............................dnia ..........................r. miejscowość ............................................................. Imię i Nazwisko ............................................................. ............................................................. Adres zamieszkania ............................................................ Telefon Zarząd Polskiego Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Aęcznej PODANIE Ja, niżej podpisany ........................................................................ urodzony/a ................................... roku w ...................................... proszę o przyjęcie do Warsztatów Terapii Zajęciowej w Janowicy, działających w ramach Polskiego Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Aęcznej, ul. Świętoduska 2. Podpis kandydata Podpis opiekuna/rodzica ................................................... ...................................................................