WST
P
Od kilkudziesięciu lat badacze poszukują nowych, bardziej skutecznych metod
pozwalających na efektywną terapię pacjentów z ostrą (ALF) lub przewlekłą zaostrzoną
niewydolnością wątroby (AoCLF).
Do chwili obecnej jedyną uznaną metodą leczenia takich chorych pozostaje
transplantacja wątroby (LTx).
Niestety stopień skomplikowania tej procedury, jej wysokie koszty bezpośrednie i
pośrednie, brak specjalistycznych ośrodków, a przede wszystkim stały niedobór dawców
powoduje, że znaczna liczba pacjentów umiera nie doczekawszy zabiegu.
Sytuacja ta wymusiła zintensyfikowanie prac nad zastosowaniem innych niż LTx
metod terapii. Wśród nich znalazły się tzw. niebiologiczne i biologiczne sposoby
pozaustrojowego podtrzymywania funkcji wątroby.
O ile systemy biologiczne okazały się stosunkowo drogie oraz technicznie
skomplikowane, metody niebiologiczne dały nadzieję na możliwość ich niemal
powszechnego zastosowania.
Jedną z najbardziej dostępnych i bezpiecznych dla chorego niebiologicznych metod
podtrzymywania funkcji wątroby okazała się albuminowa dializa wątroby systemem MARS
(Molecular Adsorbent Recirculating System) i/lub Prometheus (Fractionated Plasma
Separation Adsorption).
Dr n. med. Jacek Sein Anand
1
METODY POZAUSTROJOWEGO PODTRZYMYWANIA
FUNKCJI W
TROBY
Jedną z pierwszych metod zastosowanych w terapii niewydolności wątroby była
konwencjonalna przerywana dializoterapia (IHD). Wykonywano ją przede wszystkim u tych
chorych, u których w przebiegu uszkodzenia wątroby rozwinęła się dodatkowo ostra
niewydolność nerek (ryc. 4).
Ryc. 4. Zasada działania IHD.
Układ krwi pacjenta Układ płynu dializacyjnego
Linia tętnicza
Linia żylna
W kolejnych latach do terapii podtrzymywania funkcji wątroby wprowadzono różne
odmiany HD, w tym przede wszystkim ciągłą żylno  żylną hemodiafiltrację (CVVHD) oraz
SPAD (Single Pass Albumun Dialysis).
Druga z opisanych metod polega na ciągłej podaży do płynu dializacyjnego roztworu
albumin w taki sposób, aby ich stężenia w dializacie osiągnęło ok. 4  6%.
Niestety konieczność zużywania dużych ilość albumin, a także wynikające z tego
wysokie koszty pojedynczego zabiegu w dużym stopniu ograniczyły bardziej powszechne
zastosowanie tej procedury (ryc. 5).
2
Ryc. 5. Zasada działania SPAD
Układ krwi pacjenta Układ płynu dializacyjnego
Linia tętnicza
Linia żylna
Układ albumin podawanych do płynu dializacyjnego
Liczne ograniczenia HD w terapii niewydolności wątroby doprowadziły w latach 40.
do intensyfikacji badań nad zastosowaniem nowych metod pozaustrojowego
podtrzymywania funkcji wątroby.
Procedurą, z którą wiązano duże nadzieje była hemoperfuzja (HP). Zabieg ten
polega na pasażowaniu dużej objętości krwi chorego przez substancję adsorbującą. Po
licznych udoskonaleniach techniki HP, które miały miejsce w latach 50. i 60., metoda została
wprowadzona do użytku klinicznego na przełomie lat 70. i 80. XX w.
Hemoperfuzja charakteryzuje się dużą skutecznością eliminacji przede wszystkim
ksenobiotyków nierozpuszczalnych w wodzie oraz związanych z białkami osocza.
Adsorberem są żywice jonowymienne i niejonowymienne, a także różne formy węgla
aktywowanego. Zadaniem węgla jest przede wszystkim eliminacja ksenobiotyków oraz
toksyn endogennych, żywice charakteryzują się zaś dobrą eliminacją endo- i egzogennych
toksyn rozpuszczalnych w tłuszczach.
Wśród stosowanych obecnie adsorbentów dominują:
" kolumny węglowe, w których cząsteczki węgla opłaszczone są otoczką zbudowaną
z celulozy,
3
" kolumny węglowe, w których cząsteczki węgla opłaszczone są otoczką akrylowo 
hydrożelową,
" niejonowe żywice polistyrenowe.
W piśmiennictwie istnieją sprzeczne dane na temat skuteczności i działań
niepożądanych występujących podczas zastosowania poszczególnych adsorberów. Wydaje
się, że wydłużenie czasu krwawienia, wzrost aktywności fibrynolitycznej jak również
przemijający spadek ilości leukocytów i płytek krwi jest największy w przypadku żywic
polistyrenowych, najmniejszy zaś w przypadku kolumn węglowych opłaszczonych celulozą
(ryc. 6).
Ryc. 6. Zasada działania HP.
Układ krwi pacjenta wraz z pompą
Linia tętnicza
Linia żylna
Kolumna do hemoperfuzji
Kolejnym krokiem w terapii pozaustrojowego wspomagania funkcji wątroby były
metody, które ze względu na zasadę działania zostały podzielone na tzw. systemy
niebiologiczne i biologiczne. Pierwsze, obejmowały takie procedury jak MARS [1999 r.] (ryc.
7) oraz FPSA [2003 r.] (ryc. 8), drugie zaś polegały na wykorzystaniu do leczenia
zwierzęcych oraz ludzkich komórek wątrobowych.
4
Ryc. 7. Zasada działania systemu MARS.
Układ krwi pacjenta
wraz z pompą
Układ albumin Układ płynu dializacyjnego
Linia tętnicza
wraz z pompą
Linia żylna
Ryc. 8. Zasada działania systemu FPSA.
Układ krwi pacjenta
wraz z pompą
Układ separacji elementów
morfotycznych i osocza wraz z pompą
Linia tętnicza
Układ oczyszczania osocza
Linia żylna
Układ płynu dializacyjnego
5
W systemach biologicznych, wykorzystywano początkowo łatwe do pozyskania
hepatocyty świńskie (Hepat Assist 2000 System), a perfuzji poddawano wyłącznie osocze
krwi pacjenta. Liczne działania niepożądane, związane m.in. z wykorzystaniem
obcogatunkowych komórek wątrobowych, doprowadziły do wprowadzenia do użycia aparatu
ELAD Artificial Liver (1990 r.). W metodzie tej po raz pierwszy zastosowano hepatocyty
ludzkie. Kolumna do zabiegu ELAD przypomina dializator do konwencjonalnej HD, w którym
kapilary od strony zewnętrznej pokryte są hepatocytami, a perfuzji poddawana jest pełna
krew pacjenta.
W 1994 r. dokonano modyfikacji systemu ELAD, która polegała na wykorzystaniu
hepatocytów oznaczonych symbolem C3A. System Hepatix ELAD  C3ASLI charakteryzuje
się przede wszystkim większą ilością komórek opłaszczających poszczególne kapilary.
Warto podkreślić, że do pełnej oceny skuteczność wszystkich wymienionych metod,
wymagane jest przeprowadzenie szeregu dalszych randomizowanych badań klinicznych.
Podstawowe dane na temat różnych metod pozaustrojowego podtrzymywania
funkcji wątroby przedstawiono w tab. 1.
6
 Tab. 1. Pozaustrojowe metody podtrzymywania funkcji wątroby.
Metoda Zasada działania Uwagi
Opiera się na wykorzystaniu efektu Stosowana w przypadku
Hemodializa
dyfuzji substancji przez błonę współistnienia z niewydolnością
(HD)
półprzepuszczalną. wątroby tzw. zespołów watrobowo 
nerkowych typu I lub II.
Wykorzystuje się adsorbcyjne Dobre efekty, w naszej Klinice,
Hemoperfuzja
właściwości węgla aktywowanego obserwowano podczas zastosowania
(HPc i HPr)
(HPc) i żywic (HPr) jonowymiennych HPc w przypadkach intoksykacji
oraz niejonowymiennych - tetrachlorkiem węgla, teofiliną,
makroporowych. salicylanami, fenobarbitalem,
W przypadku dobrej eliminacji karbamazepiną i zatruciach
ksenobiotyku za pomocą HP i HD mieszanych. Podczas zabiegu HP
preferowana jest hemodializa (metoda może dochodzić do przejściowych
tańsza, dająca dodatkową możliwość objawów hipoglikemii,
wyrównywania gospodarki wodno  trombocytopenii oraz leukopenii.
elektrolitowej i kwasowo  zasadowej).
Pozaustrojowe niebiologiczne 1. SPAD  Single Pass Albumin
Pozaustrojowe
wspomaganie funkcji wątroby: Dialysis.
wspomaganie funkcji
W trakcie SPAD roztwór egzogennych 2. MARS  Molecular Adsorbent
wątroby
albumin i płynu dializacyjnego (stale Recirculating System.
usuwanych z obiegu) oczyszcza krew 3. FPSA  Fractionated Plasma
z substancji rozpuszczalnych w Separation Adsorption System.
wodzie oraz połączonych z
albuminami chorego. Podczas
zabiegów MARS egzogenne albuminy
są oczyszczane za pomocą filtrów, a
następnie ponownie wykorzystane w
procesie wymiany. W metodzie FPSA
krew chorego jest rozdzielana na
elementy morfotyczne oraz osocze z
albuminami. Albuminy, po
oczyszczeniu w systemie filtrów,
zostają ponownie połączone z
elementami morfotycznymi krwi.
Pozaustrojowe biologiczne 1. Hepat Assist 2000 (komórki
wspomaganie funkcji wątroby: świńskie)
W metodach tych wykorzystuje się 2. ELAD  Extracorporeal Liver
różnego rodzaju komórki wątrobowe Assist Device (komórki ludzkie).
(świńskie, ludzkie). Ograniczenia 3. Hepatix ELAD  C3ASLI  ELAD
powyższych metod wynikają zarówno z linią komórek C3A (komórki
z przyczyn technicznych jak również ludzkie).
kosztów przygotowania i 4. MELD  Modular Extracorporeal
przechowywania komórek, a także Liver Support (system
kosztów wykonania samego zabiegu. hybrydowy).
7
Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu
Wskazania do zabiegu ELS
Procedurę albuminowej dializy wątroby wykonuje się w celu usunięcia z organizmu
zarówno ksenobiotyków związanych z białkami jak również toksyn rozpuszczalnych
w wodzie.
Do chwili obecnej zarówno w Polsce jak i na świecie nie ma ścisłych wskazań oraz
przeciwwskazań do stosowania powyższej metody.
Podstawowym kryterium włączenia terapii powinien być przede wszystkim stan
kliniczny chorego oraz doświadczenie lekarza przeprowadzającego zabieg.
Metoda ELS jest szczególnie polecana i skuteczna w następujących
przypadkach klinicznych:
8
Ostra niewydolność wątroby (ALF)
Wskazania bezwzględne Wskazania względne Cele terapii
1. Kryteria King s College
" podwyższone ciśnienie śródczaszkowe " powrót czynności wątroby i uniknięcie
A. ostra niewydolność wątroby z powodu zatrucia
" encefalopatia wątrobowa e"2 stopnia przeszczepu wątroby
paracetamolem
" wydłużenie okresu przeżycia i stabilizacja
" niewydolność nerek spowodowana niewydolnością wątroby
" pH krwi < 7,3 i/lub stanu ogólnego pacjenta oczekującego na
" narastająca żółtaczka z poziomem bilirubiny w surowicy krwi >
" poziom mleczanów we krwi tętniczej > 3 mmol/l lub występowanie transplantację wątroby
10 mg%
jednego z poniższych warunków
" uniknięcie lub ustąpienie obrzęku mózgu
" INR > 6,5 lub wydłużenie czasu protrombinowego > 100 s
" poziom kreatyniny w surowicy krwi > 3,4 mg%
" encefalopatia wątrobowa 3 lub 4 stopnia
B. ostra niewydolność wątroby z powodu innego niż zatrucie
paracetamolem
" INR > 6,5 lub wydłużenie czasu protrombinowego > 100 s lub
występowanie 3 z wymienionych poniżej warunków:
" wiek poniżej 10 lat lub powyżej 40 lat
" czas pomiędzy wystąpieniem żółtaczki a pojawieniem się
encefalopatii wynosi więcej niż 7 dni
" INR > 3,5 lub wydłużenie czasu protrombinowego > 50 s.
" etiologia - choroba wywołana lekiem lub seronegatywnym
wirusowym zapaleniem watroby
" poziom bilirubiny w surowicy krwi > 17,5 mg%
2. Kryteria Clichy
" encefalopatia wątrobowa 3 i 4 stopnia lub poziom czynnika V
krzepnięcia krwi < 30% lub
" poziom czynnika V < 20% i wiek poniżej 30 lat lub
" poziom czynnika V < 30% i wiek powyżej 30 lat
9
Zaostrzenie przewlekłej niewydolności wątroby (AoChLF) powikłane narastającą żółtaczką
Wskazania bezwzględne Wskazania względne Cele terapii
" narastająca żółtaczka ze stężeniem bilirubiny > 20 mg%, która " poziom bilirubiny w surowicy krwi wynoszący > 12 mg% nie " wydłużenie okresu przeżycia i stabilizacja
utrzymuje się powyżej 3 dni mimo standardowego leczenia obniżający się mimo standardowego leczenia trwającego 3 dni stanu ogólnego pacjenta oczekującego na
transplantację wątroby
" poalkoholowe uszkodzenie wątroby
" samoistna poprawa czynności wątroby i
uniknięcie przeszczepu wątroby
" uniknięcie niewydolności wielonarządowej
Zaostrzenie przewlekłej niewydolności wątroby powikłane niewydolnością nerek (zespół wątrobowo  nerkowy)
Wskazania bezwzględne Wskazania względne Cele terapii
" narastanie stężenia kreatyniny i skąpomocz mimo standardowego " poziom kreatyniny w surowicy krwi > 1,5 mg%, utrzymujący się " samoistna poprawa czynności wątroby i
leczenia trwającego 2 - 3 dni mimo standardowego leczenia przez 3 doby uniknięcie przeszczepu wątroby
" poalkoholowe uszkodzenie watroby " wydłużenie okresu przeżycia i stabilizacja
stanu ogólnego pacjenta oczekującego na
transplantację wątroby
" uniknięcie rozwoju zespołu watrobowo-
nerkowego
10
Zaostrzenie przewlekłej niewydolności wątroby powikłane encefalopatią wątrobową
Wskazania bezwzględne Wskazania względne Cele terapii
" encefalopatia wątrobowa 3 i 4 stopnia " encefalopatia wątrobowa e"2 stopnia " samoistna poprawa czynności wątroby i
uniknięcie przeszczepu wątroby
" poalkoholowe uszkodzenie watroby
" wydłużenie okresu przeżycia i stabilizacja
stanu ogólnego pacjenta oczekującego na
transplantację wątroby
" uniknięcie wystąpienia bądz
pogłębienia
encefalopatii
Dysfunkcja przeszczepionej wątroby (LTx)
Wskazania bezwzględne Wskazania względne Cele terapii
co najmniej 2 z niżej wymienionych objawów, stwierdzonych po
" re-transplantacja wątroby " unikniecie re-transplantacji wątroby
okresie od 24 do 72 godzin od czasu reperfuzji graftu:
" samoistna poprawa czynności wątroby
" INR > 1,5
" wydłużenie okresu przeżycia i stabilizacja
" Aspat, Alat > 1500 U/l stanu ogólnego przed ponowną transplantacją
" encefalopatia wątrobowa e" 2 stopnia wątroby
" poziom bilirubiny > 10 mg%
11
Niewydolność wątroby po zabiegu operacyjnym
Wskazania bezwzględne Wskazania względne Cele terapii
" brak " zbyt mała objętość pozostałej wątroby lub 2 kryteria z " ustąpienie żółtaczki i stanu zapalnego
poniższych:
" czasowe zastąpienie wydalniczej funkcji
wątroby
" poziom bilirubiny w surowicy krwi > 10 mg%
" encefalopatia wątrobowa e" 2 stopnia
" INR > 1,5
" Aspat, Alat > 1500 U/l
Wtórna niewydolność wątroby spowodowana innymi przyczynami (niedotlenieniem, niedostateczną perfuzją wątroby, ciężką sepsą,
zespołem ostrej niewydolności oddechowej itd.)
Wskazania bezwzględne Wskazania względne Cele terapii
2 z poniżej wymienionych:
" wskazania do transplantacji wątroby " ustabilizowanie stanu hemodynamicznego
" poziom bilirubiny > 10 mg% pacjenta
" encefalopatia wątrobowa e" 2 stopnia " poprawa czynności wątroby
" INR > 1,5 " niedopuszczenie do niewydolności
wielonarządowej
" Aspat, Alat > 1500 U/l
Świąd skóry oporny na leczenie konwencjonalne
Wskazania bezwzględne Wskazania względne Cele terapii
" wskazania do transplantacji wątroby z powodu świądu opornego " świąd skóry występujący w ostrej lub przewlekłej żółtaczce " poprawa jakości życia pacjenta poprzez
na leczenie innymi metodami złagodzenie lub zniwelowanie świądu
" uniknięcie transplantacji wątroby
12
 Duże bezpieczeństwo procedury ELS, a także jej znaczna skuteczność
terapeutyczna spowodowały, że w ostatnich latach, sugeruje się rozważenie decyzji o
wprowadzeniu terapii albuminową dializą wątroby już przy spełnieniu przez pacjenta tzw.
względnych wskazań do zabiegu:
1. ALF
- obecne wskazanie  spełnienie kryteriów Clichy i/lub Kings College.
- proponowane wskazanie  HE (Hepatic Encaphalopathy) > 2; wzrost ICP, ostra
niewydolność nerek wymagająca dializoterapii, hiperbilirubinemia > 10 mg/dl.
2. AoChLF powikłana żółtaczką:
- obecne wskazanie  bilirubina powyżej 15  20 mg/dl.
- proponowane wskazanie  bilirubina powyżej 10 mg/dl.
3. AoChLF powikłana encefalopatią:
- obecne wskazanie  HE powyżej 3  4.
- proponowane wskazanie  HE powyżej 2.
4. AoChLF powikłana niewydolnością nerek:
- obecne wskazanie  postępująca niewydolność nerek (HRS  hepatorenal
syndrome), wzrost poziomu kreatyniny w surowicy pomimo 2-3 dniowej terapii
zachowawczej.
- proponowane wskazanie  poziom kreatyniny w surowicy > 1,5 mg/dl.
5. Niewydolność wątroby po przeszczepie narządu:
- obecne wskazanie  konieczność retlansplantacji narządu.
- proponowane wskazanie  INR > 1,5; ASPAT i ALAT > 1500 U/l; HE > 2;
hiperbilirubinemia > 10 mg/dl.
6. Niewydolność wątroby po zabiegu chirurgicznym na narządzie:
- obecne wskazanie  brak ścisłych wskazań.
- proponowane wskazanie  krytyczna objętość pozostawionej wątroby lub dwa
objawy z poniższych: INR > 1,5; ASPAT i ALAT > 1500 U/l; HE > 2;
hiperbilirubinemia > 10 mg/dl.
7. Świąd skóry oporny na leczenie:
- obecne wskazanie  wskazania do LTx.
- proponowane wskazanie  świąd oporny na leczenie konwencjonalne.
13
ELS jest wskazany u wszystkich chorych, którzy spełniają
kryteria włączenia do zabiegów transplantacji wątroby.
Wynika to m.in. z możliwości zastosowania procedury jako metody
 pomostowej do LTx lub też próby  zachowania własnego
narządu .
ELS powinien być wykonywany jako leczenie z wyboru, u
wszystkich chorych z nagłym pogorszeniem funkcji wątroby, którzy
nie zostali zakwalifikowani do zabiegu transplantacji wątroby
(zaawansowany wiek chorego, zbyt krótki okres abstynencji u
alkoholika z AoCLF, podejrzenie uzależnienia od środków
narkotycznych itd.).
2.1. Przeciwwskazania do zabiegu ELS
W chwili obecnej nie są znane bezwzględne przeciwwskazania do terapii za
pomocą ELS wykonywanej w trybie ratującym życie.
W przypadku zabiegów planowych, przeciwwskazania względne obejmują:
" rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC),
" ciężkie uogólnione zakażenia i wstrząs septyczny,
" nagłe krwawienia zewnętrzne lub wewnętrzne,
" niską liczbę płytek krwi,
" niestabilność hemodynamiczną pacjenta,
" trwające ponad 3 doby wcześniejsze leczenie za pomocą dializoterapii
konwencjonalnej.
14
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących wskazań
i/lub przeciwwskazań do zabiegu proponujemy kontaktować się
telefonicznie z Ośrodkami Toksykologii Klinicznej.
Centra Toksykologii Klinicznej udzielają całodobowych i
nieodpłatnych porad na temat diagnostyki i terapii ostrych oraz
przewlekłych intoksykacji ksenobiotykami, a także wskazań i
przeciwwskazań do zabiegów pozaustrojowej eliminacji trucizn
spowodowanych przyczynami zarówno poza- jak i
toksykologicznymi.
15