Untitled Document






PROGNOSTYCZNE
ZNACZENIE REGRESJI PRZEROSTU LEWEJ KOMORY MIĘŚNIA SERCOWEGO.











Przerost
lewej komory serca (LVH) u osób z nadciśnieniem, stwierdzany klinicznie
przy pomocy badania echokardiograficznego i elektrokardiograficznego, to
niekorzystny objaw prognostyczny pozwalający przewidywać, w sposób niezależny
od ciśnienia tętniczego i innych czynników ryzyka, występowanie powikłań
i zgonów sercowo-naczyniowych.
LVH w nadciśnieniu charakteryzuje przerost miocytów i włóknienie. Związek
LVH ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym może tłumaczyć (nawet przy
braku objawów klinicznych) kilka zjawisk patofizjologicznych, takich jak:
upośledzenie funkcji rozkurczowej i prawdopodobnie również skurczowej (przynajmniej
w trakcie wysiłku), zmniejszenie rezerwy przepływu wieńcowego, predyspozycja
do komorowych zaburzeń rytmu oraz zmiana aktywności autonomicznego układu
nerwowego. Regresja przerostu lewej komory stanowi podstawowy cel w terapii
osób z nadciśnieniem i czynnik pozwalający przewidywać poprawę rokowania.


 



Zmiany masy lewej
komory i rokowania w trakcie długotrwałej terapii nadciśnienia
W kilku badaniach wykazano, że regresję LVH można osiągnąć poprzez skuteczne
i długotrwałe obniżenie wartości ciśnienia tętniczego (BP), a w szczególności
jego wartości średnich, ocenianych metodą ambulatoryjnego monitorowania
BP. Wykazano również, że poszczególne klasy leków przeciwnadciśnieniowych
mogą różnić się wpływem na masę lewej komory (LVM), prawdopodobnie w związku
z ich zdolnością do wpływania na niektóre czynniki (hemodynamiczne i inne).
W kilku meta-analizach badań nad regresją LVH wykazano, że inhibitory
enzymu konwertujÄ…cego angiotensynÄ™ (ACE) i, w nieco mniejszym stopniu,
antagoniÅ›ci wapnia zmniejszajÄ… LVM skuteczniej od ß-blokerów i leków moczopÄ™dnych.
Zakończone niedawno i trwające nadal duże randomizowane badania, porównujące
wpływ dwóch lub większej liczby leków hipotensyjnych, metodą ślepej próby,
przynoszÄ… kolejne istotne informacje.
    Zmniejszenie LVM wiąże siÄ™ z poprawÄ… funkcji
skurczowej i rozkurczowej (lub ich stabilizacjÄ…), tendencjÄ… do normalizacji
aktywności autonomicznego układu nerwowego, zmniejszenia zaburzeń rytmu
i poprawą rezerwy przepływu wieńcowego. Do chwili obecnej jedynie w kilku
pracach oceniano potencjalnie korzystne skutki kliniczne ocenianej elektrokardiograficznie
lub echokardiograficznie regresji LVH.
    Levy i wsp. stwierdzili, że stwierdzana w trakcie trwajÄ…cej
średnio 5 lat obserwacji, w grupie 524 uczestników Framingham Heart Study,
tendencja do normalizacji cech LVH w elektrokardiogramie wiązała się ze
zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego.
W innych badaniach zmiany LVM oceniano przy pomocy echokardiografii. TechnikÄ™
tę wykorzystano w czterech badaniach oceniających powiązanie częstości
występowania incydentów sercowo-naczyniowych z regresją LVH. Stwierdzono,
że prawdopodobieństwo występowania powikłań było dużo większe u osób,
u których nie doszło do regresji LVH, bądź też LVH rozwinął się w trakcie
obserwacji, niż u osób, u których LVH zmniejszył się lub nigdy nie rozwinął.
Koren i wsp. badając przez 5 - 6 lat grupę 166 osób z nadciśnieniem stwierdzili,
że incydenty sercowo-naczyniowe wystąpiły u 16% osób, u których LVM zwiększyła
się i jedynie 6% osób, u których LVM uległa zmniejszeniu.
Badanie to przedstawiono jednak jak dotÄ…d jedynie w formie abstraktowej.
W wieloośrodkowym badaniu Yureneva i wsp. przez 4 lata obserwowano 304
osoby z dużą LVM. Istotną
regresję LVH stwierdzono jedynie w grupie bez powikłań sercowo-naczyniowych,
w badaniu nie przyjęto zasady centralnego odczytywania echokardiogramów.

    W naszym zespole obserwowaliÅ›my 151 osób z nie powikÅ‚anym
nadciśnieniem, u których dobrej jakości badanie echokardiograficzne, mające
na celu ocenę anatomii lewej komory, wykonano wyjściowo i powtórzono po
średnio 10 latach. Po uwzględnieniu tradycyjnych czynników ryzyka skumulowana
częstość występowania nie zakończonych zgonem incydentów sercowo-naczyniowych
była istotnie wyższa w grupie, w której nie doszło do regresji LVH
(względne ryzyko [RR] 3.52, P=0.01) w porównaniu z grupą, w której stale
utrzymywała się prawidłowa masa lewej komory (RR 1) i z grupą, w której
uzyskano regresję zmian (RR 1.38, P>0.1). Analiza przeżywalności Coxa
wykazała, że obecność LVH na końcu okresu obserwacji stanowiła najbardziej
istotny czynnik pozwalający przewidywać incydenty sercowo-naczyniowe.
Podsumowując stwierdziliśmy, że brak spadku lub zwiększenie ocenianej
echokardiograficznie LVM u leczonych osób z nadciśnieniem wiąże się z
gorszym rokowaniem, podczas gdy całkowita regresja LVH powoduje istotne
zmniejszenie i niemal normalizację zagrożenia incydentami sercowo-naczyniowymi.
U 66 chorych z wyjściowym LVH częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych
w trakcie 10 letniej obserwacji oceniano w zależności od procentowej zmiany
LVMI o >10% lub