznego.
248
PRZEGLÄ„D MENOPAUZALNY 4/2007
Piśmiennictwo
P
i
Å›
m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
13. Fraser IS, Warner P, Marantos PA. Estimating menstrual blood loss in women
1. Jabbour HN, Kelly RW, Fraser HM, Critchley HO. Endocrine regulation of with normal and excessive menstrual fluid volume. Obstet Gynecol 2001;
menstruation. Endocr Rev 2006; 27: 17-46. 98 (5 Pt 1): 806-14.
2. Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam 14. Prentice A. Fortnightly review. Medical management of menorrhagia. BMJ
Physician 2004; 69: 1915-26. 1999; 319: 1343-5.
3. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: 15. Brenner PF. Differential diagnosis of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet
a management algorithm. J Am Board Fam Med 2006; 19: 590-602. Gynecol 1996; 175 (3 Pt 2): 766-9.
4. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical gynecologic endocrinology and infer- 16. Long CA. Evaluation of patients with abnormal uterine bleeding. Am
tility. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 1999. J Obstet Gynecol 1996; 175 (3 Pt 2): 784-6.
5. Livingstone M, Fraser IS. Mechanisms of abnormal uterine bleeding. 17. Williams PL, Laifer-Narin SL, Ragavendra N. US of abnormal uterine bleeding.
Hum Reprod Update 2002; 8: 60-7. Radiographics 2003; 23: 703-18.
6. Goodman A. Abnormal genital tract bleeding. Clin Cornerstone 2000; 18. Weigel M, Friese K, Strittmatter HJ, Melchert F. Measuring the thick-
3: 25-35. ness-is that all we have to do for sonographic assessment of endome-
7. Oriel KA, Schrager S. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 1999; trium in postmenopausal women? Ultrasound Obstet Gynecol 1995;
60: 1371-80. 6: 97-102.
8. Hickey M, Balen A. Menstrual disorders in adolescence: investigation and 19. Epstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. Transvaginal sonography, saline
management. Hum Reprod Update 2003; 9: 493-504. contrast sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of
9. Schrager S. Abnormal uterine bleeding associated with hormonal contra- women with postmenopausal bleeding and endometrium >5 mm. Ultra-
ception. Am Fam Physician 2002; 65: 2073-80. sound Obstet Gynecol 2001; 18: 157-62.
10 Chen BH, Giudice LC. Dysfunctional uterine bleeding. West J Med 1998; 20. Chuong CJ, Brenner PF. Management of abnormal uterine bleeding.
169: 280-4. Am J Obstet Gynecol 1996; 175 (3 Pt 2): 787-92.
10. Farrell E. Dysfunctional uterine bleeding. Aust Fam Physician 2004; 21. Reddish S. Dysmenorrhoea. Aust Fam Physician 2006; 35: 842-9.
33: 906-8. 22. Brooks PG, Clouse J, Morris LS. Hysterectomy vs. resectoscopic endome-
11. Shapley M, Jordan J, Croft PR. A systematic review of postcoital bleeding trial ablation for the control of abnormal uterine bleeding. A cost-compa-
and risk of cervical cancer. Br J Gen Pract 2006; 56: 453-60. rative study. J Reprod Med 1994; 39: 755-60.
12. Fraser IS, McCarron G, Markham R. A preliminary study of factors influen- 23. Magos AL. Management of menorrhagia. BMJ 1990; 300: 1537-8.
cing perception of menstrual blood loss volume. Am J Obstet Gynecol 24. Abbott JA, Garry R. The surgical management of menorrhagia. Hum
1984; 149: 788-93. Reprod Update 2002; 8: 68-78.
Prawidłowe odpowiedzi
do Testowego Programu Edukacyjnego dotyczącego nieprawidłowych krwawień
z macicy, zamieszczonego w numerze 3/2007 PrzeglÄ…du Menopauzalnego:
1a; 2c; 3d; 4a; 5b; 6c; 7c; 8a; 9c; 10b; 11a; 12d
249