Imię i nazwisko, miejscowość i data
Klasa .....
Nazwa szkoły

Jego Ekscelencja
Ksiądz Biskup .............
Ordynariusz Diecezji ............

Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi Sakramentu Bierzmowania. Jestem uczennicąuczniem klasy ..... Gimnazjum ................ W roku szkolnym ............ wstąpiłam w poczet Kandydatów do Bierzmowania i rozpoczęłamrozpocząłem formację duchową, ponieważ pragnę stać się dojrzałym i odpowiedzialnym członkiem Wspólnoty Kościoła. W pełni świadomie chcę podjąć obowiązki, które wypływają z przyjęcia Sakramentu Bierzmowania. Pragnę poznawać i szerzyć swoją wiarę. Dobrze przygotowałamprzygotowałem się do Bierzmowania poprzez udział w niedzielnych i świątecznych Mszach Świętych, częstą spowiedź, przyjmowanie Komunii Świętej, systematyczne uczestnictwo w spotkaniach grupowych oraz katechizację.
Na swoją patronkępatrona wybrałam ..........., ponieważ zaimponowała zaimponował mi onaon swoją wiarą. Żyłażył w latach .................. i przed swoją śmiercią wykonaławykonał wiele chwalebnych czynów, np. .......................................
Moim świadkiem będzie ..............., ponieważ jest dla mnie żywym świadectwem wiary.
Z poważaniem
.....................