PRACA POGL
DOWA ISSN 1640 8497
Teresa Koblik
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Wczesne wykrywanie stopy cukrzycowej
Early dedection of diabetic foot syndrome
STRESZCZENIE ABSTRACT
Prewencja zespołu stopy cukrzycowej i jego wcze- Prevention and early detection of the diabetic foot
sne wykrywanie pozwoliły znacząco ograniczyć licz- syndrome (DFS) may reduce markedly the number
bę amputacji kończyn dolnych, jak i inwalidztwa of lower limb amputations and diabetes-related
w wyniku tego schorzenia. disability.
Istotne elementy prewencji to edukacja pacjenta Patient education and proper shoe selection is the
i dobór stosownego obuwia. Wczesne wykrywanie mainstay of prevention. Early detection of the DFS is
zespołu jest możliwe po uświadomieniu sobie ciągu feasible if we are aware of the cascade of events
zdarzeń prowadzących do uszkodzenia kończyn, czyli leading to limb injury i.e. we understand the etiolo-
poznanie przyczyn, czynników sprawczych i czynni- gy, causative factors and risk factors. The next step
ków ryzyka. Uwzględniając powyższe elementy, na- is clinical assessment including a history, clinical ex-
leży przeprowadzić badanie kliniczne, badanie w kie- aminations, screening for neuropathy and evalua-
runku neuropatii, ocenić stan naczyń oraz uzyskać tion of the vessels. Regular foot examinations allow
dane z wywiadu. Regularnie wykonywane badania for early detection of lesions that may result in foot
stóp pozwalają na wczesne wykrycie zmian prowa- ulceration and infection. Then the patient is allocat-
dzÄ…cych do owrzodzenia i infekcji stopy. Kolejny krok ed to a specific risk category for developing compli-
to zakwalifikowanie chorego do kategorii, czyli gru- cations such as ulcers and/or infection to determine
py ryzyka wystąpienia najistotniejszego powikłania the intensity of case management. The risk of the
 owrzodzenia lub/i infekcji. Pozwoli to ustalić DFS can be defined according to PEDIS, University of
intensywność obserwacji klinicznej. W podziałach ze- Texas, Wagner or International Working Group on
społu stopy cukrzycowej PEDIS, Uniwersytetu w Teksa- the Diabetic Foot 2007.
sie, Wagnera czy International Working Group in Dia- The key determinant of early detection of the DFS is
betic Foot 2007 proponuje siÄ™ klasyfikacje grup ryzyka. a well educated patient and a well educated doctor
Jednak istotnym elementem wczesnego wykrywania who respects the guidelines of the Polish Diabeto-
zespołu stopy cukrzycowej jest dobrze wyedukowa- logical Society. (Diabet. Prakt. 2008; 9: 48 53)
ny pacjent i odpowiednio wyedukowany lekarz
Key words: diabetic foot, risk category,
respektujÄ…cy zalecenia Polskiego Towarzystwa
early detection
Diabetologicznego. (Diabet. Prakt. 2008; 9: 48 53)
SÅ‚owa kluczowe: stopa cukrzycowa, grupy ryzyka,
Wstęp
wczesne wykrywanie
Definicja stopy cukrzycowej określa to schorze-
Adres do korespondencji: dr med. Teresa Koblik
nie jako infekcję, owrzodzenie i/lub destrukcję głę-
Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych CM UJ
bokich tkanek w połączeniu z zaburzeniami neuro-
ul. Kopernika 15, 31 501 Kraków
logicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych
Diabetologia Praktyczna 2008, tom 9, 1, 48 53
Copyright © 2008 Via Medica w różnym stopniu zaawansowania w koÅ„czynach
Nadesłano: 08.01.2008 Przyjęto do druku: 22.01.2008
dolnych [1]. Wczesne wykrywanie tego zespołu,
Niniejsza praca obejmuje zagadnienia wygłoszone w czasie wykładu
a najlepiej jego prewencja, umożliwia ograniczenie
podczas VI Konferencji Diabetologii Praktycznej w paz
dzierniku
inwalidztwa i liczby amputacji kończyn dolnych
2007 roku.
48 www.dp.viamedica.pl
Teresa Koblik, Wczesne wykrywanie stopy cukrzycowej
u chorych na cukrzycę. Aby możliwe było wczesne Czynniki mechaniczne
wykrywanie i zakwalifikowanie zmian jako stopy Jest to zespół czynników powodujących nie-
wysokiego ryzyka, należy określić: prawidłowy rozkład oraz podwyższone wartości ciś-
 przyczyny (etiopatogeneza) wystąpienia zespołu nienia wywieranego na stopę [10, 11]. W okolicach
stopy cukrzycowej; stopy o zwiększonym nacisku szczególnie łatwo
 czynniki ryzyka; powstajÄ… owrzodzenia. Czynniki mechaniczne dzie-
 czynniki sprawcze; li się na wewnętrzne i zewnętrzne.
 czynniki mechaniczne; Czynniki wewnętrzne to:
 kategorię zaburzeń w stopie cukrzycowej.  deformacje stopy;
 wyniosłości kostne, na przykład uwydatnienie
Czynniki decydujące o wystąpieniu główek kości śródstopia, deformacje stopy po
zespołu stopy cukrzycowej ostrym epizodzie stawu Charcota;
 ograniczona ruchomość stawów (brak adaptacji
Czynniki etiopatogenetyczne stopy do podłoża w czasie chodzenia, obciąża-
Do czynników etiopatogenetycznych zespołu nie stałych miejsc na stopie);
stopy cukrzycowej zalicza się:  deformacje stawów;
 neuropatię obwodową [2 5];  modzele (miejsce największego nacisku i braku
 obwodowe zmiany niedokrwienne [6 8]; ukrwienia);
 czynniki mechaniczne.  zmienione właściwości tkanek (np. obecność
w skórze patologicznego glikowanego kolagenu);
Czynniki ryzyka  neuroartropatia.
Wymienione poniżej stany zwiększają ryzyko Czynniki zewnętrzne to:
wystąpienia owrzodzenia [9]. Należą do nich:  obuwie (z
le dopasowane, za mały rozmiar, zbyt
 długotrwała, z
le wyrównana cukrzyca; niskie czuby, nierówne powierzchnie wkładek,
 obecność neuropatii  głównie utrata czucia bólu; zbyt mocno zawiązane sznurowadła);
 zaburzenia ukrwienia  choroba naczyń obwo-  chodzenie boso (zastosowanie skarpetek lub
dowych; wkładek znacznie zmniejsza nacisk na stopę);
 zaburzona biomechanika  ograniczona rucho-  urazy mechaniczne (niewłaściwe obcinanie pa-
mość stawów, deformacje stopy, nieprawidłowy znokci, otarcia);
rozkład sił nacisku, modzele;  ciała obce (w bucie lub na podłożu).
 masa ciała;
 owrzodzenie w wywiadzie; Klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowej
 czynniki społeczne i ekonomiczne; Stosuje się różne systemy klasyfikacji zmiany
 starszy wiek; w stopie i ich zaawansowania. Spośród wielu po-
 obecność innych powikłań, na przykład osłabie- działów najczęściej przytaczane to klasyfikacja we-
nie wzroku; dług Wagnera [2] i klasyfikacja Uniwersytetu w Tek-
 ignorowanie stanu zdrowia. sasie [3]. Powszechnie używa się podziału według
Wagnera, najbardziej prosty jednak wydaje siÄ™ po-
Czynniki sprawcze dział zaproponowany przez Edmondsa i Foster [12].
Są to czynniki bezpośrednio wywołujące na Zgodnie z Zaleceniami Polskiego Towarzystwa Dia-
przykład owrzodzenie stopy cukrzycowej. Niestety betologicznego (PTD) na 2008 rok [13] obowiązuje
z powodu występującego u chorych braku czucia jeszcze klasyfikacja Wagnera, jednak planuje się
bólu lub temperatury są one nierejestrowane, nie- wprowadzenie klasyfikacji PEDIS [1].
uświadomione przez chorych. Należą do nich: Przedstawiona poniżej klasyfikacja Wagnera
 zła higiena (np. niewłaściwe obcinanie paznokci, zawiera stopień 0  czyli kategorię stopy wysokie-
stosowanie na odciski maści); go ryzyka, do której zalicza się osoby, u których
 z
le dobrane obuwie (za mały rozmiar, za wąskie); stwierdza się już neuropatię, zmiany naczyniowe czy
 uraz mechaniczny (np. obce ciało w bucie, kopa- deformacje, ale jeszcze nie doszło do owrzodzenia.
nie piłki, ciasno zawiązane sznurowadła); Zagrożenie amputacją najczęściej jest wynikiem in-
 uraz termiczny (zbyt ciepła woda, ogrzewanie fekcji obecnego owrzodzenia.
nóg piecykiem lub termoforem);
 uraz chemiczny (stosowanie maści na odciski Klasyfikacja według Wagnera
bÄ…dz
innych środków chemicznych). Podział ten obejmuje:
www.dp.viamedica.pl 49
Diabetologia Praktyczna 2008, tom 9, nr 1
Stopień 0  stopa wysokiego ryzyka  o zmienio-  wzrokowa ocena stanu stóp podczas każdej wi-
nej morfologii, jeszcze bez owrzodzenia; zyty u lekarza;
Stopień 1  powierzchowne owrzodzenie;  pełne badanie stóp  badanie struktury skóry,
Stopień 2  owrzodzenie ze stanem zapalnym skó- ocena neuropatii, zmian naczyniowych raz w roku;
ry i tkanek podskórnych;  duże ryzyko rozwoju zespołu stopy cukrzycowej
Stopień 3  zaawansowana zmiana z zajęciem  badanie podczas każdej wizyty, przynajmniej
struktur kostnych, ropowica stopy; raz na 3 miesiÄ…ce;
Stopień 4  miejscowa martwica sucha leczona  owrzodzenie  kontrola zgodnie z zaleceniem
zachowawczo lub zgorzel wilgotna; lekarza prowadzÄ…cego.
Stopień 5  rozległa zmiana martwicza, kwalifiko- Stopę wysokiego ryzyka można zidentyfikować
wanie do amputacji. na podstawie danych z wywiadu i przeprowadzo-
nego badania:
Klasyfikacja według Edmondsa i Foster
Szczególnie w krajach anglosaskich stosowana A  wywiad
klasyfikacja według Edmondsa i Foster wprowadza Na podstawie danych z wywiadu ocenia się
stopień 1  stopy prawidłowej, a dopiero stopień 2 dolegliwości związane z neuropatią, zaburzeniem
klasyfikuje stopę jako stopę wysokiego ryzyka. ukrwienia kończyn, nowe problemy ze stopami po-
Stopień 1  stopa prawidłowa; jawiające się od momentu przeprowadzenia ostat-
Stopień 2  stopa wysokiego ryzyka  obecność niego badania. Ocenia się także stan wiedzy naby-
jednego lub większej liczby czynników tej drogą edukacji.
ryzyka wystÄ…pienia owrzodzenia;
Stopień 3  niezakażone owrzodzenie, przerwanie B  badanie przedmiotowe
ciągłości skóry; Badanie to obejmuje ocenę:
Stopień 4  zakażone owrzodzenie  stan zapalny;  biomechaniki stopy (kształt, deformacje, rucho-
Stopień 5  martwica; mość w stawach);
Stopień 6  amputacja.  skóry  ciągłość, obrzęk, kolor, zgrubienia, mo-
dzele, otarcia, zadrapania;
Niekiedy określa się też stopień zaawansowa-  neuropatii  badanie czucia wibracji (widełki
nia zaburzeń jako stopę ryzyka rozwoju i stopę duże- stroikowe 128 Hz), czucia nacisku (monofilament
go ryzyka rozwoju stopy cukrzycowej. Deformacje Semmesa-Weinsteina 5.07/10 G), czucia bólu
stopy, brak edukacji chorego, brak lub niewłaściwa (neurotips), czucia temperatury, odruchy ze ścię-
higiena stóp, nieodpowiednie obuwie, obecność gna Achillesa;
modzeli czy fakt długoletniej obecności cukrzycy sta-  stanu naczyń  badanie tętna na tętnicy grzbie-
nowią ryzyko rozwoju, które rośnie przy stwierdze- towej stopy, piszczelowej tylnej, podkolanowej
niu neuropatii i/lub zmian naczyniowych, owrzodze- i udowej; pomiar współczynnika kostka ramię
nia w wywiadzie czy stawu Charcota w wywiadzie. (ABI, ankle-brachial index);
Natomiast International Working Group on the  obuwia.
Diabetic Foot w 2007 roku wyróżnia 3 grupy ryzyka
stopy cukrzycowej [1]: C  inne badania
A  bez neuropatii; Do innych najczęściej zalecanych badań należą:
B  obecność neuropatii czuciowej;  RTG stóp  pozwala na identyfikację zmian,
C  obecność neuropatii czuciowej, deformacji stopy, zwłaszcza kostnych, zwyrodnieniowych, a także
cech obwodowego niedokrwienia, owrzodze- deformacji stopy, które stanowią istotny czyn-
nia w wywiadzie, amputacji w wywiadzie. nik ryzyka wystÄ…pienia u chorego na cukrzycÄ™ ze-
społu stopy cukrzycowej;
Wczesne wykrywanie zespołu stopy  pedobarografia  jako graficzna i ilościowa oce-
cukrzycowej  regularne badanie stóp na nacisku wywieranego na stopę w czasie sta-
i identyfikacja stopy wysokiego ryzyka nia lub chodzenia pozwala na wytypowanie
Regularne badanie stóp umożliwia wczesną miejsc największego ryzyka wystąpienia owrzo-
identyfikację stopy wysokiego ryzyka. Zgodnie z za- dzenia. Ich identyfikacja umożliwia podjęcie dzia-
leceniami PTD na rok 2008 [12] kalendarium bada- łań (np. dobór wkładki) co pozwala na odciąże-
nia stóp przedstawia się następująco: nie i redukcję nacisku.
50 www.dp.viamedica.pl
Teresa Koblik, Wczesne wykrywanie stopy cukrzycowej
Neuropatia i jej ocena systemem klasyfikacji neuropatii cukrzycowej. Ogó-
Neuropatia cukrzycowa oznacza obecność łem bada się 35 różnych objawów po obu stronach
objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych ciała, przyznając 0 4 punkty, w sumie maksymalnie
uszkodzenia czynności obwodowego układu nerwo- 280. Inne testy to na przykład Neuropathy Impair-
wego, występujących w przebiegu cukrzycy, po wy- ment Score in the Lower Limbs (NIS-LL) czy Neuro-
kluczeniu innych możliwych przyczyn wywołujących pathy Examination (DNE) [16 19].
[3]. Należy pamiętać, że w diagnostyce neuropatii Istnieje liczna grupa prostych narzędzi diagno-
czuciowej konieczne jest wykonanie pełnego bada- stycznych służących do oceny zaburzeń czucia. Do
nia klinicznego, obejmującego wywiad, badanie oceny czucia lekkiego dotyku służy monofilament
przedmiotowe oraz ewentualnie ilościowe badania Semmes-Weinsteina o wystandaryzowanej sile zgię-
elektrofizjologiczne. Brak dolegliwości nie wyklucza cia 10 g (model 5.07). Czucie wibracji ocenia się za
obecności neuropatii, podobnie jak prawidłowy pomocą kamertonu (stroika) Rydel-Seiffera 128 Hz.
wynik badania neurologicznego. Dyck [14] zaleca, Czucie bólu bada się neurotipsem  ostro zakoń-
aby rozpoznanie neuropatii czuciowej opierać na co czoną igłą z plastikowym uchwytem. Thermo-tips
najmniej 2 dodatnich wynikach spośród 5 wykona-  plastikowy trzonek zakończony z jednej strony
nych badań (wywiad, badanie przedmiotowe, prze- metalową częścią  stosuje się do badania czucia
wodnictwo nerwowe, ilościowe badanie czucia, te- temperatury. Dyskryminator czucia to rodzaj koła
sty autonomiczne). z odchodzącymi od niego promieniami o różnej śred-
Stopień nasilenia neuropatii najprościej przed- nicy. Jest on wykorzystywany do oceny percepcji
stawił Dyck [14]: wielkości powierzchni. Bardziej skomplikowane urzą-
0  brak neuropatii; dzenia stosuje się do ilościowej oceny zaburzeń czu-
1  neuropatia subkliniczna (bezobjawowa); cia (QST, quantitative sensory testing). Ilościowe
1A  brak objawów podmiotowych i przedmioto- zaburzenia czucia wibracji bada się za pomocą neu-
wych, nieprawidłowe wyniki testów neuro- rotezjometru, który generuje fale o ustalonej często-
fizjologicznych; tliwości (np. 125 500 Hz) i zmiennej amplitudzie
1B  brak objawów podmiotowych, obecne cechy regulowanej ręcznie za pomocą pokręteł. Zwiększa-
neuropatii w badaniu neurologicznym i te- jąc powoli amplitudę drgań, określa się tak zwany
stach neurofizjologicznych; próg czucia wibracji (VPT, vibration perception thre-
2  neuropatia kliniczna (objawowa); shold). Jest to szczególnie ważne badanie, ponie-
2A  podmiotowe, przedmiotowe i diagnostycz- waż zaburzenie czucia wibracji jest pierwszym ob-
ne cechy neuropatii; jawem pojawiajÄ…cej siÄ™ neuropatii.
2B  2A + osłabienie zginacza grzbietowego stopy; Do badań elektrofizjologicznych wykorzysty-
3  neuropatia upośledzająca sprawność chorego. wanych w diagnostyce polineuropatii cukrzycowej
należą: badania szybkości przewodnictwa nerwowe-
Diagnostyka neuropatii go i badania elektromiograficzne mięśni [20 22].
Diagnostykę neuropatii należy przeprowadzić Do badań diagnostycznych wczesnej neuropa-
w przypadku cukrzycy typu 1 po 5 latach trwania tii należy też badanie za pomocą plastra Neuropad.
choroby, o ile wcześniej nie wystąpią objawy suge- Jest ono proste i możliwe do przeprowadzenia
rujące uszkodzenie obwodowego układu nerwowe- w domu pacjenta. Wykorzystuje reakcję barwną
go. W przypadku cukrzycy typu 2, ze względu na jej (z chlorkiem kobaltu). U osób z neuropatią autono-
możliwy długi, bezobjawowy przebieg, pierwsze miczną wydzielanie potu jest upośledzone, dlatego
badanie w kierunku neuropatii powinno siÄ™ prze- plaster Neuropad nie zmienia zabarwienia w przeci-
prowadzić w chwili rozpoznania [15]. wieństwie do zmiany zabarwienia u osób bez neu-
Ocena dolegliwości subiektywnych jest trud- ropatii.
na ze względu na różnice w definiowaniu poszcze-
gólnych wrażeń czuciowych oraz stopnia ich nasile- Stan naczyń obwodowych i ich ocena
nia. Opracowano wiele kwestionariuszy umożliwia- Poniżej przedstawiono badania stanu naczyń
jących określenie nasilenia objawów podmiotowych. pozwalające na ocenę zaburzeń ukrwienia obwodo-
W ocenie stopnia nasilenia bólu można się rów- wego [23]:
nież posługiwać wizualnymi skalami analogowymi.  wywiad  często niecharakterystyczny, zgłaszane
Istnieje wiele systemów oceny zaawansowania kli- dolegliwości to męczliwość, bóle mięśni przy cho-
nicznego neuropatii cukrzycowej. Neuropathy Disa- dzeniu ustępujące po odpoczynku; objawy chro-
bility Score (NDS) jest najbardziej rozbudowanym mania często są maskowane przez neuropatię;
www.dp.viamedica.pl 51
Diabetologia Praktyczna 2008, tom 9, nr 1
 badanie przedmiotowe  polega na oglądaniu cja tego schorzenia zgodna z ogólnymi zaleceniami
stóp, ocenie zmian koloru kończyny przy opusz- dotyczącymi przewlekłych powikłań cukrzycy, z do-
czeniu nogi, stanu owłosienia, temperatury skó- brym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy na cze-
ry, dystrofii paznokci; le. Drugim elementem jest wczesne wykrywanie tych
 badanie tętna na tętnicy udowej, podkolanowej, zaburzeń. Dobrze wyedukowany, uświadomiony
piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy; pacjent i wnikliwy lekarz realizujÄ…cy zalecenia PTD
 pomiar ABI  jest to iloraz najwyższego skur- mogą podołać wyzwaniu polegającym na zapobie-
czowego ciśnienia tętniczego w obrębie kostki ganiu i wczesnym wykrywaniu zespołu stopy cukrzy-
i najwyższego ciśnienia skurczowego na ramie- cowej.
niu (określany z użyciem ręcznej głowicy dople-
rowskiej o częstotliwości 5 10 MHz oraz man-
kietu do pomiaru ciśnienia). Poniżej przedstawiono
PIÅšMIENNICTWO
interpretacjÄ™ wyniku ABI:
1. International Consensus on the Diabetic Foot by the Interna-
 poniżej 0,9  wynik patologiczny,
tional Working Group on the Diabetic Foot 2007.
2. Vinik A.I., Park T.S., Stansberry K.B., Pittenger G.L. Diabetic
 0,9 1,3  wynik prawidłowy,
neuropathies. Diabetologia 2000; 43: 957 973.
 0,7 0,9  upośledzenie ukrwienia niewielkie-
3. Consensus Statement. Report and recommendations of the
go stopnia,
San Antonio conference on diabetic neuropathy. Diabetes
1988; 37: 1000 1004.
 0,4 0,69  umiarkowany stopień niedo-
4. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. i wsp. American Diabetes
krwienia,
Association. Diabetic neuropathies: a statement by the Ame-
 poniżej 0,4  znaczne upośledzenie ukrwienia.
rican Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: 956 962.
Zwapnienie błony środkowej tętnic, często 5. Boulton A.J., Malik R.A., Arezzo J.C. Diabetic somatic neuro-
pathies. Diabetes Care 2004; 27: 1458 1486.
obecne w cukrzycy, może powodować fałszy-
6. Kannel W.B. Risk factors for atherosclerotic cardiovascular out-
wie wysokie wartości ABI, co wiąże się ze
comes in different arterial territories. J. Cardiovasc. Risc. 1994;
zmniejszoną podatnością tętnic na ucisk [24].
1: 3333 3339.
7. McDaniel M.D., Cronenwett J.L. Basic data related to the na-
Mimo wymienionych ograniczeń ABI należy
tural history of intermitten claudication. Ann. Vasc. Surg. 1989;
obecnie uznać za diagnostyczną metodę re-
3: 273 277.
ferencyjną, ponieważ czułość tego badania
8. Dolan N.C., Liu K., Criqui M.H. i wsp. Peripheral artery disease,
diabetes, and reduced lower extremity functioning. Diabetes
wynosi 95%, a swoistość 100%;
Care 2002; 25: 113 120.
 badanie czynnościowe na ruchomej bieżni
9. Reiber G.E., Who is at risk of limb loss and what to do about it.
 ze stopniowym zwiększaniem prędkości
J. Rehabil. Res. Dev. 1994; 31: 357 362.
i kąta nachylenia; u pacjentów z chromaniem 10. Veves A., Murray H.J., Young M.J. i wsp. The risk of foot ulce-
ration in diabetic patients with high foot pressure, a prospec-
przestankowym obserwuje się spadek ciśnienia
tive study. Diabetologia 1992; 335: 660 664.
kostkowego o ponad 20 mm Hg;
11. Boulton A.J. Pressure and the diabetic foot: clinical science
 badanie ciśnienia na paluchu  ciśnienie poni-
and offloading techniques. Am. J. Surg. 2004; 187: 17 24.
12. Edmonds M.E., Foster A.V.M., Sanders L.J. A practical manual
żej 40 mm Hg jest wynikiem patologicznym;
of diabetic footcare. Blackwell Publishing, Oxford 2004.
 przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu
13. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabe-
(TcPO2)  wynik poniżej 30 mm Hg wiąże się
tologia Praktyczna 2007; 8 (supl. A).
14. Dyck P.J. Severity and staging of diabetic polyneuropathy. W:
z upośledzonym gojeniem ran.
Gries F.A., Cameron N.E., Low P.A. i wsp. red. Textbook of
Dwa ostatnie przytoczone parametry sÄ… istot-
diabetic neuropathy. Thieme, Stuttgart 2003; 170 175.
nymi czynnikami rokowniczymi gojenia owrzodzenia.
15. Thomas P.K. Classification, differential diagnosis and staging
of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes 1997; 46 (supl. 2):
Do badań obrazowych stanu naczyń należą:
S54 S57.
 ultrasonografia doplerowska w opcji duplex
16. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties
 pozwala na wizualizację naczyń; and scoring methods. Pain 1975; 1: 277 299.
17. Melzack R. The McGill pain questionnaire: from description to
 angiografia rezonansu magnetycznego  me-
measurement. Anesthesiology 2005; 103: 199 202.
toda nieinwazyjna służąca do ustalania rozpo-
18. Meijer J.W., van Sonderen E., Blaauwwiekel E.E. i wsp. Diabe-
znania anatomicznego; tic neuropathy examination: a hierarchical scoring system to
diagnose distal polyneuropathy in diabetes. Diabetes Care
 angiografia rentgenowska  wykonywana przed
2000; 23: 750 753.
planowanym zabiegiem operacyjnym.
19. Meijer J.W., Bosma E., Lefrandt J.D. i wsp. Clinical diagnosis
of diabetic polyneuropathy with the diabetic neuropathy symp-
tom and diabetic neuropathy examination scores. Diabetes
Podsumowanie
Care 2003; 26: 697 701.
Najlepszym sposobem zapobiegania zespoło-
20. Boulton A.J.M., Gries F.A., Jarvell J.A. Guidelines for the dia-
wi stopy cukrzycowej, a także inwalidztwu i ampu-
gnosis and outpatient management od diabetic peripheral
neuropathy. Diabet. Med. 1998;15: 508 514.
tacji kończyn dolnych w jego przebiegu jest prewen-
52 www.dp.viamedica.pl
Teresa Koblik, Wczesne wykrywanie stopy cukrzycowej
23. Peripheral arterial disease in people with diabetes. Consen-
21. Bril V., Perkins B.A. Comparison of vibration perception thresholds
sus statement. American Diabetes Association. Diabetes Care
obtained with the neurothesiometer ans the CASE IV and relation-
2003; 26: 3333 3341.
ship to nerve conduction studies. Diabet. Med. 2002; 19: 661 666.
24. Ankle-brachial index associates with coronary atherosclero-
22. Dimitrakoudis D., Bril V. Comparison of sensory testing on
sis, large artery stiffness, and peripheral vascular resistance.
different toe surfaces: implication for neuropathy screening.
Diabetes Res. Clin. Pract. 2005; 70: 253 262.
Neurology 2002; 59: 611 613.
www.dp.viamedica.pl 53