< SERIA >
LEKARZA PRAKTYKA,
MEDYCYNA RATUNKOWA
Lidia Pousada
Harold H. Osborn
David B. Levy
Wydanie I polskie pod redakcją Juliusza Jakubaszki
Wydawnictwo Medyczne
Urban & Partner
Wrocław 1999
374 MEDYCYNA RATUNKOWA
Leczenie
Wszystkie pacjentki niestabilne wymagają intensywnego leczenia, w czasie którego trzeba
podjąć przygotowania do natychmiastowej laparoskopii lub laparotomii. Leczenie chorych
stabilnych jest bardziej kontrowersyjne. W niektórych ośrodkach stosuje się farmakoterapię,
np. metotreksat, w celu zniszczenia malej cią\
y ektopowej. Niektórzy specjaliści zalecają u
stabilnych chorych obserwację z monitorowaniem stę\
enia hCG (u chorych ze zmniejszają-
cym się stę\
eniem hCG mo\
liwe jest samoistne poronienie trąbkowe).
Kryteria hospitalizacji
Wszystkie chore z rozpoznaną cią\
ą ektopową wymagają przyjęcia na oddział
ginekologiczno-poło\
niczy. Po\
ądana jest tak\
e hospitalizacja i obserwacja wszystkich
pacjentek, u których cią\
a ektopową nie została wykluczona. Niektórzy zalecają u chorych
stabilnych prowadzenie ambulatoryjne z regularnymi pomiarami stę\
enia hCG i badaniami
ultrasonograficznymi, Ka\
da taka decyzja powinna jednak być udokumentowana z jasnym
określeniem sposobu postępowania. Chorym nale\
y udzielić dokładnych informacji, jakie
objawy świadczą o pogorszeniu stanu zdrowia i wymagają hospitalizacji.
Zalecana literatura
Abbot JT, Emmans SR, Lowenstein SR: Ectopic pregnancy: ten common pitfalls in
diagnosis. Am J Emerg Med 1990; 8:515-522. Carson SA, Buster SE: Ectopic pregnancy. N
Engl J Med 1993; 329:1174-1179. Ramoska EA, Saccheti AD, Nepp M: Reliability of patiem
history in determining
possibility of pregnancy. Ann Emerg Med 1988; 18:48 50.
10.2 NAGA
Y PORÓD
Opis
Choć rzadko zdarza się konieczność obsłu\
enia nagłego porodu poza oddziałem
porodowym, niezwykle istotna jest umiejętność dokładnej oceny stanu pacjentki zagro\
onej
takim porodem oraz podjęcia decyzji o transporcie rodzącej bądz
odebrania porodu na
miejscu. Nie nale\
y transportować kobiety w fazie aktywnego porodu, chyba \
e ryzyko
porodu w domu jest większe od ryzyka transportowania rodzącej. Aktywny poród ma
miejsce wtedy, gdy urodzenie się dziecka jest bliskie, a zapewnienie rodzącej bezpiecznego
transportu do szpitala przed urodzeniem dziecka niemo\
liwe lub jeśli transport stanowiłby
zagro\
enie dla matki lub płodu. Nale\
y przestrzegać zasady przekazywania pacjentek tylko
przez lekarza do lekarza..
ROZDZIAA
10: POA
OśNICTWO I GINEKOLOGIA 375
Wszelkie uchybienia w tym względzie mogą mieć prawne następstwa zarówno dla lekarza,
jak i dla szpitala.
Wywiad
Nale\
y zebrać wywiad. Ustalić główne dolegliwości, przebyte choroby, operacje, alergie i
obecnie przyjmowane leki. Uzyskać informacje dotyczące obecnej cią\
y: czas trwania,
przewidywaną datę porodu i ewentualne dolegliwości. Nale\
y te\
pytać, (1) czy i kiedy
odpłynął płyn owodniowy,
(2)od kiedy, jak często i z jakim nasileniem rodząca odczuwa skurcze oraz
(3)czy są to ju\
skurcze parte.
Badanie fizykalne
Badanie ma na celu wyjaśnić, w jakiej fazie znajduje się poród i jak szybko postępuje.
Wstępne badanie powinno obejmować ocenę: (1) czynności \
yciowych matki oraz częstości
serca płodu; (2) częstości i intensywności skurczów; (3) krocza. U rodzącej powy\
ej 20 tyg.
cią\
y lub cię\
arnej, u której wystąpiły powikłania cią\
y (krwawienie, upławy), zakłada się
w warunkach aseptycznych wziernik, poszukując w pochwie obecności płynu owodniowego,
krwi lub smółki. Podejrzenie odpływania płynu owodniowego wymaga wykonania testu -
płyn owodniowy ma odczyn zasadowy (pH 7,0-7,5) i zmienia kolor papierka nitrozynowego
na niebieski, podczas gdy wydzielina pochwowa jest kwaśna (pH 4,5-5,5). Mo\
na
przeprowadzić test na szkiełku - obserwuje się wtedy obraz paproci. Jeśli występuje krwa-
wienie z dróg rodnych, nie nale\
y zakładać wziernika zbyt głęboko; powinno się
przetransportować rodzącą na oddział operacyjny celem dalszego postępowania (patrz
podrozdział 10.5). Trzeba te\
ocenić część przodującą oraz rozwarcie szyjki macicy.
Leczenie
Zanim rozpocznie się II okres porodu (pełne rozwarcie, krocze napina się lub w szparze
sromowej uwidacznia się część przodująca płodu), rodząca powinna być niezwłocznie
przewieziona na salą porodową. Nie nale\
y hamować naturalnego postępu porodu.
Jednocześnie, jeśli rodząca prze nadmiernie, powinno się ją zachęcić do przerwy, w czasie
której oddychałaby głęboko przez usta. W II okresie porodu nale\
y rejestrować czynność
serca płodu co 5 min. Prawidłowa mieści się w przedziale 120-160/min. Jeśli wykryje się u
płodu tachykardię lub bradykardię, nale\
y matce podać tlen i płyny do\
ylnie oraz uło\
yć ją
na lewym boku. Bradykardia następująca po skurczu (30 s) nazywana jest póz
ną deceleracją
i jest zjawiskiem niekorzystnym dla płodu. Powinno się ustalić przyczynę zaburzeń, biorąc
pod uwagę wypadnięcie pępowiny i odklejenie ło\
yska. Nale\
y rozwa\
yć natychmiastowe
zakończenie porodu w sposób operacyjny.
376 MEDYCYNA RATUNKOWA
W przypadkach zachowania ciągłości błon płodowych nie ma najczęściej wskazań do ich
przebicia zanim dokona się poród. Przy pełnym rozwarciu rozpoczyna się proces schodzenia
główki płodu w pochwie, napina się krocze i skalp płodu ukazuje się w szparze sromowej. W
tym momencie nale\
y szczególnie kontrolować przebieg porodu, a\
eby uchronić matkę i
płód przed urazem. Wyró\
nia się trzy etapy porodu płodu - poród główki, barków i tułowia.
Manewr Ritgena, polegający na delikatnym ucisku krocza jedną ręką, podczas gdy druga
ręka le\
y płasko na główce dziecka, kontrolując jej wy\
ynanie, ułatwia poród główki i
zmniejsza ryzyko urazu krocza. Wykonywanie nacięcia krocza jest kontrowersyjne.
Większość kobiet mo\
e urodzić spontanicznie bez pomocy lekarskiej.
W przypadku porodu nagłego, kiedy główka płodu jest ju\
urodzona, nale\
y zająć się
dzieckiem odsysając śluz z jego nosa i ust przed urodzeniem klatki piersiowej - ułatwia to
dziecku pierwszy oddech. Podwiązanie i przecięcie pępowiny jest następną czynnością, po
której oddaje się dziecko do osuszenia poło\
nej. Nale\
y ocenić sprawność oddychania
noworodka i prawidłowość budowy ciała. Prawidłowo oddychający noworodek powinien być
po urodzeniu osuszony, zawinięty w ciepły kocyk i poło\
ony na brzuch matki lub pod
promiennikiem ciepła. A
o\
ysko najczęściej rodzi się samoistnie (20-30 min po porodzie
dziecka). Tylko w przypadku, gdy krwawienie po porodzie nasila się, istnieją wskazania do
niezwłocznego urodzenia popłodu. Nadmierne pociąganie za pępowinę mo\
e prowadzić do
inwersji macicy. Utratę krwi po porodzie zmniejsza się podając poło\
nicy oksytocynę (20 j. w
1 1 soli fizjologicznej z szybkością 100-500 ml/godz.). Nale\
y nadal monitorować stan
ogólny matki. Niewłaściwe dawkowanie oksytocyny mo\
e spowodować pęknięcie macicy, a
tak\
e wstrząs i śpiączkę.
Uwagi
Obecność smółki na twarzy płodu
Jeśli po urodzeniu główki dziecka widać ślady smółki na jego twarzy, nale\
y (po
zaprzestaniu parcia przez rodzącą) dokładnie odessać treść z nosa, ust i gardła przed
przystąpieniem do porodu barków. W ten sposób mo\
na zapobiec aspiracji smółki do dróg
oddechowych. Po porodzie nale\
y u\
ywając długiego cewnika skontrolować dro\
ność
tchawicy i, jeśli stwierdzi się obecność smółki, usunąć ją.
Poród przedwczesny
Nagły poród często dotyczy noworodków niedonoszonych. Mimo \
e są one mniejsze ni\

noworodki donoszone, wra\
liwość ich tkanek (szczególnie naczyń wewnątrzczaszkowych) na
urazy jest znacznie większa i dlatego poród powinien być kontrolowany. Nale\
y unikać
sztucznego przebicia błon płodowych, starając się, aby dziecko urodziło się w całym worku
owodniowym.
ROZDZIAA
10: POA
OśNICTWO I GINEKOLOGIA 377
Poło\
enie miednicowe
Poło\
enie miednicowe częściej dotyczy noworodków urodzonych przedwcześnie.
Postępowaniem z wyboru mo\
e być w takiej sytuacji cięcie cesarskie, choć w przypadku
nagłego porodu zwykle jest ono niemo\
liwe do wykonania. Nale\
y się wtedy liczyć z
wystąpieniem ró\
nych trudności i powikłań. Nacięcie krocza jest niezbędne. Poród
powinien postępować samoistnie, przynajmniej do momentu urodzenia się dziecka po
pępek. Wtedy nale\
y ciepłą chustą objąć dolną część ciała dziecka i delikatnie zrotować
barki do płaszczyzny wychodu miednicy. Tylny bark rodzi się pierwszy, gdy podnosi się
miednicę dziecka do góry. Odwracając tę czynność doprowadza się do urodzenia barku
przedniego. Niewielki ucisk nad spojeniem łonowym pomaga utrzymać zgięcie główki
dziecka. Po urodzeniu szyi nale\
y wło\
yć palec delikatnie do ust dziecka, przygiąć jego
główkę i pozwolić na jej urodzenie.
Wypadnięcie pępowiny
Wypadnięcie pępowiny jest stanem naglącym i wymaga niezwłocznego działania. Po
pierwsze nale\
y sprawdzić, czy pępowina tętni i jaka jest częstość tętna; jeśli pępowina nie
tętni, trzeba osłuchać tony serca dziecka. W przypadku rozpoznania cią\
y obumarłej nie ma
nagłej potrzeby wykonania cięcia cesarskiego. Jeśli natomiast płód \
yje, najwa\
niejsze jest
ręczne utrzymanie pępowiny w takim poło\
eniu, aby nie była ona uciśnięta. Sprowadza się
to do odsuwania części przodującej napierającej na ujście macicy i pępowinę. Nie nale\
y
odprowadzać pępowiny do wnętrza macicy. Rodzącą kładzie się w pozycji Trendelenburga
lub w pozycji kolankowo-łokciowej, podaje się jej tlen do oddychania i płyny do\
ylnie oraz
transportuje ją na salę operacyjną w celu szybkiego wykonania cięcia cesarskiego. Ręka
odpychająca główkę powinna pozostać w pochwie a\
do momentu wydobycia płodu.
Inwersja macicy
Jest to powa\
ne powikłanie zbyt gorliwie prowadzonego porodu polegające na wypadnięciu
trzonu macicy przez szyjkę do pochwy, a nawet przed srom. Stopień inwersji mo\
e być
ró\
ny. Bardzo szybko mogą się pojawić objawy wstrząsu. Nale\
y przerwać do\
ylną infuzję
oksytocyny i próbować natychmiast odprowadzić macicę ujmując jej dno w palce rąk i
popychając do wnętrza, bez próby oddzielenia ło\
yska.
Zagro\
enie \
ycia matki i pośmiertne cięcie cesarskie
W przypadku zatrzymania krą\
enia u kobiety cię\
arnej cięcie cesarskie powinno się
wykonać około 4 min po nieudanej próbie resuscytacji, jeśli
376 MEDYCYNA RATUNKOWA
istnieje prawdopodobieństwo, \
e dziecko \
yje (przed 28 tyg. cią\
y prze\
ycie płodu jest
wątpliwe). W czasie cięcia cesarskiego nale\
y kontynuować resuscytację matki. Zachowując
sterylne warunki, skalpelem otwiera się powłoki brzuszne cięciem prostym w celu
odsłonięcia macicy. Następnie nacina się macicę w sposób klasyczny, za pomocą no\
yczek
prowadzonych na palcu (ochrona płodu). Wszystkie zabiegi nale\
y przeprowadzać ostro\
nie,
aby nie uszkodzić pęcherza moczowego lub jelita matki. Po wydobyciu płodu i ło\
yska tamuje
się krwawienie kleszczykami lub bezpośrednim uciskiem. Przez cały czas kontynuuje się
reanimację matki i po uzyskaniu stabilizacji jej stanu przekazuje się pacjentkę na oddział
intensywnego nadzoru.
Zalecana literatura
Brunette DD, Sterner SP: Prehospital and emergency department delivery: a review of eight
years experience. Ann Emerg Med 1989; 18:1116-1118.
Gianopoulos JG: Emergency complications of labor and delivery. Emerg Med Clin North Am
1994; 12:201-217.
10.3 STANY ZAPALNE MIEDNICY
Opis
Stany zapalne miednicy (s.z.m.), określane czasem jako zapalenie przydatków, są najczęstszą
powa\
ną infekcją wśród kobiet w wieku rozrodczym w Stanach Zjednoczonych. Przyczyną są
najczęściej: dwoinka rze\
ączki Neis-seria gonorrhoeae (23-30%) i Chlamydia trachomatis
(25-61%). Jednak zwykle spotyka się te\
inne patogeny, co czyni zapalenie przydatków
infekcją mieszaną.
Wczesne powikłania to ropień jajowodu i zapalenie okołowątrobowe (zespół Fitza-
Hugha-Curtisa). Do powikłań póz
nych zalicza się przewlekłe dolegliwości bólowe w
obrębie miednicy, szczególnie podczas stosunki i jajeczkowania, powstawanie zrostów w
jajowodach, niepłodność, cią\
ę ektopową i zaostrzenia procesu zapalnego.
Wywiad
Objawy s.z.m. mogą być ró\
ne. Chorą nale\
y spytać o: (1) aktywność seksualną, (2) liczbę
partnerów w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy, (3) datę ostatniej miesiączki (często ból
rozpoczyna się wraz z pierwszym dniem miesiączki), (4) krwawienia nie związane z
miesiączką (patrz podrozdział 105), (5) rodzaj stosowanej antykoncepcji, (6) ból przy
stosunku lub oddawaniu stolca, (7) przebyte ostatnio zabiegi chirurgiczne lub
ginekologiczne.