EBM - MEDYCYNA OPARTA NA DOWODACH NAUKOWYCH (ZOBACZ PRZYPIS 1) Medycyna w krajach wysokorozwiniętych przechodzi aktualnie wyraźną transformację. Zmiana jest tak istotna, że wielu specjalistów mówi o powstaniu nowego paradygmatu. Pojawiły się nowe trendy w praktykowaniu medycyny, a współczesny lekarz na co dzień wykorzystuje narzędzia, pomagające mu w podejmowaniu decyzji klinicznych, takie jak standardy czy wytyczne. Poza tym potrafi on samodzielnie wyszukać w medycznych bazach danych doniesienia naukowe dotyczące interesujących go tematów oraz ocenić ich wiarygodność i użyteczność zgodnie z zasadami EBM.

Co to jest EBM?

Evidence Based Medicine, czyli Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych to sposób praktykowania medycyny, pozwalający na integrację wniosków płynących z aktualnych i wiarygodnych doniesień naukowych z doświadczeniem klinicznym oraz preferencjami pacjentów. Potrzeba EBM pojawiła się wraz ze wzrostem ilości badań w medycynie, których wyniki można było traktować jako dowody naukowe. Wszystkie kraje wysokorozwinięte ujednoliciły wytyczne odnośnie metodyki badań w medycynie. Zasady ich planowania oraz prowadzenia zostały uregulowanie prawnie w dokumentach Unii Europejskiej. Za najbardziej poprawne i wiarygodne uważane są randomizowane badania kliniczne (RCT) z podwójnie lub potrójnie ślepą próbą. Prezentacja i dyskusja na temat wyników badań wymagała ujednolicenia języka oraz określenia zasad, pozwalających na ich ocenę i porównanie. W ten właśnie sposób narodziła się Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych.

Skąd tak duże zainteresowanie EBM?

Szacuje się, że aktualnie dostępne są wyniki ponad 1 miliona randomizowanych badań klinicznych, a co tydzień publikowanych jest ok. 7300 nowych doniesień naukowych, przy czym liczba ta stale rośnie. Artykuł 4 ustawy o zawodzie lekarza mówi, że lekarz ma obowiązek wykonywać swój zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością. Obserwowany postęp w medycynie powoduje, że lekarz, który pragnie leczyć zgodnie z najlepszą wiedzą i swoim sumieniem, musi poświęcać coraz więcej czasu na aktualizację swojej wiedzy medycznej na podstawie bieżącej literatury.

Wytyczne i standardy postępowania - pośredni sposób korzystania z EBM.

Ponieważ istnieje potrzeba rozpowszechniania najnowszych doniesień naukowych wśród lekarzy szybciej niż kiedykolwiek przedtem, opracowywane są specjalne dokumenty zwane wytycznymi (practice guidelines), których głównym zadaniem jest przedstawianie medykom najnowszych osiągnięć medycyny w zwięzłej i przejrzystej formie. Wytyczne opracowywane są zwykle w skali kraju.

Zawierają rekomendacje, bazujące nie tylko na wynikach wiarygodnych i aktualnych badań naukowych, ale także na konsensusie najlepszych w danym kraju specjalistów oraz czołowych organizacji zainteresowanych danym problemem zdrowotnym. W przypadku dokumentów wytycznych, 60 do 90% pacjentów w danym systemie, cierpiących na określone schorzenie, powinno być leczonych zgodnie z zawartymi w nich zaleceniami. Na podstawie rekomendacji zawartych w wytycznych (lub niezależnie od nich) opracowywane są lokalne standardy postępowania (standardy kliniczne). w procesie tworzenia wiarygodnych i aktualnych standardów podstawowym narzędziem również jest EBM. EBM wykorzystywane jest tutaj w sposób pośredni, jeżeli podstawą do ich opracowywania są istniejące już wytyczne lub bezpośredni, jeżeli w procesie zaangażowani są specjaliści, którzy od początku sami wyszukują i oceniają literaturę. Standardy tworzone są zwykle lokalnie (lub na potrzeby pojedynczych towarzystw lekarskich), w oparciu o lokalny konsensus, a rekomendacje w nich zawarte obejmują dany problem zdrowotny w znacznie węższym zakresie niż wytyczne. Zarówno wytyczne, jak i standardy opisują optymalny proces leczniczy czy diagnostyczny.

Głównym zadaniem rekomendacji zawartych w tych dokumentach jest zapewnienie, iż żadne

nieefektywne i niepotrzebne działania nie będą podejmowane, a co za tym idzie, że nie będzie marnotrawiony czas oraz środki finansowe. Zasady EBM wykorzystywane są szeroko w krajach wysokorozwiniętych w procesie podejmowania decyzji klinicznych, stanowią również jedno z narzędzi optymalizacji jakości i kosztów opieki zdrowotnej.

Proces podejmowania decyzji klinicznych.

Przyjrzyjmy się bliżej procesowi podejmowania decyzji przez lekarzy. Decyzja kliniczna oparta jest przede wszystkim na posiadanej wiedzy, doświadczeniu klinicznym oraz wartościach normatywnych, do których należą m.in. preferencje pacjentów, koszty, aspekty etycznych, kulturowe czy prawne.

Doświadczenie kliniczne jest, i zawsze będzie, bardzo istotnym czynnikiem w procesie podejmowania decyzji. Pozostałe czynniki ulegają stopniowym przeobrażeniom - jedne tracą na znaczeniu, inne zyskują.

Coraz większą wagę w procesie decyzyjnym nabiera trzeci element, czyli normatywy, szczególnie w aspekcie kosztów leczenia. W przypadku problemów zdrowotnych istotnych kosztowo i spotykanych najczęściej w społeczeństwie, lub w sytuacji, gdy istnieją ewidentne różnice w sposobie leczenia czy diagnostyki takich samych przypadków klinicznych, normatywy znajdują swe odzwierciedlenie w zatwierdzonych na drodze konsensusu wytycznych i standardach. Dotyczy to szczególnie standardów postępowania, których głównym zadaniem jest optymalizacja kosztów i jakości usług. Jeżeli nie istnieją żadne wytyczne ani standardy lekarz musi opierać się przy podejmowaniu decyzji klinicznych jedynie na swojej wiedzy (najlepiej opartej na wynikach aktualnych badań ocenianych zgodnie z zasadami EBM), doświadczeniu oraz własnym poczuciu wartości.

Wytyczne i standardy, jako źródła aktualnej wiedzy medycznej.

Naukowcy zbadali stan wiedzy praktykujących lekarzy. Okazało się, że do większości z nich odnosi się stwierdzenie, że im więcej lat upłynęło od uzyskania dyplomu, tym większe jest posiadane doświadczenie z jednej strony i tym mniej aktualna wiedza medyczna, z drugiej. Wytyczne opracowane z wykorzystaniem systematycznego przeglądu literatury oraz zasad EBM, po zatwierdzeniu rekomendacji w procesie konsensusu przez najlepszych specjalistów, stają się najpowszechniejszym źródłem aktualnej wiedzy medycznej, najlepiej przystosowanym do praktycznego wykorzystania "przy łóżku" chorego. Pośrednie korzystanie z EBM polega więc na krytycznym stosowaniu się do wytycznych (lub innych dokumentów opracowanych przy zastosowaniu zasad EBM). Trzeba przy tym nadmienić, że nigdy nie uda się stworzyć standardów, a tym bardziej wytycznych, dla wszystkich problemów zdrowotnych i w stopniu tak szczegółowym, by stały się one

"medyczną książką kucharską". Jest to praktycznie niemożliwe z wielu powodów, m.in. dlatego, że opracowywanie i aktualizacja wytycznych są procesami wieloetapowymi, kosztownymi i wymagają wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów. Z tych powodów wytyczne dotyczą tylko najistotniejszych społecznie problemów zdrowotnych.

Bezpośrednie wykorzystanie EBM.

Najważniejszym obszarem wykorzystania zasad Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych jest diagnostyka i leczenie konkretnego pacjenta. Tu rysuje się potrzeba bezpośredniego wykorzystania EBM przez pojedynczych praktyków w leczeniu i diagnostyce poszczególnych pacjentów, z których każdy jest przecież inny. W badaniach przeprowadzonych przez Covella i współpracowników okazało się, że lekarze deklarowali potrzebę zasięgnięcia nowej, klinicznie istotnej informacji aż 16 razy w ciągu jedynie połowy dnia pracy. (zobacz przypis 2)

W przypadku zaistniałych wątpliwości lekarz mógłby skorzystać z istniejących już wytycznych, czy standardów. Jeżeli jednak takowe nie istnieją, należy samodzielnie dotrzeć do dostępnych źródeł

wiedzy medycznej i samemu wyciągnąć wnioski odnośnie dalszego postępowania.

Według wspomnianych już badań, lekarze w razie wątpliwości najczęściej zasięgają opinii swoich kolegów (opinion-based practice). Dopiero w drugiej kolejności poszukują odpowiedzi w podręcznikach i czasopismach medycznych. Napotykają tu jednak na pewne problemy. Podręczniki, z których korzystają są zwykle przestarzałe, a rekomendacje zawarte nawet w nowych wydaniach książek medycznych często nieaktualne. Często czasopisma nie prezentują wyników badań w sposób pozwalający na ocenę ich wiarygodności, użyteczności oraz istotności statystycznej czy klinicznej.

Opieranie praktyki lekarskiej jedynie na wiedzy z czasów studiów czy na opinii kolegów - lekarzy może prowadzić do utrwalania błędnego, w świetle najnowszych badań naukowych, postępowania. W innej sytuacji są lekarze, którzy potrafią sami dotrzeć do źródeł wiarygodnej i aktualnej informacji medycznej. Nie należy przy tym sądzić, że praktykując Medycynę Opartą na Dowodach Naukowych trzeba spędzić kilka godzin dziennie, siedząc przy komputerze lub wertując pisma medyczne. W

klinikach McMaster University (Kanada) lekarze dokonują oceny literatury 3-4 razy w miesiącu lub rzadziej. Nie ma prawdopodobnie potrzeby częstszych poszukiwań danych, zwłaszcza w sytuacji, gdy dostępne są wiarygodne i aktualne wytyczne, będące syntezą informacji, dotyczącej problemów zdrowotnych, z którymi lekarz styka się na co dzień.

Inne sposoby wykorzystania EBM

Inna efektywna strategia korzystania z zalet EBM dotyczy tych lekarzy, którzy wyszukują i stosują syntetyczne raporty dotyczące badań naukowych, opracowane wstępnie przez ekspertów. Do tego celu służą szczególne źródła informacji, które z założenia prezentują jedynie wyniki wiarygodnych badań w sposób zgodny z założeniami EBM. Do nich należą takie czasopisma, jak: "ACP Journal Club", "EBM", "BMJ", a ostatnio również polska "Medycyna Praktyczna". Czasopisma te prezentują artykuły medyczne w formie zwięzłych streszczeń, zawierających podstawowe parametry niezbędne przy wyciąganiu wniosków klinicznych na podstawie wyników badań. Kwalifikowane do druku są tylko te prace, które wytrzymały próbę krytycznej oceny pod względem metodycznej poprawności badań oraz mają znaczenie w praktyce medycznej. Na łamach tych czasopism często spotyka się cykle artykułów, pozwalających na samodoskonalenie się w zakresie EBM; prowadzone są także za ich pośrednictwem kluby dyskusyjne.

Oprócz czasopism istnieje wiele baz danych, w których odnaleźć można wyniki badań, prezentowane zgodnie z zasadami EBM. Wiele z nich zajmuje się tworzeniem syntetycznych opracowań i metaanaliz. Sporządzanie systematycznego przeglądu danych dotyczących istniejących sposobów leczenia jest logicznym krokiem w kierunku stosowania opieki medycznej opartej na dowodach naukowych. Stanowi to cel gwałtownie powiększającej się międzynarodowej grupy klinicystów, metodyków i użytkowników EBM, którzy doprowadzili do powstania Cochrane Collaboration.

Podejmowanie decyzji klinicznych w oparciu o EBM pozwala na praktykowanie medycyny zgodnie z aktualną wiedzą poprzez nieustanną weryfikację stosowanych procedur. Zastosowanie zasad EBM

przy ocenie alternatywnych sposobów postępowania pozwala na przedstawienie racjonalnych przesłanek do eliminacji mniej efektywnych technologii. Może więc dojść do określenia danej metody za przestarzałą w świetle danych o charakterze dowodów naukowych.

Podstawowe zagadnienia związane z wykorzystaniem zasad EBM w praktyce.

Praktykowanie medycyny zgodnie z zasadami EBM jest ciągłym procesem samodoskonalenia swych umiejętności zawodowych w oparciu o wyniki aktualnych i wiarygodnych badań naukowych. Proces analizy doniesień naukowych dotyczących leczenia, diagnostyki, prognozy, szkodliwości, a także innych zagadnień opiera się na kilku etapach. W ogólnym zarysie są to:

Precyzyjne sformułowanie pytania klinicznego.

Wyszukanie możliwie najlepszych doniesień naukowych na dany temat.

krytyczna ocena tych doniesień pod względem ich wiarygodności, istotności statystycznej i klinicznej wyników oraz ich użyteczności.

Zastosowanie wyciągniętych wniosków w praktyce.

Ocena podjętych działań.

Nauczanie medycyny w oparciu o EBM.

Wspomniany już wyżej Uniwersytet McMaster, jako pierwszy na świecie wprowadził do programu studiów medycznych nauczanie przedmiotów klinicznych w oparciu o EBM. Wykorzystanie zasad Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych w nauce przedmiotów klinicznych polega na tym, że wykładowca stawia ucznia przed konkretnym problemem klinicznym, który wymaga samodzielnego rozwiązania (problem based study & student oriented study). Zadaniem studenta jest zaproponowanie najlepszego jego zdaniem procesu diagnostycznego, a po postawieniu prawidłowego rozpoznania, również najlepszego schematu leczenia. Student ma oczywiście zapewniony dostęp do medycznych baz danych, zawierających doniesienia naukowe z ostatnich lat.

Wydaje się, że taki sposób nauczania nastawiony od samego początku na praktyczne aspekty medycyny dobrze motywuje studentów, jednocześnie rozwija umiejętność radzenia sobie, w oparciu o racjonalne podstawy, w sytuacjach, gdy nasuwają się wątpliwości. W badaniach przeprowadzonych na Uniwersytecie McMaster porównano trafność podejmowanych decyzji klinicznych dwóch grup studentów ostatniego roku studiów medycznych.(zobacz: przypis 3) Do pierwszej z nich należeli studenci, którzy kształceni byli w oparciu o samodzielne rozwiązywanie problemów z wykorzystaniem EBM, do drugiej ci, którzy otrzymali tradycyjne wykształcenie przy wykorzystaniu rutynowych metod nauczania (podręczniki i opinie nauczycieli akademickich). Studenci pierwszej grupy wykazywali się trafniejszymi decyzjami oraz znacznie większą umiejętnością uzasadniania wyboru sposobu postępowania, którego dokonali. Zbadano również znajomość aktualnych kanonów wiedzy wśród absolwentów McMaster University, którzy wykorzystywali zasady EBM w swojej praktyce zawodowej, z grupą absolwentów medycyny z innych uniwersytetów, których w trakcie studiów nie szkolono z zakresu EBM. Pierwsza grupa wykazywała znacznie lepszą znajomość klinicznie istotnych osiągnięć medycyny ostatnich lat (dotyczących, w tym wypadku leczenia nadciśnienia) i wykazywała się zaktualizowaną wiedzą nawet 15 lat po ukończeniu studiów.

Nowa rola przedstawicieli naukowych firm farmaceutycznych.

W świetle rozwoju Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych rysuje się zgoła odmienna niż dotychczas rola przedstawicieli naukowych firm farmaceutycznych. Reprezentanci stają się propagatorami oraz profesjonalnymi zwiastującymi nowe i efektywniejsze sposoby leczenia. Ich głównym zadaniem staje się informowanie i zachęcanie lekarzy do stosowania lepszych metod, potwierdzonych wiarygodnymi badaniami naukowymi. Przedstawiciele firm farmaceutycznych w kontakcie z lekarzami znającymi zasady EBM muszą prezentować informacje o lekach w sposób niezwykle rzetelny, a ich przygotowanie pozwala na profesjonalną dyskusję na temat leku oraz porównanie wyników badań preparatów firm konkurencyjnych. Efektem takiego dialogu jest zmniejszenie możliwości manipulacji i zmiana statusu reprezentanta. Z pewnością tak rozumiany przedstawiciel naukowy zasługuje na swoje miano. Zarówno on, jak też sama firma farmaceutyczna jawi się w takiej sytuacji, jako partner lekarza w procesie ustawicznego podnoszenia jakości świadczeń zdrowotnych i kwalifikacji zawodowych. Trzeba przyznać, że już dziś niektóre z firm farmaceutycznych, które nie mają nic "do ukrycia", wprowadzają nowe sposoby marketingu swoich produktów, nie tylko rzetelnie przeprowadzając badania nad nowymi lekami, ale także prezentując ich wyniki zgodnie z zasadami EBM. Wydaje się, że w dalszej perspektywie, kiedy duża część, a może większość lekarzy będzie znała zasady EBM, działalność wykształconych w zakresie EBM

przedstawicieli naukowych stanie się jedynym efektywnym sposobem na nawiązanie profesjonalnego kontaktu pomiędzy firmą farmaceutyczną a lekarzami.

Efektywne nauczanie EBM

Medycyna Oparta na dowodach naukowych to koncepcja, która obejmuje pięć połączonych ze sobą idei: (zobacz: przypis 4)

decyzje kliniczne powinny opierać się nie tylko na indywidualnym doświadczeniu, ale na naukowych dowodach, dotyczących sposobu leczenia, diagnostyki, prognozy i szkodliwości, zawsze mając na względzie populację, której badanie dotyczyło oraz charakterystykę poszczególnych pacjentów w określonej sytuacji klinicznej.

Rzeczywisty problem, a nie zwyczaje, protokoły czy tradycja, determinuje źródło, w którym poszukuje się odpowiednich dowodów.

Identyfikując najlepszy dowód należy integrować epidemiologiczne i biostatystyczne sposoby myślenia, z tymi, które wywodzą się z patofizjologii i doświadczenia.

Krytyczna ocena dowodów oraz wnioski z niej płynące mają znaczenie tylko wtedy, gdy są wprowadzone do opieki nad pacjentem.

Należy nieustannie oceniać swoje zawodowe postępowanie w aspekcie stosowania powyższych idei.

Nieporozumienia związane z błędnym pojmowaniem EBM

Podczas praktykowania i nauczania EBM można się spotkać z błędnym rozumieniem natury nowego paradygmatu medycyny. Przedstawianie we wnioskach, że intuicja, doświadczenie i rozumienie patofizjologii mają tylko ograniczone znaczenie może być błędnie interpretowane, jako odrzucenie tych sposobów poznania. Twierdzenie, że "EBM ignoruje doświadczenie kliniczne i intuicję" jest nieprawdziwe. Wręcz przeciwnie. Jest niezwykle ważne, aby studenci mieli kontakt z najlepszymi klinicystami, posiadającymi dar intuicyjnego diagnozowania, talent precyzyjnej obserwacji oraz zdolność podejmowania trudnych decyzji terapeutycznych. Nie powinno się rezygnować z informacji jaką niosą subtelne symptomy choroby, których nie da się przetestować. Można udowodnić ich użyteczność i niepodważalną rolę w procesie diagnostycznym w randomizowanych badaniach klinicznych. Z drugiej strony im dokładniejszej analizie doświadczony klinicysta może poddać proces diagnostyczny (czy leczniczy) i jasno przedstawić przesłanki, które nim kierują, tym większe obserwuje się korzyści. Podobnie studenci dużo więcej się nauczą, gdy sami muszą wyszukać wskazówki pomocne w postawieniu poprawnej diagnozy i wyborze metody leczenia, na podstawie wyselekcjonowanej w systematyczny sposób informacji klinicznej.

Innym przykładem potwierdzającym istotną rolę doświadczenia klinicznego w procesie decyzyjnym jest fakt, że testy diagnostyczne różnią się dokładnością wyników w zależności od umiejętności wykonującego badanie. Praktykujący od lat specjalista diagnostyki ultrasonograficznej może mieć dużo lepsze rezultaty w porównaniu z przeciętną w kraju. Efektywność lub komplikacje związane z interwencjami terapeutycznymi, szczególnie chirurgicznymi, mogą się różnić między ośrodkami. Suma doświadczeń poszczególnych ośrodków rozwija się w systematyczne poszukiwanie wiedzy, które to jest istotą EBM.

Nieprawdą jest, że "badanie przedmiotowe oraz rozumienie patofizjologii określonego zjawiska nie mają znaczenia w praktykowaniu Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych".

Brak adekwatnego dowodu wymaga, aby rozwiązanie problemu klinicznego opierało się na zrozumieniu patofizjologii procesu. Ponadto, dobre zrozumienie patofizjologii konieczne jest do analizy

obserwacji klinicznych oraz do właściwej interpretacji dowodów (w szczególności, jeśli chodzi o uogólnianie wniosków płynących z badań).

Nie można się też zgodzić z twierdzeniem, że "EBM ignoruje standardowe aspekty nauczania klinicznego, takie jak nauka badania fizykalnego". Starannie zebrany wywiad i poprawnie przeprowadzone badanie przedmiotowe dostarczają najwięcej i często najlepszych podstaw dalszej diagnozy i ukierunkowują decyzje w odniesieniu do terapii. Wykładowca EBM musi zwrócić szczególną uwagę na nauczanie sposobów prowadzenia rozmowy z pacjentem i metod badania klinicznego. Postawienie diagnozy, najważniejszy etap procesu diagnostycznego, jest zarówno sztuką jak i umiejętnością. (zobacz: przypis 5) Trafność rozpoznania zależy dużo bardziej od poprawnego przeprowadzenia badania podmiotowego niż od wyników płynących z badania fizykalnego czy testów diagnostycznych. Warunkiem zaistnienia potrzeby EBM jest prawidłowo przeprowadzony wstępny proces diagnostyczny. Rozpoznanie zależy od tego CO się dzieje, a nie DLACZEGO się dzieje.

Obecnie zbyt często naukowcy skupiają się na drugim pytaniu zapominając o pierwszym. Młody lekarz po pół roku pracy może prawidłowo przeprowadzić badanie fizykalne, ale nie zdoła nauczyć się trudnej sztuki zbierania wywiadu. Postawienie prawidłowej diagnozy jest kluczową umiejętnością w medycynie. Decyzja ta warunkuje dalsze losy pacjenta odnośnie zalecenia mu właściwej terapii.

Lekarz, który kieruje się tylko wynikami testów ma mniejszą szansę na postawienie prawidłowego rozpoznania niż lekarz patrzący na pacjenta i wsłuchujący się z uwagą w jego "opowieść". Dlatego też należy kłaść duży nacisk na uświadomienie tego faktu studentom i uczulić ich na uważną rozmowę z badanym.

Bariery w praktykowaniu EBM

Nawet jeśli program nauczania przyczyni się do wyszkolenia absolwentów, którzy wkroczą w świat praktyki klinicznej entuzjastycznie nastawieni do stosowania tego, czego się nauczyli o EBM, to i tak staną twarzą w twarz z trudnym wyzwaniem w odniesieniu do aspektów normatywnych wpływających na każdą niemal decyzję.

Uwarunkowania ekonomiczne często współzawodniczą z dowodami naukowymi w podejmowaniu rozwiązań klinicznych i niejednokrotnie mają decydujący wpływ. Zadanie EBM polega na określeniu najlepszego z możliwych sposobu postępowania. Nie wolno zapominać, że żadnego kraju nie stać na stosowanie wszędzie i w każdym przypadku najbardziej wyszukanych technologii. Dochodzą do tego także inne aspekty normatywne, które dopiero znajdują swoje odzwierciedlenie w rekomendacjach zawartych w dokumentach wytycznych i standardów, gdzie na drodze konsensusu określa się jakie postępowanie jest optymalne. Z drugiej strony w większości przypadków lekarz musi podejmować decyzje bez możliwości korzystania z tych dokumentów, a dylemat przed którym staje sprowadza się do odpowiedzi na pytanie: jaka procedura jest w danym przypadku i w określonej rzeczywistości najlepsza?

Innym problemem może być to, że wiarygodna literatura, zawierająca syntezę wyników wielu badań, może być jeszcze niedostępna, a czas wymagany do uważnego przeglądnięcia odnalezionych pojedynczych artykułów, stosownych do konkretnego problemu klinicznego, może być niewystarczający. Tak czy inaczej można pomóc praktykom, wykorzystującym zasady EBM, chociażby przez wyposażenie stanowisk pracy lekarzy w sprzęt komputerowy oraz dostęp do baz danych, co umożliwiło by im szybkie, w razie potrzeby, korzystanie z najnowszych doniesień.

Wpływ znajomości zasad ebm na poprawę wyników zdrowotnych pacjentów

Najlepszym dowodem, wskazującym na pożyteczny wpływ EBM, byłoby wykazanie, że pacjenci leczeni zgodnie z nowym paradygmatem cieszą się lepszym zdrowiem. Taki dowód jest trudny do przeprowadzenia. Obrona EBM przy braku definitywnych dowodów jej skuteczności, jeśli chodzi o wpływ na poprawę wyników zdrowotnych pacjentów, może okazać się niemożliwa. Jednakże, EBM nie

jest rzecznikiem odrzucenia wszystkich metod postępowania przy braku przekonywujących dowodów o jej nadrzędnej efektywności. Jeśli decydujący dowód jest nieosiągalny to trzeba skorzystać ze słabszych, już istniejących oraz posłużyć się racjonalnym uzasadnieniem przy użyciu innych metod.

Istotnym faktem jest to, że lekarze, którzy posiadają umiejętność krytycznej oceny literatury, potrafią rozróżnić silne dowody od słabszych oraz podjąć decyzje bardziej racjonalnie. Prawdziwym wydaje się twierdzenie, że praktycy, którzy rozumieją własności testów diagnostycznych są w stanie postawić prawidłową diagnozę.

W związku ze świadomością ograniczeń tradycyjnych sposobów podejmowania decyzji klinicznych powstał nowy paradygmat praktykowania medycyny. EBM trafia bezpośrednio w obszar niepewności, po którym codziennie poruszają się rzesze lekarzy, próbujących rozwiązywać co chwilę pojawiające się problemy oraz kłębiące się wątpliwości. EBM dysponuje potencjałem skierowanym na transformację systemu edukacji i praktyki wszystkich pokoleń lekarzy. W przyszłości młodzi adepci akademii medycznych staną twarzą w twarz z ogromną ilością publikacji medycznych, gwałtownym wprowadzaniem nowych technologii, wysokimi kosztami opieki zdrowotnej i wzrastającymi wymaganiami co do jakości świadczonych usług. Prawdopodobieństwo, że EBM może pomóc rozwiązać część tych problemów powinno zachęcić do rozpowszechniania tej koncepcji.

Praktykowanie według zasad EBM wymaga posiadania nowych umiejętności, które powinno się zdobyć w czasie studiów lub podczas kształcenia podyplomowego. Kontynuowanie pracy w kierunku dalszego doskonalenia swojej wiedzy wpływa na rozpowszechnienie idei oraz implementację nowego paradygmatu w praktyce medycznej. Podczas, gdy strategie wszczepiania zasad EBM wciąż czekają na szczegółową analizę, początkowe doświadczenia ukazują, że część stosowanych metod przynosi oczekiwany efekt.

Zakończenie

Powoływanie się w codziennej praktyce, czy też w opracowaniach naukowych, na literaturę jest zgodne z ogólnie przyjętymi zasadami. Znalezienie artykułów o dużej zbieżności tematycznej i poprawności oraz zastosowanie wniosków z nich płynących może znacząco podnieść skuteczność leczenia. Inne rozwiązania, dotyczące przełamywania barier w praktykowaniu EBM, na pewno pojawią się z biegiem czasu. Wykładowcy nieustannie poszukiwać będą lepszych sposobów nauczania EBM.

Standardy publikowania wyników badań naukowych zmieniają się w kierunku poprawności i ujednolicenia metodologicznego. W niedługiej przyszłości wzrośnie dostępność i liczba streszczeń badań naukowych opracowanych w oparciu o EBM, które łatwiej można będzie stosować w praktyce klinicznej. Rozwijane i rozpowszechniane, będą dokumenty zawierające rekomendacje opracowane przy użyciu zasad EBM. W przyszłości rezultaty testów diagnostycznych będą zawsze przedstawiane wraz z charakteryzującą je czułością, specyficznością oraz ilorazem prawdopodobieństw.

Zarządzający ochroną zdrowia wkrótce zrozumieją, że struktura opieki zdrowotnej musi ulec zmianie od podstaw, aby ułatwić praktykowanie. Naukowe dane będą integrowane z informacjami, dotyczącymi toksykologii, efektów ubocznych, kosztów i konsekwencji alternatywnego postępowania w celu rozwinięcia polityki wytycznych. Perspektywy takiego rozwoju są bardzo zachęcające. Przejście z "opinion-based practice" do "evidence-based medicine" wydaje się być jedynie kwestią czasu, choć niewątpliwie znajdzie się wielu oponentów tej zmiany. Na naszych oczach medycyna i cała opieka zdrowotna ulegają gwałtownym przemianom. "Przyszłość już tu jest; nie jest jeszcze tylko powszechnie znana."

Autorzy:

Lek. med. Krzysztof Łanda

Lek. med. Katarzyna Walczak

1. Obecnie w Polsce używanych jest kilka terminów dla określenia EBM (Evidence Based Medicine): Medycyna Oparta na Dowodach (MOD), Medycyna Oparta na Dowodach Naukowych (MODNa), Praktyka Medyczna Oparta na Wiarygodnych i Aktualnych Publikacjach (POWAP), Medycyna Oparta na Potwierdzonych Danych, Medycyna Oparta na Faktach. Różnice te wynikają z trudności przetłumaczenia na język polski słowa "evidence", które nie ma w języku polskim dokładnego odpowiednika

2. Covell DG, Uman GC, Manning PR. Information needs in office practice: Are they being met? Ann Intern Med. 1985; 103:596-9

3. Bennett KJ, Sackett DL, Haynes RB, Neufeld VR. A controlled trial of teaching critical appraisal of the clinical literature to medical students. JAMA 1987; 257:2451-4

4. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A New Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA 1992; 268:2420-5

5. Fowler P.B.S. Evidence-based diagnosis. Journal of Evaluation in Clinical Practice 1997; 3, 2, 153-159