Rzeszów, 19.05.2014
Przemysław Korga
email: [e-mail]
program: Budownictwo, st. I-go stopnia (inż.)
etap: 2 rok, sem.4, budownictwo, st. I-go stopnia (inż.)
rodzaj: pierwszego stopnia (inżynierskie)
tryb: Stacjonarne
*133499*
telefon: komórkowy: 669437349
numer indeksu: 133499
adres: 22-652 Posadów 48
Uczelniania Komisja ds. Domów Studenckich
Politechnika Rzeszowska im. Ignacego A
ukasiewicza
Wniosek o przyznanie miejsca w Domu Studenckim
Proszę o przyznanie miejsca w jednym z niżej wymienionych Domów Studenckich. Mój dochód miesięczny netto na osobę
w rodzinie wynosi 502.41 zł. Odległość uczelni od miejsca stałego zameldowania jest równa 169.02 km.
Lista preferowanych Domów Studenckich:
1. Akapit
2. Ikar
Liczba uzyskanych punktów: 47
Tak W przypadku braku miejsc w preferowanych DS zgadzam się na miejsce w dowolnym DS.
Ubiegam się o stypendium socjalne i oświadczam, że wniosek o przyznanie stypendium składam w dziekanacie
Tak
właściwego wydziału wraz z dokumentami potwierdzającymi dochód rodziny.
Załączniki:
- Oświadczenie o dochodach (wydruk z USOSweba wniosku Oświadczenie o Dochodach za rok 2013)
- Kserokopia dowodu osobistego (dowód do wglądu)
- Dokument potwierdzający odległość od miejsca stałego zameldowania do Rzeszowa
Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej oświadczam, że wszystkie
załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte, dotyczące odległości od miejsca stałego zameldowania do Rzeszowa oraz rodzajów
i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Politechnikę Rzeszowską danych osobowych zawartych we wniosku.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1. Administratorem danych osobowych jest Politechnika Rzeszowska im. Ignacego A
ukasiewicza z siedzibą przy al. Powstańców
Warszawy 12, 35-959 Rzeszów.
2. Dane osobowe będą gromadzone i przetwarzane w celu wskazanym we wniosku.
3. Posiadam prawo dostępu do treści podanych przeze mnie danych oraz do ich poprawiania.
4. Podanie danych jest dobrowolne, przy czym odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku.
Oświadczam, że zapoznałem się z Zasadami przyznawania miejsc w domach studenckich Politechniki Rzeszowskiej
obowiązującymi w roku akademickim 2014/2015 z dnia 24 kwietnia 2014 r.
........................................ ........................................
data podpis
19.05.2014 14:30 1DB7D661005ACE40EC055A4EDB13C88F
Potwierdzam złożenie wniosku o miejsce w Domu Studenckim przez studenta Przemysław Korga,
w dniu ........................................
........................................ ........................................
podpis przyjmującego pieczątka Działu Kształcenia
19.05.2014 14:30 1DB7D661005ACE40EC055A4EDB13C88F