G E R I A T R I A 2009; 3: 112-118
POGADANKI O ELEKTROKARDIOGRAFII/SPEECHES ABOUT ELECTROCARDIOGRAPHY
Wpłynęło: 12.06.2009 Zaakceptowano: 12.06.2009
© Akademia Medycyny
Elektrokardiografia w schematach (część 1)  podstawowe
zasady analizy
Elektrocardiography in scheme (part 1)  basic steps
of the analysis
Dariusz Kozłowski, Krzysztof A
ucki
Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Gdański Uniwersytet Medyczny
Do napisania poniższego  bryku z elektrokardio- W części wstępnej przedstawimy wartości prawi-
grafii skłoniła nas przede wszystkim potrzeba opracowa- dłowe, dla wspomnianych zagadnień.
nia kryteriów interpretacji EKG, których zapamiętanie
nie przypominałoby uczenia się książki telefonicznej Przesuw papieru
na pamięć. Chodzi o pozostawienie w naszej pamięci
pewnego obrazu, który będzie pomocny w odtworze- Jeżeli na pasku EKG nie ma zaznaczonej prędkości
niu kryteriów niezbędnych do opisywania EKG. Ma przesuwu papieru to możemy ją próbować określić na
to szczególne znaczenie dla przygotowujących się do podstawie odcinka QT w stosunku do szerokości QRS.
egzaminu praktycznego z elektrokardiografii. Dlatego
też cykl artykułów zatytułowaliśmy EKG w schematach. Załamki i odstępy
Będziemy publikować go w pięciu częściach: 1) pod-
stawowe zasady analizy elektrokardiogramu; 2) zabu- % Załamek P
rzenia przewodzenia i podstawy elektrostymulacji; 3) Wysokość prawidłowego załamka P
zaburzenia rytmu, częstoskurcze i zespoły preekscytacji; W odprowadzeniach kończynowych < 0,25mV (2,5mm)
4) ostre zespoły wieńcowe, niedokrwienie i zawał serca; W odprowadzeniach przedsercowych < 0,15mV (1,5 mm)
5) przerost jam serca i cechy obrazu EKG w różnych Szerokość <120ms
zespoÅ‚ach chorobowych. Z uwagi na zaÅ‚ożony cel jakim OÅ› +30 do +70°
ma być przedstawienie EKG w schematach nie będziemy
przedstawiać w tych opracowaniach  prawdziwych % Odstęp PQ (PR)
krzywych EKG, ani ich interpretować. Będą to jedynie Odstęp PQ (PR) mierzy się od początku załamka
schematy ułatwiające zrozumienie i zapamiętanie. P do początku zespołu QRS. Jest to czas, jaki upłynął
Krzywa EKG musi być opisana według obowiązu- od początku depolaryzacji przedsionka do początku
jącej kolejności: depolaryzacji mięśniówki komór.
1. Określenie cechy i szybkości przesuwu papieru Prawidłowy czas trwania tego odcinka to:
2. Ocena załamków, odcinków i odstępów (odstęp to dzieci od 0,10 do 0,12 sek. (100-120 ms)
załamek i odcinek razem wzięte) P, PR, QRS, ST, T, młodzież od 0,12 do 0,16 sek. (120-160 ms)
QT + QTc dorośli od 0,14 do 0,20 sek. (140-200 ms)
3. Rytm i jego zaburzenia
4. OÅ› serca % Odcinek PQ (PR)
5. Zaburzenia przewodnictwa - bloki Odcinek ten mierzy się od końca załamka P do
6. Przerosty przedsionków i komór, jeżeli są (uwaga początku QRS. Jego położenie interpretujemy według
nie zapominamy, że są po dwa (2) przedsionki odcinka TP
i dwie (2) komory i każda wymaga osobnej uwagi Obniżenie PQ (PR) e"0,08mV (0,8 mm przy 10 mm/1mV)
i opisu! " zapalenie osierdzia
7. Zawał serca świeży lub przebyty " zawał przedsionka, ale musza być przeciwstawne
8. Niedokrwienie miokardium uniesienia
9. Ocena czynności stymulatora
10. QT i QTc Uniesienie PQ (PR) e" 0,05mV (0,5 mm przy 10 mm/1 mV)
112
G E R I A T R I A 2009; 3: 112-118
ZAA
AMKI I ODST
PY
" zapalenie osierdzia  w odprowadzeniu aVR Tylko w V1, gdy występuje jako zespół QS.
" zawał przedsionka, muszą być przeciwstawne Przyczyny poszerzenia zespołu QRS powyżej
obniżenia (analogia do punktu  obniżenia ) 100 ms:
" Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego
% Zespół QRS (w tym aberracja)
Zespół QRS jest wynikiem depolaryzacji komór. bloki odnóg pęczka Hisa pełne i niepełne
Szerokość nie powinna przekraczać 100 ms; o niskiej bloki wiązek
amplitudzie zespołów QRS mówimy, gdy CAA
KOWITA przerost komór
(R i S razem) amplituda zespołów QRS jest niższa niż: zawał serca
1. 0,5 mV (5 mm przy 10 mm/mV) w odprowa- preekscytacja
dzeniach kończynowych
2. 1 mV (10 mm przy 10 mm/mV) w odprowa- % Odcinek ST
dzeniach przedsercowych załamek Q poniżej Jest to fragment linii izoelektrycznej zawarty
30 ms. pomiędzy końcem zespołu QRS (punktem J) a począt-
kiem załamka T. W prawidłowej krzywej EKG jest
Powyżej 30 ms i głębokości 0,1 mV (1mm) poziomy z możliwością niewielkiego (poniżej 0,05mV)
i więcej to Q PATOLOGICZNE z wyjątkiem obniżenia lub uniesienia.
poniższego
% Załamek T
Załamek Q należy uznać za prawidłowy, gdy: Załamek T powinien być dodatni we wszystkich
<30ms, a jego głębokość jest mniejsza niż ź R odprowadzeniach z wyjątkiem aVR, w którym musi być
w odprowadzeniach I, aVL, aVF, V4-V6 (tzw. Q przegro- ujemny i w V1, w którym może być ujemny lub płaski.
dowe) oraz w odprowadzeniu III, jeżeli oś serca zawiera
siÄ™ granicach 0°-30° % Fala U
Q w aVL, gdy oÅ› QRS jest pomiÄ™dzy 60° a 90° Tuż za zaÅ‚amkiem T lub nawet w jego obrÄ™bie spoty-
113
ODST
P PQ
ODST
P QT
FALA U
ZAA
AMEK P
ZAA
AMEK T
ODCINEK ST
ZESPÓA
QRS
ODCINEK PQ
G E R I A T R I A 2009; 3: 112-118
INTERPOLACJA ZAA
AMKA T PRZY
ZACHODZ
CEJ NA NIEGO FALI U
kamy załamek zwany falą U. Zwykle ma ten sam zwrot, stany chorobowe:
co poprzedzający ja załamek T. Ujemne załamki U spo- hipotermia
tykamy w niedokrwieniu i przeroście lewej komory. zmiany w centralnym układzie nerwowym  uszkodze-
nie mózgu i opon mózgowych
% Odstęp QT niedoczynność tarczycy
Jest to caÅ‚kowity czas potrzebny na depolaryza- hipokalcemia (òð Ca+)
cjÄ™ i repolaryzacjÄ™ komór. Mierzy siÄ™ go od poczÄ…tku hiprekaliemia (Å„ð K+)
zespołu QRS do końca załamka T. Fala u może utrudniać
wyznaczenie końca załamka T zwłaszcza, gdy znajduje Rytm
się a obrębie załamka T wówczas interpolujemy ramię
zstępujące załamka T rysując styczną do tego ramienia UWAGA!!! O rytmie mówimy dopiero wów-
aż do przecięcia z linią izoelektryczną. czas, gdy występują co najmniej 3 pobudzenia!
2 pobudzenia to para a 1 to pobudzenie poje-
Za podstawę do dalszych obliczeń przyjmujemy dyncze!
największą zmierzoną wartość.
Rytm dzielimy ze względu na
Ponieważ odstęp QT zmienia się wraz z akcją " morfologię
serca poszukiwano wzoru, aby uniezależnić się od tej - jednokształtny ( jednakowy kształt załamków)
zmiennej i móc określić zakres wartości prawidłowych - wielokształtny (różny kształt załamków)
niezależnych od akcji serca. Taki wzór zaproponował " rodzaj rytmu
Bazett. (tu kierujemy się kryterium częstości - bardzo
ważne  UWAGA!!! różni autorzy stosują niestety
różne zakresy wartości granicznych
QT ( rzeczywisty)
QTc =
- zastępczy
RR (sek.)
- czynny
- częstoskurcz
Niestety ten wzór daje poprawne wyniki tylko - trzepotanie
w zakresie akcji serca 50-100/min., czyli w zakresie - migotanie
normokardii. " miejsce powstania
Można też obliczyć QTc ze wzoru Hodges a - nadkomorowy
a. zatokowy
b. przedsionkowy
QTc = QT rzeczywiste+1,75x (akcja serca  60)
- z Å‚Ä…cza przedsionkowo-komorowego
- z udziałem drogi dodatkowej
Wzór ten daje wyniki zaniżone o około 10-20 ms - komorowy
w stosunku do wzoru Bazetta. Teraz pokrótce omówimy sobie, kiedy i jak rozpo-
Wydłużenie odcinka QT powodują następujące znajemy poszczególne rytmy.
114
G E R I A T R I A 2009; 3: 112-118
% Rytm zatokowy
Załamki P muszą być dodatnie w I, II, III, ujemne
0 50 100 150 200
w aVR i dwufazowe dodatnio  ujemne w V1, w AVL
mogą być zarówno dodatnie, jak i ujemne. Wiąże się
CZ
ŚTOŚĆ AKCJI SERCA
to z morfologicznym usytuowaniem węzła zatokowego
w przedsionku i wektorem ich depolaryzacji. BRADYKARDIA
Dla celów egzaminu wystarczy wiedzieć, że rytm
NORMOKARDIA
zatokowy rozpoznajemy, gdy załamki P są dodatnie
TACHYCARDIA
w II i ujemne w aVR.
Zakres częstości
- normokardia 50(60)-100/min % Rytm przedsionkowy
- tachykardia powyżej w/w wartości O rytmie przedsionkowym możemy mówić zawsze,
- bradykardia poniżej gdy załamki P są dodatnie w II. Jeżeli P w II jest ujemne
to odstęp PR musi być e"120ms. Jeżeli PR jest krótszy
ZAST
PCZY DO 60/min
CZYNNY 60-100/min
CZ
STOSKURCZ 100-250/min
TRZEPOTANIE 250-350/min
MIGOTANIE >350/min
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
CZ
ŚTOŚĆ AKCJI SERCA
II CZ
STOSKURCZ PRZEDSIONKOWY 150/min
II TRZEPOTANIE PRZEDSIONKÓW Z PRZERODZENIEM 3:1
II MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
115
G E R I A T R I A 2009; 3: 112-118
niż 120 ms, to nie możemy rozróżnić czy jest to rytm % Rytm komorowy
przedsionkowy, czy z łącza A-V ze wstecznym przewo- Zakres częstości
dzeniem do przedsionka. - zastępczy rytm komorowy górna granica 50/min
(60/min)*
(UWAGA!!! Nie mówimy tu nic o odprowadze- - przyspieszony rytm komorowy 40-100/min
niu aVR) (120/min)*
- częstoskurcz komorowy 100-200/min
Zakres częstości* - trzepotanie komór powyżej 200/min występuje tu
* (w nawiasach podano zakresy honorowane przez brak zróżnicowania załamków w zespole QRS,
niektórych badaczy) ale oś serca jest stała
- rytm zastępczy granica górna 60/min (50/min)* - migotanie komór to nieregularna fala o częstości
- czynny rytm przedsionkowy 60-100/min 300-500/min
- częstoskurcz przedsionkowy 100-250/min (konie-
czna jest obecność linii izoelektrycznej między p-p)
- trzepotanie przedsionków 250-350/min (brak linii
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500
izoelektrycznej pomiędzy falą f)
CZ
STOŚĆ AKCJI SERCA
- migotanie przedsionków >350/min
ZAST
PCZY DO 50/min
% Rytm z Å‚Ä…cza A-V
PRZYSPIESZONY 50-100/min
Tym rytmem zajmiemy się przy różnicowaniu
CZ
STOSKURCZ 100-200/min
częstoskurczów z wąskimi i szerokimi zespołami QRS.
TRZEPOTANIE 200-300/min
Wspomnimy jedynie, że o rytmie z łącza mówimy, gdy P
MIGOTANIE >300/min
jest ujemne w II odprowadzeniu i pojawia siÄ™ w zespole
QRS lub za nim.
Zakres częstości Oś serca
- zastępczy rytm z łącza A-V górna granica 50/min
(60/min)* Osią serca nazywamy wartości kąta uśrednionego
- nienapadowy częstoskurcz węzłowy 60-130/min wektora elektrycznego serca w odprowadzeniach koń-
(100/min)* czynowych.
- częstoskurcz węzłowy 130 (150)* - 250/min Oś serca może mieć następujące określenia w zależ-
ności od wartości kąta wektora elektrycznego serca
" Normogram od 0° do +90°
OÅš POÅšREDNIA
}
" Lewogram od 0 do  30
0 50 100 150 200 250
" Oś pośrednia od  30 do +90
CZ
STOŚĆ AKCJI SERCA
" Lewogram patologiczny od  30 do  90
" Prawogram od +90 do+180
" Oś nieokreślona od  90 do +180
RYTM ZAST
PCZY do 50/min.
NIENAPADOWY CZ
STOSKURCZ 60-130/min
LEWOGRAM
CZ
STOSKURCZ W
ZA
OWY 130-250/MIN
0°
+/-180°
% Rytm z udziałem drogi dodatkowej OŚ POŚREDNIA
Tym rytmem zajmiemy siÄ™ przy omawianiu
i różnicowaniu częstoskurczów z wąskimi i szerokimi
NORMOGRAM
OÅš
+90°
NIEOKREÅšLONA
zespołami QRS.
PRAWOGRAM
o
-90
o o
-150 aVR -30 aVL
116
o
0 I
LEWOGRAM
0°
+/-180°
OÅš POÅšREDNIA
G E R I AOÅš I A 2009; 3: 112-118
T R
NORMOGRAM
+90°
NIEOKREÅšLONA
PRAWOGRAM
o
Do graficznej metody obliczania osi będzie nam
-90
potrzebna suma wszystkich dodatnich i ujemnych
o o
-150 aVR -30 aVL
wychyleń zespołu QRS. Przedstawimy to na rysunku,
gdyż jeden rysunek wart 1000 słów. Na schemacie
o
0 I
poniżej jest podany  wzrokowy sposób przybliżonej
oceny osi serca.
Podsumowując mamy nadzieję, że schematyczne
o
o
+120 III
+60 II
o
+90 aVF przedstawienie podstawowych zasad analizy EKG
spodoba się Państwu. Jestem przekonany, że dla części
KOA
O CABRERRY
z Państwa będzie to nowe, ciekawe wyzwanie dotyczące
elektrokardiografii zaproponowanej  w pigułce , a dla
Możemy też wyznaczyć oś serca korzystając z koła innych- jedynie krótkie odświeżenie posiadanej wiedzy.
Cabrerry lub trójkąta Einthovena w postaci pierwotnej Schematy i obrazy EKG z zapisu monitora z pewnością
lub zmodyfikowanej. dokładnie przedstawiły omawiane problemy.
II (-)
Q = -1
R = +9
S = -5
(-)
(+) (+)
(-1) + 9 + (-5) = 3
TRÓJK
T EINTHOVENA
o
-90
o
o
-30 aVL
-150 aVR
o
0 I
o
o
+120 III
+60 II
o
+90 aVF
K
T Ä…= ~47° K
T Ä…= ~47°
117
G E R I A T R I A 2009; 3: 112-118
I
II
III
I
II
III
Zapraszamy serdecznie do zapoznania siÄ™ z drugÄ… Adres do korespondencji:
częścią cyklu, która dotyczyć będzie zaburzeń przewo- Dariusz Kozłowski
dzenia i podstaw elektrostymulacji, już w następnym Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca
wydaniu kwartalnika Geriatria. II Katedra Kardiologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
ul. Dębinki 7; 80-211 Gdańsk
Tel. [phone]
E-mail: [e-mail]
118