Kurs nr 9. Choroby zakax
ne układu nerwowego
organizator: U. Fiszer
B
a
d
a
n
i
a
c
y
t
o
l
o
g
i
c
z
n
e
p
ł
y
n
u
m
ó
z
g
o
w
o
-
r
d
z
e
n
i
o
w
e
g
o
S
6
7
3
1. Badania cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego S 673
w chorobach zakax
nych układu nerwowego
w
c
h
o
r
o
b
a
c
h
z
a
k
a
x

n
y
c
h
u
k
ł
a
d
u
n
e
r
w
o
w
e
g
o
Jerzy Kulczycki
Z
n
a
c
z
e
n
i
e
a
n
a
l
i
z
y
b
i
a
ł
e
k
p
ł
y
n
u
m
ó
z
g
o
w
o
-
r
d
z
e
n
i
o
w
e
g
o
S
6
7
5
2. Znaczenie analizy białek płynu mózgowo-rdzeniowego S 675
w diagnostyce chorób zapalnych układu nerwowego
w
d
i
a
g
n
o
s
t
y
c
e
c
h
o
r
ó
b
z
a
p
a
l
n
y
c
h
u
k
ł
a
d
u
n
e
r
w
o
w
e
g
o
Urszula Fiszer
W
i
r
u
s
o
w
e
z
a
p
a
l
e
n
i
a
o
p
o
n
m
ó
z
g
o
w
o
-
r
d
z
e
n
i
o
w
y
c
h
i
m
ó
z
g
u
.
S
6
7
8
3. Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. S 678
Aktualne problemy epidemiologiczne, diagnostyka i klinika
A
k
t
u
a
l
n
e
p
r
o
b
l
e
m
y
e
p
i
d
e
m
i
o
l
o
g
i
c
z
n
e
,
d
i
a
g
n
o
s
t
y
k
a
i
k
l
i
n
i
k
a
Witold Przyjałkowski, Marcin Paciorek
B
a
k
t
e
r
y
j
n
e
n
i
e
r
o
p
n
e
z
a
p
a
l
e
n
i
a
o
p
o
n
m
ó
z
g
o
w
o
-
r
d
z
e
n
i
o
w
y
c
h
S
6
8
1
4. Bakteryjne nieropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych S 681
Marta Leńska-Mieciek
B
a
k
t
e
r
y
j
n
e
r
o
p
n
e
z
a
p
a
l
e
n
i
e
o
p
o
n
m
ó
z
g
o
w
o
-
r
d
z
e
n
i
o
w
y
c
h
i
m
ó
z
g
u
S
6
8
4
5. Bakteryjne ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu S 684
Urszula Fiszer
M
ó
z
g
o
w
a
p
o
s
t
a
ć
m
a
l
a
r
i
i
S
6
8
6
6. Mózgowa postać malarii S 686
Piotr Kajfasz
C
h
o
r
o
b
a
C
r
e
u
t
z
f
e
l
d
t
a
-
J
a
k
o
b
a
S
6
8
9
7. Choroba Creutzfeldta-Jakoba S 689
Jerzy Kulczycki
KURS NR 9  WYKŁAD 1
Badania cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego
w chorobach zakax
nych układu nerwowego
Jerzy Kulczycki
I Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
WS
ród metod używanych w diagnostyce chorób in- Komórki biorące udział w pleocytozie zapalnej mo-
fekcyjnych oS
rodkowego układu nerwowego badanie gą być dwojakiego pochodzenia.
cytologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) za- Granulocyty obojętnochłonne (neutrofile), eozyno-
chowuje nadal ważną pozycję. Jest ono stosowane file, częS
ć monocytów i limfocytów przedostają się do
w wielu przypadkach zarówno dla ustalenia, czy objawy PMR wprost z krwi. Pozostałe komórki monocytarne,
chorobowe mają tło zapalne, jak i w ewentualnym dal- niektóre formy limfocytów i granulocyty zasadochłon-
szym różnicowaniu charakteru infekcji. CzułoS
ć, a za- ne wnikają do przestrzeni płynowych z tkanki łącznej
tem i wartoS
ć kliniczna badania cytologicznego, szcze- opon, a niekiedy również z powierzchownie leżących
gólnie w przypadkach skąpoobjawowych, wynika ognisk zapalnych w tkance nerwowej. W PMR ko-
przede wszystkim stąd, że pleocytoza jest zazwyczaj mórki zapalne zmieniają swoje cechy morfologiczne,
jednym z pierwszych wskax
ników zakażenia. WysokoS
ć zaokrąglają się, a co ważniejsze, zaczynają przejawiać
pleocytozy koreluje zazwyczaj z intensywnoS
cią procesu różne funkcje immunologiczne.
zapalnego; w stanach ostrych może ona dochodzić do Monocyty przeistaczają się w makrofagi, neutrofile
kilku, a nawet kilkunastu tysięcy, w procesach przewle- stają się mikrofagami, komórki limfocytowe produkują
kłych utrzymuje się niekiedy przez całe tygodnie w gra- przeciwciała i szereg limfokin. Ostatnio wykazano, że
nicach kilkunastu do kilkudziesięciu komórek w 1 mm3 w różnych procesach zapalnych pojawiają się w płynie
płynu. Faktem, który ma tu największe znaczenie, jest komórki dendrytyczne, dotychczas znane jedynie jako
rodzaj czynnika etiologicznego wywołującego chorobę. element grudek chłonnych w węzłach limfatycznych,
Najwyższe wartoS
ci pleocytozy spotyka się w ropnych, migdałkach, S
ledzionie. W PMR w chorobach nieza-
bakteryjnych zapaleniach oponowo-mózgowych (me- palnych ich odsetek jest bardzo niski (<1%). W przy-
ningokokowych, pneumokokowych i innych), znacznie padkach niektórych infekcji (np. w boreliozie z Lyme)
niższe w tzw. nieropnych zapaleniach bakteryjnych są one w płynie liczne. W liczbach bezwzględnych ich
(grux
lica opon, kiła, borelioza) i mierne lub zupełnie iloS
ć w chorobach niezapalnych wynosi ok. 10/1 ml,
niskie w infekcjach wirusowych. W tej ostatniej grupie w pozagałkowym zapaleniu nerwu wzrokowego  ok.
zdarzają się, choć rzadko, przypadki niewykazujące zu- 200/1 ml, a w neuroboreliozie 30 000 130 000/1 mm3.
pełnie pleocytozy. Ma to miejsce wówczas, gdy proces Istnieją dwa typy komórek dendrytycznych: plazmacy-
zapalny dotyczy głębokich struktur mózgowia i nie wy- toidalne i mieloidalne. Ich reakcje w przebiegu róż-
wołuje podrażnienia opon. Rozpoznanie opiera się nych zapaleń różnią się między sobą. Nie wszystkie
wówczas na humoralnym badaniu płynu (ocena pro- właS
ciwoS
ci immunologiczne tych komórek są już po-
dukcji gamma-globulin, indeksu IgG, wykrywanie znane, ale wiele wskazuje na to, że odgrywają one istot-
przeciwciał antywirusowych). Niekiedy, w przypadkach ną rolę w reakcjach odpornoS
ciowych.
z minimalnym zajęciem opon, pleocytoza może być nie- W dobrze już obecnie poznanych reakcjach ko-
wielka, ma cechy nieswoiste i wykazuje odsetkową prze- mórkowych PMR w przebiegu procesów zapalnych
wagę komórek pochodzenia monocytarnego nad ko- istnieje pewna sekwencja zmian. Notowane różnice
mórkami limfocytarnymi; prawidłowe wartoS
ci to: lim- w intensywnoS
ci i czasie trwania odczynów różnych ty-
focyty  30 100%, monocyty  0 30%. Nazywa się to pów komórek zależą w dużym stopniu od czynnika pa-
zespołem nieswoistego podrażnienia (Sayk). togennego.
S 673
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Jerzy Kulczycki
Najszybciej reagują granulocyty obojętnochłonne niu mózgu i opon na tle grux
licy. W takich przypad-
(neutrofile). W infekcjach bakteryjnych pojawiają się kach, trudnych diagnostycznie, można dodatkowe pre-
one w PMR już w pierwszych godzinach (a może już paraty osadowe płynu zabarwić metodą Ziehl-Neelsena
kwadransach) od chwili zadziałania patogenu. Nawet dla wykrycia prątków kwasoopornych. Jednak obecnie
niewielkie iloS
ci neutrofilów w osadzie PMR są dowo- wykonuje się częS
ciej badanie na obecnoS
ć kwasu nu-
dem wczesnego podrażnienia opon. Duże ich iloS
ci kleinowego tych bakterii po amplifikacji.
(kilka do kilkunastu tysięcy komórek w mm3) S
wiadczą W zapaleniach opon o etiologii wirusowej faza gra-
z reguły o infekcji bakteryjnej. JeS
li jest to wczesna fa- nulocytowa, jeS
li się pojawia, trwa bardzo krótko
za choroby, a pacjent nie otrzymywał antybiotyków, i w ciągu całej choroby cytoza ma charakter limfocyto-
można często w preparacie osadowym znalex
ć w ko- wy, niekiedy z domieszką monocytów. W póx
niejszych
mórkach bakterie. Jest to najszybszy sposób ustalenia stadiach zapalenia spotyka się w preparatach płynu ob-
wstępnego rozpoznania etiologicznego. Wkrótce  po razy limfofagii.
2 3 dniach  neutrofile wykazują zmiany zwyrodnie-
niowe i ulegają rozpadowi. Już w tym czasie wzrasta Nie została dotychczas wyjaS
niona etiopatogeneza
liczba monocytów, które przeistaczają się w makrofagi tzw. eozynofilowego zapalenia opon. Przebieg choroby
i pochłaniają detryt komórkowy. W następnej fazie jest zwykle łagodny i jej objawy ustępują bez leczenia.
choroby, jeS
li jest prowadzone skuteczne leczenie, W osadach płynu dominują, lub stanowią 100% ko-
w obrazie cytologicznym dominują monocyty i ich po- mórek, granulocyty kwasochłonne. Badania w kierun-
chodne  makrofagi. W cytoplazmie tych ostatnich ku chorób pasożytniczych wypadają negatywnie. Nie
można znalex
ć resztki neutrofilów i treS
ć pochodzącą ma też najczęS
ciej podstaw do przyjęcia mechanizmu
z rozpadu tkanki nerwowej i opon. CzęS
ć makrofagów uczuleniowego tej choroby. W póx
niejszych fazach tej
wykazuje obecnoS
ć w cytoplazmie różnej wielkoS
ci wa- choroby w osadzie płynu nie zawsze można znalex
ć
kuoli. Niektóre z tych zmian są objawem degeneracji nieuszkodzone eozynofile, ponieważ często się rozpa-
i autolizy makrofagów, można jednak również napo- dają. CzęS
ciej widzi się grupki kwasochłonnych ziarni-
tkać obrazy podziału mitotycznego tych komórek, co stoS
ci, które pozostały jako S
lad po komórkach.
może  niesłusznie  nasuwać podejrzenie nowotworu.
Pod koniec fazy makrofagowej (jej czas trwania jest
zróżnicowany) wzrasta w obrazie cytologicznym odse-
tek komórek grupy limfocytowej. Bezwzględna ich
liczba może się długo utrzymywać na podwyższonym
poziomie, stanowiąc przez dni i tygodnie pleocytozę
okresu zdrowienia. W osadzie spotyka się w tym okre-
sie limfocyty różnej wielkoS
ci i kształtu, niejednokrot-
nie z cechami transformacji w kierunku form plazma-
tycznych. Komórki transformatywne mają powiększo-
ną cytoplazmę, która w miarę dojrzewania staje się
bardzo zasadochłonna (ciemnoniebieska w barwieniu
met. May-Grunwald-Giemsa), z przejaS
nieniem
w centrum oraz jądro zepchnięte do boku. Ich wygląd,
charakterystyczny dla komórek blastycznych, może
przypominać elementy atypowe, tym bardziej, że nie-
kiedy posiadają na powierzchni wypustki (microvilli).
Dojrzałe komórki plazmatyczne miewają niekiedy
dwa, a nawet kilka jąder. Występują one w różnych
procesach infekcyjnych.
W niektórych, nieropnych, bakteryjnych procesach
zapalnych opisana wyżej sekwencja zmian obrazu cy-
tologicznego nie jest łatwa do przeS
ledzenia. Zwykle
redukcji ulega faza granulocytarna, a przedłużony jest
okres pleocytozy monocytarnej. Tak jest np. w zapale-
S 674 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
KURS NR 9  WYKŁAD 2
Znaczenie analizy białek płynu mózgowo-rdzeniowego
w diagnostyce chorób zapalnych układu nerwowego
Urszula Fiszer
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP, SPSK im. W. Orłowskiego w Warszawie
Analiza białek płynu mózgowo-rdzeniowego W chorobach, w których występuje synteza we-
(PMR) odgrywa szczególną rolę w nowoczesnej dia- wnątrzpłynowa immunoglobulin, stwierdza się wzrost
gnostyce chorób zapalnych ukladu nerwowego, poziomu immunoglobulin, wskax
nika IgG oraz obec-
w szczególnoS
ci tych o przewlekłym przebiegu. Pod- noS
ć prążków oligoklonalnych. Zmiany te S
wiadczą
kreS
lenia wymaga rosnąca rola wykorzystania nowo- o istnieniu procesu patologicznego w układzie nerwo-
czesnych technik badań PMR w diagnostyce chorób wym, podczas którego aktywowane limfocyty B i ko-
mórki plazmatyczne syntetyzują immunoglobuliny,
neurologicznych [1].
U osób dorosłych prawidłowe stężenie białka wy- głównie klasy IgG, ale także IgM, IgA i IgD.
Prawidłowy poziom immunoglobuliny klasy IgG
nosi 20 45 mg/dl w przestrzeni podpajęczynówkowej.
to 5 12% całkowitego białka w PMR. Istnieje kilka
Całkowite stężenie białka wzrasta w wielu chorobach
wzorów matematycznych służących do obliczania
w sposób zróżnicowany  w zapaleniach bakteryjnych
typowy jest znaczący wzrost stężenia białka, w przeci- wskax
ników S
wiadczących o syntezie wewnątrzpłyno-
wej o podobnym znaczeniu [2].
wieństwie do niewielkiego wzrostu w zapaleniach typu
wirusowego. Niewielki wzrost stężenia białka jest czę-
IgGPMR/IgGsurowica
sty i niespecyficzny, występuje w guzach mózgu, cho-
wskax
nik IgG =          norma <0,85
robach demielinizacyjnych, polineuropatiach, choro-
albPMR/albsurowica
bach naczyniowych układu nerwowego, chorobach
metabolicznych, chorobach neurodegeneracyjnych,
urazach głowy. Z kolei duży wzrost (powyżej 500
Niewielkie iloS
ci surowicy (0,2% surowicy lub
mg/dl) zazwyczaj wskazuje na wystąpienie krwawienia
5 000 10 000 krwinek czerwonych w 1 mm3) przy
podpajęczynówkowego, ropnego zapalenia opon móz-
sztucznym skrwawieniu mogą fałszywie podwyższać
gowo-rdzeniowych i pajęczynówki. Występuje wów-
wskax
niki.
czas uszkodzenie bariery krew-PMR. Zespół Froina
Istotne jest także oznaczanie wskax
nika albumino-
polega na krzepnięciu PMR i pojawia się wtedy, gdy
wego (Q Alb), okreS
lającego funkcję bariery krew-
poziom białka przekracza poziom 1 000 mg/dl, np. -PMR. Prawidłowa wartoS
ć wskax
nika albuminowego
w bloku przestrzeni podpajęczynówkowej.
to 5 8 x 10 3 (w zależnoS
ci od wieku).
Prawidłowy PMR jest bezbarwny i przezroczysty.
Dla klinicysty najbardziej użyteczne jest przedsta-
Występowanie barwników uwalnianych podczas roz- wienie wyniku badania PMR na wykresie opracowanym
padu krwinek czerwonych (oksyhemoglobina, biliru- przez Reibera (ryc. 1.) [3]. WartoS
ć Q Alb obliczana ze
bina) jest jedną z przyczyn ksantochromii, wykrywanej
wzoru Q Alb=Alb (PMR)/Alb (surowica), obrazuje
poprzez oglądanie próbki lub  z większą czułoS
cią  stopień uszkodzenia bariery krew  PMR, natomiast
przy użyciu spektrometrii. Ma ono duże znaczenie kli- wartoS
ć Q IgG, obliczana ze wzoru Q IgG=IgG
niczne dla prawidłowego odróżnienia krwawienia pod- (PMR)/Alb (surowica), związana jest z obecnoS
cią syn-
pajęczynówkowego od artefaktycznego przy zabiegu tezy S
ródtekalnej immunoglobulin klasy IgG.
NL. Nowy test  oznaczenie dimeru D  jest specy-
ficznym i czułym testem do wykrywania starej krwi W chorobach zapalnych układu nerwowego wystę-
w PMR. Nie jest on jednak powszechnie wykonywany. puje zróżnicowana odpowiedx
humoralna (tab. 1.).
S 675
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Urszula Fiszer
Tabela 1. Zróżnicowanie odpowiedzi humoralnej w chorobach układu nerwowego (Felgenhauer i Beuche, 1999) [1]
T
a
b
e
l
a
1
.
Typ odpowiedzi humoralnej Choroba
T
y
p
o
d
p
o
w
i
e
d
z
i
h
u
m
o
r
a
l
n
e
j
C
h
o
r
o
b
a
1. Odpowiedx
jednej klasy
immunoglobuliny IgG zapalenie mózgu w przebiegu HIV, SSPE
immunoglobuliny IgA grux
licze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
2. Odpowiedx
dwóch klas
immunoglubuliny IgG>IgM stwardnienie rozsiane
immunoglobuliny IgG=IgM wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
3. Odpowiedx
trzech klas
przewaga immunoglobulin IgG kiła układu nerwowego
przewaga immunoglobulin IgM borelioza układu nerwowego
przewaga immunoglobulin IgA adrenoleukodystrofia
Prążki oligoklonalne występują u ok. 95% chorych  przy klinicznym podejrzeniu choroby zapalnej lub
z rozpoznaniem pewnym stwardnienia rozsianego. demielinizacyjnej (ze względu na cenę badania).
Także w innych chorobach zapalnych stwierdza się Dla celów diagnostyki chorób zakax
nych oblicza się
w PMR podwyższenie wskax
ników IgG oraz obec- także wskax
niki syntezy swoistych przeciwciał. Są one
noS
ć prążków oligoklonalnych. Nie są to więc badania bardzo pomocne w rozpoznaniu specyficznej infekcji
swoiste. Należy podkreS
lić, że w praktyce klinicznej układu nerwowego [4]. Należy jeszcze wspomnieć
powinno oznaczać się wskax
niki matematyczne i tylko o wprowadzonej przez Reibera metodzie badania zdol-
w przypadku niestwierdzenia wartoS
ci podwyższonych noS
ci organizmu do poliklonalnej odpowiedzi na różne
zaleca się wykonanie badania prążków oligoklonalnych antygeny tzw. reakcji MRZ (Measles, Rubella, Zo-
ster). W metodzie tej przy pomocy testu immunoenzy-
matycznego bada się obecnoS
ć przeciwciał przeciwko
następującym antygenom: odry, różyczki i półpaS
ca.
Metoda ta ma szczególne znaczenie dla diagnostyki
różnicowej stwardnienia rozsianego (czułoS
ć 93%).
Do potwierdzenia rozpoznania wycieku PMR z jam
ciała (płynotoku) służy oznaczenie białka beta-trace. Jest
ono markerem PMR, nie występuje we krwi.
Obecnie zostały opracowane schematy badań
PMR w okreS
lonych sytuacjach diagnostycznych.
Wyróżniono program szybkiej pomocy, podstawowy
i poszerzony [5].
Zakres programu szybkiej pomocy obejmuje:
1) białko całkowite,
2) liczbę i rodzaj komórek,
3) ocenę obecnoS
ci cech krwawienia,
4) poziom mleczanów,
5) różnicowanie bakterii.
Q Alb=Alb (PMR) /Alb (surowica)
Q IgG=IgG (PMR) /Alb (surowica)
Zakres programu podstawowego obejmuje:
linia graniczna obliczona ze wzoru
1) liczbę i rodzaj komórek, poziom białka w PMR,
Q (IgG) lim=0,8 "(Q Alb)2 + 15 x 10 6 - 1,8 x 10 3
2) poziom albumin oraz IgG, IgA, IgM w PMR
Jeżeli wynik badania jest zlokalizowany w polu 1, to PMR jest prawidłowy,
i w surowicy,
w polu 2 występuje uszkodzenie bariery krew  PMR, w polu 4  oznacza syn-
tezę S
ródtekalną, a gdy w polu 3 to oba powyższe zaburzenia łącznie. 3) prążki oligoklonalne,
4) wskax
niki syntezy swoistych przeciwciał (klasy
Ryc. 1. Graficzne przedstawienie stopnia uszkodzenia bariery krew-PMR IgG) dla odry, różyczki, wirusa opryszczki, półpaS
-
R
y
c
.
1
.
oraz syntezy S
ródtekalnej immunoglobulin klasy IgG (Reiber, 1991) [3]
ca, HIV, cytomegalii, toksoplazmy, krętka bladego
S 676 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Znaczenie analizy białek płynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce chorób zapalnych układu nerwowego
lub krętka Borrelia burgdorferi (klasy IgG i IgM)
kiedy są odpowiednie wskazania,
5) mleczany w PMR lub glukoza w PMR i surowicy,
6) liczbę krwinek czerwonych i obecnoS
ć hemoglobiny
w PMR oraz pełną charakterystykę jego wyglądu:
przejrzystoS
ć, osad, zanieczyszczenie krwią lub
ksantochromia.
Zakres programu zaawansowanego (poszerzone-
go) obejmuje:
1) PCR, w szczególnoS
ci dla herpetycznego zapalenia
mózgu, grux
licy, toksoplazmozy czy cytomegalii,
2) markery nowotworowe  antygen kanceroembrio-
nalny (CEA) w PMR i surowicy,
3) endolazę neuronalną w surowicy (charakteryzuje
uszkodzenie mózgu po niedotlenieniu), białko tau i
�-amyloid 1-42 oraz białko 14.3.3 (w zespołach otę-
piennych),
4) białko beta-trace (potwierdza obecnoS
ć PMR w wy-
dzielinie z nosa).
Ocena PMR jest jednym z najważniejszych i po-
wszechnie stosowanych badań laboratoryjnych w cho-
robach układu nerwowego, zarówno u dzieci, jak
i u dorosłych. Dla pełnej diagnostyki klinicznej bada-
nia neuroobrazujące są niewystarczające w chorobach
zapalnych układu nerwowego, a decydujące są wyniki
badania PMR.
PiS
miennictwo
P
i
S

m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
1. Felgenhauer K., Beuche W. Labordiagnostik neurologischer
Erkrankungen. Georg Thieme, Stuttgart 1999.
2. Link H., Tibbling G. Priciples of albumin and IgG analysis in
neurological disorders. Part III. Evaluation of IgG synthes wi-
thin central nervous system in multiple sclerosis. Scand J Clin
Lab Invest 1977; 37: 397-401.
3. Reiber H. Liquordiagnostik. Laborkurs. Neurochemisches La-
bor, G�ttingen 1991.
4. Reiber H., Lange P. Quantification of virus-specific antibodies
in cerebrospinal fluid and serum: sensitive and specific detection
of antibody synthesis in brain. Clin Chem 1991; 37: 1153-1160.
5. Reiber H., Peter J.B. Cerebrospinal fluid analysis: disease-re-
lated data patterns and evaluation programs. J Neurol Sci 2001;
184: 101-122.
S 677
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
KURS NR 9  WYKŁAD 3
Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.
Aktualne problemy epidemiologiczne, diagnostyka i klinika
Witold Przyjałkowski, Marcin Paciorek
Klinika Chorób Zakax
nych dla Dorosłych, Akademia Medyczna w Warszawie
OIT Wojewódzkiego Szpitala Zakax
nego w Warszawie
Wirusowe zapalenia mózgu można podzielić na kwasu mlekowego w PMR oraz białek ostrej fazy: CRP
dwie grupy. Pierwsza obejmuje tzw. zapalenia pierwotne. i/lub prokalcytoniny w surowicy. Parametry te pozwalają
Są one wynikiem bezpoS
redniego przedostania się wiru- różnicować etiologię zakażenia pomiędzy wirusową
sów i odczynu zapalnego w mózgu. W drugiej grupie a bakteryjną. Zakażenia wirusowe są najczęstszą przy-
znajdują się tzw. przyzakax
ne zapalenia mózgu. W tych czyną tzw. aseptycznych zapaleń opon mózgowo-rdze-
przypadkach objawy i przebieg kliniczny związany jest niowych. Są to zapalenia, w przebiegu których nie moż-
z układową infekcją wirusową. Aby osiągnąć oS
rodkowy na zidentyfikować i wyizolować z PMR patogenów bak-
układ nerwowy (OUN) wirusy wykorzystują dwie drogi teryjnych, najczęS
ciej będących przyczyną zapaleń opon
szerzenia się zakażenia: krwiopochodną oraz wzdłuż mózgowo-rdzeniowych. Aseptyczne zapalenia opon mó-
nerwów obwodowych lub czaszkowych. Wirus wS
ciekli- zgowo-rdzeniowych cechują się łagodnym przebiegiem,
zny jest tym patogenem, który przedostaje się wzdłuż nie towarzyszy im zajęcie tkanki nerwowej mózgu oraz
nerwów obwodowych, pokonując przestrzenie międzysy- rdzenia kręgowego. NajczęS
ciej są one wywoływane
naptyczne na zasadzie biernego transportu. Wirus przez enterowirusy, które stanowią przyczynę ok.
opryszczki zwykłej typu 1 (HSV-1) rozprzestrzenia się 80 90% wszystkich zachorowań. WS
ród innych wiru-
natomiast do mózgu ze zwojów czuciowych wzdłuż wy- sów, które mogą być odpowiedzialne za aseptyczne zapa-
pustek węchowych lub włókien nerwu trójdzielnego [1]. lenie opon mózgowo-rdzeniowych znajdują się herpes-
Zarówno miejscowa, jak i układowa odpowiedx
immu- wirusy, adenowirusy, wirus S
winki, a także flaviwirusy
nologiczna organizmu, a także obecnoS
ć barier ochron- z wirusem kleszczowego zapalenia mózgu (TBE) oraz
nych krew/mózg i krew/płyn mózgowo-rdzeniowy wirusem Zachodniego Nilu (WNV). Enterowirusy 
(PMR) ograniczają możliwoS
ć zakażenia i zmniejszają rodzina Picornaviridae obejmuje trzy serotypy wirusa po-
częstoS
ć wirusowych zapaleń OUN. Niektóre wirusy lio, wirusy echo i dwie grupy A i B wirusów coxackie. Wi-
wykazują swoisty neurotropizm, który okreS
la typową lo- rusy echo, rzadziej coxackie, są odpowiedzialne za pojawia-
kalizację zmian zapalnych w OUN, a przez to również jące się co kilka lat tzw. wyrównawcze epidemie wiruso-
determinuje przebieg kliniczny choroby. Powszechnie wych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych. Do zakażeń
znane jest umiejscowienie zapalenia w zakażeniach dochodzi drogą pokarmową, rzadziej kropelkową, a in-
HSV-1, które obejmuje płaty skroniowe, czołowe oraz fekcja OUN rozwija się na drodze krwionoS
nej w czasie
okolicę zakrętu hipokampa [2]. W odróżnieniu od zapa- wiremii. Choroba przebiega dwufazowo. Pierwsza faza
leń mózgu, wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzenio- jest związana z wtargnięciem wirusa i manifestuje się wy-
wych cechują się łagodnym przebiegiem, a objawy neu- soką gorączką, bólami gardła, wysypką, bólami mięS
ni,
rologiczne, niezależnie od rodzaju wirusa są bardzo po- osłabieniem. Druga faza związana jest z zajęciem OUN.
dobne i ograniczają się do objawów wzmożonego ciS
nie- NajczęS
ciej choroba przebiega w postaci zapaleń opon
nia S
ródczaszkowego, którym towarzyszą objawy opono- mózgowo-rdzeniowych, rzadziej występuje zapalenie
we. Najistotniejszym badaniem diagnostycznym jest ba- mózgu. W tych przypadkach częS
ciej obserwuje się po-
danie ogólne PMR, w którym występują typowe zmiany stać encefalopatyczną, rzadziej występują objawy ogni-
zapalne. JeS
li proces infekcyjny obejmuje wyłącznie skowe z niedowładami i porażeniami. Zmiany w PMR
mózg, w badaniu ogólnym PMR poza podwyższonym charakteryzują się podwyższoną pleocytozą ok.
ciS
nieniem nie występują inne odchylenia od stanu prawi- 100 1 000 komórek w 1 ml i  co istotne  w rozmazie,
dłowego. Pomocnicze znaczenie ma okreS
lenie stężenia w ciągu 24 48 godz., dominują granulocyty obojętno-
S 678 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
chłonne, które stanowią powyżej 60 70% wszystkich ko- zwykłej typu 2 (HSV-2) jest przede wszystkim odpowie-
mórek. Stężenie białek jest miernie podwyższone, a glu- dzialny za aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzenio-
kozy w normie lub nieznacznie obniżone. Badania wiru- wych. Wirus opryszczki zwykłej typu 1 (HSV-1) stano-
sologiczne obejmują hodowlę wirusów z wymazów z rec- wi właS
ciwą przyczynę opryszczkowego zapalenia móz-
tum, gardła i PMR. Istotne znaczenie diagnostyczne gu (HSE). W ok. 1/3 przypadków HSE rozwija się
mają metody genetyczne, natomiast badania immunoen- w następstwie pierwotnego zakażenia. W pozostałych
zymatyczne nie znajdują zastosowania. Brak jest leczenia jest wynikiem reaktywacji zakażenia utajonego. HSE
przyczynowego, pozostaje leczenie przeciwobrzękowe jest jedną z najczęstszych i o najcięższym przebiegu in-
i przeciwzapalne oraz ogólna opieka nad chorym. Wirus fekcji wirusowych OUN. Charakteryzuje się typową lo-
S
winki  rodzina Paramyxoviridae powoduje powszech- kalizacją zmian zapalnych w mózgu. W strefie objętej in-
nie znaną chorobę S
linianek przyusznych  S
winkę. Wi- fekcją początkowo dominuje ostry odczyn zapalny
rus ten wykazuje ogromną predylekcję do OUN i w ok. z przekrwieniem, często z towarzyszącymi ogniskami
30% zapaleń przyusznic może być przyczyną zapaleń krwotocznymi i rozmiękaniem. Opony mózgowo-rdze-
opon mózgowo-rdzeniowych, a u ponad 50% chorych niowe są obrzęknięte i przekrwione. Po ok. 2 tyg. zmia-
na S
winkę powoduje występowanie zmian zapalnych ny zapalne przechodzą w martwicę rozpływną, z wtórny-
w PMR, bez żadnych neurologicznych objawów. Wirus mi jamistymi ubytkami. Przebieg kliniczny jest ciężki,
S
winki może być przyczyną zapalenia mózgu, przypadki dominują objawy ogniskowe: niedowłady, porażenia,
te występują jednak rzadko. Diagnostyka obejmuje ba- niedowłady nerwów czaszkowych, drgawki, zaburzenia
danie ogólne PMR oraz badania serologiczne polegają- S
wiadomoS
ci, objawy psychotyczne, zaburzenia pamięci
ce na wykryciu swoistych przeciwciała klasy IgM i IgG oraz otępienie. Zmiany w PMR u osób ze współistnieją-
w PMR i w surowicy. Brak jest leczenia przyczynowego, cym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych są typowe
a najlepszą metodą postępowania jest profilaktyka  dla infekcji wirusowej. W zapisie EEG znajdują się cha-
szczepienia. Odra (Measles)  rodzina Paramyxoviridae rakterystyczne zmiany znad płatów skroniowych. Bada-
może być przyczyną poważnych następstw neurologicz- nia obrazowe, zwłaszcza rezonans magnetyczny, wyka-
nych w wyniku bezpoS
redniego wniknięcia wirusa do zują typową lokalizację zmian zapalnych w mózgu. Ba-
mózgu, lub też wtórnych do indukcji odpowiedzi auto- dania serologiczne mogą być pomocne i stwierdzenie
immunologicznej skierowanej przeciwko antygenom syntezy intratekalnej swoistych przeciwciał wykrywa-
w OUN. Znane są 3 postacie neurologicznych powikłań nych w PMR potwierdza etiologię opryszczkową. Me-
odry. Pierwsza, postać demielinizacyjna, tzw. PIE  post- todą uznaną za złoty standard jest badanie PCR i wykry-
infection encephalomyelitis występuje 1 2 tyg. po pojawie- cie DNA wirusa w PMR [3]. Biopsja mózgu i izolacja
niu się wysypki, a częstoS
ć wynosi 1/1 000 przypadków wirusa lub okreS
lenie materiału genetycznego w biopta-
odry. Druga postać to postępująca infekcja wirusowa cie obecnie jest rzadko wykonywane, ale w niektórych
mózgu u chorych z obniżoną odpornoS
cią, tzw. MIBE przypadkach niezastąpione dla uzyskania weryfikacji
 measles inclusion body encephalitis. Choroba rozwija się etiologii zapalenia. W terapii przyczynowej lekiem z wy-
1 do 6 mies. po przechorowaniu odry. Podostre stward- boru jest acyklowir. Wprowadzenie go do terapii HSE
niejące zapalenie mózgu  SSPE, jest rzadkim powikła- pozwoliło zdecydowanie zmniejszyć S
miertelnoS
ć z 70
niem odry  1/1 000 000 przypadków, występuje S
rednio do ok. 20%. U 1/3 wyleczonych obserwuje się poważne
ok. 7 lat po epizodzie wysypki, trwa przeciętnie 2 lata następstwa neurologiczne: zaburzenia pamięci, stany
i podobnie jak poprzednia postać kończy się zgonem. otępienne, niedowłady, porażenia i inne. Flaviwirusy 
Diagnostyka obejmuje wykrycie swoistych przeciwciał rodzina Flaviviridae, charakteryzują się tym, że przeno-
w PMR, obserwację zmian patologicznych w materiale szone są przez stawonogi: komary i kleszcze. Głównym
biopsyjnym oraz badania PCR wykrywające RNA wiru- rezerwuarem wirusa kleszczowego zapalenia mózgu
sa. Brak jest leczenia przyczynowego, a jedyną skutecz- (TBE) są gryzonie oraz kozy, owce, krowy. Zakażone
ną metodą, która chroni przed odrą i jej powikłaniami zwierzęta mogą wydalać wirusy z mlekiem. Dlatego też
neurologicznymi jest szczepienie. Herpeswirusy, rodzina picie mleka lub spożywanie produktów mlecznych od
Herpesviridae, obejmuje 8 patogenów. Tylko 2 z nich: zakażonych zwierząt może być przyczyną zapalenia
HHV-7 i HHV-8 nie były dotychczas opisane jako OUN. Głównym wektorem poS
redniczącym w transmi-
przyczyna zapalenia OUN. Zapalenia wywołane wiru- sji zakażenia na ludzi są kleszcze. Największa aktywnoS
ć
sem cytomegalii (CMV), Epsteina-Barra (EBV) oraz kleszczy utrzymuje się w okresie maj czerwiec oraz
ospy wietrznej i półpaS
ca (VZV) nie są częste i dotyczą wrzesień pax
dziernik, dlatego też w tym czasie najczę-
głównie osób z obniżoną odpornoS
cią. Wirus opryszczki S
ciej dochodzi do ekspozycji i zapalenia OUN. Choroba
S 679
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Witold Przyjałkowski, Marcin Paciorek
rozwija się po 8 14-dniowej inkubacji. Objawy klinicz- virus, który daje fałszywie dodatnie wyniki serologiczne
ne to gorączka, bóle głowy, nudnoS
ci, wymioty i sztyw- dla WNV. Nie ma leczenia przyczynowego, pozostaje
noS
ć karku. W bardziej ciężkich przypadkach występu- postępowanie ogólne, czasami z koniecznoS
cią wentylacji
ją drgawki, niedowłady i porażenia oraz zaburzenia mechanicznej. Nie ma skutecznej szczepionki zapobie-
S
wiadomoS
ci do utraty przytomnoS
ci. W Europie cen- gającej wystąpieniu choroby, a zmniejszenie ryzyka za-
tralnej choroba przebiega najczęS
ciej łagodnie w postaci chorowania można osiągnąć stosując repelenty chroniące
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Serotyp wirusa przed pokąsaniem przez stawonogi.
wywołującego tzw. wiosenno-letnie rosyjskie zapalenie
mózgu powoduje zdecydowanie cięższy przebieg choro- Zapalenia wirusowe OUN stanowią istotny problem
by, a S
miertelnoS
ć sięga 20%. Badanie PMR wykazuje kliniczny i diagnostyczny. Badania epidemiologiczne po-
zmiany zapalne, a potwierdzenie etiologiczne można twierdzają udział nowych lub na nowo odkrywanych wi-
uzyskać przez wykrycie swoistych przeciwciał w klasie rusów w patogenezie neuroinfekcji. Diagnostyka obej-
IgM i IgG w PMR i w surowicy. Metody genetyczne muje badania laboratoryjne, serologiczne, metody gene-
mogą być pomocne. Brak jest leczenia przyczynowego, tyczne. W niektórych przypadkach metodą z wyboru
a skuteczną metodę prewencyjną stanowią szczepienia pozostaje hodowla i izolacja wirusa z materiału biolo-
ochronne. Podanie swoistej immunoglobuliny nie chroni gicznego. Badania obrazowe są bardzo pomocne i już
w 100% przed zachorowaniem. WNV jest przyczyną w pierwszych dobach choroby pozwalają wykryć zmiany
chorób OUN oraz tzw. gorączki Zachodniego Nilu. zapalne w mózgu i ich typową lokalizację. Leczenie in-
Wirus po raz pierwszy został wyizolowany w 1937 r. fekcji wirusowych często sprowadza się do terapii obja-
w Ugandzie, w rejonie Zachodniego Nilu. Od tamtej wowej i postępowania ogólnego. Tylko w niektórych
pory był on znaną przyczyną zakażeń u ludzi w Afryce, przypadkach można stosować właS
ciwe leki przeciwwi-
Zachodniej Azji i na R
rodkowym Wschodzie. W Euro- rusowe: acyklowir czy gancyklowir. W pozostałych me-
pie w latach 1996 1997 był przyczyną epidemii w Ru- todą skutecznie chroniącą przed chorobami infekcyjny-
munii, w 1997 r. w Czechach, w 1999 r. w Rosji. Zaka- mi pozostają szczepienia ochronne. Niestety, nie obej-
żenia u zwierząt, u koni i ptaków odnotowano we Wło- mują one wszystkich wirusów, które mogą wywoływać
szech i Francji. W 1999 r. po epidemii zapalenia OUN zapalenia OUN.
w Nowym Jorku [4] WNV rozprzestrzenił się na pół-
kuli zachodniej i był przyczyną jednej z największych
PiS
miennictwo
P
i
S

m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
epidemii wirusowego zapalenia OUN w USA w 2002
i 2003 r. Od 2002 r. do stycznia 2005 r. potwierdzono 1. Spuler A., Błaszczyk H., Parisi J.E. i wsp. Herpes simplex ence-
phalitis after brain surgery: case report and review of the literatu-
w Stanach Zjednoczonych 16 637 przypadków zakażeń
re. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 239-242.
u ludzi, z czego ok. 30% dotyczyło OUN. Zakażenie
2. Lipkin W.L. European consensus on viral encephalitis. Lancet
przenoszone jest przez komary, a rezerwuarem dla wiru-
1997; 349: 299-300.
sa są zakażone ptaki. Opisano pojedyncze przypadki za-
3. Read S.J., Kurtz J.B. Laboratory diagnosis of common viral infec-
każeń OUN poprzez przetoczenie krwi, po przeszcze-
tions of the central nervous system by using multiplex PCR scre-
pie narządu [5], a także przez łożysko i w czasie karmie-
ening assay. J Clin Microbiol 1999; 37: 1352-1355.
nia piersią. W zdecydowanej większoS
ci zakażenie prze-
4. Nash D., Mostashari F., Fine E. i wsp. The outbreak of West Ni-
biega bezobjawowo. Szacuje się, że w poniżej 1% przy-
le virus infection in the New York City area in 1999. N Engl J Med
padków dochodzi do zajęcia opon mózgowo-rdzenio- 2001; 344: 1807-1814.
wych, mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. 5. Cushing M.M., Brat D.J., Mosunjac M.I. i wsp. Fatal West Ni-
le virus encephalitis in a renal transplant recipient. Am J Clin Pa-
Wirus przedostaje się do OUN na drodze krwiopo-
thol 2004; 121: 26-31.
chodnej w trakcie wiremii. Objawy kliniczne mogą ogra-
niczać się do objawów wzmożonego ciS
nienia S
ródczasz-
kowego i objawów oponowych. W przypadkach zajęcia
mózgu są bardziej poważne. Występują zaburzenia
orientacji, stupor, drgawki, ubytki widzenia, niedowłady
i porażenia oraz utrata przytomnoS
ci. Potwierdzenie
etiologiczne uzyskuje się poprzez wykrycie swoistych
przeciwciał w PMR i w surowicy. W niektórych przy-
padkach wykonuje się test potwierdzenia, dla wyklucze-
nia spokrewnionego genowo wirusa St. Louis encephalitis
S 680 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
KURS NR 9  WYKŁAD 4
Bakteryjne nieropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Marta Leńska-Mieciek
Klinika Neurologii i Epileptologii, CMKP w Warszawie
Zapalenia nieropne stanowią ok. 10% wszystkich za- choroby jest obustronne porażenie nerwu twarzowego.
każeń bakteryjnych opon mózgowo-rdzeniowych. Czyn- Rzadziej występuje zajęcie innych nerwów czaszko-
nikami etiologicznymi są prątki grux
licy, krętki z gatun- wych (jednego lub wielu). Często obserwuje się zapa-
ków Leptospira, Borrelia, Treponema i pałeczki Listeria mo- lenie korzeni nerwowych z towarzyszącymi bólami ko-
nocytogenes. Wspólną cechą tej grupy są wyniki badań pły- rzeniowymi o zmiennym umiejscowieniu i napadowym
nu mózgowo-rdzeniowego (PMR). Jest on przejrzysty, charakterze oraz cechami neuro- i radikulopatii. Kolej-
z podwyższonym stężeniem białka, obniżonym pozio- no w tych obszarach mogą występować niesymetryczne
mem chlorków i glukozy, pleocytozą z przewagą limfocy- niedowłady lub porażenia wiotkie z towarzyszącymi
tów oraz dodatnimi odczynami globulinowymi. Nierop- zaburzeniami czucia. Trzecie stadium choroby to okres
ne, bakteryjne zapalenia opon mieszczą się również czę- przewlekłej infekcji. Obserwuje się zmiany skórne
S
ciowo w grupie zapaleń aseptycznych, wS
ród których w postaci zanikowego zapalenia skóry i zapalenie sta-
Borrelia burgdoferi stanowi 9,1%, Mycobacterium tuberculo- wów. Neuroborelioza przewlekła przebiega w postaci
sis  7,8%, Listeria monocytogenes  3,9%. polineuropatii aksonalnej, zapalenia mózgu i rdzenia,
a w okresie póx
nym encefalopatii z towarzyszącymi za-
Krętek Borrelia burgdorferi sensu lato jest czynnikiem burzeniami poznawczymi. Przy objęciu przez zakaże-
etiologicznym krętkowicy kleszczowej (borelioza, cho- nie struktur układu nerwowego w badaniu PMR
roba z Lyme). W Europie przeważają infekcje gatun- stwierdza się zazwyczaj pleocytozę (do 300 komó-
kami Borrelia garinii i Borrelia afzelii. Rezerwuar stano- rek/�l) z przewagą komórek jednojądrzastych (głów-
wią przede wszystkim dziko żyjące gryzonie oraz duże nie aktywowane limfocyty B). WartoS
ci współczynnika
zwierzęta i ptaki. ródłem zakażenia dla człowieka albuminowego (QAlb) są podwyższone. Obserwuje się
w Europie są najczęS
ciej nimfy kleszcza pospolitego wewnątrzoponową syntezę przeciwciał z dominacją
(Ixodes ricinus). Szczyt zachorowań przypada na lipiec klasy IgM. Monitorowanie IgM i IgG w PMR nie
i sierpień. Prawdopodobieństwo przekazania zakażenia pozwala w przypadku boreliozy na ocenę przebiegu
wzrasta wraz z czasem, w którym kleszcz pozostaje choroby i skutecznoS
ci leczenia. W diagnostyce stosu-
przytwierdzony do skóry i w 3. dobie osiąga prawie jemy również testy serologiczne. Badania obrazowe
100%. Borelioza charakteryzuje się przebiegiem fazo- układu nerwowego nie uwidaczniają zmian w obrębie
wym. W pierwszym okresie infekcji wczesnej występu- mózgowia w pierwszym stadium choroby, w drugim
ją zmiany skórne pod postacią rumienia przewlekłego stwierdza się wzmocnienie opon po podaniu kontrastu
wędrującego (ECM) uważanego za patognomoniczny w tomografii rezonansu magnetycznego (RM),
objaw boreliozy oraz objawy grypopodobne i podraż- a w trzecim zmiany w obrębie istoty białej (ogniska
nienia opon mózgowo-rdzeniowych. W drugim okre- niedokrwienia i demielinizacji). W leczeniu boreliozy
sie infekcji dochodzi do uogólnienia zakażenia. stosuje się następujące antybiotyki: doksycyklinę,
Oprócz dalszego rozwoju zmian skórnych obserwuje amoksycylinę, klarytromycynę, tetracyklinę i azatro-
się objawy zapalenia stawów i zajęcia układu sercowo- mycynę. Lekami z wyboru przy wystąpieniu zaburzeń
-naczyniowego. W okresie tym może również dojS
ć do neurologicznych są stosowane dożylnie cefalosporyny
zajęcia zarówno obwodowego, jak i oS
rodkowego ukła- trzeciej generacji. Czas leczenia zależy od stopnia za-
du nerwowego. Zwykle zmiany zapalne są umiejsco- awansowania choroby i może wynosić od 2 tyg. nawet
wione na podstawie mózgu, głównie w obrębie płatów do kilku miesięcy. Szczepionka przeciw białku po-
skroniowych. Dosyć charakterystyczne w tym okresie wierzchniowemu otoczki została wycofana z rynku.
S 681
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Marta Leńska-Mieciek
Mycobacterium tuberculosis, czynnik etiologiczny daczniają guzkowate pogrubienie opon, głównie pod-
grux
licy, należy do rodziny grzybobakterii, wolno ro- stawy mózgu, ulegające wzmocnieniu po podaniu
snących tlenowców kwasoopornych. ródłem zakaże- S
rodka kontrastowego. Badaniem RM można również
nia jest obficie prątkujący chory na grux
licę. Okres uwidocznić ogniska niedokrwienne. U większoS
ci
wylęgania jest trudny do okreS
lenia  osoba raz zaka- chorych z przewlekłym zapaleniem opon stwierdza się
żona może zachorować w ciągu całego życia. Tylko 5% wodogłowie. Grux
liczak w TK odpowiada ognisku
grux
licy to postacie pozapłucne. Zakażenie dotyczy izodensyjnemu, hipodensyjnemu lub o mieszanej gę-
w Polsce 15 20% populacji. NajczęS
ciej chorują osoby stoS
ci, wzmacniającemu się obrączkowato po podaniu
pomiędzy 20. a 60. rokiem życia. Czynnikiem zwięk- kontrastu. Badanie RM uwidacznia w tym przypadku
szającym ryzyko rozwoju grux
licy są zaburzenia ukła- ognisko hipointensywne w obrazach T2-zależnych,
du odpornoS
ciowego, a szczególnie zakażenie HIV. otoczone hiperintensywną torebką, wzmacniające się
Zajęcie struktur OUN jest zawsze wtórne, ma charak- po podaniu S
rodka kontrastującego. W leczeniu grux
-
ter endogenny, krwiopochodny, ale u częS
ci chorych licy stosuje się różne leki przeciwprątkowe: izoniazyd,
nie stwierdza się zmian poza układem nerwowym. rimfapicynę, pirazynamid, streptomycynę i etambutol.
Zmiany zapalne o charakterze wysiękowo-wytwór- W przypadku zakażenia układu nerwowego czas le-
czym obejmują głównie podstawę mózgu. Obserwuje czenia wynosi 12 mies. Profilaktykę zakażenia stanowi
się wodogłowie zewnętrzne i wewnętrzne. Grux
lica szczepienie BCG. Uzyskana odpornoS
ć komórkowa
OUN ma przebieg powoli postępujący. Rzadko obser- nie jest absolutna i może zostać przełamana. Szczepie-
wuje się ostry, x
le rokujący początek. W pierwszym nia BCG nie wpływają na zachorowalnoS
ć dorosłych.
okresie występują objawy grypopodobne. Zaburzenia
neurologiczne obejmują zespół oponowy, zaburzenia Gram-dodatnia pałeczka Listeria monocytogenes jest
S
wiadomoS
ci, porażenia nerwów czaszkowych (cha- czynnikiem etiologicznym listeriozy. ródłem zakaże-
rakterystycznie  kilku), objawy piramidowe, napady nia są odchody ludzkie i zwierzęce, a wtórnie  zanie-
drgawkowe, afazję i objawy móżdżkowe. W póx
nym czyszczona nimi żywnoS
ć. Do zakażenia predysponują
stadium choroby obserwuje się spastyczne porażenie zaburzenia odpornoS
ci, mocznica i inne choroby wy-
kończyn, zniesienie czucia powierzchniowego i głębo- niszczające. W Polsce jest rejestrowanych kilka przy-
kiego, zaburzenia zwieraczy, napady drgawkowe, padków listeriozy rocznie. Obraz i przebieg kliniczny
S
piączkę, a niekiedy objawy uszkodzenia rdzenia. jest niejednorodny. Mogą występować zmiany skórne,
R
miertelnoS
ć w grux
licy OUN mimo stosowanego le- objawy żołądkowo-jelitowe, ale również ostra postać
czenia sięga 25%. Pełne wyzdrowienie dotyczy połowy septyczna, a także zapalenie otrzewnej, ropnie i zapa-
chorych. Obserwuje się przewlekłe zespoły psychoor- lenie stawów oraz szpiku kostnego, zapalenie wsierdzia
ganiczne, porażenia nerwów czaszkowych, niedowłady i gałki ocznej. Listerioza OUN występuje zwykle
kończyn, zanik nerwów wzrokowych, moczówkę pro- u osób powyżej 60. roku życia pod postacią zapalenia
stą, hipotermię. W przebiegu grux
licy OUN w przy- opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, często w prze-
padku grux
liczaka mogą wystąpić objawy typowe dla biegu posocznicy. W początkowym okresie mogą wy-
guza mózgu. Przy objęciu przez zakażenie struktur stępować zaburzenia psychiczne, następnie objawy po-
układu nerwowego w PMR występuje pleocytoza (do drażnienia opon oraz objawy mózgowe (zaburzenia
500 komórek/�l) z przewagą komórek jednojądrza- S
wiadomoS
ci, napady drgawkowe, ataksja, porażenia
stych, podwyższone stężenie białka i mleczanów oraz nerwów czaszkowych). W rzadkich przypadkach
obniżone glukozy. Przy podejrzeniu grux
liczej etiolo- przebieg choroby przypomina zapalenie grux
licze
gii zapalenia w weryfikacji rozpoznania pomocne jest OUN. Przy objęciu przez zakażenie struktur układu
badanie osadu PMR na obecnoS
ć prątków oraz posie- nerwowego w badaniu PMR stwierdza się pleocytozę
wy na podłożu L�wenstein-Jensena (czas oczekiwania (do 1 000 komórek/�l) początkowo z przewagą limfo-
na wynik 6 10 tyg.). Szybciej uzyskuje się wynik sto- cytów, potem granulocytów obojętnochłonnych, pod-
sując nowoczesne systemy hodowli. PMR w przebie- wyższone stężenie białka (do 100 mg/dl), nieznacznie
gu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest mate- obniżone glukozy i niezmienione chlorków. Możliwe
riałem skąpoprątkowym. W diagnostyce grux
licy sto- jest również bezpoS
rednie badanie mikroskopowe na
suje się także metody radiometryczne, kolorymetrycz- obecnoS
ć pałeczek Listeria monocytogenes oraz ich szyb-
ne, fluorescencyjne, chromatograficzne i molekularne. ka izolacja. W diagnostyce stosuje się także badania
Badania tomografii komputerowej (TK) i RM uwi- serologiczne: OWD i aglutynację listeriową. W lecze-
S 682 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Bakteryjne nieropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
niu dysponujemy wieloma preparatami: penicyliną G, kiła naczyniowa. Proste, limfocytarne zapalenie opon
ampicyliną, gentamycyną, amikacyną, metronidazo- mózgowo-rdzeniowych może ustępować nieleczone.
lem, wankomycyną, chloramfenikolem i ko-trimoksa- Często obserwuje się zajęcie nerwów czaszkowych. Ki-
zolem. Nie należy stosować cefalosporyn. Leczenie lakowate zapalenie opon i mózgu występuje w okresie
powinno trwać co najmniej 2 tyg. (3 6 w przypadkach kiły trzeciorzędowej. Porażenia połowicze i pojedyn-
upoS
ledzenia odpornoS
ci). czych nerwów czaszkowych są wynikiem postaci na-
czyniowej, w której dochodzi do zamian zapalnych
Krętki Leptospira interrogans są czynnikiem etiolo- w naczyniach. W póx
nym okresie kiły miąższowej, po
gicznym leptospirozy. Rezerwuarem krętków są zwie- 8 12 latach od zakażenia, dochodzi do wiądu rdzenia
rzęta domowe i gryzonie. Bakterie wydalane przez nie i porażeń postępujących. Zakażenie układu nerwowe-
z moczem wnikają drogą pokarmową, poprzez spojów- go w przebiegu kiły jest obecnie w Polsce rzadko spo-
ki i uszkodzoną skórę do organizmu człowieka. Na te- tykane. Przy objęciu przez zakażenie struktur układu
renie Polski jest to rzadka choroba. Leptospiroza ma nerwowego w PMR stwierdza się niewielką pleocyto-
ostry początek i przebieg dwufazowy. W obrazie kli- zę (kilkadziesiąt komórek/�l) z przewagą komórek
nicznym dominują: silne przekrwienie spojówek, plam- jednojądrzastych, podwyższone stężenie białka (do
kowa wysypka, dwufazowa gorączka, objawy grypopo- 100 mg/dl) oraz obniżone glukozy. W diagnostyce sto-
dobne w początkowej fazie oraz cechy uszkodzenia wą- suje się testy serologiczne. Przeciwciała można wykryć
troby, nerek i S
ródbłonka naczyń w drugiej fazie choro- 3 6 tyg. od wniknięcia krętków. Dodatnie wyniki uzy-
by. Szczególnie narażone na zachorowanie są osoby ma- skane w odczynach z antygenem kardiolipinowym
jące zawodowo stycznoS
ć z zakażoną wodą lub zwierzę- (VDRL, USR) są weryfikowane odczynami z antyge-
tami. Do zakażenia może również predysponować nem krętkowym (FTA-ABS, TPHA). Badania obra-
kąpiel w stojących zbiornikach wodnych. W przebiegu zowe układu nerwowego (TK, RM) uwidaczniają
choroby może wystąpić zapalenie opon mózgowo-rdze- wzmocnienie opon (okres wczesny) oraz ogniska nie-
niowych i mózgu. Rokowanie jest poważne, S
miertel- dokrwienne. Lekiem z wyboru w przypadku kiłowego
noS
ć w jego przebiegu wynosi ok. 10%. W badaniu zapalenia OUN jest penicylina G. Konieczna jest
PMR stwierdza się zazwyczaj pleocytozę (do 1 000 ko- okresowa kontrola wyników leczenia w ciągu 1 2 lat.
mórek/�l) z przewagą komórek jednojądrzastych. Stę- Po wyleczeniu kiły nie pozostaje trwała odpornoS
ć.
żenie białka jest podwyższone, a glukozy i chlorków
prawidłowe. Możliwe jest również badanie mikrosko-
PiS
miennictwo
P
i
S

m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
powe na obecnoS
ć krętków oraz ich izolacja (w pierw-
1. Dymecki J., Kulczycki J. (red.). Neuropatologia. Wydawnictwo
szych 10 dniach choroby). W diagnostyce stosuje się
Urban & Partner, Wrocław 2005.
także badania serologiczne. Należy je wykonać co naj-
2. Kaciński M. (red.). Choroby zapalne układu nerwowego
mniej dwukrotnie w odstępie 10 14 dni. Zastosowanie
u dzieci. PZWL, Warszawa 2005.
mają również próby biologiczne oraz metoda PCR
3. Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A. (red.). Cho-
umożliwiająca wykrycie materiału genetycznego kręt-
roby zakax
ne i pasożytnicze  epidemiologia i profilaktyka.
ków. W leczeniu stosuje się: penicylinę krystaliczną, te-
ą-medica press, Bielsko-Biała 2004.
tracyklinę, ampicylinę, cefotaksym i ceftriakson. 4. Piekarska A., Zboińska J., Szymczak W. Ocena diagnozowania
etiologii limfocytowych zapaleń opon mózgowych i mózgu u do-
rosłych w materiale własnym. Przegl Epidemiol 2003; 57: 439-447.
Krętek blady (Treponema pallidum) jest czynnikiem
etiologicznym kiły. Przebieg kiły dzielimy na 3 okresy.
Zakażenie następuje przez kontakt seksualny z osobą
w okresie zakax
nym (I i II). W miejscu wniknięcia, na
błonie S
luzowej, po 2 4 tyg., tworzy się zmiana pier-
wotna (kiła pierwszorzędowa). Po 8 10 tyg. od zaka-
żenia na skórze występuje plamkowo-grudkowa wy-
sypka (kiła drugorzędowa). Do krwiopochodnego za-
jęcia układu nerwowego (głównie podstawy mózgu)
dochodzi w póx
nej fazie choroby. W przewlekłym
okresie choroby może wystąpić zapalenie opon mózgo-
wo-rdzeniowych i mózgu, proste lub kilakowate, oraz
S 683
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
KURS NR 9  WYKŁAD 5
Bakteryjne ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
Urszula Fiszer
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP, SPSK im. W. Orłowskiego w Warszawie
Zakażenia oS
rodkowego układu nerwowego U każdego chorego z podejrzeniem zakażenia
(OUN) stanowią istotny i jednoczeS
nie bardzo trudny OUN należy niezwłocznie wykonać nakłucie lędx
wio-
problem w praktyce lekarskiej ze względu na możli- we i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR).
woS
ć wystąpienia ciężkiego przebiegu choroby wraz Badanie PMR umożliwia postawienie prawidłowego
z powikłaniami oraz zagrożeniem życia. W stanach rozpoznania zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
tych często pojawiają się trudnoS
ci diagnostyczne i te- i identyfikację patogenu. Przeciwwskazania do nakłu-
rapeutyczne oraz możliwoS
ć trwałego uszkodzenia cia lędx
wiowego są względne i obejmują: wzrost ciS
nie-
funkcji układu nerwowego. nia S
ródczaszkowego, całkowity brak przestrzeni pod-
Cechą charakterystyczną zakażeń OUN jest ich pajęczynówkowej w odcinku rdzeniowym, zaburzenia
różnorodnoS
ć. Występują jako schorzenia ostre, podo- układu krzepnięcia, leczenie lekami z grupy antykoa-
stre albo przewlekłe, o przebiegu łagodnym albo cięż- gulantów oraz miejscowe zakażenia [2].
kim, a ponadto pojawiają się z różną częstoS
cią. Mają Podstawą diagnostyki jest okreS
lenie zmian patolo-
zróżnicowaną wrażliwoS
ć na leczenie i cechują się wy- gicznych w PMR [2] w przebiegu ostrych zapaleń
soką S
miertelnoS
cią [1]. opon mózgowo-rdzeniowych jako:
Infekcje OUN są ograniczone do okreS
lonej prze- I  ropne (wygląd mętny, żółty, komórki wieloją-
strzeni. W przebiegu zakażeń OUN różnorodnymi pa- drzaste 1 000 2 000/mm3, białko 100 500 mg/dl, ob-
togenami, procesem chorobowym mogą być objęte opo- niżony poziom glukozy) albo
ny mózgowo-rdzeniowe, mózg, względnie rdzeń kręgo- II  aseptyczne (wygląd klarowny, czasami mętny,
wy. Schorzenie to jest najczęS
ciej spowodowane przez komórki jednojądrzaste, rzadko wielojądrzaste lub
bakterie (zwykle w przypadku zapalenia ropnego) i wi- mieszane 50 1 500/mm3, białko 10 50 mg/dl, rzadko
rusy (w przypadku tzw. zapalenia aseptycznego). W za- więcej, prawidłowy poziom glukozy).
paleniu opon mózgowo-rdzeniowych proces patologicz-
ny obejmuje głównie oponę miękką i pajęczynówkową. Przy interpretacji wyników badań należy zachować
W przypadku zajęcia miąższu mózgu procesem patolo- dużą ostrożnoS
ć, ponieważ występują postacie zakażeń
gicznym, objawy okreS
la się jako zapalenie mózgu. bakteryjnych, które mogą sugerować  na podstawie wy-
Klinicznie ostre zakażenie OUN cechuje się wystę- niku badania PMR  postać aseptyczną zapalenia opon
powaniem bólów głowy wraz z towarzyszącymi im nud- mózgowo-rdzeniowych, np. w częS
ciowo leczonym bak-
noS
ciami i wymiotami, S
wiatłowstrętem, nadwrażliwo- teryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych,
S
cią na bodx
ce słuchowe lub przeczulicą skóry (objawy w przyoponowych ogniskach nad- i podtwardówkowych
zespołu oponowego). Charakterystyczne są zaburzenia oraz w ropniu mózgu. Należy pamiętać o pozabakteryj-
S
wiadomoS
ci  zarówno iloS
ciowe, jak i jakoS
ciowe, po- nych przyczynach występowania obniżonego poziomu
wodujące zaburzenia myS
lenia i zachowania chorego. glukozy w PMR (np. w kryptokokowym zapaleniu oraz
W badaniu przedmiotowym występuje podwyższona w rakowatoS
ci opon mózgowo-rdzeniowych).
ciepłota ciała, stwierdza się obecnoS
ć objawów opono- W diagnostyce zapalnych chorób neurologicznych
wych (sztywnoS
ć karku, objaw Kerniga), a także ogni- istotne znaczenie ma także ocena zmian w składzie bia-
skowych, S
wiadczących o uszkodzeniu OUN. łek. Badania neuroobrazujące mają mniejsze znaczenie
Podstawowymi cechami zakażenia OUN są: (1) diagnostyczne i wykonywane są głównie w celu wyklu-
gorączka, (2) bóle głowy, (3) zaburzenia S
wiadomoS
ci czenia obecnoS
ci ropnia lub ognisk krwotocznych. Ze
i (4) objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu. względu na możliwoS
ć rozpoczęcia specyficznego le-
S 684 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Bakteryjne ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
czenia, niezwykle ważne jest jak najszybsze wykonanie w 2 dawkach i erytromycyny 4 g/dobę i.v. w 4 daw-
badania PMR. kach. Należy pamiętać, że schemat leczenia powinien
być S
ciS
le skorelowany ze stanem chorego, a w razie
Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych mo- braku pozytywnej odpowiedzi w ciągu 3 4 dni należy
że być wywołane przez różne bakterie. NajczęS
ciej są szybko zmodyfikować leczenie, włączając dodatkowo
to: Neisseria meningitidis (25%), Streptococcus pneumo- antybiotyki z grupy aminoglikozydów, cefalosporyn
niae (22,0%), Haemophilius influenzae (8,0%), Escheri- oraz metronidazol. NajwłaS
ciwszym postępowaniem
chia coli (3,0%) i Pseudomonas aeruginosa (1,5%). Za- jest oczywiS
cie terapia zgodna z antybiogramem [4].
wsze wskazana jest dokładna analiza stanu ogólnego
chorego w celu ustalenia prawdopodobnego x
ródła za- W przypadku nawracających ropnych zapaleń
każenia w przebiegu innych, toczących się poza ukła- opon mózgowo-rdzenowych należy wykluczyć obec-
dem nerwowym, schorzeń (uraz, operacje neurochi- noS
ć anatomicznych połączeń z zatokami, nosogar-
rurgiczne, posocznice, zaburzenia odpornoS
ci, lub dzielą lub uchem S
rodkowym oraz ogniska przyopono-
operacje zastawek serca). we. Istotną rolę w procesie diagnostycznym odgrywa
w tych przypadkach badanie tomografii komputerowej
Najczęstsze patogeny powodujące ropne bakteryj- mózgu, które jest także wskazane przy podejrzeniu
ne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w poszcze- ropnia. Rozróżnia się 3 rodzaje ropni: (I) pourazowe,
gólnych grupach chorych to: (II) szerzące się przez ciągłoS
ć i (III) przerzutowe.
(a) doroS
li  Streptococcus pneumoniae, Neisseria me- Objawy kliniczne ropni mogą być różnorodne. Lecze-
ningitidis, Listeria monocytogenes, nie polega na opróżnieniu jamy przy pomocy punkcji
(b) chorzy po urazie czaszkowo-mózgowym, ope- lub na usunięciu ropnia w całoS
ci, przy jednoczesnym
racjach neurochirurgicznych  Staphylococcus podawaniu dużych dawek antybiotyków.
aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Diagnostyka zakażeń OUN jest bardzo trudna
Streptococcus pneumoniae, z wielu względów. Na pewno zawsze pierwszym działa-
(c) chorzy z przetokami płynowymi  Streptococcus niem powinno być potwierdzenie istnienia takiego pro-
pneumoniae, cesu, a zaraz potem ustalenie jego etiologii. Badanie
(d) doroS
li powyżej 50. 60. roku życia  Streptococ- PMR nadal pozostaje badaniem zasadniczym. OkreS
le-
cus pneumoniae, Escherichia coli, Haemophilius nie czynnika etiologicznego ma zasadnicze znaczenie
influenzae, Listeria monocytogenes, Pseudomonas dla podjęcia odpowiednich szybkich działań terapeu-
aeruginosa, beztlenowce. tycznych, a także dla rokowania w tych schorzeniach.
Ostre bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzenio-
PiS
miennictwo
P
i
S

m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
wych może w ciągu kilku godzin doprowadzić do S
mier-
1. Scheld W.M., Whitley R.J., Durack D.T. Infections of the cen-
ci. Podstawowe znaczenie w terapii ma szybkie oraz wła-
tral nervous system. Raven Press, Nowy Jork 1991, 297-561.
S
ciwe postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne, mają-
2. Feske S. Cerebrospinal fluid analysis. W: S. Feske, M. A. Sa-
ce na celu zapobieżenie wystąpieniu powikłań neurolo-
muels [red.]. Office practice of neurology. Churchill Livingstone,
gicznych, takich jak wzrost ciS
nienia S
ródczaszkowego,
Nowy Jork 1997, 155-158.
napady drgawkowe, wodniak i ropniak podtwardówko-
3. Rowland L.P. [red.]. Neurologia Merritta. (wyd. I polskie).
wy, zawał mózgu i wodogłowie, względnie powikłań
Urban & Partner, Wrocław 2004, ss. 103-143.
ogólnomedycznych, takich jak niewydolnoS
ć oddycha- 4. Członkowska A., Członkowski A. Diagnostyka i leczenie
w neurologii. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004, 145-170.
nia, wstrząs septyczny, niewydolnoS
ć nadnerczy lub ze-
spół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego [3].
Wybór antybiotyku zależy od czynnika etiologicz-
nego, a sam antybiotyk musi przenikać do PMR
w stężeniu terapeutycznym. Leczenie ropnego zapale-
nia opon mózgowo-rdzeniowych bez ustalonej etiolo-
gii polega na podawaniu ampicyliny 12 g/dobę i.v.
w 4 6 dawkach i ceftriaksonu 4 6 g/dobę i.v.
w 2 dawkach albo chloramfenikolu 4 g/dobę i.v.
S 685
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
KURS NR 9  WYKŁAD 6
Mózgowa postać malarii
Piotr Kajfasz
Klinika Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych, Akademia Medyczna w Warszawie
Malaria (zimnica) jest chorobą pasożytniczą wywo- drogenazy mleczanowej w surowicy krwi. Złym pro-
łaną przez pierwotniaka z rodzaju Plasmodium. Czynni- gnostycznie objawem jest hipoglikemia. Zimnica tropi-
kiem etiologicznym o znaczeniu epidemiologicznym kalna, zwana też złoS
liwą, jest najgrox
niejszym zaraże-
dla człowieka są 4 gatunki Plasmodium: zarodziec ru- niem, wywołanym przez Plasmodium falciparum. Prze-
chliwy (P. vivax), zarodziec owalny (P. ovale), zarodziec bieg kliniczny, stopień i zakres zmian fizjo- i anatomo-
pasmowy (P. malariae) i zarodziec sierpowy (P. falcipa- patologicznych zależy od intensywnoS
ci inwazji (liczby
rum). Wektorem zarażenia, a jednoczeS
nie żywicielem zaatakowanych krwinek czerwonych), zjadliwoS
ci za-
ostatecznym są samice komarów z rodzaju Anopheles rodx
ca, czasu trwania choroby. Parazytemia powyżej
(widliszka). Ocenia się, że rocznie z powodu malarii 5% uważana jest za stan zagrażający życiu. Zimnica tro-
umiera od 1 do 3 mln ludzi. Od 1963 r. Polska wolna pikalna słynie z różnorodnoS
ci obrazu chorobowego,
jest od rodzimej zimnicy [1]. Spotykane obecnie za- masek klinicznych, powikłań, piorunujących przebie-
chorowania są importowane, tzn. przywlekane z terenów gów prowadzących niekiedy do zgonu po 24 48 godz.
endemicznych tej choroby. Do zarażenia dochodzi od rozpoczęcia jawnej infekcji. Wyróżnić należy postać
w czasie ukłucia przez zainfekowanego komara  wraz brzuszną (biegunkową, cholero- lub czerwonkopodob-
z jego S
liną wnikają do organizmu człowieka sporozoity ną), występującą przede wszystkim u małych dzieci
zarodx
ców zimnicy. Do niekonwencjonalnych bądx
i szybko doprowadzającą do odwodnienia i zaburzeń
rzadkich sposobów transmisji zarazka należą: przenie- elektrolitowych, postać wstrząsową (zamartwica, algid
sienie zarażenia wskutek przetoczenia zainfekowanej malaria), przy której we wstępnej diagnozie podejrzewa
krwi (transfusion malaria), zarażenia za poS
rednictwem się posocznicę lub przyczyny kardiologiczne, postać
zanieczyszczonych igieł lub/i strzykawek (needle mala- mocznicową związaną najczęS
ciej z masywną hemolizą
ria  narkomani, zarażenia jatrogenne), wniknięcie za- i szybko prowadzącą do spadku diurezy oraz ostrej nie-
rodx
ców zimnicy przez uszkodzoną skórę bez udziału wydolnoS
ci nerek z martwicą kanalików. Signum mali
samicy komara widliszka (kontakt z krwią chorego, za- ominis jest czarnomocz (black water fever), czyli hemo-
rażenia laboratoryjne), zarażenia drogą klasyczną na te- globinuria malaryczna [2,3].
renach odległych od obszarów endemicznego występo-
wania zimnicy (airport malaria, harbour malaria, luggage Najcięższą, zagrażającą życiu postacią jest malaria
malaria), zarażenia wertykalne (congenital malaria). mózgowa. R
miertelnoS
ć w tych przypadkach zawarta jest
w przedziale 15 25% [2]. Patomechanizm zmian cho-
Bóle mięS
ni, stawów, głowy oraz gorączka z dresz- robowych związany jest głównie z rozpadem zarażonych
czami są pierwszymi i najczęstszymi dolegliwoS
ciami krwinek, aktywacją cytokin, sekwestracją erytrocytów
zgłaszanymi przez pacjentów z malarią. W tej fazie (tworzenie rozet, rulonizacja), przyleganiem elementów
choroby zimnica jest nie do odróżnienia od grypy i in- morfotycznych do S
ródbłonka naczyniowego i prowadzi
fekcji grypopodobnych. W badaniu przedmiotowym do zakrzepicy w naczyniach włosowatych oraz niedotle-
można stwierdzić powiększenie wątroby, S
ledziony, cza- nienia tkanek, zwłaszcza tkanki mózgowej, najbardziej
sem żółtaczkę. Obserwuje się wzrosty ciepłoty ciała ze wszystkich tkanek wrażliwej na niedobór tlenu i glu-
i S
ciemnienie moczu. Do najczęstszych odchyleń od kozy. Kwasica metaboliczna jest logicznym następstwem
normy w badaniach laboratoryjnych należy zaliczyć ma- tego stanu rzeczy. Beztlenowa glikoliza prowadząca
łopłytkowoS
ć, leukopenię, niedokrwistoS
ć (objaw póx
- w szybkim tempie do kwasicy mleczanowej jest szczegól-
ny), podwyższony poziom aminotransferaz oraz dehy- nie wyrażona w miejscach, w których nastąpiła sekwe-
S 686 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Mózgowa postać malarii
stracja erytrocytów i zaburzenia w mikrokrążeniu. Do- dykardia, zaburzenia oddychania, tarcza zastoi-nowa
chodzi do uszkodzenia S
ciany naczyń włosowatych, wy- na dnie oka są wyznacznikami tego stanu.
naczynień, ognisk martwicy, zakrzepicy i odczynu ko- Badanie neurologiczne często nie ujawnia ognisko-
mórkowego. Przyleganie elementów morfotycznych do wego uszkodzenia oS
rodkowego układu nerwowego.
S
ródbłonka naczyniowego nazwane zostało cytoadhe- Objawy oponowe mogą być słabo wyrażone lub nie-
rencją. Kluczową rolę w tym procesie odgrywają re- obecne. Odruchy brzuszne, nosidłowe i podeszwowe
ceptory VCAM (vascular cell adhesion molecule), E-s- są z reguły zniesione. Odruchy S
cięgniste zachowują
electin (endotelial cell selectin) oraz pojawiające się na się różnie. Napięcie mięS
niowe może być wzmożone
powierzchni zarażonych i niekiedy niezarażonych ery- lub osłabione. Oczopląs, zaburzenia skojarzonego ru-
trocytów receptory CD 36 i międzykomórkowa czą- chu gałek ocznych, rozbieżne ustawienie gałek
steczka adhezji nr 1 (ICAM  intercellular adhesion ocznych stwierdza się doS
ć powszechnie. Odruch ro-
molekule-1). Ekspresja wszystkich wyżej wymienio- gówkowy jest długo zachowany, jednakże wraz z nara-
nych receptorów jest indukowana przez kachektynę staniem S
piączki zanika. W 15% przypadków badanie
(tumor necrosis factor alfa  TNF-ą), interleukinę-1 dna oka ujawnia krwotoki do siatkówki [2,4,5].
i interleukinę-6 (IL-1, IL-6). Dodatkowymi czynni-
kami wpływającymi na niedotlenienie tkanek, w tym Rozwój malarii mózgowej może być stopniowy lub
tkanki mózgowej, są spadek ciS
nienia tętniczego, wzrost nagły, z szybkim wystąpieniem drgawek ogniskowych
lepkoS
ci krwi spowodowany uwolnieniem enzymów pro- lub uogólnionych. Drgawki są częstą manifestacją kli-
teolitycznych z rozpadłych erytrocytów, wzmożone zapo- niczną, zwłaszcza u dzieci. Oddech kwasiczy lub Chey-
trzebowanie energetyczne w stanach gorączkowych (pi- ne-Stokesa jest znakiem złym prognostycznie i S
wiad-
rogenne działanie IL-1), anemia spowodowana hemoli- czy o uszkodzeniu oS
rodka oddechowego. Mózgowa
zą, supresją szpiku (działanie TNF-ą), oraz zwiększo- postać malarii może przypominać chorobę psychiczną.
nym wychwytem erytrocytów przez S
ledzionę (hipersple- Udar cieplny w przebiegu malarii mózgowej jest wyni-
nizm). Cytokiny i wtórnie tlenek azotu (NO) odgrywa- kiem upoS
ledzenia lub zniesienia funkcji oS
rodka ter-
ją istotną rolę w patogenezie mózgowej postaci malarii. moregulacji w podwzgórzu. Przebieg choroby przypo-
W masywnych inwazjach P. falciparum wystąpić mina udar cieplny wywołany innymi czynnikami. Pa-
mogą długotrwałe i głębokie stany hipoglikemiczne. cjent nie poci się, skóra jest sucha, gorąca. JeS
li natych-
Hipoglikemia w przebiegu zimnicy tropikalnej jest miast nie rozpocznie się fizycznego schładzania prze-
wynikiem upoS
ledzonego przyjmowania glukozy (spa- grzanego ustroju, to dochodzi do S
piączki i S
mierci.
dek apetytu), zubożenia wątroby w glikogen (poprzez
aktywną glikogenolizę celem utrzymania prawidłowe- Badanie mikroskopowe krwi włoS
niczkowej (cien-
go stężenia glukozy we krwi), zużycia glukozy przez ki rozmaz i gruba kropla barwione metodą Giemsa lub
pasożyta, zahamowania glukoneogenezy przez wzrost May-Gr�nwald) nadal stanowi złoty standard diagno-
poziomu TNF-ą i IL-1. Dodatkowym czynnikiem styczny [2]. Metody immunochromatograficzne (np.
jest stymulacja wydzielania insuliny przez chininę  Optimal Rapid Malaria Test) są pomocne, gdy brak jest
lek przeciwmalaryczny stosowany w terapii ciężkich doS
wiadczonego personelu laboratoryjnego. Serodia-
zarażeń P. falciparum [1 3]. gnostyka nie ma zastosowania w ostrej fazie zarażenia,
natomiast jest bardzo przydatna dla wstecznego udo-
Obraz neurologiczny jest zmienny. Niepokój, przy- kumentowania zimnicy. Metoda amplifikacji kwasów
mglenie S
wiadomoS
ci, splątanie, majaczenie, sennoS
ć, nukleinowych pasożyta  technika PCR (polymerase
nieadekwatne do sytuacji zachowanie może S
wiadczyć chain reaction) jest ważnym orężem w przezwyciężaniu
o rozwijającej się malarii mózgowej. R
piączka jest złym trudnoS
ci diagnostycznych, zwłaszcza w ustaleniu roz-
rokowniczo objawem. Bardzo przydatna przy ocenie poznania przy niskiej parazytemii lub wykazania zara-
stopnia S
wiadomoS
ci pacjenta jest skala Glasgow. Uzy- żeń mieszanych.
skanie 8 lub mniej punktów upoważnia do rozpoznania
malarii mózgowej. Obserwuje się czasami przymusowe Najskuteczniejszym lekiem w wypadku ciężkiego
ułożenie ciała (zgięciowe, wyprostne, opistotonus, sztyw- zarażenia P. falciparum, w tym mózgowej postaci mala-
noS
ć odmóżdżeniową). Rozlane, symetryczne zapalenie rii, jest chinina aplikowana dożylnie z pompy infuzyj-
mózgu z reguły szybko doprowadza do obrzęku tego nej [2,3]. Pierwsza dawka 20 mg/kg m.c. winna być
narządu. Bóle głowy z nudnoS
ciami i wymiotami, bra- podana w 8-godzinnym wlewie. Następne dawki 10
S 687
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Piotr Kajfasz
mg/kg m.c./8 godz. Ciągły wlew z chininy należy kon-
tynuować do czasu poprawy stanu ogólnego i ustąpie-
nia parazytemii, nierzadko 7 10 dni. Po uzyskaniu
efektu terapeutycznego należy rozważyć leczenie do-
ustne. Równolegle z chininą stosuje się wibramycynę
lub doksycyklinę dożylnie 2 razy/dobę 100 mg w 250
ml 0,9% NaCl, przechodząc po kilku dniach na lecze-
nie doustne w tych samych dawkach. Ponadto należy
zapobiegać hipoglikemii, włączyć antybiotyk o dużym
zakresie działania, prowadzić postępowanie przeciw-o-
brzękowe, przeciwdrgawkowe i antyagregacyjne, mo-
nitorować parazytemię, prowadzić bilans płynów, wy-
równywać zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-
-zasadowe, a także  jeS
li okaże się to konieczne  po-
dawać aminy presyjne, tlen, podłączyć chorego do re-
spiratora. Tetracyklin nie wolno podawać dzieciom do
8. roku życia i kobietom w ciąży.
Stosowanie prawidłowej chemioprofilaktyki prze-
ciwmalarycznej przy wyjazdach w rejony endemiczne-
go występowania zimnicy ma fundamentalne znacze-
nie w zapobieganiu ciężkim, powikłanym zarażeniom
Plasmodium falciparum oraz rozwojowi mózgowej po-
staci malarii.
PiS
miennictwo
P
i
S

m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
1. Pawłowski Z. Zimnica. W: Dziubek Z. [red.]. Choroby zakax
ne
i pasożytnicze. Wydanie III. Wyd. Lek. PZWL 2003, 459-464.
2. Taylor T.E., Strickland G.T. Malaria. W: Strickland G.T [red.].
Hunter s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases.
Eighth Edition. W.B. Saunders Company 2000, 614-643.
3. Krogstad D.J. Malaria. W: Guerrant R.L., Walker D.H., Wel-
ler P.F. [red.]. Tropical Infectious Diseases. Churchill Livingsto-
ne 1999; vol. 1, 736-766.
4. White N.J., Breman J.G. Malaria and other diseases caused by
red blood cell parasites. W: Fauci A.S., Braunwald E., Isselbacher
K.J. i wsp. [red.]. Harrison s Principles of Internal Medicine.
14th Edition. McGraw-Hill Companies, Inc. 1998, 1180-1188.
5. Stefaniak J. Stany naglące w parazytologii klinicznej. W: Paw-
łowski Z., Stefaniak J. [red.]. Parazytologia kliniczna w ujęciu
wielodyscyplinarnym. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2004, 92-93.
S 688 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
KURS NR 9  WYKŁAD 7
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
Jerzy Kulczycki
I Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Wykład ten poS
więcony jest diagnostyce, również jając przypadki vCJD. OczywiS
cie, pojawienie się
różnicowej, choroby Creutzfeldta-Jakoba (CJD) i jej ogniskowych objawów neurologicznych, jak mioklo-
odmian. nie, niezbornoS
ć kończyn, bardzo ułatwia wstępne roz-
poznanie. Trzeba tu wspomnieć o, obserwowanych nie-
kiedy przez otoczenie chorego, zaburzeniach snu,
Wywiad
W
y
w
i
a
d
przede wszystkim pod postacią bezsennoS
ci. Może ona
być niekiedy dominującym w ciągu tygodni objawem
Chorzy z podejrzeniem CJD najczęS
ciej trafiają do
i wówczas stanowi podstawę klinicznego rozpoznania
lekarza dzięki pomocy członków rodziny lub osób bli-
typu choroby prionowej: rodzinna (lub sporadyczna)
sko z nimi związanych. Samodzielne zgłaszanie się pa-
S
miertelna bezsennoS
ć (FFI, SFI).
cjenta prawdopodobnie nie zdarza się w przypadkach
sporadycznych (sCJD), ponieważ z reguły na początku
choroby pojawia się zaburzenie krytycyzmu i orienta-
Badanie przedmiotowe
B
a
d
a
n
i
e
p
r
z
e
d
m
i
o
t
o
w
e
cji, co uniemożliwia choremu ocenę swoich kłopotów
zdrowotnych i podjęcie decyzji o potrzebie leczenia. Na podstawie analizy materiału klinicznego, zebra-
Samoocena taka jest zapewne możliwa w niektórych nego w wielu oS
rodkach, ustalono w latach 90. XX w.,
przypadkach wariantu CJD (vCJD), w których pare- że klinicznie prawdopodobną CJD można rozpoznać,
stezje i bóle kończyn mogą być pierwszymi objawami jeS
li chory wykazuje szybko postępujące otępienie, a po-
wyprzedzającymi zaburzenia psychotyczne. U chorych nadto ma przynajmniej 2 z 4 następujących zespołów
z sCJD najczęstszą przyczyną pierwszego zasięgania neurologicznych: 1) mioklonie, 2) zaburzenia wzrokowe
porady lekarskiej jest zaniepokojenie rodziny szybko lub móżdżkowe, 3) cechy uszkodzenia układu pirami-
narastającymi zaburzeniami pamięci i zachowania. dowego lub pozapiramidowego, 4) mutyzm akinetycz-
NajczęS
ciej te pierwsze objawy pojawiają się ok. 65. ro- ny. Do kryteriów tych dodano w 2002 r. obecnoS
ć typo-
ku życia, a więc mogą być początkowo uważane za sy- wego zapisu EEG i pozytywnego wyniku badania płynu
gnały otępienia starczego (lub choroby Alzheimera) mózgowo-rdzeniowego (PMR) na białka 14-3-3. Zasa-
bądx
za zaburzenia związane z miażdżycą naczyń móz- dy te odnoszą się przede wszystkim do sCJD (które sta-
gowych. Jednak od pierwszych różnią się stosunkowo nowi ok. 85% wszystkich przypadków encefalopatii
szybkim  podostrym  narastaniem, a od drugich  gąbczastej u człowieka), ale dotyczą również większoS
ci
brakiem incydentów udarowych. Taką właS
nie, podo- przypadków rodzinnych i jatrogennych tej choroby. Je-
strą dynamikę choroby daje się zazwyczaj uchwycić dynie zupełnie odmienny jest z reguły obraz kliniczny
przy zbieraniu wywiadu w typowych przypadkach przypadków wariantu CJD, w którym pierwszymi
CJD. Znacznie większe trudnoS
ci w ocenie danych (i zwykle dłużej utrzymującymi się) objawami są zmia-
z wywiadu nasuwają przypadki CJD u ludzi młodych. ny psychotyczne, jak depresja lub pobudzenie, z jako-
W jednym z nich, obserwowanym przez nas, 20-letni S
ciowymi zaburzeniami S
wiadomoS
ci, i/lub rzekomo po-
żołnierz służby okresowej poczuł się zagubiony i ucie- lineuropatyczne bóle kończyn, tułowia, a nawet twarzy.
kał z wojska do domu (oddalonego o kilkaset kilome- W tej ostatniej postaci CJD zaburzenia psychiczne mo-
trów) idąc wzdłuż torów kolejowych. W jego notatni- gą być tak dominujące, że ponad połowa znanych obec-
ku znaleziono potem spis imion najbliższych członków nie przypadków trafiała w pierwszej fazie choroby do
rodziny, ponieważ w ostatnim czasie ciągle je zapomi- psychiatrów. Otępienia i mioklonie obserwowano u tych
nał. Młode osoby z CJD są jednak rzadkoS
cią, pomi- chorych dopiero po upływie wielu miesięcy.
S 689
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Jerzy Kulczycki
Dokładniejsze badania psychologiczne pacjentów ze uważamy, że w odniesieniu do przypadków sporadycz-
sporadyczną i rodzinną postacią CJD są zawsze bardzo nych tej choroby wykazuje ona czułoS
ć ponad 65%
utrudnione szybko narastającym otępieniem. Ostatnio i swoistoS
ć ok. 86%. W typowym zapisie charaktery-
(Snowden i wsp., 2002, patrz Neurologica 1/2004) uda- styczne są uogólnione, symetryczne i rytmiczne wyła-
ło się je jednak przeprowadzić. Uzyskane wyniki są in- dowania trójfazowe. W okresie ich pełnego rozwinięcia
teresujące: stwierdzono, że w przebiegu procesu otę- są one zwykle typowe i przy obecnoS
ci innych objawów
piennego w tej chorobie występują okresy mutyzmu aki- wskazujących na CJD niemal przesądzają kliniczne
netycznego, ustępujące całkowicie po jakimS
czasie. Po- rozpoznanie. Jednak ten typ zapisu nie pojawia się
w szeregu przypadków od początku choroby, lecz po-
nadto stwierdzono pojawianie się perseweracji i wtrętów
woli dojrzewa, nabierając charakterystycznych cech.
myS
lowych, związanych z przyjętymi wczeS
niej bodx
ca-
Dlatego w przypadkach podejrzanych w kierunku
mi słuchowymi lub wzrokowymi. Wspomniane wstawki
CJD, a nieposiadających znamiennego zapisu, jest
mutyzmu przechodzą póx
niej w stan nieodwracalny.
wskazanie do kilkakrotnego powtarzania badania
W odniesieniu do objawów neurologicznych
EEG. I przeciwnie, u chorych z raz stwierdzonym ty-
w sCJD trzeba podkreS
lić, że najczęS
ciej, na początku
powym zapisem nie ma wskazań do jego kontrolowa-
choroby, obserwujemy zaburzenia móżdżkowe, a nieco
nia, ponieważ nawet zniknięcie rytmicznych wyłado-
póx
niej mioklonie. R
lepota korowa jest rzadko notowana
wań  do tego z reguły dochodzi w okresie póx
niejszym
jako pierwszy objaw; jej wystąpienie jest typowe dla
 nie ma znaczenia dla ustalania diagnozy. Powtarzanie
szczególnej postaci CJD, znanej jako zespół Heidenhaina.
badania może mieć sens tylko wówczas, gdy w toku
Niedowłady z cechami uszkodzenia układu piramido-
dalszej obserwacji klinicznej pojawiają się sugestie, że
wego i/lub pozapiramidowego rozwijają się zwykle
jest to w ogóle inna choroba. Jednak u ok. 1/3 przypad-
w okresie 2 3 tyg. Szybko prowadzą one do unierucho-
ków zweryfikowanych w końcu jako encefalopatia gąb-
mienia chorego w łóżku w ułożeniu przymusowym ze
czasta, typowy zapis EEG nie pojawia się w ciągu całej
zgiętymi kończynami górnymi i wyprostowanymi dol-
choroby. Ma to miejsce przede wszystkim u osób, któ-
nymi. Mioklonie są mniej lub bardziej rytmiczne i dają
re nie są homozygotami w 129. kodonie genu PrP. Po-
się sprowokować bodx
cami zewnętrznymi, np. uderze-
nadto należy pamiętać, że w żadnym ze znanych do
niem młotka neurologicznego. Obecnie wiemy, że kolej-
dzisiaj przypadków wariantu CJD nie znaleziono typo-
noS
ć pojawiania się objawów neurologicznych zależy
wego zapisu. W tych ostatnich grupach przypadków
w CJD przede wszystkim od konfiguracji kodonu 129
występują z reguły niecharakterystyczne odchylenia za-
w genie PrP na dwudziestym chromosomie oraz od ty-
pisu, polegające na jego zwolnieniu.
pu prionu, który występuje u danego chorego.
U osób, które posiadają w tym kodonie układ ho-
Badania obrazowe układu nerwowego nie były
mozygotyczny  metionina-metionina  przeważają
przez dłuższy czas uważane za przydatne w diagnosty-
początkowo zaburzenia poznawcze i mioklonie,
ce CJD. W tomografii komputerowej głowy obserwo-
w przypadkach heterozygot  metionina-walina mogą
wano jedynie nieznaczny, lub co najwyżej mierny zanik
to być zaburzenia pozapiramidowe, a u homozygot
mózgu, nieodpowiadający bardzo nasilonym zazwyczaj
walina-walina  na plan pierwszy wysuwają się zabu-
objawom neurologicznym. Pod koniec lat 80. XX w.
rzenia funkcji móżdżku. Trzeba jednak powiedzieć, że
zwrócono uwagę na doS
ć często pojawiającą się w ob-
przy dużej dynamice choroby, a ta jest bardzo typowa
rębie jąder prążkowia hiperintensywnoS
ć sygnału w se-
dla sCJD, obraz neurologiczny chorych staje się szyb-
kwencjach T2 i PD badania rezonansu magnetyczne-
ko wieloobjawowy i przestaje być charakterystyczny
go. Badania przeprowadzone na większym (ok. 100
dla poszczególnych typów konfiguracji genu PrP. Róż-
przypadków) materiale i zastosowanie nowszych pro-
nice między tymi typami są częS
ciej widoczne w wyni-
gramów MR, przede wszystkim sekwencji FLAIR,
kach badań pracownianych.
pozwoliły na ustalenie, że zarówno czułoS
ć, jak i swo-
istoS
ć zmian hiperintensywnych w jądrze ogoniastym
i łupinie nie ustępują w CJD badaniu EEG, a nawet je
Badania pracowniane
B
a
d
a
n
i
a
p
r
a
c
o
w
n
i
a
n
e
nieco przewyższają (swoistoS
ć ich ocenia się na 95%).
Elektroencefalografię (EEG) uznano w połowie lat Zmiany te są bardzo charakterystyczne, wymagają jed-
50. XX w. za wartoS
ciową (i w zasadzie jedyną) meto- nak różnicowania z obrazami spotykanymi w chorobie
dę pracownianą w diagnostyce CJD. Również obecnie Wilsona. Są zwykle doS
ć symetryczne, ale w ok. 20%
S 690 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Choroba Creutzfeldta-Jakoba
przypadków asymetria jest bardzo wyrax
na. Na ogół dzeniem pourazowym lub poudarowym białka te są
przednia częS
ć putamen jest bardziej hiperintensywna już zazwyczaj nieobecne, natomiast w przypadkach
niż tylna. Trzeba tu dodać, że wzmożone echo obser- CJD utrzymują się niezmiennie na wysokim poziomie.
wuje się w niektórych przypadkach CJD również Wydaje się, że przyczyną znacznie wyższego stężenia
w korze i istocie białej półkul mózgu oraz w okolicy tych białek w płynie w przebiegu CJD, w porównaniu
z innymi chorobami mózgu, jest rozlane uszkodzenie
wodociągu Sylwiusza, szczególnie w badaniu DWI
neuronów przez zmiany gąbczaste i odkładanie się
(Diffusion-Weighted Imaging). W przypadkach wariantu
w istocie szarej patologicznie skonformowanego PrP.
CJD obraz MR jest zwykle zupełnie odmienny.
U wszystkich dotychczas zbadanych tą metodą cho- Powtarzanie badania PMR w przypadkach sCJD
rych znaleziono symetryczne podwyższenie intensyw- wskazuje na to, że poziom białek 14-3-3 jest najwyż-
noS
ci echa w tylnych jądrach wzgórza  w putamen, na- szy w okresie pełnego rozwoju neuropatologicznych
tomiast jądra striatum wykazywały intensywnoS
ć pra- i klinicznych objawów tej choroby. Decydujące zna-
czenie ma dynamika procesu. W innych formach CJD
widłową. Obraz ten  jak chcą niektórzy  posiada
 rodzinnej, jatrogennej i w wariancie  przebiegają-
swoistoS
ć dochodzącą do 100%. Podobnie mogą jed-
cych znacznie wolniej, poziomy 14-3-3 są z reguły
nak niekiedy wyglądać zmiany w encefalopatii Wernic-
znacznie niższe (np. w połowie przypadków vCJD są
kego lub w glejakach wzgórza. Substratem anatomicz-
one nieoznaczalne).
nym zmian echa w jądrach podstawy w sCJD i vCJD
jest, jak się wydaje, astrocytoza i, w mniejszym stop-
Innymi białkowymi komponentami, które próbowa-
niu, gąbczastoS
ć tych struktur.
no początkowo przyjąć za markery CJD, były swoista
enolaza neuronalna (NSE), białko tau i białko pocho-
Markery biochemiczne
M
a
r
k
e
r
y
b
i
o
c
h
e
m
i
c
z
n
e
dzenia astrocytarnego (S100). Uzyskiwane ich wartoS
ci
w przyżyciowej diagnostyce CJD w PMR były z reguły niskie we wszystkich formach
w
p
r
z
y
ż
y
c
i
o
w
e
j
d
i
a
g
n
o
s
t
y
c
e
C
J
D
CJD, w związku z tym ich swoistoS
ć nie jest uznawana.
W badaniach płynów ustrojowych nie wykryto do-
tychczas żadnych substancji, które można by uznać za
Badanie neuropatologiczne ma w rozpoznawaniu
specyficzne dla encefalopatii gąbczastych. Jednak
encefalopatii gąbczastej i jej odmian znaczenie decy-
w analizie białek PMR pacjentów z CJD zwrócono
dujące. Jednak praktycznie ogranicza się ono do oceny
uwagę na obecnoS
ć kilku związków, mogących być od-
poS
miertnej, ponieważ przy braku leczenia tej choroby
biciem rozległego procesu destrukcji mózgu. W roku
powszechnie przyjmuje się, że brak jest podstaw etycz-
1997 ustalono, że czułym wskax
nikiem tego procesu
nych do wykonywania biopsji mózgu w przypadkach
jest pojawienie się w PMR kilku białek okreS
lanych
niejasnych. Jedynym badaniem morfologicznym,
symbolem 14-3-3. Są to białka znajdujące się w neuro-
uznanym za dopuszczalne, jest ocena obecnoS
ci scPrP
nach i przedostające się do płynu w czasie masowego
w grudkach chłonnych, pobranych metodą biopsji
rozpadu tych komórek. Może to mieć miejsce w róż-
z węzła limfatycznego lub (najczęS
ciej) z migdałka
nych stanach patologicznych: po urazie mózgu, po
podniebiennego. Badanie mikroskopowe wykonuje się
udarze, w przebiegu zapalenia mózgu. U osób z pro-
na preparatach barwionych immunocytochemicznie
cesem otępiennym obecnoS
ć białek 14-3-3 w płynie
przeciwciałem monoklonalnym wykrywającym PrP.
jest dowodem szybkiego rozpadu neuronów. Zestawie- Wynik pozytywny tego badania ma wartoS
ć stuprocen-
nie danych dotyczących różnych procesów otępien- towego potwierdzenia rozpoznania vCJD z jednocze-
nych wykazało, że białka te można wykryć u ok. 96%
snym uchyleniem podejrzenia w kierunku sCJD.
chorych z CJD i tylko u 4 5% przypadków demencji
o innej etiologii. Obecnie wiemy, że czułoS
ć tej próby
Do poS
miertnego badania neuropatologicznego
w sCJD wynosi ok. 89%, a swoistoS
ć 84%. Jest to więc
pobiera się materiał ze wszystkich płatów mózgu, z ją-
test o wartoS
ci zbliżonej do RM i wyższej niż EEG. der podstawy, móżdżku i pnia mózgu na 2 3 wysoko-
Badania iloS
ciowe białek 14-3-3 w PMR podnoszą tę S
ciach. Preparaty parafinowe barwi się hematoksyliną-
swoistoS
ć jeszcze bardziej. Zwrócono ostatnio uwagę -eozyną, met. PAS, met. Bielschowsky ego i którymS

na to, że istotne znaczenie może mieć kontrolne bada- z barwień używanych dla przedstawienia makrogleju.
nie płynu w niejasnych przypadkach. W powtórnym W ogromnej większoS
ci przypadków takie przygoto-
badaniu płynu osób z zapaleniem mózgu czy uszko- wanie preparatów jest wystarczające do potwierdzenia
S 691
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
Jerzy Kulczycki
lub wykluczenia encefalopatii gąbczastej. Podstawo-
wymi zmianami potwierdzającymi to rozpoznanie są:
1) zmiany gąbczaste w istocie szarej  w korze mózgu,
jądrach striatum i w korze móżdżku;
2) opustoszenia neuronalne w wymienionych struktu-
rach;
3) rozlany rozplem i rozrost astrocytów.
W częS
ci przypadków można również wykryć
obecnoS
ć plak kuru, tj. struktur złożonych z włókien
PrP, ułożonych gwiax
dziS
cie, wybarwiających się in-
tensywnie met. PAS. Spotyka się je jedynie u kilku
procent przypadków sCJD, natomiast z reguły
w móżdżku u osób z wariantem CJD lub z zespołem
GSS. Niekiedy depozyty PrP w tkance mają jedynie
postać grudek lub drobnych ziarenek i wówczas nie są
widoczne w powszechnie używanych barwieniach.
W tych wątpliwych przypadkach należy wykonać bar-
wienie immunochemiczne z użyciem przeciwciała mo-
noklonalnego przeciw PrP (np. 3F4).
W nastawionych na diagnostykę CJD pracowniach
neuropatologicznych (jak w Zakładzie Neuropatologii
IPiN) w każdym przypadku potwierdza się rozpozna-
nie tą metodą.
S 692 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2005; 39, 4 (supl. 3)
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a