Kurs 1. Choroby układu pozapiramidowego  wybrane zagadnienia
na 6p23 [3]. Nieznane są mutacje genowe ani produkty ge-
nów. Choroba może rozpocząć się w każdym wieku, zaob-
Drżenie  rozpoznanie i leczenie
serwowano jednak zwiększoną częstość jest występowa-
Tremor  diagnosis and treatment
nia w drugiej i szóstej dekadzie życia.
Urszula Fiszer
Główne kryteria diagnostyczne drżenia samoistnego to:
Klinika Neurologii i Epileptologii Centrum Medyczne
obustronne pozycyjne/kinetyczne drżenie kończyn górnych
Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
(brak drżenia spoczynkowego), brak innych objawów neu-
rologicznych (z wyjątkiem objawu Fromenta), izolowane
Słowa kluczowe: drżenie, ruchy mimowolne, choroba Parkinsona
drżenie głowy, bez cech dystonii, a kryteria dodatkowe to:
Key words: tremor, involuntary movements, Parkinson s disease
czas trwania objawów (> 3 lata), rodzinne występowanie
choroby oraz dobra reakcja na alkohol. Kryteria podstawo-
Drżenie należy do najczęściej spotykanego u chorych
we muszą być spełnione, natomiast kryteria dodatkowe do-
ruchu mimowolnego o charakterze oscylacyjnym, rytmicz-
tyczą ponad 50% chorych i wspomagają rozpoznanie [4].
nym, który wynika z naprzemiennych lub synchronicz-
Brak znajomości patofizjologii drżenia samoistnego
nych skurczów mięśni antagonistycznych różnych części
utrudnia poszukiwanie skutecznej metody leczenia cho-
ciała.
roby. Wśród używanych środków farmakologicznych naj-
Etiologia drżenia jest zróżnicowana, pojawia się w róż-
większe znaczenie mają: propranolol i inne preparaty blo-
nych stanach chorobowych. Może być objawem w wielu
kujące receptory adrenergiczne b oraz prymidon. Analiza
chorobach neurologicznych, ostrych i przewlekłych. Rów-
wyników badań potwierdziła skuteczność tradycyjnych
nież zaburzenia metaboliczne, endokrynne, substancje tok-
leków, propranololu (poziom A) i prymidonu (poziom A)
syczne oraz niektóre leki mogą powodować drżenie. W nie-
w leczeniu drżenia samoistnego [5].
których przypadkach, na przykład w drżeniu samoistnym,
etiologia nie jest znana. W powstawanie drżenia włączo-
ne są następujące struktury: kora mózgu, wzgórze, jądra
Tabela 1. Klasyfikacja drżenia (Movement Disorders Society
podstawy, móżdżek, jądro dolne oliwki, motoneurony
1998) [za 1]
rdzenia i mięśnie [1].
Istnieje wiele podziałów drżenia z zastosowaniem róż-
Rozpoznanie Typ drżenia Częstotliwość
nych kryteriów. Najłatwiej można je podzielić na: spoczyn-
Fizjologiczne drżenie  Wysoka
kowe i występujące podczas aktywności ruchowej, na przy-
Nasilone drżenie Postawne Wysoka
kład pozycyjne lub kinetyczne. Wyróżniane są różne pod-
fizjologiczne
typy drżenia związanego z ruchem, na przykład zadanio- Drżenie samoistne:
" klasyczne Postawne Średnia/wysoka
we, zamiarowe, izometryczne. W tabeli 1. przedstawiono
" nieokreślone Postawne Średnia
klasyfikację drżenia zaproponowaną przez zespół eksper-
Ortostatyczne Postawne Bardzo wysoka
tów [za 1]. Inny podział drżenia, z uwzględnieniem jego
Drżenie zadaniowe Kinetyczne Średnia
rodzaju i etiologii, zawiera tabela 2 [2].
Drżenie dystoniczne Postawne + kinetyczne Średnia
Dla prawidłowego różnicowania drżenia szczególnie Parkinsonowskie Spoczynkowe Średnia
spoczynkowe
ważne jest zebranie od chorego dokładnego wywiadu, oce-
Drżenie móżdżkowe Zamiarowe Niska
na odchyleń od prawidłowego stanu neurologicznego oraz
Drżenie Holmesa Spoczynkowe + Niska
analiza parametrów drżenia. Pewnych danych, istotnych
+ postawne + kinetyczne
dla różnicowania rodzajów drżenia, dostarcza analiza za- Drżenie podniebienia Spoczynkowe Niska
Drżenie neuropatyczne Postawne Średnia/wysoka
pisu EMG z 2 mięśni antagonistycznych, na przykład zgi-
Polekowe/toksyczne Różnorodne Różnorodna
nacza i prostownika nadgarstka. W drżeniu samoistnym
Drżenie psychogenne Postawne Średnia
obserwowane będą synchroniczne wyładowania potencja-
łów jednostek ruchowych, natomiast w chorobie Parkin-
Tabela 2. Kliniczny podział drżenia z uwzględnieniem etiologii [2]
sona będzie dominowała czynność naprzemienna. Jednak
takie parametry drżenia, jak amplituda, częstotliwość i jej
Drżenie spoczynkowe Choroba Parkinsona
zakres, charakteryzuje stosunkowo duża zmienność osob-
Zespoły parkinsonowskie
Drżenie pozycyjne Drżenie fizjologiczne
nicza, zmieniają się one również w czasie u tego samego
Nasilone drżenie fizjologiczne
pacjenta, zależą od wieku, stanu emocjonalnego i są róż-
Drżenie samoistne
Drżenie związane z uszkodzeniem
ne w poszczególnych częściach ciała.
jąder podstawy:
W praktyce klinicznej najczęściej spotykanym schorze-
" choroba Parkinsona
niem z tej grupy jest drżenie samoistne i sprawia wiele trud-
" choroba Wilsona
" dystonia
ności diagnostycznych i terapeutycznych. Jest to szczegól-
Posturalne drżenie móżdżkowe
na jednostka chorobowa, której praktycznie jedynym obja-
Drżenie w neuropatii obwodowej
Drżenie pourazowe
wem jest drżenie. Częstość tego schorzenia jest wyższa
Drżenie w przebiegu zatruć
w wieku starszym  5% w populacji osób powyżej 65. rż.,
lub leczenia
a nawet 12,6% w przedziale wieku 70 79 lat, występuje Drżenie kinetyczne Kinetyczne drżenie móżdżkowe
(zamiarowe)
ono w postaci sporadycznej oraz rodzinnej. Dziedziczy się
Drżenie psychogenne Drżenie histeryczne
w sposób autosomalny dominujący. Znane są 3 loci genu
Drżenie zadaniowe Pierwotne drżenie pisarskie
Drżenie głosu
związanego z rozwojem choroby: pierwszy na chromoso-
Drżenie ortostatyczne
mie 3q13 (FET1), drugi (ETM lub ET2) na 2p24.1, a trzeci
www.ppn.viamedica.pl
11
Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A
Tabela 3. Leczenie drżenia [1]
Leczenie Drżenie
Samoistne Orto- Zadaniowe Dysto- Parkin- Móżdżkowe Holmesa Neuropatyczne
statyczne niczne sonowskie
Propranolol X* X X X X X
Prymidon X* X X X
Gabapentyna X X
Alprazolam X
Topiramat X
Klozapina X X X
Toksyna botulinowa X X X*
Karbamazepina X X
Klonazepam X* X X X X
Fenobarbital X
Kwas walproinowy X
Lewodopa X X X* X*
Agoniści dopaminy X X* X*
Cholinolityki X X X X
Tetrabenazyna X
Neurochirurgiczne X X X X X
X*   pierwszy wybór
Propranolol w około 40 50% przypadków jest oceniany także inne leki: alprazolam, topiramat (poziom B) oraz klo-
pozytywnie, jego działanie polega na zmniejszeniu amplitu- nazepam, klozapina, nadolol, nimodypina (poziom C).
dy drżenia bez wpływu na częstotliwość. Skuteczna dawka Przynajmniej w 50% przypadków właściwe leczenie za-
zawiera się najczęściej w granicach 240 320 mg/d. Leczenie chowawcze nie przynosi oczekiwanej poprawy, a utrzy-
należy rozpoczynać od małych, zwiększanych stopniowo mujące się objawy choroby upośledzają lub uniemożliwiają
dawek, aż do uzyskania odpowiedniej poprawy. Mogą być
normalne funkcjonowanie. Stymulacja struktur głębokich
stosowane preparaty propranololu o przedłużonym działa- mózgu (poziom C) i talamotomia (poziom C) zmniejszają
niu, ponieważ są one łatwiejsze do stosowania, a nie mają
drżenie kończyn, ale nie ma wskazań do stosowania w przy-
mniejszego efektu terapeutycznego. Nie obserwowano zmia- padku drżenia głowy i głosu. Dotychczas nie ma jedno-
ny efektu terapeutycznego przy długotrwałym podawaniu
znacznej oceny, która z obu metod ma więcej zalet: tala-
propranololu, można podawać także atenolol (poziom B).
motomia czy stymulacja struktur głębokich mózgu.
Skuteczność prymidonu oceniana jest na 40 50%. Prymi- Również w przypadku występowania drżenia związa-
don należy włączać stopniowo, rozpoczynając od 25 mg/d.
nego z innymi schorzeniami istnieje możliwość leczenia
Zalecana dawka waha się od 50 do 350 mg/d. Objawy nie-
farmakologicznego. Skuteczność terapii drżenia wiąże się
pożądane występują głównie na etapie włączania leku
oczywiście z postawieniem prawidłowego rozpoznania
i mają charakter przemijający. Jest skuteczny, podobnie
oraz włączeniem odpowiedniego leczenia przedstawione-
jak propranolol, w leczeniu drżenia kończyn górnych przy
go w tabeli 3 [1].
minimalnym lub żadnym wpływie na drżenie innych częś-
ci ciała (głowa, głos). Pi śmi enni ct wo
1. Berendse H.W., van Laar T. Tremor. W: Wolters E.C., van Laar T., Berendse
Istnieją próby leczenia drżenia samoistnego za po-
H.W. (red.). Parkinsonism and related disorders. VU University Press, Amster-
mocą miejscowych wstrzyknięć preparatów toksyny bo-
dam 2008; 309 325.
tulinowej (poziom C). Ze względu na możliwość powi- 2. Hallet M. Classification and treatment of tremor. JAMA 1991; 266: 1115 1117.
3. Deng H., Le W., Jankovic J. Genetics of essential tremor. Brain 2007; 130 (6):
kłań jest to w Polsce rzadko stosowana metoda terapii
1456 1464.
w przypadku drżenia głosu i drżenia głowy w drżeniu
4. Bain P., Brin M., Deuschl G. i wsp. Criteria for the diagnosis of essential tremor.
Neurology 2000; 54 (supl. 4): 7.
samoistnym.
5. Zesiewicz T.A., Elbe R., Louis E.D. i wsp. Practice parametr: therapies for es-
Gabapentyna jest umieszczona w algorytmie leczenia
sential tremor: report of the Quality Standards Subcommittee of the American
ze względu na dobrą tolerancję (poziom B). Stosowane są Academy of Neurology. Neurology 2005; 64 (12): 2008 2020.
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Urszula Fiszer
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00 416 Warszawa
tel.: [phone], faks.: 0 22 58 41 306
e-mail: [e-mail]
www.ppn.viamedica.pl
12