Dariusz Wydra
Sylwia A
apińska  Szumczyk
Oszczędzające i radykalne zabiegi
operacyjne w ginekologii onkologicznej
Katedra i Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry i Kliniki: dr hab. med. Dariusz Wydra
Oszczędzające zabiegi
operacyjne w ginekologii
onkologicznej
Rak szyjki macicy 
operacje oszczędzające
Konizacja / amputacja szyjki macicy
Leczenie oszczędzające u młodych kobiet pragnących
zachować płodność.
Stopień 0 (rak przedinwazyjny / CIN III) lub stopień IA
(rak mikroinwazyjny):
IA 1  wczesne naciekanie podścieliska, inwazja na
głębokość nie większą niż 3mm i szerokość do 7mm,
IA 2  zmiana naciekająca podścielisko > 3mm i d" 5mm,
szerokość do 7mm.
Brak naciekania przestrzeni limfatycznych.
Wielkość i kształt stożka konizacyjnego
" płaski przy zmianach " szpiczasty gdy zmiany
ograniczonych do obejmują kanał szyjki
tarczy szyjki
Laserowa konizacja szyjki macicy
Powikłania związane z konizacją
" Silne krwawienie  uszkodzenie gałązki
zstępującej pęczka naczyniowego macicy 
w czasie operacji, jak i po kilku dniach.
" Zwężenie ujścia szyjki macicy aż do jego
zarośnięcia.
Warunki prawidłowej konizacji
" Linia cięcia stożka ma być czytelna dla
patologa.
" Stwierdzenie zmiany nowotworowej w linii
cięcia chirurgicznego jest bezwzlędnym
wskazaniem reoperacji  docięcia szyjki
macicy w postaci większego stożka lub
amputacji szyjki macicy.
 Radykalna trachelektomia w raku szyjki macicy
Co to jest radykalna trachelektomia?
Zabieg oszczędzający trzon macicy
Limfadenektomia okolicy naczyń biodrowych
Całkowite usunięcie szyjki macicy
Dlaczego radykalna trachelektomia?
15% raków szyjki u kobiet <40 r.ż.
Covens A, Gynecol
Oncol 2001
wzrost liczby kobiet chcących zajść w ciążę
Markowska J, Ginekol Onkol
2006
Brak alternatywy:
IVF  matka zastępcza?
Przeszczepienie macicy?
Wskazania do radykalnej trachelektomii (1)
Inwazja podścieliska o głębokość do 3mm
IA1 z LVSI
i średnicy powierzchni nacieku do 7 mm
Rak przedkliniczny,
inwazyjny, rozpoznany
tylko mikroskopowo
Inwazja podścieliska o głębokość > 3mm
IA2
i od 5mm i średnicy powierzchni nacieku
do 7 mm
Rak zmiana kliniczna,
IB1
naciek ograniczony do Åšrednica nacieku do 4 cm
szyjki macicy
IIA
Nacieka pochwę bez zajęcia przymacicz
Postać egzofityczna
Dargent D, Vaginal and Laparoscopic Vaginal Surgery 2004
Wskazania do radykalnej trachelektomii (2)
Chęć zachowania płodności
Zmiana nowotworowa mniejsza niż 2cm
Brak nowotworu w szyjce macicy
potwierdzony badaniem histopatologicznym
Brak zajęcia węzłów chłonnych
pobranych podczas laparoskopowej
limfadenektomii
Dargent D, Vaginal and Laparoscopic Vaginal Surgery 2004
Algorytm postępowania w radykalnej trachelektomii
 technika laparoskopowo - pochwowa
Limfadenektomia laparoskopowa
Badanie śródoperacyjne
Wynik ujemny
Wynik dodatni
Radykalna trachelektomia
Radykalna histerektomia
Radykalna trachelektomia  technika
laparoskopowo -pochwowa
Limfadenektomia
Usunięcie szyjki macicy
Odcięcie gałązki zstępującej tętnicy macicznej
Odcięcie szyjki 8-10 mm poniżej cieśni
(5-7 mm margines zdrowej tkanki)
Radykalna trachelektomia  technika brzuszna
Odcięcie tętnic macicznych
Odcięcie szyjki wraz z przymaciczami i mankietem
pochwy
Reanastomozy tętnic macicznych??
Radykalna trachelektomia technikÄ… brzusznÄ…
wyniki leczenia
Autor n Wiek Stopień Porody Nawroty
Smith 1 IB - -
Rodriguez 3 26 IA1-IA2 1 0
Palfavi 1 - IB1 1 -
Del Priore 1 28 IB1 - 0
Ungar 33 30 IA2-IB2 2 0
Abu-Rustum 7 36 IB1 - 0
Cibula 3 - IA2-IB1 - -
Bader 1 34 IB1 - 1
50 4
Porównanie wyników leczenia radykalną
trachelektomią w zależności od techniki zabiegu
N=383 Technika Technika brzuszna
pochwowa
(RAT)
(LAVRT)
Efekt i nawroty + +
Utrata krwi + + +
Hospitalizacja + + +
Powikłania + + +
śródoperacyjne
Funkcja pęcherza + + +
Profilaktyka onkologiczna
po radykalnej trachelektomii
Cytologia i kolposkopia
co 3 miesiÄ…ce przez 2 lata po zabiegu
co 6 miesięcy przez następne 3 lata
Ciąża po radykalnej trachelektomii
Ciąża wysokiego ryzyka
Opieka w ośrodku referencyjnym
Poród drogą cięcia cesarskiego
Radykalna trachelektomia  podsumowanie
Radykalna trachelektomia jest
bezpiecznym zabiegiem u kobiet
z rakiem szyjki macicy w niskim stopniu
zaawansowania
Nawroty występują u 4%, a zgony
z powodu nawrotów u 3% operowanych
kobiet
Rak jajnika 
operacje oszczędzające
Około 15% inwazyjnych raków
jajnika może występować u młodych
kobiet przed 40 r.ż., w tym 62% jest
rozpoznawanych w stopniu I  IIA.
Potencjalne korzyści z operacji
oszczędzającej to zachowanie
płodności i funkcji endokrynnej, ale
nadrzędnym celem musi pozostać
optymalne leczenie raka jajnika.
Zasady leczenia chorych na raka jajnika
w stopniu Ia (G1,2) pragnących zachować płodność
Kryteria idealnej kandydatki do leczenia oszczędzającego:
- stopień zaawansowania według FIGO IA,
- młody wiek pacjentki,
- niewielka liczba przebytych ciąż,
- guz otorbiony bez zrostów,
- stopień zróżnicowania morfologicznego G1, G2 lub
zmiana o charakterze borderline tumor,
- możliwość monitorowania zdrowia pacjentki.
Monk BJ, DiSaia PJ. What the role of the conservative primary surgical management of
epithencial ovarian cancer: the United States experience and debate. Int J Gynecol
Cancer 2005,15, Supp.3, 1999.
Zasady leczenia chorych na raka jajnika
w stopniu Ia (G1,2) pragnących zachować płodność
Zakres operacji oszczędzającej w raku jajnika:
- usunięcie zmienionych nowotworowo przydatków,
- biopsja drugiego jajnika,
- nie wykonuje się usunięcia węzłów chłonnych.
Pacjentki spełniające kryteria mogą mieć operację zachowawczą bez
następowej chemioterapii (ograniczone doświadczenia w stopniu G2).
Młode kobiety w stadium IC G3 lub z typem jasnokomórkowym raka
mogą pozostawać kandydatkami do operacji oszczędzającej, ale zaleca
się następową chemioterapię.
Monk BJ, DiSaia PJ. What the role of the conservative primary surgical management of epithencial
ovarian cancer: the United States experience and debate. Int J Gynecol Cancer 2005,15, Supp.3, 1999.
Wyniki oszczędzającego leczenia chorych na raka jajnika
pragnących zachować płodność
Monk BJ, DiSaia PJ. What the role of the conservative primary surgical management of
epithencial ovarian cancer: the United States experience and debate. Int J Gynecol
Cancer 2005,15, Supp.3, 199.
52 chore, w tym 42 w stopniu IA i 10 w stopniu IC (różne typy
histologiczne i stopnie złośliwości) => 20 chorych otrzymało
pooperacyjną chemioterapię => 20 ciąż, w tym 17 fizjologicznych
porodów o czasie, 5 przypadków nawrotu choroby, 2 zgony.
Colombo N, Parma G, Lapresa MT et al.. Role of conservative surgery in ovarian cancer:
the Europe experience. Int J Gynecol Cancer 2005, 15, Suppl.3, 206.
152 operacje zachowawcze w stopniach IA  IC => 53 ciąże =>
38 fizjologicznych porodów o czasie, 18 przypadków nawrotu choroby,
9 zgonów.
Rak sromu 
operacje oszczędzające
Postępowanie operacyjne w I stopniu
zaawansowania raka sromu według FIGO
(T1N0M0) powinno być indywidualizowane.
Należy rozważyć możliwość wykonania
radykalnego, miejscowego wycięcia pierwotnego
guza z zachowaniem marginesu zdrowej tkanki
lub zmodyfikowanego radykalnego wycięcia
sromu.
Akceptowany przez większość autorów oraz
ACOG margines zdrowej tkanki wynosi 1cm.
Techniki radykalnego miejscowego wycięcia  klasyfikacja
leczenia oszczędzającego Burella
1. Zmodyfikowane oszczędzające obustronne wycięcie tylnej części
sromu  obustronne usunięcie 1/3 części sromu, pozwalające na
zachowanie Å‚echtaczki.
2. Oszczędzające wycięcie przedniej części sromu  obustronne usunięcie
przynajmniej 1/3 przedniej części sromu wraz z usunięciem łechtaczki.
3. Jednostronne wycięcie sromu  usunięcie co najmniej 2/3 części sromu
po jednej stronie i mniej niż 1/3 przeciwległej części sromu bez
usuwania Å‚echtaczki.
4. Szerokie miejscowe wycięcie zmiany  usunięcie mniej niż 2/3 części
jednej wargi sromowej lub mniej niż 1/3 części obu warg sromowych.
5. Zmodyfikowane obustronne wycięcie przyśrodkowej części sromu 
usunięcie przyśrodkowej części warg sromowych z pozostawieniem
obwodowych części warg sromowych większych szerokości 2  3 cm.
Radykalne zabiegi
operacyjne w ginekologii
onkologicznej
Rak szyjki macicy 
operacje radykalne
Klasyfikacja Pivera, Rutlege a i Smitha zakresu rozszerzonego wycięcia
macicy w poszczególnych stopniach klinicznego zaawansowania
Klasa I  rak przedinwazyjny, wczesna inwazja => zewnątrzpowięziowe
usunięcie macicy sposobem TeLInde => proste wycięcie macicy z
niewielkim marginesem przymacicz i przypochwia.
Klasa II  inwazja nowotworowa większa niż w klasie I => zmodyfikowane
rozszerzone wyciÄ™cie macicy => usuniÄ™cie macicy wraz z ½ wiÄ™zadÅ‚a
szerokiego i krzyżowo  macicznego, górnej 1/3 pochwy.
Klasa III  IB, IIA => rozszerzone radykalne wycięcie macicy => usunięcie
macicy wraz z całością więzadła szerokiego, krzyżowo  macicznego,
górnej 1/3 pochwy.
Klasa IV  proces nowotworowy w przedniej części miednicy mniejszej,
gdy możliwe jest oszczędzenie pęcherza moczowego => usunięcie
tkanki okołomoczowodowej, resekcja tętnicy pęcherzowej górnej,
wyciÄ™cie ¾ pochwy.
Klasa V  proces nowotworowy obejmujący pęcherz moczowy, dystalne
odcinki moczowodów => usunięcie pęcherza moczowego wraz z
dystalnymi odcinkami moczowodów.
Powikłania śródoperacyjne u chorych po rozszerzonym
wycięciu macicy
1. Uszkodzenia naczyń krwionośnych, krwotoki
śródoperacyjne.
2. Uszkodzenie pęcherza moczowego.
3. Uszkodzenie moczowodów.
4. Uszkodzenie odbytnicy.
5. Uszkodzenie nerwu zasłonowego.
Powikłania pooperacyjne u chorych po rozszerzonym
wycięciu macicy
1. Powikłania urologiczne: zaleganie pooperacyjne moczu, zakażenie
dróg moczowych, wodonercze.
2. Przetoki moczowodowo  pochwowe, pęcherzowo  pochwowe,
odbytniczo  pochwowe .
3. Przebieg gorÄ…czkowy.
4. Naciek zapalny / ropienie rany pooperacyjnej, naciek kikuta
pochwy, ropień miednicy mniejszej, posocznica pooperacyjna.
5. Zakrzepica żylna kończyn dolnych
6. Niedrożność mechaniczna jelit.
7. Krwawienie pooperacyjne do jamy brzusznej => reoperacja.
8. Zaostrzenie schorzeń internistycznych, zapalenie płuc,
9. Zgon pooperacyjny
Rak trzonu macicy 
operacje radykalne
Postępowanie operacyjne we wczesnych postaciach raka
błony śluzowej trzonu macicy
1. Otwarcie jamy brzusznej z cięcia pozwalającego na wnikliwą
inspekcję całej jamy brzusznej oraz przeprowadzenia
wymaganych procedur stagingu chirurgicznego.
2. Pobranie płynu otrzewnowego z zagłębienia odbytniczo 
macicznego lub w przypadku jego braku  popłuczyn
otrzewnowych, szczegółowa inspekcja wzrokowa i palpacyjna
całej jamy brzusznej.
3. Usunięcie macicy z przydatkami, niekiedy z mankietem pochwy
i przymaciczami.
4. W określonych przypadkach usunięcie węzłów chłonnych
miedniczych i okołoaortalnych do poziomu tętnic nerkowych.
5. Przeprowadzania procedur zabiegowych z zachowaniem
tzw. aseptyki onkologicznej.
Zlewisko chłonki w raku błony śluzowej trzonu macicy
(wg Pschyrembel W.  Ginekologia praktyczna 1994 r.)
Lymphadenectomia w leczeniu operacyjnym raka błony
śluzowej trzonu macicy (1)
1. Istotnym elementem śródoperacyjnej oceny stopnia
zawansowania procesu nowotworowego jest określenie
głębokości nacieku mięśniówki macicy. Stwierdzenie nacieku
nowotworowego przekraczającego 50% myometrium zwiększa
ryzyko przerzutów do węzłow chłonnych miedniczych i
okołoaortalnych i jest wskazaniem do wykonania
limfadenektomii.
2. Według niektórych autorów (Mariani A, Webb MJ, Keeney GL),
czynnikiem prognostycznym jest średnica pierwotnego guza
nowotworowego => limfadenektomia zalecana w przypadku
guza > 2cm.
Lymphadenectomia w leczeniu operacyjnym raka błony
śluzowej trzonu macicy (2)
Kryteria odstąpienia od usuwania węzłów chłonnych:
- Endometrioidalny typ gruczolakoraka (Adenocarcinoma
endometrioidale), brak makroskopowego naciekania mięśniówki
macicy (niezależnie od średnicy zmiany i stopnia zróżnicowania
histologicznego  grading), brak makroskopowych cech przejścia
procesu nowotworowego poza macicÄ™.
2. Endometrioidalny typ gruczolakoraka (Adenocarcinoma
endometrioidale), stopień zróżnicowania histologicznego G1 lub G2,
naciek mięśniówki macicy d" 50%, średnica guza d" 2cm, brak
makroskopowych cech przejścia procesu nowotworowego poza
macicÄ™.
Typ surowiczy i jasnokomórkowy raka błony śluzowej
trzonu macicy  leczenie operacyjne
Ze względu na znaczną agresywność biologiczną raków
endometrium typu surowiczego i jasnokomórkowego, ich
tendencję do szerzenia się poza macicę i tworzenia zatorów w
naczyniach krwionośnych i chłonnych  każdemu przypadkowi
tych nowotworów przypisuje się wysoki stopień złośliwości.
Przy planowaniu leczenia należy brać pod uwagę dużą agresję
nowotworu i skłonność do wznowy.
Zakres zabiegu operacyjnego jest podobny do protokołu
operacyjnego raka jajnika: procedury opisane dla raka trzonu
macicy + usunięcie sieci większej, wyrostka robaczkowego,
pobranie wycinków z otrzewnej miednicy mniejszej, otrzewnej
pęcherzowej i zatoki Douglasa, kopuły przepony, spływów
przyokrężniczych i wszystkich miejsc podejrzanych.
Rak jajnika 
operacje radykalne
Chirurgia we wczesnych stopniach klinicznego
zaawansowania raka jajnika
W raku jajnika w stopniach I i II jest to
procedura diagnostyczno - terapeutyczna.
EORTC definiuje 4 klasy wymagań
stawianych przed operacjÄ… w tych stopniach
zaawansowania
Klasyfikacja EORTC
Optymalny: oględziny i palpacja całej jamy otrzewnej, wycięcie
macicy z przydatkami, biopsje z podejrzanych miejsc, pobranie
popłuczyn, usunięcie sieci, biopsje z przepony i rynien
okołookrężniczych, biopsje z zatoki Douglasa, otrzewnej
pęcherza i wnęki jajnika, usunięcie węzłów miedniczych
i okołoaortalnych.
Zmodyfikowany: zakres pomiędzy zabiegiem optymalnym
i minimalnym
Minimalny: oględziny i palpacja jamy otrzewnowej i przestrzeni
zaotrzewnowej, wycięcie macicy z przydatkami, biopsje
z podejrzanych miejsc, pobranie popłuczyn, wycięcie sieci.
Nieodpowiedni: mniej niż operacja o zakresie minimalnym.
Rodzaje operacji wykonywanych w leczeniu raka jajnika
1. Operacja pierwotna  przeprowadzana przed rozpoczęciem
chemioterapii (ustalenie stopnia zaawansowania raka  staging,
wykonanie pierwotnej cytoredukcji); w przypadkach pierwotnie
nieoperacyjnych => weryfikacja histopatologiczna =>
neoadjuwantowa chemioterapia => po dobrej odpowiedzi
pierwotna cytoredukcja.
2. Wtórna cytoredukcja  operacja odbarczająca przeprowadzana po
leczeniu chemicznym poprzedzonym pierwotnÄ… operacjÄ…:
- w czasie planowej chemioterapii (w połowie leczenia
chemicznego) u pacjentek, które odpowiedziały na leczenie
cytostatykami,
- w czasie operacji typu second look,
- w nawrocie choroby  wartość terapeutyczna lub paliatywna.
3. Operacja paliatywna  np. w niedrożności jelit.
Odrębności związane z leczeniem operacyjnym raka jajnika
1. Operację raka jajnika powinien przeprowadzać doświadczony
ginekolog  onkolog.
2. Wynikiem operacji powinna być skuteczna cytoredukcja, która
powoduje dłuższe przeżycie i poprawia długość przeżycia bez
postępu choroby.
Wyróżnia się:
- cytoredukcję całkowitą (optymalną)  po zakończeniu operacji nie
stwierdza się widocznych resztek nowotworu (niektóre protokoły
badawcze traktują wielkość pozostawionych resztek d" 1cm jako
cytoredukcjÄ™ optymalnÄ…),
- cytoredukcję niecałkowitą (subtotalną).
Guz wielkości 1cm ł zawiera 1 mld komórek raka.
Rak sromu 
operacje radykalne
Postępowanie operacyjne w wyższych stopniach klinicznego
zawansowania raka sromu
1. Stopień II według FIGO (T2N0M0)  Vulvectomia radicalis profunda 
całkowite (głębokie) wycięcie sromu wraz z usunięciem węzłów
chłonnych pachwinowych powierzchownych i
głębokich(lymphadenectomia inquinalis). Zabieg można przeprowadzić
usuwając srom i ww. chłonne w jednym bloku (operacja blokowa en
bloc) lub techniką  trzech cięć .
2. Stopień III według FIGO (T3N0M0, T3N1M0, T1N1M0, T2N1M0) 
Vulvectomia radicalis profunda  całkowite (głębokie) wycięcie sromu
wraz z usunięciem węzłów chłonnych pachwinowych
powierzchownych i głębokich (lymphadenectomia inquinalis). W
przypadku umiejscowienia nowotworu w okolicy cewki moczowej lub
jej naciekania należy dokonać jej częściowego wycięcia.
3. Stopień III i IV według FIGO  kiedy proces nowotworowy obejmuje
okolice odbytu, cewkę moczową, pęcherz moczowy, radykalne
usunięcie sromu jest poszerzone o wycięcie danego organu.
Wytrzewienie miednicy
mniejszej
Wytrzewienie miednicy mniejszej
(Pelvic exenteration)
Zabieg wytrzewienia miednicy mniejszej został
opracowany i wprowadzony przez
Brunschwiga[*].
Operacja o charakterze paliatywnym, głównie
w nawrotowych lub zaawansowanych
nowotworach miednicy mniejszej, kiedy proces
nowotworowy obejmuje odbytnicÄ™, pochwÄ™,
cewkę moczową, pęcherz moczowy.
*Brunschwig A.(1948) Complete excision of pelvic viscera for
advanced carcinoma. Cancer 1:177 183.
Wytrzewienie miednicy mniejszej  rodzaje
Wytrzewienie przednie
Anterior pelvic exenteration (APE)
pozostawiamy odbytnicÄ™
Wytrzewienie tylne
Posterior pelvic exenteration (PPE)
pozostawiamy pęcherz moczowy
Wytrzewienie tylne miednicy mniejszej  rak
sromu (materiał własny)
Wytrzewienie całkowite miednicy mniejszej
(Total pelvic exenteration  TPE)
-macica
-jajniki
-jajowody
-pęcherz moczowy => preparat
-cewka moczowa
-odbytnica
-pochwa
Wytrzewienie całkowite miednicy mniejszej
Odprowadzenie moczu odbywa siÄ™ poprzez
wytworzenie ureterostomii jelitowo-skórnej
z użyciem pętli jelita cienkiego lub
wytworzenie pęcherza moczowego
z zagięcia prostniczo  esiczego.
Operacja Brickera (The Bricker ileal conduit, modified
Indiana pouch, colon conduit, cutaneousureterostomy,
dextrotransmeteric placement of an ileal conduit1).
Hatano T. World J Urol 1998, 16, 410
Wytrzewienie miednicy mniejszej  wskazania
Zaawansowane procesy nowotworowe pierwotne
lub wznowy nowotworowe, obejmujÄ…ce odbytnicÄ™
lub pęcherz moczowy, ale ograniczone do miednicy:
-rak szyjki macicy,
-rak sromu,
-rak pochwy,
-rak błony śluzowej trzonu macicy,
-rak jajnika,
-rak pęcherza moczowego,
-rak gruczołu krokowego
-rak odbytnicy.
Wytrzewienie miednicy mniejszej -
przeciwskazania
* odległe przerzuty,
* zajęcie ścian kostnych miednicy,
* choroba pozaotrzewnowa,
* przerzutowe węzły chłonne,
* zły stan ogólny chorego.
 Appropriate patient selection is the most
important factor
Wytrzewienie miednicy mniejszej - powikłania
- ostre powikłania jelitowe (do 20%): niedrożność,
przetoki,
- infekcje w obrębie miednicy mniejszej,
- uogólnione zakażenie (wstrząs septyczny),
- odmiedniczkowe zapalenie nerek,
- zakażenie rany pooperacyjnej, martwica skóry,
rozejście się rany.
Wysokie ryzyko rozwinięcia się:
-powikłań sercowo-płucnych (zatorowości płucnej,
obrzęku płuc, zawału serca),
-ostrych epizodów mózgowo-naczyniowych
Wytrzewienie miednicy mniejszej  powikłania
póz
ne zwiÄ…zane z odprowadzeniem moczu
-przewlekłe lub nawracające
odmiedniczkowe zapalenie nerek,
-wypadanie stomii,
-nietrzymanie moczu,
-zwężenie lub zarastanie wytworzonego
pęcherza moczowego,
-odkładanie kamieni.
Wytrzewienie miednicy mniejszej usunięcie
macicy techniką en bloc z przyległymi narządami
(materiał własny)
Wytrzewienie miednicy mniejszej usunięcie
macicy techniką en bloc z przyległymi narządami
(materiał własny)
Wytrzewienie miednicy mniejszej - wyniki
Investigator Patients Hospital Mortality 5-Year Survival
Brunschwig 225 8% 19%
Cancer 1948
Symmonds 112 8% 32%
Obstet Gynecol 1961
Ingersoll 87 15% 23%
N Engl J Med. 1966
Kiselow 207 8% 35%
Ann Surg 1967
Ketcham 94 7% 28%
Cancer 1970
Rutledge 196 13% 34%
Am J Obstet Gynecol 1977
Shingleton 143 6,3% 50%
Obstet Gynecol 1989
Totals 1064 9 % 32 %