Kielce, 11.03.2013
A
ukasz A
abędzki
Oświadczenie o dochodach na rok akademicki 2012/13
Podsumowanie osiąganych dochodów w rodzinie studenta:
Dochód
Typ dochodu Dochód roczny
miesięczny
Dochody ogólne 37271.92 3105.99
Dochody działalność gospodarcza 0.00 0.00
Dochody z rolnictwa i KRUS 2109.36 175.78
Alimenty otrzymane 0.00 0.00
Alimenty płacone innym 0.00 0.00
Dochody z zagranicy 0.00 0.00
Stypendia 0.00 0.00
Dochody inne 0.00 0.00
Dochody utracone 0.00 0.00
Dochody uzyskane 0.00 0.00
DOCHÓD 39381.28 3281.77
Liczba osób w rodzinie 4
DOCHÓD NA CZA
ONKA RODZINY 9845.32 820.44
Skład rodziny studenta:
L.p. Nazwisko Rok ur. Pokrewieństwo Miejsce pracy lub nauki
1. A
ukasz A
abędzki 1990 wnioskodawca Politechnika Świętokrzyska
2. Ewelina A
abędzka 1991 rodzeństwo (w tym przysposobione) Politechnika Świętokrzyska
3. Marzena A
abędzka 1968 matka bezrobotna
4. Krzysztof A
abędzki 1966 ojciec PKP Cargo
OŚWIADCZENIE
Uprzedzona o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz.
553, z póz
n. zm.) -  Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego
rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub
niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6
miesięcy do lat 8  oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie
wyższym (Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z póz
n. zm.)** oświadczam, że
- dokumenty dołączone do niniejszego oświadczenia stanowią komplet dokumentacji poświadczającej dochody moje i
mojej rodziny, a dane w nich zawarte są zgodne ze stanem faktycznym;
-
podany stan mojej rodziny jest aktualny na dzień składania wniosku.
................................................................................... ...................................................................................
miejsce i data podpis
** Art. 211. 1. Za naruszenie przepisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta student ponosi odpowiedzialność
dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem koleżeńskim samorządu studenckiego. 2. Za ten sam czyn student nie może być ukarany
jednocześnie przez sąd koleżeński i komisję dyscyplinarną.
Lista załączników:
1. zaświadczenia o uczęszczaniu do szkół lub szkół wyższych rodzeństwa lub dzieci wnioskodawcy do 26 roku życia, w
przypadku studenta obcokrajowca przetłumaczone i uwierzytelnione. [z2-05]
USOSweb: Oświadczenie o dochodach
Strona 1 z 2 11.03.2013 22:39
2. zaświadczenia z urzędu skarbowego członków rodziny studenta i studenta o dochodzie podlegającym opodatkowaniu
podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca
1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307, z póz
n. zm.), w przypadku
studenta obcokrajowca również przekład uwierzytelniony zaświadczeń o osiąganych dochodach z urzędu właściwego
dla kraju pochodzenia [z6-05]
3. zaświadczenia o wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne [z6-10]
4. zaświadczenie z Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy z prawem lub bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych
członków rodziny studenta [z6-15]
5. oświadczenia członków rodziny studenta i studenta o wysokości osiągniętych dochodów nie podlegających
opodatkowaniu (http://www.uj.edu.pl/documents/1333504/3228986/2012_oswiadczenie_doch_nieop_.pdf). [z9-05]
6. zaświadczenia właściwego organu gminy lub nakaz płatniczy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach
przeliczeniowych [z11-05]
7. zaświadczenie o zasiłkach chorobowych członka rodziny studenta ubezpieczonego w KRUS uzyskanych w 2011 roku
[z11-10]
8. zaświadczenie z urzędu pracy potwierdzające fakt pozostawania bez pracy z prawem lub bez prawa do zasiłku [z23-10]
USOSweb: Oświadczenie o dochodach
Strona 2 z 2 11.03.2013 22:39