Kraków, dnia 2014-06-02 Ludwig Maciej ul. Wojsławicka 3 Wydział Inżynierii Materiałowej i 42-350 Koziegłowy Ceramiki Nr albumu: 250656 Akademii Górniczo-Hutniczej PESEL: 92021003375 Typ i rok studiów 2014/15: 1 stopień 4 rok w Krakowie Kierunek: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail: maciekludwig@o2.pl Potwierdzenie wpływu wniosku (data i podpis przyjmującego) telefon: 660210728 WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENCKIM Rok akademicki 2014/15 Liczba osób uwzględnionych do obliczenia średniego dochodu członka rodziny (uzupełnia wnioskodawca odręcznie) Członkowie rodziny Miejsce pracy lub (rodzice, rodzeństwo lub Rok Stopień nauki, ew. emeryt, Uwagi, notatki Lp. współmałżonek i dzieci urodzenia pokrewieństwa rencista, rolnik, (wypełnia pracownik dziekanatu) wnioskodawcy) bezrobotny, dz. gosp. (imię i nazwisko) 1. wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą danych oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. ........................................................... (podpis wnioskodawcy) Obliczony średni miesięczny dochód na jednego członka rodziny za . . . . . . r. . . . . . . . . . . . . . . zł (wypełnia pracownik dziekanatu) Wniosek ID: B14-15783