Untitled Document






REMODELING
MAŁYCH TĘTNIC OPOROWYCH W NADCIŚNIENIU











Zmiany
strukturalne w małych tętnicach oporowych mogą odgrywać istotną rolę w genezie
zwiększonego oporu naczyniowego w nadciśnieniu oraz w podtrzymywaniu wysokich
wartości ciśnienia. Wczesne leczenie inhibitorami enzymu konwertującego
angiotensynę (ACE) lub antagonistami wapnia z grupy pochodnych dihydropirydyny
może zapobiec przerostowi układu sercowo-naczyniowego i opóźnić ponowny
rozwój nadciśnienia po przerwaniu leczenia u szczurów. U osób z nadciśnieniem
wykazano ostatnio całkowitą normalizację struktury naczyń po długotrwałej
i skutecznej terapii przy pomocy inhibitorów ACE i antagonistów wapnia.
Możliwe, że inne leki mogą równie skutecznie odwracać proces remodelingu
naczyń. Brak jednak danych na temat prognostycznego znaczenia regresji zmian
strukturalnych w naczyniach.


 



Jedną z podstawowych
cech nadciśnienia zarówno w modelach zwierzęcych jak i u ludzi jest zwiększenie
oporu naczyniowego we wszystkich ważnych narządach wewnętrznych. Ważną
rolę w zwiększeniu oporu obwodowego odgrywają zmiany strukturalne w naczyniach
oporowych,
które dotyczą przede wszystkim małych tętnic (o średnicy światła 100 -
300 mm) i tętniczek (średnica światła < 100 m).
Nadciśnieniu u ludzi towarzyszy zmniejszenie światła wewnętrznego naczyń
i zwiększenie grubości błony środkowej, a w konsekwencji wzrost stosunku
błona środkowa - światło. Tę ostatnią zmianę można przypisywać eutroficznemu
remodelingowi naczyń (przebudowie prawidłowych elementów ściany wokół
zwężonego światła), przynajmniej w nadciśnieniu samoistnym.
Drugą konsekwencją obecności zmian strukturalnych w małych tętnicach oporowych
i tętniczkach może być upośledzenie rezerwy naczyniorozszerzającej.
Zmniejszenie światła naczynia może zwiększać opór naczyniowy nawet przy
pełnym rozszerzeniu naczynia, tj. przy braku napięcia naczyniowego. Badania
eksperymentalne i analizy teoretyczne wykazały, że zwężenie światła i
wzrost stosunku grubości błony środkowej do średnicy światła, odpowiedzialne
są za tak zwaną właściwość wzmacniającą naczyń, gdzie zwiększenie
oporu naczyniowego w przeliczeniu na jednostkę bodźca stymulującego, jest
większe w krążeniu dotkniętym nadciśnieniem niż w krążeniu prawidłowym.

    Badania na zwierzętach sugerowały, że zmiany strukturalne
mogą występować we wczesnych stadiach nadciśnienia, w odpowiedzi na łagodny
wzrost jego wartości lub jako zaburzenie pierwotne. Wcześniejsze badania
pokazały również, że leczenie przeciwnadciśnieniowe przy pomocy inhibitora
ACE młodych szczurów z nadciśnieniem spontanicznym (SHR), może zapobiegać
przerostowi w układzie sercowo-naczyniowym i jednocześnie zmniejszać
tempo wzrostu wartości ciśnienia po przerwaniu leczenia. Choć obserwacje
te nie mają charakteru ostatecznej konkluzji, sugerują, że zmiany strukturalne
tętniczek odgrywają rolę w wywoływaniu i podtrzymywaniu wysokich wartości
ciśnienia.
    W ostatnich latach do oceny struktury małych tętniczek
oporowych wprowadzono bezpośrednią, stosowaną in vitro, precyzyjną metodę
mikromiograficzną. Z jej pomocą wykazaliśmy poprzednio, że krótkotrwałe
leczenie inhibitorem ACE - fosinoprilem może wywołać zmniejszenie zmian
strukturalnych w małych tętnicach oporowych krezki u SHR, nawet w niskich,
nie działających hypotensyjnie dawkach.
    W zwierzęcych modelach genetycznego nadciśnienia inhibitory
ACE i blokery kanału wapniowego wydają się korzystnie oddziaływać na
strukturę naczyń i wpływać na czas rozwoju nadciśnienia.
   Podobnie jak inhibitory ACE, antagoniści receptora angiotensyny
(AT1 ) mogą powodować regresję zmian strukturalnych
u SHR. Jest jednak możliwe,
że choć wpływ obu klas leków na duże zmiany morfologiczne w tętnicach
jest podobny, istnieją różnice na poziomie komórkowym.
    Kilka lat temu zastosowanie bezpośrednich metod mikromiograficznych
rozciągnięto również na badanie małych podskórnych tętnic oporowych u
ludzi. W pierwszych pracach nie wykazano całkowitej normalizacji naczyń
po leczeniu nadciśnienia. W badaniach tych chorzy otrzymywali leki moczopędne,
�-blokery, antagonistów wapnia i blokery receptorów 1.

    Niektóre nowsze badania wykazały niemal całkowitą normalizację
struktury małych, podskórnych tętnic oporowych przy pomocy różnych inhibitorów
ACE (cilazaprilu, perindoprilu), a także przy pomocy blokera kanału wapniowego
- nifedypiny w postaci o przedłużonym uwalnianiu.
Wstępne doniesienia sugerują, że antagonista receptora angiotensyny II
- losartan również może skutecznie normalizować strukturę podskórnych
małych tętnic oporowych u osób z nadciśnieniem.
Z kolei leki moczopędne i �-blokery nie wydają się powodować skutecznej
regresji zmian strukturalnych w naczyniach.
    Prognostyczne znaczenie regresji zmian strukturalnych
w naczyniach nadal nie jest znane i konieczne będą prospektywne badania
mające na celu wyjaśnienie, czy zmiany strukturalne w małych tętnicach
oporowych można uważać za zastępczy punkt końcowy w ocenie leczenia hypotensyjnego.






E. AGABITI-ROSEI i D. RIZZONI - Brescia, Włochy











Piśmiennictwo:1.Mulvany
MJ, Aalkjar C. Physiol Rev. 1990;70:921-961. 2. Heagerty AM et al.
Hypertension. 1993;21:391-397. 3. Rizzoni D et al. Hypertension.
1995;26:118-123. 4. Rizzoni D et al. Hypertension. 1998;32:305-310.
5. Thybo NK et al. Hypertension. 1995;25(part 1):474-481. 6. Schiffrin
EL, Deng LY. J Hypertens. 1995;14:1247-1255. 7. Schiffrin EL. Et
al; Circulation. 2000; 101: 1653-1659


 


początek
strony