Choroby

Podział chorób śródmiąższowych płuc w śródmiąższowe

Choroby śródmiąższowe płuc –

śródmiąższowych płuc w

zależności od etiologii i obrazu płuc

postępowanie diagnostyczne

histopatologicznego płuc

Zebranie danych klinicznych

Choroby o znanej etiologii

Choroby o nieznanej etiologii

wywiad (narażenia zawodowe, środowiskowe na pyły organiczne i samoistne śródmiąższowe

Cech

AZPP

ą charakterystyczną są

nieorganiczne, leki przyjmowane obecnie i w przeszłości) AZP

włóknienie płuc

badanie przedmiotowe

pylice

zmiany patologiczne

sarkoidoza

Badania radiologiczne

choroby wywołane przez

histiocytoza X

obejmujące ściany

Standardowy radiogram płuc

działanie gazów,

limfangiomiomatoza

HRCT

p

promieniowania,

ęcherzyków płucnych, tkankę

Badania czynno

samoistna hemosyderoza płuc

ściowe płuc

samoistna hemosyderoza płu

czynników chemicznych

DLCO

zespół Goodpastur’a

śródmiąższową i otaczające

FVC, FEV , FEV1%FVC, MEF

choroby wywołane

choroby śródmiąższowe płuc

1

50

struktury łącznie z drobnymi

Badanie histopatologiczne

czynnikami zakaźnymi

towarzyszące chorobom tkanki

łącznej i zespołom wrodzonym

biopsja przezoskrzelowa płuca (transbronchialna) ącznej i zespołom wrodzony

drogami oddechowymi i

choroby wywołane przez

video-torakoskopia

proteinoza pęcherzyków

inne leki

płucnych

naczyniami płucnymi.

otwarta biopsja płuca (mała torakotomia)

inne

inne, w tym zapalenie naczyń

Patomorfologiczna ewolucja

Podział śródmiąższowych chorób płuc w chorób śródmiąższowych

Sarkoidoza

zależności od procesów patogenetycznych Choroby wynikające z

Choroby rozrostowe

Choroby ziarniniakowe

Choroby

procesów zapalnych

Choroby

histiocytoza X (rozrost

Sarkoidoza jest uogólnioną

bez odczynów ziarniniakowych

histiocytów)

nieziarniniakowe

w płucach

(wielonarządową)

limfangiomiomatoza (rozrost

faza zapalenia

ądową)

samoistne śródmiąższowe

mięśni gładkich)

p cherzyków – nacieki z

ziarniniakow chorob o

włóknienie płuc

pęcherzyków – nacieki z

ziarniniakową chorobą o

choroby rozrostowe układu

zarostowe zapalenie oskrzelików z

limfocytów i makrofagów

limfocytarnego, np.

faza zapalenia

nieznanej etiologii

organizuj

nieznanej etiologii

ącą się pneumonią

limfocytarne śródmiąższowe

(BOOP)

tworzenie ziarniniaków w

p cherzyków –

zapalenie płuc

pęcherzyków –

objawiaj

złuszczaj

objawia ącą się najczęściej

ące śródmiąższowe

śródmiąższu skaład:

ącą się najczęściej

zapalenie płuc

inne

nacieki z limfocytów i

komórki Langhansa,

powiększeniem węzłów

z odczynami ziarniniakowymi w

ększeniem węzłów

limfocyty, komórki

makrofagów

płucach

chłonnych wnęk płucnych,

sarkoidoza i choroby

nabłonkowate

faza włóknienia

sarkoidopodobne

faza włóknienia

naciekami w płucach oraz

AZPP

inne, w tym zapalenia naczyń

zajęciem innych narządów

np.: skóry,

y narządu wzroku.

Sarkoidoza – teorie etiologiczne

Patogeneza sarkoidozy

Kliniczne objawy sarkoidozy

skazy sarkoidalnej – zmieniona odpowiedź

Zasadniczym elementem jest nasilenie

postać bezobjawowa 12-70%

immunologiczna typu komórkowego na antygen (pyłki procesów odpornościowych typu komórkowego

sosny, komleksy immunologiczne, talk, aluminium, beryl) stany podgorączkowe lub gorączka do 38oC

w dotkni

ączkowe lub gorączka do 38

ętych chorobą narządach (tworzenie

genetyczna – związek HLA-B8 z zapaleniem stawów, ziarniniaków) ze zmniejszeniem odporności

złe samopoczucie, spadek wagi ciała

rumieniem guzowatym; HLA-A1, B8, DR3 - geny

komórkowej na obwodzie

predysponujące, B12, DR4 - geny „obronne”

bóle stawowo-mięśniowe

mikobakteryjna – histologiczne podobieństwo z TBC

na terenie płuc dochodzi do proliferacji komórek kaszel, duszność

wirusowa – zaka

CD4

żenie powoduje upośledzenie

CD

rumie guzowaty

odporno

rumień guzowat

ści komórkowej, a stymulujące działanie

w BAL wzrasta stosunek CD4:CD8 >3.5

tuberkuliny pobudza odporność humoralną

limfocyty i makrofagi p

zaburzenia widzenia

ęcherzykowe wykazują

zaburzenia widzeni

autoimmunologiczna – częsta obecność autoprzeciwciał, wysoką aktywację

zaburzenia rytmu serca

ANA, kompleksów immunologicznych; sarkoidoza ą aktywację

skutkiem odpowiedzi na przetrwały czynnik zakaźny lub w krwi obwodowej dochodzi do aktywacji

powiększenie ślinianek

autoantygen; skuteczność steroidów w leczeniu limfocytów B → hipergammaglobulinemia

Występowanie zmian

Stopnie zaawansowania

Sarkoidoza – obraz kliniczny

sarkoidalnych

sarkoidozy (obraz radiologiczny)

postać płucna – 90%

Postać ostra

Postać przewlekła

Stadium 0 – udowodniona sarkoidoza przy braku zmian wę zły chłonne wnę k płucnych (100%), płuca (86%) zwykle nieprawidłowy

choroba trwaj

radiologicznych (5-10%)

ąca ponad 2

radiologicznych (5-10%

postać pozapłcna

obraz radiologiczny

lata

Stadium 1 (postać węzłowa) – powiększenie węzłów chłonnych wnęk (>50%)

w

obecność objawów i/lub

objawy skąpe, często na

ęk (>50%

ą troba i ś ledziona (65%)

ść objawów i/lub

ąpe, często na

zaburzeń

początku nieobecne

Stadium 2 (postać węzłowo-płucna) – zmiany w płucach skóra (40%)

ć węzłowo-płucna) – zmiany w płucach

czynnościowych

drobnoguzkowe, siateczkowate i smużaste przy mięś nie (30%)

obecność rumienia

powiększonych węzłach (25%)

oczy (20%)

guzowatego, zapalenia

stawów, gorączki,

Stadium 3 (postać płucna) – zaawansowane zmiany serce (20%)

powiększenie węzłów

płucne o charakterze rozsiewów gruboplamistych, koś ci (19%)

chłonnych wnęk i

nacieków, zmian guzowatych, włóknienia (10-15%) śródpiersia – zespół

nerki (19%)

śródpiersia – zespół

Lofgrena

inne (10%)

Stadium 4 – włóknienie płuc

Sarkoidoza – wskazania do

Wytyczne leczenia sarkoidozy

Rozpoznanie sarkoidozy

leczenia wg ATS

płuc

obraz kliniczno-radiologoiczny

zmiany w płucach nie ustępujące po 6

Bezobjawowi chorzy z płucną sarkoidozą nie

powinni być leczeni

ujemny odczyn tuberkulinowy

miesi

ć leczen

ącach

Chorzy ze znacznymi objawami ze strony układu badania laboratoryjne –

zaburzenia czynności oddychania

oddechowego, nieprawidłowymi parametrami

hipergammaglobulinemia (IgG, IgM),

sarkoidoza pozapłucna – oka, serca, OUN

czynnościowymi i rozsianymi zmianami w

przyspieszenie OB, zaburzenia gospodarki

radiogramie płuc wymagają leczenia

wapniowej

hiperkalcemia i hiperkalciuria

Chorzy z niewielkimi objawami ze strony układu wzrost w BAL stosunku CD4:CD8>3.5

przewlekłe zmiany skórne

oddechowego powinni być kontrolowani co 3

mies. i otrzymać leczenie w przypadku progresji wzrost w BAL st

ć leczenie w przypadku progresj

ężenia enzymu konwertującego

znaczne powiększenie śledziony

angiotenzyn

Chorzy z ponad 2 letnim czasem trwania

ę I (ACE)

Chorzy z ponad 2 letnim czasem trwania

długotrwały lub nawracający rumień guzowaty

choroby i spadkiem FVC>10%, TLCO>20%

obraz hist-pat. wycinka tkankowego

powinni być leczeni

Wytyczne leczenia sarkoidozy płuc z

Rokowanie w sarkoidozie w

Fazy sterydoterapii sarkoidozy

uwzględnieniem faz radiologicznych oparciu o stadium choroby

Okres leczenia intensywnego – stosowanie wg Selroosa

dawki wstępnej (30-40 mg/dobę prednizonu, 1

mg/kg m.c. w sarkoidozie oka, serca, OUN,

Stadium 1 – zwykle nie wymaga leczenia, du ej hiperkalcemii, znacznych zaburze

leczenie w przypadku obecno

żej hiperkalcemii, znacznych zaburzeń

ści zaburzeń

czynno

Stadium 1 – 60 – 80% samoistnych remisji czynn ściowych) do zahamowania zapalenia

czynno

ściowych) do zahamowania zapaleni

ściowych i/lub przewlekłych objawów

Stopniowa redukcja dawki wstępnej do dawki Stadium 2 – 30 -60% samoistnych remisji Stadium 2 – leczenie w przypadku obecności podtrzymującej (najniższej, która utrzymuje

objawów i/lub zaburze

ącej (najniższej, która utrzymuje

ń czynnościowych lub

Stadium 3 – do 20% samoistnych remisji ń czynnościowych lub

popraw )

progresji radiologicznej

ę

Okres leczenia podtrzymującego

Stadium 3 – wymagaj

ąceg

ą leczenia bo najczęściej

75% samoistnych remisji w ciągu pierwszych 2

mają objawy i zaburzenia czynnościowe

Odstawienie sterydów (po 18-24 mies.) lat

Stadium 4 – próba leczenia mimo obrazu Obserwacja w celu uchwycenia ewentualnego radiologicznego sugerującego włóknienie

nawrotu (1 rok; ale 20% nawrotów po roku, 10%

po 2 latach)

Leczenie nawrotu

Alergiczne zapalenie

Niektóre czynniki etiologiczne AZPP

Alergiczne zapalenie p

Niektóre czynniki etiologiczne AZP

ęcherzyków

płucnych - patogeneza

Główne antygeny Źródło

Choroba

pęcherzyków

Bakterie termofilne –

spleśniałe siano

płuco rolnika

Micropolyspora faeni,

spleśniłe ziarno

Termoactinomyces

kompost

płuco pieczarkarzy

płucnych (AZPP)

Wiodą ca jest reakcja immunologiczna typu komórkowego vulgaris

trzcina cukrowa

bagassoza

pył organiczny

Inne bakterie – Bacillus

Zbiorniki wodne, woda

płuco detergentowe

subtilis, B. cereus

proliferacja

aktywacja limfocytów T

Definicja

chemotaksja

limfocytów (CD8)

Grzyby – Cryptostroma

spleśniała kora drzew

klonowica, sekwojoza

monocytów

uwolnienie limfokin

corticale, Aspergillus

Jest to zapalno-ziarniniakowa choroba

clavatus, Graphium sp.

pleśń serowa

płuco serowarów

aktywacja komórek tucznych

płuc wywołana przez antygeny

Penicilium casei

tworzenie ziarniniaków

Białka ptaków (surowica, gołębie, papugi, kury, płuco hodowców ptaków

pochodzenia organicznego, inhalowane w

uwolnienie cz.

uwolnienie

odchody, pióra)

indyki, kaczki

postaci pyłu

chemotaktycznych

cz. wazoaktywnych

Endotoksyny bakteriiG(-) kurz bawełny

bawełnica

(NCF, ECF)

Ervinia herbicola

spichrze, stodoły

płuco rolnika

Organiczne związki

Narażenia zwodowe

płucne reakcje

ostre granulocytarne

ostre zapalenie

chemiczne

nadwrażliwosciowe

zapalenie płuc

naczyń i oskrzeli

AZPP – obraz kliniczny

AZPP – rozpoznanie

AZPP – rozpoznanie

Postać ostra – w 6-8 h po inhalacji pyłów gorączka z dreszczami, poty, ból głowy, bóle wywiad – narażenie środowiskowe lub zawodowe na Rtg płuc

pyły organiczne

mięśni, nudności, kaszel, duszność, skurcz

badanie radiologiczne

1. obraz mlecznej szyby

oskrzeli, trzeszczenia, objawy ustępują w ciągu badanie serologiczne – obecność precypityn w surowicy 2. rozsiew drobnoguzkowy podobny do

24-48 h.

odczyny skórne

prosówkowego

Postać podostra – stany podgorączkowe, testy prowokacyjne laboratoryjne, naturalne

3. zlewające się cienie plamiste w środkowych i BAL – neutrofili w fazie ostrej do 48 h,

duszno

BAL – neutrofili w fazie ostrej do 48 h

ść wysiłkowa, kaszel, brak łaknienia,

limfocytów od 12 h po ekspozycji

dolnych polach płucnych

spadek wagi ciała

w podostrej i przewlekłej fazie do 80%

4. obraz siateczki

Postać przewlekła – początek skryty, kaszel i limfocytów, CD4:CD8<1

5. obraz plastra miodu

narastająca duszność wysiłkowe przechodzące

Badanie czynnościowe - DLCO, restrykcja

1,2,3 – postać ostra 4,5 – postać przewlekła w objawy spoczynkowe, objawy serca płucnego, biopsja płuca - nieserowaciejące ziarniniaki z komórek Langhansa i nabłonkowatych

w okresach włóknienia trzeszczenia

badanie gazometryczne – postępująca hipoksemia Samoistne śródmiąższowe

Leczenie AZPP

Samoistne śródmiąższowe

włóknienie płuc - patogeneza

włóknienie płuc

włóknienie płuc - patogenez

Zidentyfikowanie i eliminacja czynnika

aktywacja limfocytów B i

Aktywacja limfocytów T

powstawanie kompleksów

etiologicznego z otoczenia chorego

immunologicznych, które

BCGF

BCDF

doprowadzają do zapalenia

Wytłumienie zapalenia steroidami

Aktywacja limfocytów B przeciwciała pęcherzyków płucnych

Jest chorobą o nieznanej etiologii, w której zaburzenie równowagi między

Kompleksy immunologiczne

procesy zapalne doprowadzaj

subpopulacjami limfocytów T ,

ą do nacieczeń

Dawka wst

które uwalniają w nadmiarze

ępna 40 mg prednizonu

Aktywacja makrofagów pęcherzykowych

komórkowych (alveolitis) i wzrostu tkanki

limfokiny: interferon, czynnik

dziennie przez 4-8 tyg. (poprawa

wzrostu i różnicowania

czynniki

PDGF

TGF

ł cznej, głównie kolagenu w tkance

limfocytów B

wentylacji 1-2 tyg.), stopniowa redukcja do

łącznej, głównie kolagenu w tkance

chemotaktyczne

(mitogen i cz.

dla neutrofilów

chemotaktyczny

dla fibroblastów)

dawki podtrzymującej 10-15 mg; łączny

śrdmiąższowej płuc czego skutkiem są ciężkie napływ neutrofilów

fibronektyna

czas leczenia ok. 6 mies.

zaburzenia czynności płuc.

(cz. wzrostowy i

toksyczne

enzymy

chemotaktyczny

proteolityczne

fibroblastów)

rodniki

tlenowe

(odhamowują

wytwarzanie

kolagenu)

Samoistne śródmiąższowe

Samoistne śródmiąższowe włóknienie Samoistne śródmiąższowe włóknienie włóknienie płuc

płuc

płuc

zapadalność 5/100 tys. ludności

Kryteria rozpoznania wg. ATS i ERS

Kryteria rozpoznania wg. ATS i ERS

najczęściej chorują mężczyźni w wieku średnim, ale Kryteria duże

występuje w każdej grupie wiekowej

Kryteria małe

charakter postępujący, średni czas przeżycia 5-10 lat Brak innej, znanej przyczyny śródmiąższowej choroby płuc jak toksyczne działanie leków, czynniki pocz

płuc jak toksyczne działanie leków, czynniki ątek podstępny, często grypopodobny z

przewlekaniem się objawów – pozostaje kaszel, wkrótce środowiskowe oraz choroby tkanki łącznej

dołącza się duszność wysiłkowa, następnie

Nieprawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc, Wiek powyżej 50 lat

spoczynkowa

przede wszystkim restrykcyjnego ( VC, VC/FEV ) oraz 1

Podstępne narastanie duszności wysiłkowej

badanie fizykalne – trzeszczenia u podstawy płuc, w upośledzenie wymiany gazowej.

nieuzasadnione inną przyczyną

okresach zaawansowania palce pałeczkowate,

tachykardia, tachypnoe

Obustronne zacienienia typu siateczki zlokalizowane w Utrzymywanie się objawów ponad 3 mies.

dolnych częściach płuc z niewielkim komponentem radiogram płuc – obraz zmian rozsianych (mleczna Trzeszczenia słyszalne w czasie wdechu, symetrycznie szyba, siateczka, guzki) z wysokim ustawieniem zmian typu matowej szyby w obrazie HRCT

nad dolnymi polami płuc

przepony i zmniejszeniem obszaru pól płucnych Wyniki biopsji przezoskrzelowej płuca lub BAL nie badanie czynnościowe – restrykcja, oniżenie DLCO

wskazują na inne rozpoznanie

badanie gazometryczne – hipoksemia lub hipoksemia z hipokapnią

Samoistne śródmiąższowe włóknienie płuc Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów

– klasyfikacja histopatologiczna

Samoistne włóknienie płuc jest

– klasyfikacja histopatologiczn

ATS i ERS

za samoistne włóknienie płuc należy uważać

niejednorodną grupą chorób o Zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc –

chorobę , która w obrazie mikroskopowym

różnym obrazie histologicznym,

UIP

wycinka płuca przedstawia obraz UIP

który decyduje o rokowaniu i

Złuszczające śródmiąższowe zapalenie

płuc – DIP

odpowiedzi na leczenie

Linijne i siateczkowate zacienienia

Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc –

podopłucnowo, głównie u podstawy płuc i

koniecznie obraz plastra miodu, rzadziej

AIP

matowej szyby w TK

Rokowanie niepomyślne, zwykle brak

Kwalifikacja w oparciu o

Nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc

ślne, zwykle brak

odpowiedzi na leczenie, zgon średnio 3 lata od

- NSIP

biopsję otwartą płuca lub VT

ropzpoznania

Samoistne śródmiąższowe włóknienie Czynniki rokownicze odpowiedzi na

płuc - rozpoznanie

Leczenie SWP

leczenie SWP

Biopsja płuca – transbronchialna, VT,

Klasyczne - najczęściej stosowane glikokortykosteroidy Korzystne

Niekorzystne

(prednizon) – dawka pocz tkowa 1-1.5 mg/kg m.c./dob otwarta

(prednizon) – dawka początkowa 1-1.5 mg/kg m.c./dobę wiek<50 lat

płeć męska

z oceną efektu po 3 mies.; uzyskanie stabilizacji lub wyraźna duszność wysiłkowa

płe e ska

Badanie scyntygraficzne przy u

płeć żeńsk

życiu galu

poprawy zmniejszenie dawki prednizonu i kontynuacja palenie papierosów

objawy choroby trwające

67

leczenia przez rok; pogorszenie w okresie wstępnym wyraźne obniżenie

dołączenie cyklofosfamidu 1-2 mg/kg m.c/d lub krócej niż rok

wskaźników czynnościowych

BAL – niewielka liczba komórek, zwykle

azatiopryny 2-3 mg/kg m.c./d na 3 mies. z redukcją niewielkie upośledzenie

płuc w chwili rozpoznania,

szczególnie DLCO

<10 mln, wzrost odsetka neutrofili (>4%) i dawki prednizonu do 0.25 mg/kg m.c./d; poprawa lub badań czynnościowych

stabilizacja celowa kontynuacja leczenia skojarzonego wzrost odsetka neutrofili lub

eozynofili (>3%), u 2/3 chorych obni

obraz matowej szyby w

żenie

eozynofili w BAL

do roku.

TK płuc

obraz plastra miodu w TK płuc

wskaźnika CD4/CD8, wzrost kwasu

Zgodne z zaleceniami ekspertów z 2000 r. - leczenie podwyższony odsetek

podeszły wiek

hialuronowego i peptydów prokolagenu III

należy rozpoczynać od skojarzenia prednizonu z limfocytów w BAL

obraz UIP w badaniu

cyklofosfamidem lub azatiopryną

mikroskopowym wycinka płuc

Nie zaleca się leczenia SWP

(zgodnie ze stanowiskiem Międzynarodowej Grupy Ekspertów)

u chorych po 70 r.z.

bardzo otyłych

z cukrzycą

osteoporozą

niewydolnością serca

w przypadku zaawansowanych zmian z

obrazem plastra miodu w HRCT